APM: APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR.

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS APM: APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR. RODRIGO LOPES ROCHA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Brasília, 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS APM: APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR. RODRIGO LOPES ROCHA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Ms. Amilton Vasconcelos Freitas Brasília, 2011

3 DEDICO este trabalho à minha esposa Pollyana, pelo carinho e incentivo que me fortaleceu para conquistar mais essa vitória.

4 AGRADECIMENTOS A Deus, pela sua grande ajuda. À minha querida esposa, Pollyana que está sempre ao meu lado nos bons momentos e nos mais difícies. Aos meus pais, pelo amor, pelo apoio e pelos ensinamentos que recebi. Às minhas irmãs, que sempre me apoiaram pra poder chegar até aqui. Aos professores Amilton V. Freitas, Marden Bastos, Cristiano Albuquerque e Cláudio M. Ramos com quem tanto aprendi. Aos Drs. Aílton Martins, Marilene Martins e Paulo Henrique da Cunha que me deram à oportunidade de conhecer os caminhos da Ortodontia. Ao professor Amilton Freitas, pela orientação deste trabalho. Aos demais professores do IBPG, meus colegas de turma, por estes ótimos anos de convivência e aprendizado.

5 RESUMO Por um longo período de tempo, as más-oclusões de Classe II, eram tratadas com o auxílio da ancoragem extrabucal. Porém, esta forma de tratamento dependia muito do conforto de seu uso e da colaboração dos pacientes e envolvia um componente antiestético importante,. A partir daí percebeu-se a necessidade de se criar mecanismos intrabucais e que não dependessem da cooperação do paciente. Mecanismos intrabucais de correção das Classes II foram desenvolvidos para se obter os resultados desejados em pacientes não colaboradores. Dentre esses mecanismos, destaca-se o Aparelho de Protração Mandibular por sua fácil instalação, baixo custo e boa aceitação pelos pacientes, sendo este dispositivo, o objeto de estudo deste trabalho. A presente monografia descreve as principais características deste aparelho mostrando suas indicações, instalação, vantagens, desvantagens, mecanismo de ação, dentre outras. Palavras Chaves: APM, protração mandibular, avanço mandibular, má oclusão de classe II.

6 ABSTRACT For a long period of time, malocclusion Class II, were treated with the help of extra oral anchorage. However, this form of treatment was largely dependent on the comfort of your use and collaboration of patients and involved a component unsightly important. From there he realized the need to create mechanisms intraoral and did not depend on patient cooperation. Intraoral devices for correcting Class II were developed to obtain the desired results in patients who are not employees. Among these mechanisms, we highlight the mandibular protraction appliance for easy installation, low cost and good acceptance by patients, and this device, the object of this work. This monograph describes the main features of this device showing its signs, installation, advantages, disadvantages, mechanism of action, among others. Keywords: APM, protraction mandibular, mandibular advancement, Class II malocclusion.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Componentes do APM Figura 2 - Arco vestibular inferior Figura 3 - Adaptação da haste mandibular Figura 4 Sistema mecânico do APM Figura 5 - Tubo telescópico posicionado em mordida construtiva Figura 6 Marcação do tubo telescópico...22 Figura 7 Mecanismo instalado...23

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 9 PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CONSIDERAÇÕES SOBRE A MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II APARELHO DE PROTRUSÃO MANDIBULAR DESCRIÇÃO DO APARELHO Indicações Vantagens x Desvantagens Instalação e adaptação do APM DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

9 9 INTRODUÇÃO Na década de 40 foi idealizado um aparelho, que por muito tempo seria praticamente a única opção de se realizar o tratamento das maloclusões Classe II pela distalização de molares superiores permanentes, o arco extrabucal. Esse aparelho, popularizado por Kloehn (1961), com impressionantes resultados era capaz de realizar a distalização unilateral ou bilateral dos molares, permitindo também durante a fase de crescimento facial ativo conseguir importantes alterações ortopédicas no sentido de inibir parcialmente o deslocamento anterior da maxila, o que é desejável em um paciente com padrão facial de classe II. O arco extrabucal por ser um aparelho removível e esteticamente desagradável a sua eficiência está diretamente associada a uma aceitação e cooperação do paciente. Mesmo sendo atraente a idéia de transformar a força de reação pra fora da cavidade bucal, tornou-se necessário à criação de mecânicas que não necessitassem da cooperação do paciente e que fossem esteticamente aceitáveis. A partir daí surgem os aparelhos com ancoragem intrabucal. Um desses aparelhos é o chamado APM: Aparelho de Protração Mandibular e será o objeto de estudo desse trabalho.

10 10 PROPOSIÇÃO A proposta desse trabalho é revisar a literatura sobre o Aparelho de Protração Mandibular levando em consideração os seguintes aspectos: - Indicações; - Vantagens e Desvantagens; - Descrição do aparelho; - Instalação e adaptação;

11 11 1. REVISÃO DA LITERATURA 1.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II Kingsley (1866) foi o primeiro a utilizar a ancoragem extrabucal com a finalidade de movimentação dentária, seguido posteriormente por Farrar e Angle. Porém, a ancoragem extrabucal só se tornou bastante popular com Kloehn (1961), que foi o grande divulgador dessa terapia estabelecendo a utilização da tração cervical, como é conhecido nos dias atuais. Das más oclusões existentes a má oclusão de classe I de Angle (1899), é considerada de maior prevalência, porém o numero de pacientes de classe II à procura de tratamento ortodôntico é significantemente maior, certamente em decorrência do fator estético. O aparelho Herbst foi introduzido originalmente por um professor alemão, Emil Herbst, no Congresso Internacional de Berlin em 1905, com o nome de Herbst Schanier. Baseando-se no seu poder intuitivo, esse ortodontista acreditava ser possível a estimulação do crescimento mandibular, através de um dispositivo propulsor de ação contínua. O sistema lançava mão de um mecanismo telescópico bilateral, que exigia ancoragens inter-arcos para manutenção da mandíbula avançada, impedindo-a de retroceder. Desta maneira, a mandíbula permanecia deslocada anteriormente durante as funções mastigatórias e o repouso. Desde 1934, entretanto, muito pouco foi publicado sobre o assunto e este método de tratamento da má oclusão de Classe II ficou esquecido, durante muito tempo, na literatura ortodôntica. A introdução dos

12 12 elásticos intermaxilares nos Estados Unidos e da Ortopedia Funcional dos Maxilares na Europa forneceu aos ortodontistas outras possibilidades para o tratamento das más oclusões de Classe II. Portanto, o aparelho Herbst, apesar de secular, teve como marco de sua reintrodução na prática ortodôntica o final da década de 70 e o início da década de 80. Mais precisamente, em outubro de 1979, na edição do American Journal of Orthodontics, Hans Pancherz, um ortodontista sueco, chamou atenção para a possibilidade de estimular o crescimento mandibular por meio da utilização do aparelho Herbst, o que culminou com a publicação de uma série de artigos científicos e de casos clínicos na Europa e Estados Unidos, no intuito de estabelecer os efeitos do referido aparelho no complexo dento facial e no sistema mastigatório. Elsasser e Wylie (1948) afirmaram que se a má oclusão de classe II corresponde a uma protrusão maxilar, diversos tipos de aparelho extrabucal (AEB) podem ser empregados, sendo necessário uma avaliação cefalométrica quanto ao padrão de crescimento, e se o paciente encontra-se na fase de dentadura mista pode-se utilizar o AEB conjugado com o intuito de restringir o crescimento maxilar. É importante salientar que o movimento distal dos primeiros molares superiores é facilmente alcançado se realizado antes da irrupção dos segundos molares e a partir de um sistema de forças contínuas. Contudo, se a classe II for caracterizada por uma retrusão mandibular indicase o tratamento ortopédico a fim de estimular o crescimento da mandíbula por meio de aparelhos ortopédicos funcionais, dentre eles: Bionator, Herbst, Bimler, APM, Jasper jump, dentre outros. Moyers (1980) considerando a grande variabilidade morfológica da face humana alegava que a denominação Classe II era muito subjetiva, então identificou diferentes tipos faciais esqueléticos, suas características e a porcentagem de indivíduos em cada grupo. Caracterizou seis tipos de Classe II no plano horizontal denominados pelas letras

13 13 A, B, C, D, E e F, e no plano vertical, cinco tipos, podendo ocorrer a associação dos dois tipos. Essa nova classificação permitiu um plano de tratamento mais preciso durante o período de crescimento, tanto pela restrição do crescimento antero-posterior da maxila, do estímulo do crescimento mandibular ou pela combinação dos dois fatores. É de fundamental importância fazer um diagnóstico diferencial, para se planejar o tratamento a ser instituído. Contudo, a correção dessa má oclusão pode ser alcançada a partir de diversas mecânicas ortodônticas, cabendo ao ortodontista determinar o melhor método para cada paciente. Silva Filho (1989) relatou que a Classe II representa 42% das más-oclusões. Desta parte 15% são consideradas esqueléticas e não apresentam comprometimento facial, denotando um bom relacionamento entre as bases apicais, sendo Classe II dentária. Proffit (1994) afirmou que em casos que não se pode contar com o crescimento e desenvolvimento do paciente, e diante de uma classe II severa, torna-se necessária uma intervenção cirúrgica associada ao tratamento ortodôntico. Porem em casos de má oclusão suave ou moderada é possível optar pela extração dentária caracterizando uma camuflagem ortodôntica, que para classe II corresponde à extração de pré-molares superiores. 1.2 APARELHO DE PROTRUSÃO MANDIBULAR. Coelho Filho (1995) por problemas de colaboração dos pacientes, foi levado a buscar soluções na literatura, quando tomou conhecimento dos trabalhos de Panchers (1979) onde o aparelho Herbst foi apresentado à comunidade ortodôntica.

14 14 Entretanto os dados sobre tal aparelho eram raros, o que impediu que Coelho Filho experimenta-se esse recurso. Essas dificuldades levaram Coelho Filho a desenvolver uma série de aparelhos baseados nos princípios mecânicos do Herbst. Herbst, em 1905, descreveu e idealizou um aparelho fixo que levava seu nome e que mantinha a mandíbula protruída continuamente e os dentes em oclusão. Coelho Filho (1995) descreveu o aparelho de protração mandibular que se tratava de um dispositivo de concepção doméstica, que poderia ser fabricado e instalado pelo próprio ortodontista. O autor tinha como objetivos que seu aparelho exercesse as seguintes funções: 1- força distal sobre a maxila; 2- posicionasse a mandíbula mesialmente; 3- fosse fixo, não dependendo da colaboração do paciente para ser usado em tempo integral; 4- que sendo fixo, permitisse ao paciente abrir e fechar a boca, mastigar e falar confortavelmente. O primeiro modelo de APM era bastante simples e se tratava apenas de uma haste de 0.9mm com duas alças nas extremidades que eram inseridas nos arcos superiores e inferiores. Porém, esse modelo limitava bastante a abertura da boca e por conseqüência muitas quebras. Esses problemas levaram ao desenvolvimento do APM2, que apresentava como principal vantagem a melhora da extensão da abertura bucal. Essa versão, porém, logo caiu em desuso, pois tinha uma mecânica muito complexa, era de difícil adaptação e quebrava com muita freqüência. favoráveis. O APM1 e o APM 2 apesar de tais problemas alcançaram resultados clínicos Coelho Filho (1998) descreveu a nova versão do aparelho de protração mandibular, o APM3, que se apresentava de duas maneiras, soldada e caudeada. Essa versão era mais simples de ser construída, mais leve e com quase nenhuma interferência no movimento de abertura bucal. O autor descreveu adaptações como

15 15 a colocação de molas níquel titânio entre o tubo e o stop anterior que diminuíam o efeito ortopédico e aumentavam o efeito dentoalveolar. Em 2002, Loiola et al. descreveram o APM 4 e demonstraram modificações clínicas feitas nessa versão com a finalidade de proporcionar maior conforto aos pacientes, diminuir o índice de quebras dos acessórios ortodônticos, evitar a incorporação de dobras de primeira ordem entre caninos e pré-molares inferiores, controlar o giro dos molares superiores e facilitar sua construção em série. As alterações citadas nesse trabalho são as seguintes: 1- arquear o tubo telescópico e a haste mandibular com a finalidade de afastar o conjunto mecânico dos acessórios ortodônticos, reduzindo assim as interferências durante a mastigação; 2- soldagem de uma alça em formato de ferradura com fio de 1 mm em uma das extremidades do tubo telescópico que se encaixa juntamente com uma trava destemperada de fio 1mm ao tubo do molar, com a finalidade de tornar o aparelho menos traumático aos tecidos moles; 3- no arco inferior seria feita apenas uma alça helicoidal, evitando assim a incorporação de dobras de primeira ordem; 4- construção de uma barra palatina com fio 0.8mm, com a finalidade de controlar a rotação dos molares. 1.3 DESCRIÇÃO DO APARELHO O aparelho de protrusão mandibular é composto por um mecanismo telescópico, possuindo acessórios particulares para os arcos superiores e inferiores. Componentes do arco superior: tubo maxilar tubo de aço inoxidável com 1.0mm de diâmetro e aproximadamente 27 mm de comprimento (Fig1A) contendo um pequeno segmento do mesmo tubo denominado alça maxilar (Fig1B) soldado

16 16 em 90º em uma das extremidades. Trava para o tubo molar-segmento de fio 0.9mm de aço inoxidável com um stop soldado em um dos lados (Fig1C), que é adaptado na alça maxilar e dobrado em 90º. Esse componente é destemperado, pois vai servir como trava para o APM, sendo dobrado e amarrado no fio de nivelamento quando adaptado ao tubo do primeiro molar superior. Componentes do arco inferior: Haste mandibular-segmento de fio reto 0.9mm de aço inoxidável dobrado 90º em uma das extremidades e com um stop soldado no lado menor (Fig1D). Esse acessório é encaixado dentro do tubo maxilar. Arco vestibular inferior - construído em fio 0,019 x de aço inoxidável com duas alças helicoidais distais a cada canino e voltadas para a oclusal (Fig.2A- 2B). Este arco deve ser amarrado justo aos tubos molar inferiores e ter torque lingual na região dos incisivos. A haste mandibular deve ser encaixada de lingual para vestibular nos helicóides do arco vestibular inferior (Fig.3) e posteriormente acoplada ao tubo maxilar. Em seguida, após o avanço postural da mandíbula, a trava do molar deve ser encaixada por distal, dobrada por mesial no tubo do molar superior e amarrada no fio de nivelamento resultando então no sistema mecânico do APM 4 (Fig.4).

17 17 D-Haste Mandibular B-Alça Maxilar A-Tubo Maxilar C-Trava do Molar Figura 1 - A) tubo maxilar; B) alça maxilar; C) trava do molar; D) haste mandibular Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set A B FIGURA 2 - A) helicóide simples e angulado B) Arco vestibular inferior Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set

18 18 FIGURA 3 - Adaptação da haste mandibular. Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set FIGURA 4 - Sistema mecânico do APM IV. Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set

19 Indicações Os casos em que esse aparelho será muito bem empregado segundo COELHO FILHO (1998) são: - Má-oclusão de classe II com retrognatismo mandibular; - Em pacientes adultos ou jovens pouco colaboradores; - Mecânicas assimétricas (unilaterais); - Em pacientes Classe I como mecanismo de ancoragem em casos de biprotrusão envolvendo extrações de pré-molares ou primeiros molares. - Em pacientes Classe II com extração com o objetivo de distalização dos molares superiores Vantagens x Desvantagens A principal vantagem desse aparelho é independer da colaboração do paciente para promover o avanço mandibular. A construção do APM é relativamente simples podendo ser fabricado, instalado e adaptado pelo próprio ortodontista. Por se tratar de um aparelho com ancoragem intrabucal, é de fácil aceitação por parte dos pacientes. Quando bem instalado, permite ao paciente a abertura e o fechamento da boca sem interferências. Possui ação tanto unilateral como bilateral. Como desvantagens podem citar algumas fraturas de componentes do aparelho Existe também a possibilidade de ferimentos na região posterior do APM

20 20 Por vezes pode também ser necessário o uso de barra transpalatina para melhorar o controle sobre o giro dos molares superiores Instalação e adaptação do APM O aparelho de protração mandibular deve ser instalado quando os arcos estiverem alinhados e nivelados até os fios retangulares, preferencialmente o fio 0,019 x 0,025 de aço. Os primeiros molares superiores devem estar bandados e com tubos triplos conversíveis O looping do arco inferior deve ser voltado para a oclusal e estar entre o canino e o primeiro pré-molar. Os arcos devem estar conjugados com fio para amarrilho 0,30 de aço. Passos para instalação: 1. A haste mandibular deve ser encaixada de lingual para vestibular; (Fig.3); 2. A haste mandibular deve ser acoplada ao tubo maxilar; 3. Levando em consideração a posição dos caninos (Classe I) deve-se posicionar a mandíbula em postura construtiva (Fig.5); 4. O tubo telescópico deve ser marcado e cortado respeitando-se a posição configurada no item 3 (Fig.6); 5. A trava do molar deve ser encaixada por distal e dobrada por mesial no tubo do molar superior, resultando então no sistema mecânico do APM (Fig.7);

21 21 Figura 5 Tubo telescópico posicionado em mordida construtiva Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set

22 22 Figura 6 marcação do tubo telescópico em mordida construtiva. Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set

23 23 Figura 7- Mecanismo instalado Fonte: R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 4, p ago./set

24 24 2. DISCUSSÃO Coelho Filho (1995) afirmou que o tratamento da má oclusão de Classe II, sempre foi um grande desafio para o ortodontista. Essa dificuldade se deve ao fato de que na maioria das vezes vem acompanhada de um padrão braquicefálico, sobremordida anterior e diminuição da AFAI. Coelho Filho (1995) desenvolveu respectivamente o APM 2 e APM 3. Em seguida Loiola et al (2002) descreveram o APM 4 com a finalidade de proporcionar conforto aos pacientes, diminuir a taxa de quebras dos componentes e evitar a incorporação de dobras. Segundo Silva Filho et al (1989), 15% das maloclusões de Classe II são esqueléticas e de acordo com Proffit (1994) sendo severas eram tratadas cirurgicamente. Nos casos considerados moderados ou leves tratava-se com extrações dentárias caracterizando uma camuflagem ortodôntica. Coelho Filho (1995) mudou essa abordagem tratando esses casos com protrusão mandibular tendo como base os trabalhos de Panchers (1979) e os princípios mecânicos de Herbst (1905).

25 25 CONCLUSÃO De acordo com a literatura revisada e discutida, pode-se concluir que: 1. O aparelho de protração mandibular se mostrou um eficaz mecanismo intra-bucal, capaz de corrigir uma relação de classe II dentária sem a cooperação do paciente, com os segundos molares erupcionados ou não. Pode ser uni ou bilateral, produz alterações dento alveolares, com poucos efeitos ortopédicos. 2. O uso do APM evidenciou um deslocamento dos dentes inferiores para anterior com uma posterior retrusão mandibular mantendo a posição anterior dos dentes. O uso do APM justifica-se pela grande dificuldade na aquisição do aparelho Herbst que mesmo sendo previamente apresentado à comunidade ortodôntica não possui muitos laboratórios especializados para sua confecção. 3. Possui baixo custo, facilidade de confecção e instalação, é bem aceito pelos pacientes e possui pequena taxa de quebra dos seus componentes.

26 26 REFERÊNCIAS ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. v. 41, n. 2, Feb. 1899, p BOWMAN. S. J. Correção de Classe II e Ortodontia para paciente não cooperador. J Bras Ortodon Ortop Fac, Curitiba, v. 3, n. 16, p.17-27, COELHO FILHO, C.M. Mandibular Protraction Appliance for Class II treatment. J Clin Orthod, Boulder, v. 29, p ,Mar COELHO FILHO, C.M. Clinical applications of the Mandibularprotraction Appliance. J Clin Orthod, Boulder, v. 32, no. 3,p , June KLOEHN, S.J. Evaluation of cervical traction of the maxilla and upper first permanent molar. Angle Orthod. v. 31, 1961, p LOIOLA, A. V. et al. Aparelho para projeção da mandíbula modificado. R Clin Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 1, n. 4,p , ago./set MOYERS, R.G. et al. Differential diagnosis of class malocclusions. Part I. Facial types associated with class II malocclusions. Am J Orthod. v. 78, n. 5, nov. 1980, p PANCHERS, H. Treatment of Classe II malocclusion by jumping the bite wit the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J Orthod, v.76, n.4, p , Oct PANCHERS, H. The Herbst Appliance. Am J Orthod, v.78, n.3, p , set PROFFIT WR. Forty-year review of extraction frequencies at a university orthodontic clinic. Angle Orthodont SILVA FILHO, O. G. et al. Um método alternativo para distalização de molares superiores. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. Maringá, v. 5, n. 4 jul. /ago. 2000, p

27 SILVA FILHO, O.G. et al. Oclusão: escolares de Bauru. Prevalência de oclusão normal e má-oclusão na dentadura mista em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, v. 43, n. 6, nov./dez. 1989, p