Matheus Melo Pithon**, Luiz Antônio Alves Bernardes*** Palavras-chave: Classe III esquelética. Expansão rápida da maxila. Aparelho ortodôntico fixo.

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1 Artigo de Divulgação Tratamento da má oclusão Classe iii esquelética através de expansão rápida da maxila associada à exodontia de pré-molares inferiores: relato de caso clínico* Matheus Melo Pithon**, Luiz Antônio Alves Bernardes*** Resumo Na população há uma baixa incidência de má oclusão de Classe III, sendo o paciente mais difícil de ser tratado, pois está relacionado a inúmeras características faciais com várias combinações dentárias e esqueléticas, resultando num aspecto facial desarmonioso. O tratamento pode ser ortodôntico, ortopédico e/ou cirúrgico. O presente artigo Palavras-chave: Classe III esquelética. Expansão rápida da maxila. Aparelho ortodôntico fixo. *Caso apresentado ao Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial para obtenção do título de Diplomado pelo Board pelo Mc. Luiz Antônio Alves Bernardes. relata o tratamento de uma má oclusão de Classe III esquelética moderada com envolvimento maxilar tratada com a expansão rápida da maxila e exodontia de primeiros pré-molares inferiores. Com esses procedimentos conseguiu-se uma melhor harmonia entre arcos e relações caninas favoráveis aos movimentos excursivos mandibulares. ** Especialista em Ortodontia pela Universidade Federal de Alfenas- UNIFAL. Mestrando em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. *** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. Professor do Curso de Especialização Ortodontia Universidade Federal de Alfenas- UNIFAL. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial

2 Tratamento da má oclusão Classe iii esquelética através de expansão rápida da maxila associada à exodontia de pré-molares inferiores: relato de caso clínico Introdução O tratamento de pacientes portadores de más oclusões Classe III, normalmente confere ao ortodontista uma série de dificuldades para a reversão do quadro. A má oclusão esquelética pode ser caracterizada por uma displasia facial, produzida por excessiva desarmonia no crescimento da mandíbula ou da maxila quanto ao tamanho, forma e posição 5,13,14,15. A má oclusão de Classe III divide-se em três categorias, segundo Kambara 7 : 1) verdadeiro prognatismo mandibular, onde a maxila é normal e a mandíbula é protruída; 2) pseudo prognatismo mandibular, quando a maxila é retruída e a mandíbula normal; 3) prognatismo mandibular severo, em que há uma combinação de maxila retruída e mandíbula protruída. Durante muito tempo os ortodontistas evitaram o tratamento precoce da Classe III, por acreditarem que esta má oclusão fosse causada, principalmente, por um crescimento excessivo da mandíbula. A impossibilidade do seu controle tornava o tratamento cirúrgico inevitável, na maioria dos casos. O advento do conceito do envolvimento maxilar, freqüente nesta doença, influiu drasticamente na sua abordagem terapêutica 13,14,17. Devido à limitação em se influenciar o crescimento mandibular e a maleabilidade bem estabelecida do crescimento maxilar, o tratamento de escolha para a correção de uma Classe III de severidade média a moderada seria a expansão rápida e ortopédica da maxila 3,6,9,13,14,15. A grande variação de expressões desta má oclusão, e sua associação com alterações do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, sempre trouxeram muitas dúvidas e discussões a respeito da escolha do tempo exato e do tipo de tratamento mais adequado a ser utilizado. Dentre essas formas de tratamento descritos na literatura cita-se mecânica de elásticos, extrações de prémolares inferiores 11, extração de incisivos 10,12, aparelhos funcionais e ortopédicos mecânicos 4. O objetivo do presente artigo foi descrever o tratamento ortopédico e ortodôntico de uma má oclusão esquelética de Classe III por comprometimento maxilar, moderada e com apinhamento significativo no arco inferior. Foi realizado, inicialmente, expansão rápida da maxila seguida de exodontia de 1º s pré-molares inferiores. Com essas terapêuticas se conseguiu harmonizar as bases ósseas e melhorar a função oclusal. CASO CLÍNICO Paciente M.C.J., gênero feminino, etnia leucoderma, 13 anos e 4 meses de idade, com tecidos dentários, gengivais e periodontais saudáveis e com boas condições de saúde geral, procurou tratamento ortodôntico com a queixa principal de dentes tortos. A partir das avaliações facial (Fig. 1, 2), cefalométrica (Fig. 3, 4), radiográfica (Fig. 3, 5) e de modelos chegou-se a um diagnóstico para posterior elaboração de um plano de tratamento como descritos a seguir. cefalométrica (Fig. 4)? Diagnóstico Esquelético: Classe III, ANB= -1 0, SNB= 78, SNA= 77, dolicocéfalo, mandíbula bem posicionada e maxila retruída em relação à base craniana. Dentário: Classe I Angle, apinhamento superior e inferior, blo- Figura 1 - Foto extra bucal frontal inicial. Figura 2 - Foto extra bucal perfil inicial. Figura 3 - Telerradiografia lateral inicial

3 Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes Figura 4 - Traçado cefalométrico inicial. Figura 6 - Foto intrabucal inicial (Lateral direita). Figura 9 - Foto intrabucal inicial (Oclusal superior). Figura 5 - Radiografia panorâmica inicial. Figura 7 - Foto intrabucal frontal inicial. queio vestibular do canino superior esquerdo, sobremordida moderada, sobressaliêcia 0mm, incisivos superiores vestibularizados e protruídos, incisivos inferiores verticalizados e retruídos, discrepância de modelos de -7,9mm (Fig. 6-10). Facial: Perfil côncavo, sulco mento labial ligeiramente acentuado e lábio superior fino (Fig. 1, 2). Figura 10 - Foto intrabucal inicial (Oclusal inferior). Figura 8 - Foto intrabucal inicial (Lateral esquerda). Plano de tratamento Melhorar relação entre as bases ósseas, maxila e mandíbula. Corrigir apinhamento superior e inferior. Corrigir inclinações axiais de incisivos superiores e inferiores. Expandir arco superior. Melhorar o perfil facial

4 Tratamento da má oclusão Classe iii esquelética através de expansão rápida da maxila associada à exodontia de pré-molares inferiores: relato de caso clínico Plano de tratamento clínico Extração dos elementos dentário 34 e 44, expansão rápida da maxila com aparelho tipo Haas 9, com duas ativações diárias até obtenção da abertura da sutura palatina mediana. A partir daí, urna ativação diária até expansão desejada. Colagem do elemento dentário 13 ao 23, arcos segmentados de aço 0,016 0,018 e 0,020. No arco inferior, montagem do aparelho, exceto colagem do elemento dentário 32 ao 42. Arcos contínuos 0,016, 0,018 e 0,020 e mola aberta entre elemento dentário 33 e 43 associada à mecânica Classe III. Após espaço para alinhamento dos incisivos inferiores, colagem dos mesmos, arcos Twist Flex 0,015, 0,0175, seguidos de arcos de aço 0,016,0,018, 0,020. Elástico em cadeia do elemento dentário de 33 a 36 e elemento dentário 43 a 46. Após estabilização da disjunção, remoção do mesmo, montagem do aparelho superior, nivelamento e alinhamento com arcos de aço 0,016, 0,018 e 0,020 seguidos de arcos 0,019 x0,025 de finalização com forma e torques ideais para o caso. Contenção superior tipo Wraparound e inferior com barra lingual 0,032 colada no elemento dentário 33 e 43. Objetivos específicos de tratamento Maxila Ântero-posterior: aumentar SNA. Vertical: manter. Transversal: aumentar pela disjunção. Mandíbula Ântero-posterior: contar com crescimento favorável da mandíbula. Vertical: manter. Dentes superiores Ântero-posterior: Obter relação de Classe I de caninos, verticalizar e retruir incisivos. Vertical: nivelar e controlar a erupção do elemento dentário 23. Distância intermolares: aumento da dimensão transversal pela expansão rápida da maxila. Dentes inferiores Ântero-posterior: obter relação de Classe I de caninos, vestibularizar e protruir incisivos. Vertical: intruir incisivos. Distância intermolares e intercaninos: manter. Oclusão: obter melhor relação de caninos e incisivos para promover correta função nos movimentos excursivos mandibulares. Estética: melhorar o perfil com mudanças na posição de incisivos. Recursos utilizados: aparelhagem fixa, braquetes com slot 0,022 x 0,028, tipo convencional metálico, técnica Edgewise, disjuntor de Haas, arcos Twist-Flex.0,015, 0,0175, arcos de aço 0,016, 0,018, 0,020, seguidos de arcos 0,019 x 0,025 de finalização, Placa tipo Wraparound superior e barra lingual 0,032 colada nos elementos dentários 33 e 43. Uma vez diagnosticado o caso, o tratamento seguiu como descrito a seguir: Tratamento Colocação do expansor de Haas. Solicitado 2 ativações diárias até abertura da sutura palatina e 1 ativação até expansão desejada. Figura 11 - Foto extra bucal frontal final. Figura 12 - Foto extra bucal perfil final. Figura 13 - Telerradiografia lateral final

5 Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes lmobilização do expansor e estabilização da disjunção por 6 meses. Colagem de 13 ao 23, arcos de aço segmentados 0,016, 0,018 e 0,020. No arco inferior, montagem do aparelho exceto colagem do 32 ao 42. Arcos de aço 0,016, 0,018 e.020, mola aberta entre elemento dentário 33 e 43, mecânica de CIasse III (elástico 5/16 M) nos ganchos dos braquetes dos caninos. Após espaço para alinhamento e nivelamento dos incisivos, colagem do elemento dentário 32 ao 42, arcos Twist-Flex 0,015, 0,0175, seguidos de arcos de aço 0,016, 0,018 e 0,020. Elástico em cadeia do elemento dentário 33 ao 36 e do elemento dentário 43 ao 46. Após estabilização da disjunção, remoção do disjuntor. Montagem do aparelho nos dentes posteriores maxilares, arcos 0,016, 0,018 e 0,020. Arcos de aço 0,019 x 0,025 superior e inferior com forma e torques ideais para o caso. Contenção superior tipo Wraparound, e inferior, barra lingual 0,032 colada no elemento dentário 33 e 43. Solicitado reconstrução anatômica do elemento dentário 12 e 22 para compensar discrepância de Bolton, e remoção de elemento dentário 18 e 28. Contenção Contenção superior tipo Wraparound por 24h/dia por 12 meses, seguido de uso noturno. Contenção inferior com barra lingual 0,032 colada nos elementos dentário 33 e 43. Solicitado remoção dos 3 molares superiores. RESULTADOS Os resultados obtidos sob o ponto de vista esquelético e facial Figura 14 - Traçado cefalométrico final. não foram tão satisfatórios (Fig. 11, 12). Resultados mais satisfatórios poderiam ter sido alcançados com cirurgia ortognática, opção não aceita pelos responsáveis. Sob o ponto de vista oclusal, houve melhora, sendo respeitados os princípios funcionais. Quanto às reabsorções radiculares, não houve nenhuma reabsorção significativa (Fig. 15). Quanto à estabilidade, pode-se observar, na fase pós-contenção, melhora e equilíbrio oclusal. Entretanto o perfil facial piorou devido ao crescimento mandibular, com giro no sentido horário e crescimento do nariz (Fig. 13, 14). Resultados Obtidos Maxila Ântero-posterior: houve aumento do SNA de 1 (Fig. 21, 24, 25, Tab. 1). Vertical: houve crescimento para baixo (Fig. 27). Transversal: aumento da dimensão transversal pela expansão rápida da maxila. Mandíbula Ântero-posterior: houve crescimento anterior, SNB aumentou 1 (Fig. 21, 26, 27, Tab. 1). Vertical: houve crescimento alveolar (Fig. 26). Dentes superiores Ântero-posterior: incisivos foram verticalizados e protruídos levemente (Fig. 23, 24, 25, Tab. 1). Vertical: houve extrusão de incisivos (Fig. 23, 24, 25). Distância intermolares: houve aumento pela disjunção. Figura 15 - Radiografia panorâmica final

6 Tratamento da má oclusão Classe iii esquelética através de expansão rápida da maxila associada à exodontia de pré-molares inferiores: relato de caso clínico Figura 16 - Foto intrabucal final (Lateral direita). Figura 21 - Superposição total de traçado (inicial e final). Figura 17 - Foto intrabucal frontal final. Figura 19 - Foto intrabucal final (Oclusal superior). Figura 22 - Superposição na Linha SN com Registro em N (inicial e final). Figura 20 - Foto intrabucal final (Oclusal inferior). Figura 18 - Foto intrabucal final (Lateral esquerda). Figura 23 - Superposição da Maxila sobre o Plano Palatal com Registro em ENA (inicial e final)

7 Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes Figura 24 - Sobreposição da maxila sobre o Key Ridge (Inicial e final). Figura 27 - Sobreposição da mandíbula sobre Ar (Inicial e final). Figura 25 - Sobreposição da maxila sobre PTM (Inicial e final). TABELA 1 - Medidas cefalométricas. Figura 26 - Sobreposição da Mandíbula sobre a borda inferior com registro na cortical interna da sínfise (Inicial e final). Medidas Normal A A1 A2 B C Diferença A -B Padrão Esquelético SNA (Steiner) 82º 77º 78º 79º 1º SNB (Steiner) 80º 78º 79º 78º 1º ANB (Steiner) 2º -1º -1º 1º 0º Ângulo de Convexidade (Downs) 0º -2º? -5º -3º 3º Eixo Y (Downs) 59º 57º 60º 62º 3º Ângulo Facial (Downs) 87º 91º 89º 87º 2º SN - Go-Gn (Steiner) 32 38º 38º 38º 0º FMA (Tweed) 25 28º 30º 27º 2º Padrão Dentário IMPA (Tweed) 90 75º 80º 79º 5º 1 - NA (graus) (Steiner) 22º 28º 29º 30º 1º 1 - NA (mm) (Steiner) º 1 - NB (graus) (Steiner) 25º 8º 18º 17º 10º 1 - NB (mm) (Steiner) 4 1? /1 - Ângulo Interincisal (Downs) 130º 139º 135º 133º 4º 1 - Apo (mm) (Ricketts) Perfil Lábio Superior - Linha S (Steiner) Lábio Inferior - Linha S (Steiner) Outras Medidas Distância intercaninos 26,0 26,5 25,3 0,3 Distância intermolares 41,7 42,0 40,0 0,

8 Tratamento da má oclusão Classe iii esquelética através de expansão rápida da maxila associada à exodontia de pré-molares inferiores: relato de caso clínico Dentes inferiores Ântero-posterior: Houve reposição posterior dos incisivos (Fig. 26, 27, Tab. 1). Vertical: houve extrusão (Fig. 26). Distância intermolares e intercaninos: ligeiro aumento da distância intercaninos de 0,5mm e da distância intermolares de 0,3mm. Oclusão: foi obtida, como planejado, relação de Classe III de molares, e de Classe I de caninos, favorecendo movimentos excursivos normais. Correção da relação transversal com alinhamento dos elementos dentários 13 e 23 (Fig. 16, 17, 18, 19, 20). Estética: não houve melhora na estética facial (Fig. 22). A melhora facial poderia ter sido obtida com cirurgia ortognática, opção, não aceita pelos responsáveis. Pós-contenção Após 8 anos do caso finalizado, a paciente foi submetida a uma nova reavaliação com a realização de fotografias, radiografias e modelos de estudo, para se observar as alterações que, por ventura, teriam ocorrido. As relações oclusais se mostraram satisfatórias, com melhor intercuspidação dentária em decorrência de acomodação dos dentes após remoção do aparelho ortodôntico (Fig ). Facialmente, radiograficamente e cefalometricamente o caso se manteve estável (Fig , 38-44). Figura 28 - Foto extra bucal frontal contenção. Figura 29 - Foto extra bucal perfil contenção. Figura 30 - Telerradiografia lateral contenção. Figura 31 - Traçado cefalométrico contenção. Figura 32 - Radiografia panorâmica contenção

9 Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes Figura 33 - Foto intrabucal contenção (Lateral direita). Figura 38 - Sobreposição total de traçado (Inicial, final e contenção). Figura 41 - Sobreposição da maxila sobre o Key Ridge (Inicial, final e contenção). Figura 36 - Foto intrabucal contenção (Oclusal superior). Figura 34 - Foto intrabucal frontal contenção. Figura 39 - Sobreposição na Linha SN com Registro em N (Inicial, final e contenção). Figura 42 - Sobreposição da maxila sobre PTM (Inicial, final e contenção). Figura 37 - Foto intrabucal contenção (Oclusal inferior). Figura 35 - Foto intrabucal contenção (Lateral esquerda). Figura 40 - Sobreposição da maxila sobre o plano palatal com registro em ENA (Inicial, final e contenção). Figura 43 - Sobreposição da mandíbula sobre a borda inferior com registro na cortical interna da Sínfise (Inicial, final e contenção)

10 Tratamento da má oclusão Classe iii esquelética através de expansão rápida da maxila associada à exodontia de pré-molares inferiores: relato de caso clínico DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Na fase de crescimento ativo, o diagnóstico de qual fator é atuante na má oclusão de Classe III é imprescindível para que aparelhos com efeito de expansão maxilar sejam utilizados aproveitando-se do crescimento que ainda esteja por vim 1,17. Grande parte da literatura sobre o tratamento da má oclusão de Classe III também relata a abordagem cirúrgica como um procedimento adjunto para a correção da discrepância ântero-posterior em indivíduos cujo crescimento já cessou 8. No entanto, quando nos deparamos com casos limítrofe, em que pode-se compensar a desarmonia com expansão da maxila associada a pacientes que não aceitam a realização de cirurgia ortognática, uma opção seria o tratamento através de camuflagem ortodôntica, que por sua vez favorece melhoras estéticas consideráveis, pela compensação do tecidos dentário e mole. A camuflagem ortodôntica, em certos casos de má oclusão de Classe III, consiste na extração e retração do segmento ânteroinferior, como realizado no caso apresentado. Para normalizar a relação dentária ântero-posterior, o mais comum é a remoção dos pré-molares inferiores, permitindo a verticalização dos incisivos Figura 44 - Sobreposição da mandíbula sobre Ar (Inicial, final e contenção). inferiores 2,12. Com esse procedimento conseguiu-se um correto posicionamento dos caninos, favorecendo os movimentos de lateralidade corretos. No entanto, com a extração apenas inferior, como realizado no presente caso, o relacionamento molar ficou em Classe III. Em decorrência disso, um ajuste oclusal foi imprescindível para haver correta intercuspidação, devido às diferenças na morfologia oclusal, como proposto por Popp 16 em Além do reposicionamento dentário promovido pelas extrações no arco inferior, houve um deslocamento maxilar anterior e inferior promovido pela expansão rápida da maxila, como citado por Pithon e Bernardes 13,14. Com esses procedimentos conseguiu-se uma melhor harmonia entres as bases ósseas dentárias e uma favorável intercuspidação dentária, apesar de não ter conseguido-se muita melhora facial. Pode-se concluir, após execução desse caso clínico, que quando nos deparamos com má oclusões de Classe III moderada, com um envolvimento maxilo mandibular em pacientes que se mostram arredios à cirurgia ortognática em uma fase precoce da vida, uma opção viável seria a expansão rápida da maxila associada à extração de pré-molares inferiores, camuflando dessa forma a má oclusão esquelética

11 Matheus Melo Pithon, Luiz Antônio Alves Bernardes The treatment of Class III skeletal malloclusion through rapid maxillary expansion associated to the lower premolar extraction: a clinical case report Abstract There is a low incidence of Class III malocclusion in the population and these patients are the most difficult to treat, because they are related to a number of facial characteristics with several dental and skeletal combinations, resulting in a disharmonious facial appearance. The treatment can be orthodontic, orthopedics and surgical. The present article gives an account of the treatment of a moderate skeletal Keywords: Skeletal Class III. Rapid maxillary expansion. Fixed appliance orthodontic. REFERÊNCIAS 1. BACCETTI, T. et al. Skeletal effects of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, no. 3, p , Mar BORTOLOZO, M. A.; TOME, M. C.; KRUGER, A. R. Terapia interdisciplinar: expansão rápida e tração maxilar com acompanhamento fonoaudiológico. Rev. Dental Press. Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v.7, n.4, p , jul/ago COZZANI, G. Extraoral traction and class III treatment. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 80, no. 6, p , June CREEKMORE, T. D. Class III treatment planning. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 12, no. 9, p , Sept ELLIS, E.; McNAMARA, J. A. Components of adult class III malocclusion. J. Oral Maxilofac. Surg., Philadelphia, v. 42, no.5, p , May IRIE, M.; NAKAMURA, S. Orthopedic approach to severe Class III malocclusion. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 67, no.4, p , Apr KAMBARA, T. Dentofacial changes produced by extaoral forward force in tha Macaca irus. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 71, no. 3, p , Mar KOBAYASHI, T. et al. Three-dimensional analysis of facial morphology before and after orthognathic surgery. J. Craniomaxillofac. Surg., Edinburgh, v. 18, no. 2, p , Feb MCNAMARA Jr., J. A. An orthopedic approach to the treatment of Class III malocclusion in young patients. J. Clin. Orthod., Boulder, v.21, no. 9, p , Sept Class III malocclusion with maxillary involvement treated with the rapid maxillary expansion and the extraction of the first inferior premolar. With these procedures, a better harmony has been achieved between the arches, as well as canine relationships favorable to the excursive mandibular movements. 10. MULVANY, D. A. Lower incisor and second molar extraction in Class III treatment. Funct. Orthod., Winchester, v. 18, no.2, p , Feb NANGIA, A.; DARENDELILER, M. A. Finishing occlusion in Class II or Class III molar relation: therapeutic Class II and III. Aust. Orthod. J., Sydney, v.17, no.2, p , Nov PINHO, T.; TORRENT, J.; PINTO, J. Orthodontic camouflage in case of a skeletal Class III malocclusion. World J. Orthod., London, v. 5, no.3, p , May/June PITHON, M. M.; BERNARDES, L. A. A. Tratamento orto-cirúrgico da maloclusão de Classe III por deficiência maxilar: relato de caso clínico. Rev. Assoc. Paul. Espec. Ortodon. Ortop. Facial, Araraquara, p , jan./jun PITHON, M. M.; BERNARDES, L. A. A. Tratamento da maloclusão Clase III na fase inicial da dentição permanente com expansão rápida da maxila, associada à aparelho ortodôntico fixo: relato de caso clínico. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, Curitiba, p , set/out PITHON, M. M.; OLIVEIRA, M.V.; BERNARDES, L. A. A. Interceptação da maloclusão de Classe III de Angle na dentição mista: relato de um caso clínico. Rev. Assoc. Paul. Espec. Ortodon. Ortop. Facial, Araraquara, v. 3, n. 2, p , jan./jun POPP, T. W.; GOORIS, C. G.; SCHUR, J. A. Nonsurgical treatment for a Class III dental relationship: a case report. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., St. Louis, v. 103, no.3, p , Mar TURLEY, P. K. Orthopedic correction of class III malocclusion with palatal expansion and custom protraction headgear. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 22, no.5, p , May Endereço para correspondência Matheus Melo Pithon Rua México, 78 - Recreio CEP: Vitória da Conquista / BA

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