A eficiência do distalizador de Carrière na correção da má-oclusão Classe llr de Angle, Divisão 1, Subdivisão

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1 A eficiência do distalizador de Carrière na correção da má-oclusão Classe llr de Angle, Divisão 1, Subdivisão Angle C l a s s I I malocclusion, s u b d i v i s i o n c o r r e c t i o n with Carriorr D i s t a l i z e r - C l i n i c a l c a s e s r e p o r t Adriano Marotta Araujo* Rogério Ferrante Cardoso** Suzana Nakamura Cardoso*** Humberto Martini Braguetti**** Eduardo C. Werneck***** * Professor doutor na disciplina de Ortodontia - Unesp - São José dos Campos/SP * * Estagiário na disciplina de Ortodontia - Unesp/São José dos Campos; Aluno do curso de Especialização em Ortodontia - lepc - Cruzeiro/SP. * * * Estagiária na disciplina de Orlodontia - Uiicsp/Sao José dos Campos; Aluna do curso de Especialização em Ortodontia - lepc Cruzeiro/SP. ' * * * Protcssor coordenador do curso de Especialização em Ortodontia - Unisa e Unicsul/SP. " ' * * Coordenador do curso de Especialização em Ortodontia - lepc Cruzeiro/SP. RESUMO - O tratamento de casos assimétricos exige um detalhado plano de tratamento e conduta clínica bem precisa. A correção da má-oclusão de Classe II, Divisão 1, Subdivisão pode ser realizada com aparelhos distalizadores de molares uni ou bilaterais. 0 aparelho de Carrière é um dispositivo que permite esta correção com eficiência e com poucos efeitos colaterais. 0 objetivo deste trabalho é apresentar e descrever o mecanismo de ação, instalação e conduta clinica deste dispositivo para correção da má-oclusão de Classe II, Subdivisão. Também, serão apresentados dois casos clínicos com ilustração, passo a passo, da técnica empregada. 0 primeiro caso clínico trata-se de um paciente do gênero feminino, 11 anos, com má-oclusão de Classe II, Divisão 1, Subdivisão esquerda. Este paciente foi tratado com o distalizador de Carrière por seis meses no arco superior e aparelho ortodôntico fixo no arco inferior. O segundo caso clínico trata-se de um paciente também do gênero feminino, 12 anos, que apresentava moderada má-oclusão de Classe II, Divisão 1, Subdivisão esquerda. O plano de tratamento consistiu em um tratamento de duas fases, sendo a primeira com o distalizador de Carrière e a segunda com aparelhagem fixa auto-ligada. Os fatores relevantes deste distalizador foram a ação especificamente unilateral, evitando-se o efeito colateral no lado oposto. O fator diferencial foi a correção simultânea das relações de molar e canino, possibilitando a redução no tempo habitual de tratamento. Além disto, proporcionou conforto aos pacientes e fácil manuseio ao ortodontista Unitermos - Assimetria; Classe II; Distalizadores. ABSTRACT - Asymmetry cases in Orthodontics usually are treatments that need a detailed plan of treatment and good technical performance. Class II, subdivision malocclusion correction can be done with unilateral or bilateral dental distalizers appliances. The Carriere's Distalizer is one of those appliances that allow correction and poor side effects. The aim of this paper is to show the biomechanical and the different steps of Class II, subdivision correction. Also, to introduce two clinical case treatment showing the appliance's efficiency. In the case report 1, a female, 11 years old and Class II malocclusion, subdivision left side was treated. Six month Carrière distalizer had been used on the upper arch with regular fixed braces in the lower arch. Case report 2, also a 12 years old female patient with Class II, subdivision left. Two phases treatment was selected. Tirst one, with Distalizer and second one with self-ligated brackets by Carrière. Unilateral action and easy progress treatment was one of the major benefits avoiding the side effects on the other side and anterior teeth. The main advantage is the simultaneous molar and canine correction, with a faster treatment time results. Key Words - Asymmetry; Class II; Distalizers. Recebido em out/ Aprovado em dez/2009 SPO I 169

2 Introdução A má-oclusão de Classe II pode ser classificada de acordo com a simetria dos arcos dentários, sendo nomeada Subdivisão, quando um dos lados, direito ou esquerdo, apresenta relação de molar e canino em Classe I e o outro lado com relação de molar e canino em Classe II. A correção desta discrepância exige um controle maior do mecanismo de ação das forças, já que estas costumam ser aplicadas bilateralmente, porém, em diferentes magnitudes e com diferentes ancoragens. 0 distalizador de Carrière é um simples e eficiente aparelho fixo desenvolvido para tratamento da Classe II, representando uma evolução dos arcos seccionados modulares. Este aparelho pode ser usado na correção da Classe II, simétrica ou assimétrica, sendo efetivo nos casos clínicos sem extração de pré-molares. Os pacientes braquifaciais respondem melhor ao tratamento que pacientes com padrão dolicofacial, da mesma forma que outros distalizadores, já que com a distalização há o aumento do terço inferior da face. Indica-se o uso do aparelho para pacientes ainda em crescimento, na fase de dentadura mista com erupção total dos primeiros molares permanentes superiores, entretanto, pode ser utilizado em pacientes adultos 1. Biomecânica O distalizador de Carnère foi desenhado para proporcionar uma relação de molar e canino de Classe I. Os objetivos biomecânicos almejados do aparelho são os seguintes: Produzir um movimento rotacional distai dos primeiros molares superiores em torno de suas raízes, quando necessário. Simultaneamente, produzir uma força uniforme para o movimento distai do molar. Movimentar independentemente cada segmento posterior, do canino ao molar, como uma unidade. Eliminar as forças colaterais de deflexão presentes em cada ativação dos aparelhos ortodônticos nos métodos tradicionais de distalização. Diminuir as reações periodontais. A evidência clínica de que estes objetivos foram atingidos será o aparecimento de diastemas entre os incisivos e um amplo espaço na mesial dos caninos. Desenho do aparelho 0 distalizador é confeccionado em aço inoxidável, livre de níquel, através da injeção em um molde pré-fabricado e comercializado pela ClassOne Produtos Ortodônticos (Figuras 1). 0 apoio do canino, que permite o movimento distai através do rebordo alveolar, possui um gancho para colocação de elásticos de Classe II (Figuras 2). Este apoio é o extremo mesial de um braço que dirige-se para distai passando sobre os pré-molares com uma leve curvatura. O extremo distai do braço é uma esfera articulada ao encaixe contido no apoio molar (Figuras 3). A esfera e seu encaixe foram desenhados através de um modelo virtual em três dimensões, lembrando a articulação do quadril humano, promovendo máxima liberdade de movimento na direção desejada. A superfície elevada na esfera de articulação limita a rotação do molar até 15 graus através do seu longo eixo. Colocação do aparelho 0 distalizador é comercializado em três tamanhos: 23 mm, 25 mm e 27 mm. A determinação do tamanho do aparelho é feita medindo-se a distância entre o centro da face vestibular do primeiro molar e o centro da coroa do canino, utilizando-se de uma régua ou o acessório denominado dentometer. Em casos onde o canino está alto e inacessível, e o segundo molar está presente, a determinação da distância poderá ser feita entre o segundo molar e o primeiro pré-molar. O aparelho é colado na face vestibular dos dentes canino e primeiro molar superior. Opções de ancoragem A ancoragem deve ser cuidadosamente selecionada, de acordo com padrão facial e neuromuscular do paciente. O objetivo é prevenir a inclinação vestibular dos incisivos inferiores. A ancoragem deve incluir uma ou mais das seguintes características: J. Arco lingual passivo Um arco lingual passivo 036" adaptado à anatomia do arco dentário mandibular, percorrendo de molar à molar ou até segundo molar, caso este já estiver erupcionado. 2. Aparelho ortodôntico fixo no arco mandibular Em casos sem extração de pré-molares com uma severa curva de Spee ou com coroas parcialmente erupcionadas, é indicada a colagem dos braquetes inferiores e preparo da ancoragem para suportar os efeitos colaterais do uso dos elásticos de Classe II. 3. Miniparafusos ortodônticos Os miniparafusos podem ser usados por um curto período no início do tratamento ortodôntico. Por não acontecer a osseointegração, estes dispositivos podem ser facilmente inseridos e removidos. Os mini-implantes podem ser inseridos em gengiva inserida, entre o primeiro e segundo molar na mandíbula e usado como dispositivo auxiliar no uso dos elásticos de Classe II. 170 SPO

3 ORTOCLÍNICA Instruções ao paciente Elásticos VA pesado devem ser usados 24 horas por dia, exceto durante as refeições em pacientes com ângulo baixo e bom padrão muscular. O uso dos elásticos podem ser limitados a 14 horas por dia, incluindo as horas de sono em pacientes com ângulo aberto e musculatura facial pobre. Os elásticos não devem ser usados durante a mastigação devido ao vetor vertical das forças originárias deste movimento. O uso somente noturno oferece a vantagem de promover um vetor predominantemente horizontal, contudo, o tempo para distalização poderá ser maior. O paciente deverá ser instruído para não apoiar a língua entre o braço do distalizador e os dentes, o que poderia causar inclinação indesejada dos pré-molares para a lingual. Outro hábito a ser evitado é a colocação da ponta da língua no espaço formado entre o canino e o incisivo lateral durante a distalização. Este hábito poderá ser verificado com a formação de uma pequena linha avermelhada na região interproximal mesial do canino, resultando no aumento do espaço nesta região. A aceitação do distalizador por parte dos pacientes é grande já que os incisivos superiores ficam livres da instalação do aparelho. O distalizador é relativamente confortável e pode ser usado nos primeiros três a seis meses de tratamento, onde o fator cooperação é maior. O objetivo deste trabalho é apresentar e descrever o mecanismo de ação, instalação e conduta clínica do distalizador de Carrière para correção da má-oclusão de Classe II, Subdivisão, como também, apresentar dois casos clínicos com ilustração passo a passo da técnica empregada. II RELATO DE CASOS CLÍNICOS Estes casos foram tratados inicialmente com o distalizador Carrière. Uma vez corrigida a má-oclusão de Classe II, os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico corretivo tradicional para finalização do tratamento. Caso Clínico n 1 Paciente do gênero feminino, 11 anos, com má-oclusão de Classe II, Divisão 1, Subdivisão esquerda. A paciente se apresentava na segunda fase transitória da dentição mista, com segundos pré-molares superiores ainda por erupcionar. A paciente foi tratada com o distalizador de Carrière por seis meses no arco superior e aparelho ortodôntico fixo no arco inferior. O arco lingual foi confecionado com fio de aço inoxidável 0,9 mm (Figuras 4). Após o correto posicionamento do canino em oclusão normal e erupção completa dos pré-molares, o distalizador foi removido e o tratamento corretivo com aparelho fixo foi instalado (Figuras 5). Figuras la e lb O distalizador Carrière: a. vista frontal; b. vista lateral. Figuras 2a e 2b Extremo mesial do aparelho com gancho para elástico na base mesial do aparelho colado no canino. OrtodontiaSPO 2010;43(2):

4 Araujo AM Cardoso RF Cardoso SN Braguetti HM Werneck EC Figuras 3a a 3c Extremo distai do aparelho: a. esfera articulada contido no apoio molar, b-c. aparelho articulável nos planos sagital, vertical e transversal. Figuras 4a a 4c Fotos intrabucais do aparelho distalizador em posição do Caso Clínico n l. 4 OrtodontiaSPO 2010;43<2):169-75

5 ORTOCLÍNICA Figuras 5a a 5d Evolução clinica da correção da má-oclusão de Classe II do Caso Clinico n 1. O plano de tratamento consistiu em um tratamento também de duas fases. Na primeira fase, fez-se a intervenção imediata ainda com os segundos molares decíduos em posição para correção da má-oclusão de Classe II e manutenção dos resultados até erupção completa dos pré-molares superiores. Caso Clínico n u 2 Paciente do gênero feminino, 12 anos, e moderada máoclusão de Classe II, Divisão 1, Subdivisão esquerda, procurou a Clínica Orthoi de Ortodontia no município de São José dos Campos. 0 padrão dentário mostrava uma mordida profunda na segunda fase transitória da dentição mista com linhas médias, dentárias coincidentes e discreto apinhamento no arco dentário inferior. 0 plano de tratamento consistiu em um tratamento também de duas fases. Na primeira fase, fez-se a intervenção imediata ainda com os segundos molares decíduos em posição para correção da má-oclusão de Classe II e manutenção dos resultados até erupção completa dos pré-molares superiores. O aparelho de eleição foi o distalizador de Carrière, utilizado somente no lado esquerdo por cinco meses. Após a correção do sentido ântero-posterior e completa erupção dos dentes permanentes, iniciou-se a segunda fase com a colocação do aparelho ortodôntico fixo com os braquetes autoligáveis também de Carrière (Figuras 6). OrtodontiaSPO 2010:43(21:

6 Araujo AM Cardoso RF Cardoso SN Braguetti HM Werneck EC Figuras 6a a 6c Fotos intrabucal antes, durante e após a correção do caso clinico nº 2. II DISCUSSÃO 0 aparelho ideal para distalizar um molar deve ser aceitável esteticamente, confortável, causar o mínimo de efeitos nos dentes anteriores e causar movimento de corpo dos molares; além de ser prático na instalação e remoção e consumir pouco tempo na ativação do aparelho 2. Diversos são os aparelhos ortodônticos utilizados com o objetivo de causar este movimento distai dos molares. Praticamente, os dividimos em distalizadores intra ou extrabucal. Dentro do grupo de aparelhos com ação intrabucal, destaca-se o uso do cursor associado a elásticos intermaxilares, pendulum, distai jet, molas de nitinol associados ao botão de Nance ou mini-implantes, o distalizador de Carrière, entre outros. Pesquisadores estudaram a eficiência do aparelho pendulum para a distalização unilateral dos molares e concluíram ser este aparelho eficente para tal procedimento, como também destacou a perda de ancoragem dos dentes anteriores 3. Outros autores também observaram em seus estudos com distalizadores de molares com ação unilateral a perda de ancoragem dos dentes anteriores; pequena, porém existente 45. Realmente, grande parte dos aparelhos dentomucossuportados podem indiretamente causar efeitos colaterais no dentes anteriores. No caso específico do distalizador de Carrere, por ter a ativação associada aos elásticos intermaxilares, grande parte do efeito colateral é dissipado nos molares inferiores que foram preparados para receber este efeito com o uso do arco lingual, evitando-se qualquer alteração significante nos dentes anteriores superiores. Por outro lado, existe a necessidade da colaboração do paciente no uso diário dos elásticos intermaxilares. Com o advento da ancoragem com mini-implantes, alguns aparelhos dentossuportados foram modificados e utilizados na correção unilateral da Classe II; foi o caso do aparelho Distai Jet. Com a colocação de um mini-implante na região da rafe palatina, a distalização dos molares ocorreu de maneira eficiente sem nenhum efeito nos dentes anteriores 6. Talvez, levando-se em consideração a biomecânica do movimento dentário, o uso de mini-implantes com ancoragem para distalização de molares deve ser o modelo ideal. Todavia, devemos considerar a colocação e manutenção dos parafusos, tarefa esta nem sempre fácil, aumentando o custo, risco e tempo do procedimento. A colocação do distalizador de Carrière é extremamente simples, sendo colado com resina composta no molar e no canino superior, pronto para ativação em poucos segundos. Outro 6 OrtodontiaSPO 2010;43(2):169-75

7 ORTOCLÍNICAJ fator relevante no mecanismo de ação deste aparelho é que o mesmo promove a correção simultânea dos molares e caninos, permitindo o movimento vertical e ântero-posterior do canino e rotacional nos molares, diminuindo o tempo total da segunda fase com aparelho corretivo fixo. Infelizmente, poucos são os trabalhos publicados com distalizadores utilizados exclusivamente na correção unilateral da má-oclusão de Classe II, com uso de elásticos e mecanismo de ação semelhante. Trabalhos clínicos com amostras aleatórias com distalizadores de Carrière também não foram publicados na literatura até o momento. Parte deles são apenas relatos clínicos e descritivos dos resultados com pouca informação de variáveis quantitativas passíveis de testes estatísticos, impedindo assim, uma discussão mais criteriosa e comparativa com os demais dispositivos. Dentro do propósito do trabalho descritivo e não comparativo com relato de casos clínicos, conclui-se, baseado em evidências clínicas, que o distalizador de Carrière se mostrou uma eficiente opção para o tratamento da má-oclusão de Classe II, Subdivisão. Os fatores relevantes deste aparelho foram a ação especificamente unilateral, evitando-se o efeito colateral no lado oposto do arco dentário e na região anterior do arco dentário superior. Também, conforto para o paciente e facilidade de manuseio do aparelho para o profissional. O fator diferencial foi a correção simultânea dos molares e caninos. O fator negativo do aparelho ficou por parte da necessidade da colaboração do paciente no uso dos elásticos intermaxilares e consequente ativação do aparelho. II CONCLUSÃO O distalizador de Carrière se mostrou uma eficiente opção para o tratamento da má-oclusão de Classe II, Subdivisão, em pacientes jovens. Por ser um aparelho novo e recentemente introduzido na mecânica ortodôntica, deveria agora ser estu- dado em amostras aleatórias, comparadas a grupos controle para determinar melhor sua ação, efeitos e estabilidade dos resultados. Endereço para correspondência: Adriano Marotta Araújo Rua Marcondes Salgado, 64 - Vila Adyanna São José dos Campos - SP Tel.: (12) dradriano@orthoi.com.br Referências 1. Carrière L. A new class II distalizer. J Clin Orthod 2004;38: Dentofacial Orthop 2007;131: Stuani AS, Quintão CC, Stuani AS, Stuani MB, Martins MG. Unilateral 4. Keles A.Unilateral distalization of a maxillary molar with sliding mechanics: correction of space loss in the mixed dentition. Pediatric Dent a case report. J Orthod 2002;29: ;30: Keles A. Maxillary unilateral molar distalization with sliding mechanics: a 3. Schütze SF, Gedränge T, Zellmann MR, Harzer W. Effects of unilateral preliminary investigation. Eur J Orthod 2001;23: molar distalization with a modified pendulum appliance. Am J Orthod 6. Karaman AI, Basciftci FA, Polat O.Unilateral distal molar movementwith an implant-supported distal jet appliance. Angle Orthod 2002;72: OrtodontiaSPO 2010;43(2):