INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO PRECOCE DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III DENTOESQUELÉTICA IVENS GARCIA VILELA REIS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS TRATAMENTO PRECOCE DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III DENTOESQUELÉTICA IVENS GARCIA VILELA REIS Campo Belo, 2014

2 IVENS GARCIA VILELA REIS TRATAMENTO PRECOCE DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III DENTOESQUELÉTICA Monografia apresentada ao Programa de Pós- Graduação do Instituto de Ciências da Saúde - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campo Belo, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Ortodontia. Área de Concentração: ORIENTADORA: Profª. Louise Cristina Cambraia Reis Campo Belo, 2014

3 IVENS GARCIA VILELA REIS TRATAMENTO PRECOCE DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III DENTOESQUELÉTICA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADORA: Profª. Louise Cristina Cambraia Reis Aprovado em: / /. COMISSÃO EXAMINADORA: Professora-Orientadora: Louise Cristina Cambraia Reis

4 DEDICATÓRIA Amanda. Ofereço aos meus pais Antônio e Maristela e aos meus irmãos Bruno e

5 AGRADECIMENTOS Em especial: à minha orientadora e professora Louise, pelo apoio, atenção, ajuda, colaboração, paciência, empenho e dedicação. Agradeço também: A Deus por possibilitar a realização deste trabalho; Aos meus pais Antônio e Maristela e irmãos Bruno e Amanda; A ORTOCLIMED; A todos professores; Aos amigos; E a todos que colaboraram diretamente ou indiretamente para a realização desse trabalho, o meu muito obrigado!

6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 31

7 10 LISTA DE FIGURAS FIG 1-A: Aparelho de tração reversa Máscara Facial de Delaire Vista frontal FIG 1-B: Aparelho de tração reversa Máscara Facial de Delaire Vista lateral FIG 2-A: Máscara Facial de Petit Vista frontal FIG 2-B: Máscara Facial de Petit Vista lateral FIG 3-A: Máscara Facial tipo Sky Hook Vista frontal FIG 3-B: Máscara Facial tipo Sky Hook Vista lateral FIG 4-A: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley - Preparo do paciente FIG 4-B: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley - Aplicação do alginato FIG 4-C: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley - Aplicação da gaze gessada FIG 4--D: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley-Finalização...20 FIG 5-A: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley Molde em alginato FIG 5-B: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley Modelo em gesso FIG 5-C: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley - Máscara pronta FIG 6: Tipos de máscaras faciais ajustáveis para protração ortopédica da maxila...25 FIG 7: Mentoneira de Hickham como ancoragem para protração ortopédica da Maxila FIG 8: Mentoneira soft para controle mandibular, utilizada após protração ortopédica da maxila... 26

8 11 RESUMO O presente trabalho busca elucidar as questões sobre o tratamento precoce da maloclusão de Classe III, que apresenta determinantes dentoesqueléticos como retrusão maxilar, protrusão mandibular e a combinação de ambas. Vários procedimentos têm sido propostos para tratamento da maloclusão de Classe III dentária ou esquelética. Este estudo discute a importância do tratamento precoce das maloclusões de Classe III, apresentando uma análise geral sobre a utilização dos aparelhos e técnicas mais amplamente empregadas na correção precoce dessa maloclusão, por meio da protração maxilar com o auxílio da máscara facial. Palavras Chaves: Tratamento precoce. Ortopedia. Maloclusão Classe III.

9 12 ABSTRACT This study aims to elucidate the issues on the early treatment of Class III malocclusion, which presents as determinants dentomaxillary skeletal retrusion, mandibular protrusion and the combination of both. Several procedures have been proposed for the treatment of Class III malocclusion, dental or skeletal. This study discusses the importance of early treatment of Class III malocclusions, presenting an overview on the use of equipment and techniques most widely used in the early correction of this malocclusion by means of maxillary protraction with the aid of a face mask. Key words: early treatment. Orthopedics. Class III malocclusion.

10 13 1 INTRODUÇÃO A maloclusão de Classe III é uma discrepância de crescimento e, frequentemente, se torna mais grave quando este se completa. Esta maloclusão apresenta uma série de determinantes dentoesqueléticos, como a retrusão maxilar, a protrusão mandibular e a combinação entre ambas. A etiologia da Classe III está ligada a fatores gerais, locais e hereditários. Os fatores locais, tais como: problemas de postura mandibular, perda prematura dos primeiros molares, distúrbios na erupção dos incisivos e hipertrofia de adenóides e tonsilas, geralmente, são a causa da Classe III funcional ou pseudo Classe III. Os fatores gerais englobam distúrbios hormonais, fissura palatina, lábio leporino e traumatismos. Finalmente, os fatores hereditários parecem ter grande importância na etiologia da Classe III esquelética. Nas maloclusões de Classe III, as deficiências maxilares ocorrem com maior freqüência e são determinantes pelo perfil mole côncavo e, principalmente, por uma sombra direta e vertical que se estende da margem infra-orbital, passando pela base alar do nariz e canto da boca, quando o indivíduo é observado de perfil. A Classe III por deficiência maxilar é a que apresenta os melhores resultados clínicos. O diagnóstico pode ser feito nas dentaduras decídua e mista, e quando detectada precocemente, pode-se evitar tratamento cirúrgico complexo. O tratamento precoce não cirúrgico é possível e depende principalmente do diagnóstico estrutural, observando a gravidade da discrepância, do comprometimento vertical da face, bem como da presença e intensidade da chamada compensação dentária. O fator idade também é decisivo para determinação do plano de tratamento, uma vez que a correção da maloclusão de Classe III em adultos representa um tratamento complexo e muitas vezes envolve procedimentos cirúrgicos. Dessa forma, devido a grande importância e a possibilidade de se corrigir a maloclusão de Classe III de origem maxilar em pacientes jovens sem a intervenção cirúrgica, o presente trabalho tem como objetivo contextualizar o tratamento precoce, apresentando a melhor idade e os tipos de aparelhos para a protração da maxila.

11 14 2 PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho foi revisar na literatura pertinente ao tema alguns aspectos importantes do tratamento precoce da maloclusão de Classe III com a utilização da máscara facial, tais como melhor época para o tratamento, necessidade de disjunção maxilar prévia e necessidade de sobrecorreção e contenção.

12 15 3 REVISÃO DE LITERATURA DELAIRE (1971) descreveu detalhadamente a confecção da máscara facial ortopédica. Ele a idealizou com dois apoios, o frontal e o mentoniano, unidos por hastes metálicas que traziam um arco pré-labial servindo como dispositivo de amarração para as trações. Eram confeccionadas individualmente com o auxilio de modelos de gesso obtidos na face do paciente. O autor indicou a máscara facial para crianças que necessitavam da redução do retrognatismo maxilar e para adultos, na protração palatodento-alveolar em casos de fratura de Guerim e osteotomia total do maxilar. FIG. 1-A - Aparelho de tração reversa Máscara Facial de Delaire Vista frontal. (SILVA FILHO et al, 1992 Ortodontia. p.74-84). FIG. 1-B - Aparelho de tração reversa Máscara Facial de Delaire Vista lateral. (SILVA FILHO et al, 1992 Ortodontia, p.74-84). NANDA (1980) projetou um tipo de capacete para protração maxilar usando como apoio o mento. Foram utilizados vinte pacientes, com idade entre nove e treze anos, nos quais promoveu inicialmente expansão rápida da maxila, seguida da protração com forca de 500g a 750g de cada lado. Segundo o autor, a principal razão para as mudanças ortopédicas foi a força contínua empregada nos ossos da face, e concluiu que a utilização da máscara facial por 24 horas ao contrário de 16 horas/dia proporciona melhores resultados. A duração do tratamento foi de quatro a oito meses e os resultados obtidos foram a protração da maxila de 1 a 3mm e os dentes inferiores de 1 a 4mm. Este aparelho, em combinação com expansão rápida

13 16 da maxila melhorou as relações de Classe III dentárias e esqueléticas. Melhoras adicionais na morfologia esquelética foram obtidas durante dois a três anos de tratamento ortodôntico que incluiu uma mentoneira. Estas alterações incluíram remodelagem da área do ponto B, inclinação lingual dos incisivos inferiores, abertura em leque dos incisivos superiores e rotação para baixo da mandíbula. Todas estas alterações em várias combinações, junto com outras alterações isoladas individuais, provocaram uma melhora no perfil de Classe III. PETIT (1982) descreveu a terapia acelerada com máscara facial publicado sob o título de Esquema terapêutica global nas síndromes prognáticas. O método utiliza forças da protração muito pesadas, com 1500g para mulheres adultas e até 5000g para homens adultos aplicadas em tempo integral e em 20 dias de uso aproximadamente. A terapia convencional com 300g a 500g de cada lado, por 12 horas diárias, foi prescrita quando se necessitava de melhor controle das forças de protração, porém com resultado mais demorado. FIG. 2-A - Máscara Facial de Petit Vista frontal. (Petit, 1982 Rev Orthop Dento Facial, p ). FIG. 2-B - Máscara Facial de Petit Vista lateral. (Petit, 1982 Rev Orthop Dento Facial, p ). ELLIS, McNAMARA JR (1984) avaliaram um total de 302 pacientes adultos com maloclusão de Classe III e concluíram que 30,1% apresentavam retrusão maxilar e protrusão mandibular combinada, 19,5% com retrusão maxilar e mandíbula normal e 19,2% com maxila normal e protrusão mandibular. ISHII et al. (1987) avaliaram os efeitos reais do tratamento de protração maxilar combinada com mentoneira nos casos da maloclusão esquelética de Classe III, por um período de

14 17 15,8 meses. Foram usados cefalogramas de 63 casos (16 indivíduos do gênero masculino e 47 do feminino com idade média de dez anos e nove meses, sendo 27 casos protruídos a partir dos primeiros molares e 36 casos protruídos a partir dos primeiros pré-molares) tratados com a protrusão maxilar combinada com a mentoneira. Analisaram as diferenças entre os efeitos do tratamento em casos de protração maxilar com apoio do elástico intrabucal ao nível dos primeiros molares e dos primeiros pré-molares superiores. A força utilizada para protração foi de 200 a 300 de cada lado e a forca de tração da mentoneira foi de 600 a 800g. Os autores avaliaram cefalogramas de 63 casos, sendo que em 27 deles foi feita a protração maxilar com apoio dos elásticos ao nível dos primeiros molares e em 36, ao nível dos primeiros pré-molares. Em todos os casos observaram um movimento para frente da maxila e uma rotação no sentido horário da mandíbula. Entretanto, no grupo em que a protração foi feita ao nível dos primeiros molares, a maxila estava deslocada mais para frente e com rotação mais acentuada no sentido anti-horário. TURLEY (1988) ressaltou que o principal objetivo da tração reversa seria o deslocamento ortopédico anterior da maxila. Também seria indicada em maxila atrésica ou com deficiência de crescimento no sentido ântero-posterior, no deslocamento de dentes maxilares para frente ortodonticamente, na protração de dentes posteriores mandibulares e maxilares, na ausência congênita de dentes ou diastemas generalizados, no fechamento de espaços após extrações, não alterando o perfil inicial do paciente e nos casos que, embora dados cefalométricos indicassem uma Classe III por prognatismo mandibular, enfocaria mais o aspecto facial estético do paciente que apresentasse uma depressão no terço médio-facial. LEW, em 1990, publicou em semanário ortodôntico artigo em que recomendou procedimentos não cirúrgicos, como alternativa para o tratamento da maloclusão de Classe III. O autor propôs como regra básica a expansão do arco maxilar e a contração do arco mandibular. Seu estudo recaiu sobre pacientes adultos dolicosfaciais com tratamento exclusivamente ortodôntico. Ilustrou com relato de casos, em que tratou 38 pacientes chineses adultos com maloclusão de Classe III de Angle, onde obteve resultados significativos, tais como correção do ângulo ANB de 2,3 graus em media, movimento lingual dos incisivos mandibulares e vestibularização dos incisivos maxilares, possibilitando uma mudança no perfil labial tornando-o mais agradável. Alertou quanto à utilização de elásticos de Classe III na correção do trespasse negativo e mudanças ortodônticas, pois, segundo o autor, tais

15 18 elásticos podem promover extrusão dos molares maxilares, bem como o aumento do ângulo do plano mandibular. Concluindo, demonstrou que o principio da expansão do arco maxilar com a contração do arco mandibular oferece aos ortodontistas sucesso na correção da maloclusão de Classe III de Angle em adultos. HICKHAM (1991) descreveu o aparelho de tração extrabucal reversa da maxila Sky Hook. O aparelho era constituído de resina acrílica, dois fios de 2,0mm encaixado num casquete confeccionado em gorgurão por meio de dois botões atrás do pavilhão auricular. Estes dois fios percorriam desde as porções posteriores dos pavilhões auriculares e, em descendência, contornavam externamente o ramo e corpo da mandíbula, passando pelo mento e amoldando-se uma porção de resina acrílica. Os segmentos de fios seguiam em ascendência anteriormente aos lábios, terminando em duas hastes bilaterais que serviam para enlaçar os elásticos de protração. Um apoio occipto-parietal em tiras de gorgurão, com dois botões laterais localizados atrás dos pavilhões auriculares prendiam as extremidades dos aparelhos. FIG. 3-A - Máscara Facial tipo Sky Hook Vista frontal. (Capelozza et al, 1990, p ). FIG. 3-B - Máscara Facial tipo Sky Hook Vista lateral. (Capelozza et al, 1990, p ). ROOT (1991) realizou um estudo sobre o tratamento da maloclusão de Classe III. O autor idealizou uma análise para planificação do tratamento, avaliando a possibilidade de um tratamento somente ortodôntico ou necessidade de cirurgia ortognática. O autor salienta que a maioria das maloclusões de Classe III pode ser tratada apenas com a ortodontia. Segundo o autor, poucos artigos clínicos

16 19 descreveram a maneira exata de como se tratar as maloclusões de Classe III de Angle. Duas medidas eram válidas para determinar o procedimento a ser utilizado: o ângulo ANB e o ângulo dos planos Frankfurt e mandibular (FMA). Concluiu elaborando três alternativas para a correção da maloclusão de Classe III: um aumento ortodôntico da dimensão vertical posterior, suficiente para rodar a mandíbula no sentido horário e assim retrair o ponto B, movimento ortodôntico dos dentes que permitia a correção da maloclusão. A combinação dessas duas primeiras alternativas era o tratamento de escolha para que o paciente pudesse ser tratado por meio de técnicas ortodônticas. A última alternativa era a cirurgia ortognática. SILVA FILHO et al. (1992) defenderam o início do tratamento ortopédico na maxila durante a dentadura decídua, a partir dos cinco anos de idade. Segundo os autores, a resposta seria mais expressiva quando o tratamento é iniciado precocemente. Enfatizaram ainda a indicação do tratamento precoce da maloclusão Classe III, consistindo na utilização inicial de um aparelho de disjunção palatina, tipo Haas, com o gancho posicionado na altura dos caninos e, em seguida, com a utilização de uma máscara facial para avanço da maxila - máscara de Delaire. O tempo de tratamento preconizado foi em torno de um ano, ressaltando que a maxila poderia ser avançada de 1mm a 4mm num período de seis a quinze meses de tratamento com uso diário médio de 14 horas. Os autores não indicaram o uso das máscaras individualizadas, por motivos axiomáticos: tempo de cadeira, desconforto para o paciente e qualidades similares em relação às disponíveis no mercado. MARTINS et al., em 1994, apresentaram dois casos clínicos em que os pacientes eram portadores de maloclusão Classe III esquelética, com retrusão maxilar e protusão mandibular, na fase de dentição mista. Um paciente apresentava mordida cruzada anterior e posterior, o outro, mordida cruzada anterior. Inicialmente, os pacientes foram tratados por meio de expansão rápida da maxila, e em seguida, foram usados os aparelhos de tração reversa. Em um dos pacientes foi utilizado o aparelho de Hickman, e para o outro, o aparelho de protração maxilar de Turley. Em ambos os casos foram aplicadas forças de 200g de cada lado. Após um período de 10 a 12 meses de uso contínuo, de 24 horas diárias, os pacientes foram instruídos a usá-lo somente à noite. Após 25 meses de duração da fase ortopédica, um dos pacientes foi submetido à terapia ortodôntica, e o outro passou a usar uma placa de acrílico de contenção após 16 meses de uso da máscara de Turley. Ambos os tratamentos tiveram resultados favoráveis, no entanto, os autores ressaltaram a

17 20 máscara facial de Turley, uma vez que esta promoveu melhor estética e conforto ao paciente. FRANCHI et al., em 1995, avaliando a aplicação de tração reversa como procedimento coadjuvante nos tratamentos ortodônticos corretivos, relataram que o uso da tração reversa para a obtenção de uma resposta ortopédica maxilar estava indicado em todas as situações na qual a maxila apresentava se atrésica ou com deficiência de crescimento no sentido ântero-posterior. Outra indicação relatada para a utilização da tração reversa foi para o tratamento de portadores de fissuras lábiopalatais, como também para mesializar os segmentos posteriores dos arcos dentários, no fechamento de espaços resultante de extrações, diastemas generalizados ou ausência congênita de dentes, não alterando a relação inicial do perfil esteticamente aceitável. Apresentando considerações a respeito da época oportuna do tratamento da maloclusão de Classe III, SILVA FILHO et al., em 1995, informaram que o sucesso do tratamento não estava relacionado com a etiologia da maloclusão, mas sim com seus aspectos estruturais. O tratamento ortopédico deveria iniciar-se na dentadura decídua, via de regra, a partir dos 5 anos de idade, pois a resposta parecia ser mais expressiva quando o tratamento era iniciado precocemente. Os quatro fatores que constituíam o critério de seleção e determinavam o prognóstico do tratamento precoce com a expansão rápida e a tração reversa da maxila eram: a) retrognatismo maxilar; b) deslocamento anterior funcional da mandíbula; c) padrão de crescimento facial; d) grau de compensação dentária. GRABER, VANARSDALL (1996) afirmaram que a máscara facial tinha a mais ampla aplicação e produzia os melhores resultados no menor período de tempo, em indivíduos com maloclusão Classe III, principalmente no início da dentadura mista ou final da dentadura decídua. O tratamento para correção da maloclusão de Classe III com a máscara facial,deveria ser iniciado com a cimentação de um expansor maxilar, o qual deveria ser ativado uma vez ao dia, até que fossem alcançadas as dimensões transversas adequadas. Após esta fase, instalaria-se a máscara facial, com uma seqüência crescente de forças nos elásticos, até atingir a força de aproximadamente 400g por elástico, com tração para a frente e para baixo, com uso em período integral (cerca de 20 horas por dia) durante quatro a seis meses, e então poderia ser utilizada somente à noite, por um período de tempo adicional. O estágio ideal de desenvolvimento dentário, durante o qual a

18 21 terapia com máscara deveria ser iniciada, seria o período da irrupção dos incisivos centrais superiores. Nos indivíduos com problemas de maloclusão Classe III suave e moderada, um trespasse horizontal de 4 a 5mm deveria ser alcançado antes da retirada da máscara para se evitar recidiva. Para isso também, deveriam ser usados aparelhos de contenção, tais como: um contensor, aparelho de Fränkel FR-3 ou uma mentoneira. DELAIRE (1997) relatou que o desenvolvimento normal da maxila resulta não apenas dos movimentos de seus constituintes esqueléticos e aposiçãoreabsorção ósseas, mas também do desenvolvimento específico das regiões ânterolaterais. Nos casos de Classe III, a correção da deformidade esquelética requer não apenas que a maxila estivesse numa posição correta (em relação à mandíbula) e tinha um bom desenvolvimento. Isto requeria a normalização da postura muscular e funções orofaciais (ventilação nasal, deglutição, mastigação). A tração ânteroposterior utilizando uma máscara ortopédica podia apenas executar parte do tratamento da Classe III. Ela deveria ser sempre complementada por outros tratamentos na correção do subdesenvolvimento das regiões ântero-laterais. A máscara facial não era apenas uma simples distração sagital, mas era um método bem conhecido para o tratamento da Classe III e que alcançava excelentes resultados. Levando em consideração a grande diversidade de formas anatômicas da maloclusão de Classe III, não era surpresa que a tração extrabucal anteroposterior daria resultados amplamente variáveis. A qualidade, porém, dependeria principalmente do método utilizado. O ortodontista não devia hesitar em pedir ajuda a um cirurgião sempre que o tratamento funcional fosse insuficiente, particularmente nos pacientes fissurados, onde os resultados dependiam mais de procedimentos cirúrgicos do que de ortopedia dentofacial. NGAN et al., (1998) realizaram um estudo clínico para determinar cefalometricamente as mudanças oclusais após a expansão maxilar e a protração. Vinte pacientes chineses (8 homens e 12 mulheres, com idade entre 8 anos e 4 meses em média), com maloclusões de Classe III, foram tratados por 1 ano e 8 meses com expansão maxilar e protração. Foi realizada adaptação destes pacientes, os quais foram seguidos por anos após a remoção dos aparelhos e comparados com um grupo controle de pacientes sem tratamento. Radiografias cefalométricas laterais foram utilizadas para registrar as mudanças esqueléticas e dentárias antes o tratamento (T1), imediatamente após o tratamento (T2), dois anos

19 22 após a retirada dos aparelhos (T3) e com oito meses de tratamento (T2-T1). Os planos palatais e oclusais foram inclinados para cima (T2). Dois anos após a remoção dos aparelhos (T3-T2), uma sobressaliência positiva foi mantida em 18 dos 20 pacientes. A maxila continuou a se mover para frente nos pacientes tratados, semelhante aos controles. JANSON et al., em 1998 descreveram a confecção da máscara facial de Turley individualizada, que consistia em: moldagem e obtenção do molde de gesso; confecção da armação metálica com fio de aço inoxidável de 1,25mm, contornando o rosto e uma barra transversa cruzando a face de um lado a outro, na altura da comissura labial. A esta barra soldam-se dois ganchos, distanciados 15mm da linha média para adaptação dos elásticos; Delimitação do acrílico na região da fronte e do mento com lápis e contornando com cera e acrescenta se o acrílico; Colocação da armação metálica e acrilica em uma panela para polimerização com intuito de diminuir as bolhas; Acabamento e polimento; Forra-se a parte interna dos apoios do mento e fronte com tecido macio para impedir irritações na pele. FIG. 4A e 4B: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley A-Preparo do paciente; B- Aplicação do alginato; C-Aplicação da gaze gessada; D-Finalização. (JANSON et al, 1998 Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Maxilar, p ).

20 23 FIG. 4C e 4D: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley A-Preparo do paciente; B- Aplicação do alginato; C-Aplicação da gaze gessada; D-Finalização. (JANSON et al, 1998 Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Maxilar, p ). FIG. 5A: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley A Molde em alginato; B Modelo em gesso; C- Máscara pronta. (JANSON et al, 1998 Rev. Dental Press. Ortodon. Ortop. Maxilar, p ).

21 24 FIG. 5B e 5C: Moldagem para a confecção da máscara facial de Turley A Molde em alginato; B Modelo em gesso; C- Máscara pronta. (JANSON et al, 1998 Rev. Dental Press. Ortodon. Ortop. Maxilar, p ). BACCETTI et al. (1998) recomendaram que a força aplicada durante a protração da maxila fosse gradativamente aumentada. Durante as duas primeiras semanas, devia-se utilizar uma força de aproximadamente 225g de cada lado. Posteriormente, aumentava-se a força para 400g em ambos os lados. A direção da força devia ser anterior e inferior. TURLEY, TURLEY (1998) avaliaram 21 indivíduos do gênero feminino, com idade média de quatro a onze anos, dos quais foram obtidas radiografias cefalométricas antes e pós-tratamento. O diagnóstico da maloclusão Classe III foi determinado quando havia um degrau mesial de pelo menos 3mm e a presença de uma mordida cruzada anterior ou relação topo-a-topo de incisivos. Foram utilizados aparelho expansor fixo e máscara facial com apoio frontal e apoio de mento. A expansão teve uma média de sete a dez dias com ativações duas vezes ao dia, antes da instalação da máscara. A força utilizada foi entre 200 e 450g por elástico. Os resultados demonstraram que a correção da maloclusão Classe III era uma combinação de movimentos dentários e esqueléticos, que ocorreram tanto no plano ântero-posterior, como no vertical. As maiores alterações foram dentárias, as quais contribuíram para a modificação do perfil, passando de côncavo para convexo, com um avanço da face média de 3,5mm, em média. Em 2001, SANTOS, por meio de uma revisão de literatura do tratamento não cirúrgico da maloclusão de Classe III, notou que o prognóstico estava diretamente

22 25 relacionado ao grau de envolvimento mandibular (quanto menor, melhor o prognóstico) e maxilar (quanto maior, maiores as possibilidades de intervenção), ao padrão de crescimento facial, ao grau de compensação dentária e a precocidade do diagnóstico e da intervenção. A avaliação do perfil facial incluia uma análise minuciosa do terço médio, posição ântero-posterior do mento e dos lábios em posição de repouso (dimensão vertical). A expansão rápida da maxila possibilitava a desarticulação do complexo sutural nasomaxilar permitindo uma reação significativa às forças de tração. Os métodos de tração maxilar incluiam o uso de mentoneira com ganchos, casquete combinado com mentoneira, máscara facial de tração anterior, mentoneira e arco facial, expansão rápida da maxila e elástico de Classe III, máscara facial com apoio frontal e o mento e máscara individualizada. De acordo com CARLINI et al. (2002), o tratamento ortodôntico precoce tem sido indicado com maior freqüência com objetivo de eliminar os fatores etiológicos primários e evitar que uma maloclusão já instalada se torne mais grave. A expansão maxilar e a terapia com a máscara facial, no tratamento da maloclusão de Classe III utilizadas nas dentaduras decídua e mista têm sido empregadas com sucesso. No relato de caso apresentado pelos autores de uma paciente com 6 anos de idade, na fase de dentadura decídua, apresentando prognatismo mandibular, mordida cruzada unilateral e relação molar em degrau mesial, na qual foi aplicada esta terapia, obtiveram excelentes resultados estéticos, funcionais e ortopédicos. BRAGA (2003) afirmou que o tratamento ortodôntico-cirúrgico também é uma das formas de tratamento desenvolvido para a correção das anomalias esqueléticas e começou a ser utilizado quando se constatou que as terapias exclusivamente ortodônticas de compensações dentárias, não apresentavam o resultado esperado, pois conseguiam somente uma relação oclusal satisfatória. NOUER et al. (2004) apresentaram um caso clínico de uma paciente do gênero feminino, com idade inicial de oito anos e dez meses, leucoderma, apresentando terços faciais equilibrados, um ângulo nasolabial aumentado, deficiência na região maxilar, simetria facial, perfil reto e maloclusão Classe III, com atresia maxilar e deglutição atípica com interposição lingual. Foi realizada a disjunção para a correção da atresia maxilar, e, com o início da disjunção, foi utilizada a máscara facial para a tração reversa da maxila, utilizando 300g de cada lado, 12 horas por dia. Após três meses de uso, o disjuntor foi removido, e foi instalado um aparelho removível com grade para contenção e para impedir a

23 26 interposição lingual. A colaboração da paciente foi muito boa, e assim foi conseguido o posicionamento mais anterior da maxila, melhorando os ângulos SNA e ANB. As medidas AO-BO e do ângulo Z aproximaram-se do valor de normalidade, o índice de altura facial praticamente manteve seu valor, e o perfil da paciente também melhorou com o tratamento realizado. SILVA FILHO et al. (2005) realizaram um trabalho de prevalência de mordida cruzada anterior na dentadura decídua com uma amostragem de crianças, com faixa etária entre três a seis anos, distribuídas em 8 pré-escolas particulares e 12 pré-escolas públicas no município de Bauru SP. Destas eram do gênero masculino e 984 do gênero feminino ambos com dentadura decídua completa. Os autores demonstraram que a mordida cruzada anterior esteve presente em 4,55% da amostra, manifestando-se de forma isolada em 3,57%, sendo 0,79% associada à mordida cruzada posterior unilateral e apenas 0,19% associada à mordida cruzada posterior bilateral. A relação sagital entre os arcos dentários demonstrava uma prevalência de 58,33% de maloclusão Classe I, 9,72% maloclusão de Classe II e 31,95% apresentavam maloclusão de Classe III. Conforme SOUSA e GONÇALVES (2010) diante da má oclusão de Classe III esquelética, há o consenso de que se deve intervir o mais precoce possível para permitir um ambiente adequado ao crescimento normal e facilitar o avanço anterior da maxila, logo melhorando o relacionamento oclusal, devolvendo a estética facial e favorecendo o desenvolvimento psicossocial da criança. ARAÚJO, ARAÚJO (2008) afirmam que o glossário da Ortodontia, pelo menos em nosso idioma, não oferece um termo que designe com mais propriedade um momento muito significativo na intervenção e possível interceptação de uma Classe III. Precoce, uma das possíveis traduções do termo early, do Inglês, está longe de ser adequada para caracterizar essa época da intervenção. Fique claro que intervenção precoce, aqui, não se refere a um tratamento feito antecipadamente, mas a uma conduta clínica realizada no momento indicado. A abordagem não-cirúrgica da Classe III implica em uma seqüência de cuidados específicos, a saber: a) diagnóstico; b) comunicação; c) intervenção precoce; d) expansão maxilar;

24 27 e) ortopedia; f) controle do espaço de Leeway; g) mecânica ortodôntica. Diversos tipos de máscaras faciais são encontrados no mercado. A literatura não apresenta estudos que deem a qualquer uma delas um status definitivo de mais ou menos eficiente. Acredita-se que o conforto do paciente e a habilidade do profissional no manuseio do aparelho são variáveis importantes para a escolha. A figura 6 mostra dois tipos de máscaras faciais pré-fabricadas e facilmente ajustáveis. Segundo ARAÚJO, ARAÚJO (2008), a mentoneira também de Hickham é capaz de propiciar resultados positivos (Fig. 7). Trata-se de um aparelho de confecção personalizada, ainda que simples, que tem sido bem aceito pelos pacientes. Mostra-se mais estável, principalmente durante o sono. O processo da protração é amplamente descrito na literatura. O protocolo adotado pelos autores do presente estudo pouco difere do referenciado. Recomenda-se um mínimo de 16 horas diárias de uso do aparelho escolhido e uma força de cerca de 400 a 500 gramas de cada lado. É importante se observar o ponto de aplicação da força, bem como sua direção. Pode-se utilizar um disjuntor, com ou sem cobertura oclusal de acrílico. Cada caso deve ser analisado cuidadosamente e a escolha deve basear-se na necessidade do paciente, sua idade dentária e padrão de crescimento. A qualquer dos dois tipos de aparelho são acoplados ganchos vestibulares para ancoragem dos elásticos ao nível dos caninos. Essa conduta clínica produz resultados eficazes, dentre os quais uma protração esquelética da maxila mínima, porém importante, uma protração dentária do arco superior e uma rotação horária da mandíbula, movimento principal no processo da camuflagem da Classe III. A duração da fase de protração varia de 8 a 10 meses, aproximadamente. Após esse período, indica-se o controle através de uma mentoneira soft. (Fig. 8). O emprego dessa mentoneira deve ser acompanhado de uma placa prensada de acrílico no arco superior, tipo Essix, com espessura de 1 a 2mm, que minimiza uma possível compressão do disco articular na ATM. Dentre as muitas controvérsias do tratamento da Classe III, está o efeito da terapia na articulação temporomandibular. A literatura apresenta conclusões conflitantes. Alguns estudos correlacionam desordens temporomandibulares (DTM), transformações anatômicas nos côndilos e na cavidade glenóide com o uso de mentoneiras. Outros estudos, no entanto, não

25 28 conseguiram detectar essa correlação, concluindo que as DTM s acontecem independentemente dos aparelhos empregados no tratamento da Classe III. FIG. 6 - Tipos de máscaras faciais ajustáveis para protração ortopédica da maxila. FIG. 7 - Mentoneira de Hickham como ancoragem para protração ortopédica da maxila.

26 29 FIG. 8 - Mentoneira soft para controle mandibular, utilizada após protração ortopédica da maxila. PERRONE, MUCHA (2009) diante de um estudo relacionado a mecânica de protração maxilar onde avaliaram 728 artigos que posteriormente foram selecionados desses apenas 39 através de um criterioso segundo processo de seleção definiram as seguintes médias: a) A média da magnitude da força de protração maxilar foi de 447,8g, com um desvio-padrão de 148,5g. b) A média da inclinação do vetor da força de protração maxilar foi de 27,5 graus em relação ao Plano Oclusal, com um desvio-padrão de 6,6 graus. c) A média do tempo de uso do aparelho de protração maxilar foi de 15,2 horas por dia, com desvio-padrão de 3,5 horas.

27 30 4 DISCUSSÃO Segundo BACCETTI et al. (1998), a maloclusão de Classe III é uma das mais difíceis de serem diagnosticadas e de serem tratadas, assim o tratamento da maloclusão de Classe III tem sido amplamente enfatizado na literatura ortodôntica, uma vez que, quando diagnosticado o mais rápido possível e iniciado o tratamento pode-se prevenir as futuras cirurgias ortognáticas. A relação entre Classe III e prognatismo mandibular esteve vigente com ênfase exagerada durante muito tempo. Trabalhos mais recentes, utilizando métodos cefalométricos, mostraram que a retrusão maxilar faz parte do quadro de prognatismo com uma freqüência que varia de 30% a 63% (ELLIS, McNAMARA JR.,1984). Uma vez feito o diagnóstico cefalométrico diferencial e constatada a maloclusão Classe III com retrognatismo maxilar em idade precoce, era indicada a expansão prévia mesmo nos casos em que a expansão lateral não era necessária, facilitando a ação de tracionamento da maxila. A expansão palatina "desarticulava" a maxila e iniciava a resposta celular nas suturas, tornando mais positiva a reação à força de deslocamento anterior, (CAPELOZZA FILHO et al, 1990; DELAIRE 1971; TURLEY, TURLEY Contudo, alguns estudos em primatas demonstraram efeitos semelhantes na protração sem a realização previa de expansão rápida da maxila (NANDA, 1980). A abordagem precoce é consenso entre todos os autores, porém PETIT 1982 obteve bons resutados em faixas etárias tardias. Segundo BACCETTI et al. 1998; TURLEY, TURLEY 1998; SILVA FILHO 1995, os resultados esqueléticos alcançados em crianças mais jovens são mais expressivos, enquanto nos indivíduos mais velhos os resultados são mais dentários. O tratamento das maloclusões de Classe III vem desafiando os ortodontistas, por serem consideradas alterações de difícil tratamento e de reduzida estabilidade (MCNAMARA JR, 1987; TURLEY 1988) Varios autores como TURLEY, TURLEY (1998), CAPELOZZA FILLHO et al. (1990) e HICKHAM (1991) se preocuparam com a recidiva,

28 31 recomendando como contenção o uso prolongado da máscara facial e/ou sobrecorreção. Autores como TURLEY (1988) e CAPELOZZA FILHO et al (1990) utilizaram por um período de três a seis meses. A localização do apoio intrabucal nos aparelhos para tracionamento da maxila deveria ser selecionada considerando-se as dimensões verticais das estruturas dentárias e esqueléticas e a quantidade de deslocamento anterior esperado no tratamento de cada paciente. ISHII et al. (1987) constataram que na tração com apoio posterior, há uma movimentação mais anterior da maxila juntamente com uma rotação mais anterior e superior do assoalho nasal, quando comparada com a tração a partir do primeiro pré-molar. Assim, se o paciente apresentar uma tendência à mordida aberta, o local de escolha fica um pouco mais para anterior. Autores como McNAMARA JR. (1987), TURLEY (1988) e HICKHAM (1991), preconizaram o uso do apoio em caninos, pois minimizam a rotação no sentido horário da mandíbula evitando aumento exagerado do AFAI. Por outro lado CAPELOZZA FILHO et al (1990) sugeriram a região de primeiros molares permanentes. Em relação à força aplicada na tração reversa, existe uma variação grande na literatura, e isto parece um fator de importância preponderante, como proposto por NANDA (1980) ao utilizar um aparelho de tração reversa da maxila com 500 a 750g; ISHII et al. (1987) utilizou o aparelho de tração reversa da maxila com 200 a 300g de cada lado e mentoneira com 600 a 800g enquanto que BACCETTI et al. (1998) utilizaram o aparelho de tração reversa da maxila e mentoneira com 400g durante 24 horas por dia. TURLEY (1988) utilizou a máscara facial individualizada com força inicial de g e posteriormente com g por 24 horas por dia. Os efeitos observados na tração maxilar reversa conforme HICKHAM (1991); NANDA (1980); seriam: deslocamento ântero-inferior da maxila e dentes superiores; rotação horária da mandíbula; inclinação lingual dos incisivos inferiores; terço inferior da face aumentado; deslocamento do nariz para frente; aumento da convexidade do perfil; inibição do crescimento mandibular. ARAÚJO, ARAÚJO (2008) recomendaram o uso da máscara facial com 400 a 500 gramas de cada lado e por 16 horas diárias. PERRONE, MUCHA

29 32 (2009) através de seus estudos definiram as médias de 447,8 gramas e de 15,2 horas por dia o ideal para obter sucesso na tração reversa da maxila.

30 33 5 CONCLUSÃO Após a revisão literária, concluiu-se que: o O tratamento com a máscara facial é mais efetivo quando diagnosticado e iniciado o tratamento o mais rápido possível, sendo momentos com maior índice de sucesso o da dentição decídua ou início da dentição mista. o A disjunção rápida da maxila é fundamental no tratamento da protração maxilar, uma vez que ela promove a desarticulação das suturas da face e dessa forma torna o movimento de protração mais favorável. o A força ortopédica é acima de 400g e o tempo de uso ideal para o sucesso da tração reversa da maxila deve ser em média de 15 horas diária. o A sobrecorreção e a contenção são de fundamental importância para a manutenção da correção anterior da maxila no tratamento com a máscara facial. o Não são todos casos que devemos intervir ortodonticamente, pois dependendo do caso clínico, da limitação da correção não cirúrgica e da expectativa do paciente e sua família pode ser melhor a decisão de aguardar e programar uma cirurgia.

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