INSTITUTO DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS MÁSCARA FACIAL

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1 INSTITUTO DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS MÁSCARA FACIAL HELENA MARIA SOARES VIEIRA Limeira, 2012 Abril

2 INSTITUTO DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS MÁSCARA FACIAL HELENA MARIA SOARES VIEIRA Monografia Apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS, núcleo Limeira, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Dr. Sandro Augusto Piragini Limeira, 2012 Abril

3 INSTITUTO DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS TERMO DE APROVAÇÃO Autor (a): Helena Maria Soares Vieira MÁSCARA FACIAL Apresentação da Monografia em 09/04/12 ao curso de Especialização em Ortodontia. Banca Examinadora Orientador: Prof. Sandro Augusto Piragini Professor: Prof. Sílvio Uehara Yabagata Professor(a): Prof.(a) Dra. Adriana Simoni Lucato

4 DEDICATÓRIA Dedico aos meus pais por me incentivarem na busca do conhecimento, encorajarem meu caminhar e apostarem nos meus sonhos, fazendo o impossível para que se tornassem realidade.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, força maior, que iluminou minha mente. Aos mestres, pela disponibilidade, incentivo e ensinamento. A diretora do Instituto De Ciências da saúde Dra. Tânia Raquel Queiroz Muniz. Aos meus irmãos Elias, Ester, Marcos e Rafael pelo carinho e atenção que sempre tiveram comigo, apoiando-me em todos os momentos. Enfim, meu imenso agradecimento por todos os conselhos e pela confiança em mim depositada.

6 RESUMO A maloclusão de Classe III apresenta alta relevância clínica em virtude do comprometimento estético e funcional dos pacientes. Acomete cerca de 5% da população, mais incidente nas populações chinesa e japonesa. Pode apresentar: retrusão de maxila, prognatismo mandibular ou a combinação de ambos. Para o tratamento precoce da Classe III com retrognatismo maxilar, é indicada a máscara facial, através da tração reversa da maxila. Consegue-se um efeito ortopédico desejado se usada em tempo adequado, com a disjunção palatina, onde há movimentação da maxila para frente e para baixo,associada ao remodelamento das suturas intermaxilares. Melhores resultados são produzidos quando a máscara é empregada em pacientes jovens. PALAVRAS CHAVES: Máscara facial. Classe III. Tração reversa.

7 ABSTRACT Class III malocclusion has high clinical relevance, because of the aesthetic and functional impairment of patients. It affects about 5% of the population, more common in Chinese and Japanese populations. You can submit: retruded maxilla, mandibular prognathism, or a combination of both. For the early treatment of Class III with maxillary retrognathia, facial mask is indicated by maxillary protraction. Achieves a desired effect if used in orthopedic appropriate time with the disjunction palate, where there is movement of the jaw forward and down by means of sutures intermaxillary remodeling. Best results are produced when the mask is used in young patients. KEY WORDS: Face mask. Class III. Maxillary protraction.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Disjuntores: Hass, Hyrax, McNamara...19 Figura 2 Expansão Maxilar intrabucal e extrabucal com a máscara facial de Petit...20 Figura 3 Máscara facial de Turley...22 Figura 4 Proteção dos olhos com algodão umedecido...25 Figura 5 Adição dealginato sobre a face do paciente...26 Figura 6 Gaze umidecida sobre o alginato...26 Figura 7 Adição de gesso...26 Figura 8 Arco com ganchos soldados...27

9 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE ILUSTRAÇÕES 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA DIAGNÓSTICO, PREVALÊNCIA E INDICAÇÃO DA MÁSCARA QUANTIDADE DE FORÇA E TEMPO DE USO ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS,ORTODÔNTICAS E DO PERFIL MOLE COM USO DA MÁSCARA FACIAL TIPOS DE MÁSCARAS FACIAIS CONFECÇÃO DA MÁSCARA FACIAL CONTENÇÃO E RECIDIVA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...33

10 1 INTRODUÇÃO A maloclusão de Classe III é um assunto importante para ser estudado, visto que acomete uma boa parte da população. Tornou-se necessário seu conhecimento, para possibilitar um diagnóstico preciso, contribuindo assim para um tratamento adequado (MORAES, et al. 2008). Acometeu 5% da população e estudos recentes haviam demonstrado que 65% das maloclusões de Classe III exibiam uma retrusão maxilar e que 30% dessa retrusão estava associada à uma protrusão mandibular. Mais observado em países como Japão e Coréia. Nas populações chinesas e japonesas, as incidências das maloclusões de Classe III podiam alcançar 14%, enquanto na Europa atingia apenas 1% a 2%. Algumas características faciais eram determinantes para o diagnóstico da Classe III. Clinicamente os pacientes apresentavam uma alteração estética de perfil côncavo, uma depressão na região infraorbital, terço médio diminuído, e lábio superior podem ser curtos ou retruído, afirmaram ORTEGA & FRANCO em Soube-se que a Classe III, possui tratamentos variados. Estes eram baseados na idade do paciente e colaboração do mesmo. Pacientes jovens possuíam mais vantagens se tratados precocemente, uma vez que nesta fase o surto de crescimento era favorável para o sucesso do tratamento, onde podiam ser obtidas maiores alterações ortopédicas. Nesta idade, podia ser utilizada a máscara facial. Era preciso haver também colaboração por parte do paciente, principalmente por ser mais jovem. Pacientes mais velhos eram tratados através de compensações e dependendo do grau de Classe III, cirurgicamente. A Classe III pode ser classificada em três tipos. Em 2007, CARLINI et al, descreveram que a desarmonia esquelética podia ocorrer por uma deficiência maxilar, um excesso de crescimento mandibular ou pela combinação das duas condições. Era necessário, para um diagnóstico preciso, a avaliação facial, frontal e de perfil; radiografias panorâmicas e telerradiografias; medidas cefalométricas, avaliação da oclusão e análise dos modelos de gesso. A etiologia estava ligada a fatores gerais (distúrbios hormonais, fissura lábio palatina, traumatismos), fatores locais (problemas de postura mandibular, perda prematura dos primeiros molares, distúrbios na erupção dos incisivos, hipertrofia de adenóides e tonsilas palatinas) e fatores hereditários. O tratamento da maloclusão de Classe III, através da protração maxilar, produzia melhoras para o padrão esquelético de Classe III, reduzindo a quantidade de compensações

11 dentárias e discrepâncias esqueléticas que geralmente estavam associadas à Classe III esquelética, afirmou CARBALLO em JANSON, et al. 1998, indicaram a terapia da máscara facial nos seguintes casos: retrusão de maxila; deformidades craniofaciais associadas à deformidade maxilar; combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular e após cirurgias. 2 OBJETIVOS

12 O objetivo deste trabalho foi estudar, por meio da revisão de literatura, a máscara facial como um dispositivo para o tratamento da maloclusão de Classe III e elucidar os aspectos pertinentes à: 1-Indicação. 2- Prevalência da maloclusão da Classe III no Brasil. 3- Quantidade de força utilizada no tratamento. 4- Tempo de uso diário.

13 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DIAGNÓSTICO, PREVALÊNCIA E INDICAÇÃO DA MÁSCARA JANSON, et al. 1998, indicaram a terapia da máscara facial nos seguintes casos: retrusão de maxila; deformidades craniofaciais associadas à deformidade maxilar; combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular e após cirurgias. No tratamento verificou-se melhora na convexidade do perfil; aumento do SNA; redução do SNB; diminuição do ângulo nasolabial; aumento do comprimento efetivo da maxila; rotação horária da maxila. Pouca importância tem sido dada à correção precoce da Classe III, talvez pela falta de experiência dos profissionais devido à sua baixa incidência. FILHO, 1998, estudou a máscara facial no tratamento da deficiência maxilar. Relatou que o equilíbrio da maxila em relação aos outros ossos do esqueleto craniano e o esqueleto das unidades e estruturas esqueléticas deste maxilar, dependia de numerosos fatores constitucionais e funcionais: tamanho e forma da base anterior, estética craniofacial e funções orofaciais. Neste equilíbrio, a orientação do maxilar superior, em relação à base do crânio, desempenha um papel fundamental. As forças ortodônticas e ortopédicas ântero-posteriores com apoio occiptocervical podiam modificar esta orientação e melhorar o mau equilíbrio maxilar da Classe II e III de Angle. Concluiu-se que a tração ântero-posterior usando a máscara facial ortopédica, podia melhorar a posição e orientação da maxila, tornando possível melhorar o desenvolvimento das regiões ântero-laterais da pré-maxila na face média, que requeriam normalização da postura muscular: labial, mentoniana, lingual, velo-faríngea e das funções orofaciais: respiração nasal; deglutição, mastigação, fonação, etc. O uso da máscara facial, foi indicada nas seguintes situações: falta ou deficiência de desenvolvimento facial da maxila combinada ou não com excesso mandibular, perfil côncavo, lábio superior curto, delgado e posicionado atrás do lábio inferior, oclusão de Classe III de molar e canino, cruzada ou de topo na região de incisivos, necessidade de mesialização dos segmentos posteriores do arco dentário superior para fechamento dos espaços resultantes de extrações e insuficiência da pré-maxila. ROMANO, et al. 2003, estudaram as máscaras faciais que eram usadas em maxilas retruídas e em casos associados de retrusão maxilar com ligeira protrusão mandibular e também quando era desejada mesialização dos dentes posteriores para fechamento de

14 espaços devido a exodontias ou agenesias e para abrir espaços para reabilitações protéticas particularmente em pacientes fissurados. Não estava indicada em dolicofaciais, pacientes com maxila normal e mandíbula de tamanho exagerado e quando o crescimento estivesse finalizado. OLTRAMARI, et al. 2005, relataram que o diagnóstico ideal da Classe III devia ser precoce, se possível ainda na dentadura decídua. Quanto mais cedo, a interceptação suscitava maiores efeitos ortodônticos. Além disso, devolver a estética à criança precocemente implicava em contribuir para sua auto-estima, levando-se em consideração o fator psicológico. A Classe III agrava-se com a adolescência. Deste modo na criança, esta maloclusão não se apresentava totalmente definida e as características faciais e oclusais ainda sutis podiam dificultar o diagnóstico. A ausência da proeminência zigomática ou malar constituía o sinal facial que traduzia o retrognatismo maxilar. CARBALLO, 2005, afirmou que a maloclusão de Classe III, através da protração maxilar, produzia melhoras para o padrão esquelético de Classe III, reduzindo a quantidade de compensações dentárias e discrepâncias esqueléticas que geralmente estavam associadas à Classe III esquelética. Esta possuía uma desvantagem com relação ao tempo de tratamento por ser duradouro. CARLINI, et al. 2007, descreveram que a desarmonia esquelética podia ocorrer por uma deficiência maxilar, um excesso de crescimento mandibular ou pela combinação das duas condições. Era necessário, para um diagnóstico preciso, a avaliação facial, frontal e de perfil, radiografias panorâmicas e telerradiografias; medidas cefalométricas, avaliação da oclusão e análise dos modelos de gesso. Aproximadamente 5% da população exibiam uma Classe III, caracterizada por protrusão mandibular, ou a combinação dos dois fatores. Foi identificado que 32 a 43% dos pacientes com má oclusão de Classe III possuíam um crescimento recessivo da maxila ou a combinação da maxila recessiva e excesso de crescimento mandibular. Estudos demonstraram que 42% a 60% das más oclusões de Classe III apresentavam maxila retruída ou deficiente, em combinação com a mandíbula normal ou levemente prognata. A etiologia estava ligada a fatores gerais (distúrbios hormonais, fissura lábio palatina, traumatismos), fatores locais (problemas de postura mandibular, perda prematura dos primeiros molares, distúrbios na erupção dos incisivos, hipertrofia de adenóides e tonsilas palatinas) e fatores hereditários. MORAES, et al. 2008, relataram que 65% das más-oclusões de Classe III exibiam uma retrusão maxilar e que 30% dessa retrusão estavam associadas a uma protrusão mandibular. Mais observada em países como Japão e Coréia. Nas populações chinesas e

15 japonesas, as incidências das maloclusões de Classe III podiam alcançar 14%, enquanto na Europa atingia apenas 1% a 2%. Nestes casos ficava bem indicado o uso da tração reversa da maxila, cujos objetivos eram fechar os espaços movendo os dentes posteriores para frente, protração da maxila, quando esta era deficiente em casos de Classe III, rotacionar os segmentos dos arcos em indivíduos com fenda palatina ou remover contatos prematuros anteriores nos casos de desordens da articulação temporomandibular. PERRONE & MUCHA, 2009, observaram que a etiologia multifatorial e a dificuldade de prever o padrão de crescimento do complexo craniofacial contribuíam para que o tratamento da Classe III fosse desafiador. Uma pesquisa realizada em latinos mostrou sua incidência em 5 % da população estudada, a qual variou de 3,3 % a 4,4 % na população brasileira. Em estudos na população asiática, observou-se uma maior incidência, variando de 9 % a 19 %, sendo sua prevalência em torno de 16,7% em pacientes coreanos. PRIMO, et al. 2010, relataram que a máscara facial era indicada como método não cirúrgico para correção de casos de má-oclusão de Classe III, sendo empregada nos pacientes com necessidade de modificar a orientação do crescimento facial. Iniciou-se seu emprego quando os incisivos centrais superiores irrompiam ou após a erupção dos quatro incisivos superiores e dos primeiros molares inferiores. A máscara tinha uma ótima indicação também, para pessoas com verdadeiro retroposicionamento maxilar e altura facial curta. Contraindicada em pacientes com face longa e mordida aberta, uma vez que a rotação mandibular agravaria o problema, aumentando a probabilidade de necessidade de correção cirúrgica. Esta técnica apresentava limitações devido à baixa aceitação pelos pacientes em virtude das proporções do aparelho, uso intensivo diário (12/16 h por dia), limitado avanço maxilar, alto risco de recidivas e possíveis complicações na articulação temporomandibular. FERNANDES, 2010, afirmou que a Classe III de Angle era uma má oclusão caracterizada por discrepâncias ântero-posteriores dentárias e faciais, normalmente acompanhada por alterações esqueléticas, com componente genético associado. O diagnóstico precoce correto e o tratamento adequado eram de suma importância para promover o controle do crescimento e evitar recidivas. A maloclusão de Classe III era de difícil planejamento e controle, pois podia ter um componente genético muito forte. Além disso, existiam vários outros fatores a se considerar, como as más posições dentárias individuais, o crescimento excessivo mandibular, a falta de crescimento maxilar, os problemas verticais ou a combinação de vários deles. ORTEGA & FRANCO, 2010, descreveram que a máscara facial era um aparelho ortopédico de protração maxilar, usada em pacientes Classe III esquelética. Sua utilização se

16 fazia necessária após o correto diagnóstico de Classe III, onde observaram algumas características como: ângulo SNA diminuído, base maxilar curta, ângulo SNB aumentado e base mandibular larga, ângulo ANB negativo menor de -5º. Clinicamente os pacientes apresentavam uma alteração estética de perfil côncavo, uma depressão na região infraorbital, terço médio diminuído, e lábio superior podiam ser curtos ou retruídos. SABER, et al. 2010, relataram que a protração da maxila seguida da disjunção palatina como parte do tratamento ortodôntico precoce da maloclusão Classe III de Angle era bastante frequente na clínica ortodôntica. O uso da máscara facial para protração maxilar, frequentemente estava associado à disjunção rápida da maxila ou mesmo expansão. Durante a fase de crescimento nem sempre estava indicada a expansão ou disjunção rápida da maxila, o que dependeria do diagnóstico e planejamento do caso. ALMEIDA, et al. 2010, relataram que grande parte das maloclusões de Classe III eram causadas por retrusão maxilar, onde normalmente o protocolo de tratamento consistia na realização de uma expansão rápida da maxila seguida da protração maxilar. Assim, quando a Classe III fosse causada por uma retrusão maxilar, presente em aproximadamente 60% dos casos, uma opção de tratamento podia ser a máscara facial. FREIRE, et al. 2011, relataram que o tratamento interceptador consistia inicialmente na terapia transversal, através da expansão rápida da maxila com aparelho fixo dentomucossuportado (tipo Haas), aliada subsequentemente à mecânica ortopédica sagital com a máscara facial, para providenciar a almejada tração reversa da maxila. A expansão rápida da maxila estimulava a atividade celular das suturas, potencializando os resultados da protração, bem como desarticulando a maxila, permitindo o seu deslocamento anterior. CASTRO, et al. 2011, descreveram que o objetivo do tratamento ortopédico precoce, era corrigir o desenvolvimento esquelético, dentoalveolar e as alterações funcionais. Com isso, podia-se ajudar a minimizar a possibilidade de um tratamento ortodôntico mais complexo envolvendo extração de dentes permanentes ou cirurgia ortognática. Um grande número de protocolos de tratamento eram usados para correção de casos de Classe III, incluindo mentoneira, máscara facial, protração maxilar combinada com mentoneira. A mentoneira e/ou aparelho de protração maxilar eram comumente usados para corrigir a discrepância intermaxilar e mordida cruzada anterior em pacientes com maloclusão esquelética de Classe III. ALVARENGA, 2011, pesquisou a prevalência da Classe III. Encontrou índices entre 1% e 13%, de acordo com a população estudada. Em nosso país foi encontrada uma prevalência de 3%, e 62% desses casos de Classe III apresentaram um grau de retrognatismo

17 maxilar, necessitando de alguma forma de protração para sua correção. Recomendaram o início da terapia o mais precoce possível, pois assim não haveria um aumento indesejável da altura facial QUANTIDADE DE FORÇA E TEMPO DE USO CARBALLO, 2005, relatou que no período de protração era usada uma sequência de elásticos com força crescente. Foi ministrada uma força ortopédica maxilar de 14 onças por lado. Era recomendado uso bilateral de elásticos 3/8 de 8 onças nas primeiras semanas. Depois desse tempo a força aumentava com uso de elástico ½ de 14 onças, sendo a força máxima proporcionada com elástico 5/16 de 14 onças. O tempo de tratamento variava entre 3-16 meses depois da expansão.com relação às horas de uso, era recomendado usar a máscara facial todos os dias. Para controlar as rotações maxilares era aplicada uma força no centro de resistência, entre primeiro e segundo pré-molar e direção ântero-posterior, entre a órbita e o ápice radicular. Descreveu que havia diferentes opiniões a respeito do tempo de tratamento. Vários autores recomendaram iniciar o tratamento antes dos nove anos de idade (dentição mista) para produzir mais efeitos esqueléticos e menos dentários. Obtiveram resultados satisfatórios quando o tratamento era iniciado durante o pico de crescimento. RODRIGUES, et al. 2007, estudaram a magnitude de força da máscara de protração maxilar. Embora os maiores valores encontrados neste estudo tenham sido de 750g e de 1000g de cada lado, a maioria dos autores mantinham como rotina a magnitude de força ortopédica de 300g e 600g de cada lado. Um período mínimo de uso, abrangendo todo período noturno da máscara de protração maxilar igual á 12 horas; outros adotaram o uso máximo equivalente à 24 horas, por entenderem que o mesmo não seria obedecido integralmente pelo paciente, diminuindo seu uso. A direção da força ortopédica era uma direção combinada pra frente e para baixo, que expressava ângulos mantidos normalmente em um intervalo de 15º a 45º abaixo do plano oclusal, sendo a predominância em torno de 30º. MORAES, et al. 2008, descreveram que o local de protração maxilar com a máscara facial devia ser de acordo com a dimensão vertical das estruturas dentoesqueléticas e a quantidade de deslocamento maxilar anterior requerido no tratamento específico de cada paciente. Quando a força aplicada incidia na região dos primeiros molares superiores ocorria

18 um maior movimento anterior do complexo maxilar. O autor não usava máscara facial para protrair; utilizava mentoneira de protração: SKY HOOK. PERRONE & MUCHA, 2009, relataram que a média da magnitude da força de protração maxilar era de 447,8g com um desvio padrão de 148,5g. A média da inclinação do vetor da força de protração maxilar era de 27,5 em relação ao plano oclusal, com um desvio padrão de 6,6. A média do tempo de uso do aparelho de protração maxilar foi de 15,2 horas por dia, com desvio padrão de 3,5 horas. ALVARENGA, 2011, reforçou em seu estudo que a força inicial aplicada era de 300g, chegando a 1000g durante a maior parte do tratamento. Era observado um discreto edema infra-orbitário, mas que logo desapareceu. Os reembasamentos eram feitos de 15 em 15 dias, o que mantinha sempre a boa retenção do aparelho expansor ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS, ORTODÔNTICAS E DO PERFIL MOLE COM USO DA MÁSCARA FACIAL JANSON, et al.1998, relataram que foi possível promover um movimento ânteroinferior da porção posterior da maxila e dos dentes superiores, uma rotação horária da mandíbula e uma inclinação para lingual dos incisivos inferiores. Observaram também uma redução do ângulo SNB e da proeminência do pogônio. FILHO, 1998, pesquisou e observou que estas forças agiam diretamente sobre a maxila, arcada dentoalveolar superior, a mandíbula, e indiretamente sobre os outros elementos do esqueleto facial e das funções orofaciais, promovendo modificações nos ângulos SNA, SNB, SND e ANB. A maxila quando submetida a uma força, se deslocava para frente, para cima ou para baixo, sendo que esta rotação dependia do ponto de aplicação e linha de ação de força, tendendo a bascular para frente, abrindo o ângulo formado com base do crânio. Este movimento era uma resposta secundária à aplicação de forças no sentido anterior e era condicionado pela abertura e a persistência das estruturas membranosas que uniam a maxila com os outros ossos que a circundam. O valor de SNA aumentava em média 3º, com variação máxima de 7º já registrada, sendo que, o aumento de 1º de SNA, correspondiam a um avanço de 1 mm do ponto A. A arcada dentoalveolar talvez tenha redução do seu crescimento, particularmente ao nível da cartilagem condiliana. Era observada a inclinação lingual dos

19 incisivos. A melhoria do esqueleto, sob as influências das forças ortopédicas, favorecia essas funções. O avanço da maxila, que aumentava a capacidade da abóbada palatina, permitia a língua subir e se liberar do arco mandibular, agindo assim mais na maxila e menos na mandíbula. Outros efeitos observados eram o aumento do terço inferior da face, deslocamento do nariz para frente com conseqüente aumento da convexidade do perfil, preenchimento progressivo dos sulcos nasogenianos e das regiões molares suborbitárias. Outras manifestações secundárias à distancia, foram observadas, principalmente ao nível da base do crânio. CARBALLO, 2005, relatou que, as maloclusões de Classe III que apresentavam um desarranjo maxilar, possuíam uma pequena retrognatia. O ângulo SNA era pequeno e o ângulo SNB era normal. A Classe III por deficiência maxilar, só podia obter resultados satisfatórios com o tratamento precoce, mediante a estimulação e modificação da direção do crescimento maxilar. O tratamento com máscara facial compreendeu três fases: expansão, protração, e retenção. Na expansão palatina era produzido pontos de força no sentido anteroposterior e transversal. A expansão agia na sutura intermaxilar e em todas as articulações circumaxilares. Os aparelhos de expansão comumente utilizados para realizar a expansão maxilar eram Hyrax e Haas. Uma vez realizada a expansão maxilar, iniciava-se a protração maxilar com a máscara facial. Esta era presa através de elásticos que se prendiam nos ganchos. RODRIGUES, et al. 2007, pesquisaram sobre a protração maxilar associada à disjunção maxilar ortopédica, e observaram que, os processos alveolares se moviam juntamente com o maxilar superior, ocorrendo expansão do arco dentário e um aumento da capacidade intranasal. Na disjunção, podia-se usar Haas; Hyrax ou Mcnamara, mas o de maior preferência era o Haas (Figura 1). As mudanças na maxila causavam um redirecionamento para baixo, bem como sua rotação horária, acarretando uma maior dimensão vertical e um decréscimo no comprimento efetivo da mandíbula, o que vinha a melhorar a Classe III de Angle. A disjunção ortopédica seria ideal se conseguida antes ou por volta do surto do crescimento puberal, quanto mais próximo do término do crescimento do paciente, pior era o prognóstico. Esqueleticamente, a maxila se movia pra frente,enquanto a mandíbula teria uma rotação negativa.

20 Figura 1- Disjuntores: Haas; Hyrax e McNamara MORAES, et al. 2008, afirmaram que durante a protração da maxila com a máscara facial para baixo podia-se observar deslocamento da maxila para baixo e para frente produzindo movimento da mandíbula para baixo e para trás no sentido horário, diminuindo a projeção do pogônio mole e aumentando o terço inferior da face. Este fato contra indicava o uso desta terapia em pacientes que apresentavam síndrome da face longa. Um processo de remodelação compensatória envolvia o bordo inferior da mandíbula provocando ligeiro aumento no ângulo da mandíbula. Movimento para frente e para baixo dos dentes superiores e com diminuição na inclinação dos incisivos inferiores. Ocorreu também movimento para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior que se dava pelo movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfil mais convexo. Já com SKY HOOK, ocorreu aumento insiginificante da maxila para frente, acompanhando a deposição óssea nas suturas circum-maxilares, rotação anti-horária do assoalho nasal e do ângulo SNB. PRIMO, et al. 2010, relataram que além da retrusão maxilar, existia o estreitamento. O tratamento precoce com tração reversa devia ser associado aos dispositivos de expansão maxilar, pois permitia a correção da deficiência transversa, além de facilitar a movimentação da maxila para baixo e para frente em razão da disjunção das suturas maxilares. A técnica da tração reversa provocava o tracionamento da maxila anteriormente e redirecionamento da mandíbula em sentido horário, para baixo e para trás (figura 2).

21 Figura 2- Expansão maxilar intrabucal e extrabucal com a máscara facial de Petit SABER, et al. 2010, descreveram que a protração maxilar, ajudava a direcionar o crescimento mandibular e facial no sentido horário promovendo mudanças nos tecidos moles, aumentando a convexidade facial como uma melhor posição do lábio superior, tornando o perfil mais agradável. SOARES, et al. 2011, descreveram que a expansão rápida da maxila, tornou-se um procedimento comum no dia a dia do ortodontista, que através do rompimento da sutura palatina mediana e da desorganização das demais suturas do complexo crânio-facial conseguia o descruzamento da mordida posterior e aumento do perímetro do arco maxilar, entre outras alterações. Entretanto, nem sempre era possível conseguir essa expansão, devido à ossificação da sutura palatina. O fechamento da sutura palatina mediana tornou-se, então, o fator determinante em situações de insucesso na terapêutica da disjunção palatina. CASTRO, et al. 2011, relataram que houve um aumento de 3º no SNA e 7º no NAP após o tratamento, o que significou, respectivamente, um posicionamento maxilar em relação à base do crânio dentro dos padrões de normalidade. ALVARENGA, 2011, estudou que as forças exercidas pelas máscaras faciais agiam sobre os maxilares e diversas suturas, à distância, como frontomaxilar, zigomaticotemporal, zigomaticomaxilar e suturas pterigopalatinas, aumentando a atividade osteoblástica. Estas suturas eram situadas paralelamente entre si e projetadas para baixo, o que tinha o efeito de movimentar o complexo maxilar para baixo e para frente. No uso convencional da máscara facial, com aparelhos intrabucais fixos, onde a força era aplicada diretamente sobre o primeiro molar permanente ou segundo molar decíduo, observava-se a extrusão e rotação anterior deste dente, uma movimentação para baixo e para frente da maxila, uma rotação anti-horária e

22 constrição da região anterior da maxila. Alguns autores preferiam aplicar a força na região de caninos, para minimizar a rotação da maxila no sentido ântero-posterior. A força de protração, passando pelo centro de resistência da maxila, produzia um movimento ideal de translação para frente do complexo maxilar, porém, o controle clínico de aplicação da força limitava-se a anatomia bucal, onde, para o conforto do paciente, os elásticos deviam ter seu trajeto de modo a não distorcer o lábio. A melhor angulação dos elásticos era de 30 para baixo, permitindo assim uma tração uniforme do complexo nasomaxilar para frente e para baixo com menores distorções. Quanto à mandíbula, observou-se uma rotação posterior e no sentido horário. A máscara facial era considerada um método eficaz para reorientação da maxila em relação à base do crânio e para aumentar o comprimento alvéolo dentário TIPOS DE MÁSCARAS FACIAIS JANSON, et al. 1998, descreveram vários tipos de máscaras faciais pré-fabricadas como a de Petit, Delaire,Tubinger e Grummons,Turley (figura 6). Turley em 1998, desenvolveu a máscara facial confeccionada individualmente por meio de moldagem da face do paciente. Isso diminuía o comprometimento estético e contava com a maior colaboração durante os procedimentos de moldagem até a escolha da cor ou colocação de adesivos. FURQUIM, 2002, relatou em seu estudo a utilização da mentoneira Sky Hook, para casos de deficiência maxilar, onde era feita a protração maxilar realizada após a expansão. A sobrecorreção transversal e a aplicação de forças anteriores de grande magnitude pareciam ser as chaves do sucesso. Os pacientes demonstraram excelente aceitação com a utilização deste aparelho. Empregaram forças relativamente leves, por períodos mais longos. Diferente da máscara, a mentoneira apresentava um apoio no mento e outro na cabeça. ROMANO, et al. 2003, pesquisou sobre os tipos de máscaras faciais e relatou que Delaire indicava a tração extrabucal com a máscara facial, em indivíduos na fase de crescimento ativo, com padrão horizontal, com maxila retruída e mandíbula ligeiramente protruída. Foi constatada a eficiência clínica do aparelho no avanço da maxila, arcada dentária superior, movimento da mandíbula no sentido horário e modificações ao longo do tempo, sendo uma das mais significativas feitas por Petit, aumentando a intensidade das forças, horas de uso e diminuindo o tempo total. Para solucionar a dificuldade de adaptação da resina acrílica ao rosto, empregou-se gel de silicone entre a superfície anatômica e a resina acrílica.

23 Turley desenvolveu um método confortável e com menor comprometimento estético. Este método constitui-se na moldagem da face para confecção da máscara facial individualizada, não tendo necessidade de adaptação da musculatura do paciente à máscara, a qual seria confeccionada de acordo com sua anatomia facial (figura 3). Figura 3- Máscara facial de Turley CARBALLO, 2005, relatou que como surgimento da máscara facial, era possível mover a maxila por meio da tração extraoral. A máscara facial através da protração maxilar, foi criada para corrigir a rotação posterior da maxila e sua deficiência. Depois Petit modificou o conceito básico de Delaire, combinando a forma de união da superfície dos pontos de apoio, criando um dinamismo e aumento da magnitude da força gerada pelo aparelho, reduzindo o tempo de tratamento. Logo em 1987, McNamara desenvolveu um aparelho de expansão com cobertura oclusal de acrílico, para protração maxilar. A máscara era uma ferramenta efetiva no tratamento da maloclusão esquelética de Classe III de leves a moderadas, com maxila protruída e crescimento hipodivergente. Com relação aos componentes do aparelho, possuíam superfícies de ancoragem, um frontal e outro mentoniano; com a protração maxilar, era aplicada uma força de tração nas suturas maxilares, através da força exercida pelos elásticos intraorais. ALMEIDA, et al. 2010, relatou que a máscara facial confeccionada individualmente apresentava melhor estética e maior conforto, pois tinha uma melhor adaptação à face do paciente, o que colaborava para que o paciente cooperasse mais com o tratamento.

24 ALVARENGA, 2011, relatou que eram encontradas comercialmente a máscara de Petit, Tubinger, Grummons e Delaire, havendo possibilidade de sua confecção individualizada com a máscara de Turley, que exigiam a moldagem da face do paciente CONFECÇÃO DA MÁSCARA FACIAL JANSON, et al. 1998, descreveram que a primeira etapa para a confecção da máscara facial constituiu no preparo do paciente. Colocou-se uma touca para proteger os cabelos e um avental para proteger as roupas da paciente. A seguir colocou-se uma gaze dobrada em cada olho, protegendo-os do contato com o alginato. Uma massa bem fluida de alginato era colocada sobre todo o rosto, com exceção do nariz. Em cima do alginato colocou-se uma camada grossa de gaze gessada. A gaze era colocada aos poucos, em pequenos pedaços, molhada previamente, conforme as recomendações do fabricante, de modo a cobrir toda a superfície externa do alginato. Esta gaze servia de base para a sustentação do alginato, formando uma espécie de moldeira. Após o endurecimento do gesso, a estrutura contendo o alginato e o gesso era removido da face do paciente. Vazou-se o molde com gesso pedra. A máscara facial era então construída em cima do modelo de gesso obtido. A armação metálica era confeccionada com fio de aço inoxidável 1,25mm, contornando o rosto e uma barra transversal cruzando a face de um lado ao outro, na altura das comissuras labiais. A esta barra, soldaram-se dois ganchos distanciados 15 mm da linha média para adaptação dos elásticos. Fixou-se a estrutura no modelo para que as partes fossem soldadas. Uma vez obtida uma única estrutura, esta era afastada do modelo proporcionando um alívio das áreas do mento e da fronte e fixada com cera nesta posição. No modelo desenhou-se o contorno dos apoios da fronte e do mento, tomando cuidado para que este não invadisse a região do sulco lábio mentoniano. Cobria-se com cera o contorno marcado com lápis formando um debrum para a delimitação do acrílico. Acrescentou-se o acrílico ao modelo contendo a armação metálica e ambos foram colocados em uma panela para polimerização, com o intuito de diminuir o número de bolhas. Depois se procedeu ao acabamento e polimento. Finalmente forrou-se a parte interna dos apoios do mento e da fronte com um tecido macio para impedir a possível irritação causada pelo contato do acrílico com a pele. A máscara facial era instalada no último dia da ativação do parafuso expansor.

25 FILHO, 1998, descreveu que as máscaras faciais em geral apresentavam dois pontos de apoio na face: mento e testa, deixando a área do molar livre para um possível reposicionamento anterior. Esses apoios eram confeccionados com acrílico e revestido almofadado. A vantagem desses dois pontos de apoio era a estabilidade mecânica, permitindo utilização elásticos com maior magnitude de força, sem nenhuma deflexão do aparelho. Existia uma relação direta entre a intensidade das forças e a superfície de apoio cutâneo, pois, quanto maior a superfície de apoio, a força se distribuiria mais e seria mais tolerável. Isto sugeria que o apoio frontal e mentoniano deviam ser os mais amplos possíveis. FURQUIM, 2002, descreveu o modo de confecção do Sky Hook. Utilizou-se para moldagem três placas de cera rosa número sete. Duas placas eram paralelamente superpostas com aproximadamente dois centímetros uma sobre a outra. A terceira placa devia ser colocada, como reforço, embaixo das outras duas, no sentido transversal. Este conjunto de placas de ceras, após a adaptação no queixo do paciente servia de moldeira. Utilizando-se o alginato, a moldagem devia abranger o mento, suco mento labial, lábio inferior e superior. A moldagem dos lábios servia como referência para confecção dos ganchos do Sky Hook. Após a moldagem utilizou-se gesso comum para o vazamento e a reprodução da parte inferior da face do paciente. Para a confecção da mentoneira em acrílico e a adaptação dos fios que serviriam de ancoragem de protração, delimitou-se com um lápis, a área que receberia o acrílico. Através de uma placa de cera rosa número sete, fez-se um rolete que seria utilizado como auxiliar na confecção dos fios de ancoragem. O gesso era isolado antes da confecção dos fios de ancoragem. Estes eram de calibre 1.2 mm. Realizou-se uma dobra de retenção, e o fio em seguida acompanhou o contorno do mento até o final da linha, feita inicialmente com o lápis. Após acrilização, acabamento e polimento eram confeccionados os ganchos para colocação dos elásticos. ROMANO, et al. 2003, descreveram que o paciente deveria ser colocado na cadeira odontológica, sendo paramentado com avental e gorro. Para moldagem facial dos olhos do paciente, fazia-se uma proteção com algodão umedecido em água, tomando cuidado de não cobrir o arco externo do globo ocular (figura 4). Espalhava-se na face do paciente a vaselina sólida para impedir a aderência do alginato; manipulou-se alginato colocando sobre a face do paciente com suave pressão e aliviando as narinas para respirar (figura 5). Durante esta fase, solicitou-se ao paciente não se movimentar, a fim de que não ocorressem distorções durante a moldagem. Colocou-se gaze umedecida sobre o alginato, para aumentar a resistência do alginato para não ocorrer fratura do molde quando removido (figura 6); vazou-se gesso (figura 7), confeccionaram-se os arcos da máscara com fio 1,2 mm, partindo da região mentoniana,

26 contornando a face bilateralmente, passando externamente ao globo ocular e terminando em retenção na região frontal. Após adaptação da estrutura metálica e imobilização com cera utilidade, foram confeccionados escudos de acrílico envolvendo o mento e a porção inferior frontal. Na altura dos lábios, um fio foi soldado transversalmente de um lado ao outro da estrutura. Antes da realização da soldagem foi feito isolamento da resina acrílica com alginato. Neste arco foram soldados ganchos a uma distância de 15 mm da linha média, tanto para o lado direito quanto esquerdo (figura 8). Figura 4: Proteção dos olhos com algodão umidecido Figura 5: Adição de alginato sobre a face do paciente

27 Figura 6: Gaze umidecida sobre o alginato Figura 7: Adição de gesso Figura 8- Arco com ganchos soldados ALVARENGA, 2011, recomendou a confecção com uma placa de acrílico de espessura aproximada de 1,5mm que englobou o palato duro, os dentes, o túber da maxila e parte da gengiva. Foi deixado um alívio na oclusal dos dentes que estavam em fase de erupção ativa. Entre os caninos e pré-molares foram colocados ganchos para fixação de elásticos CONTENÇÃO E RECIDIVA RODRIGUES, et al. 2007, preconizaram que o prognóstico para o tratamento da Classe III de Angle como componente esquelético foi melhor para aqueles pacientes tratados

28 precocemente e que apresentavam deficiência do comprimento maxilar, em vez de excesso de comprimento mandibular, sendo este prognóstico piorado na presença de aumento da dimensão vertical. Dentre esses fatores que podiam contribuir para recidiva de uma Classe III esquelética, estava uma postura para baixo da língua, que não tenha sido bem resolvida, assim como igualmente importante para não se evitar recidivas era a não remoção completa e imediata das forças após a sobrecorreção, o que devia ser feito pela suspensão progressiva das horas de uso da máscara de protração. O tratamento era considerado eficiente e estável devendo der monitorado, por meio de avaliações trimestrais. ALMEIDA, et al. 2010, relataram que a máscara devia ser usada até que a mordida cruzada anterior fosse totalmente corrigida e se obtivesse uma sobrecorreção de aproximadamente 2 mm de trespasse horizontal, para minimizar as futuras recidivas. Após isso, durante o período de contenção podia-se diminuir o tempo de uso diário para 10 horas (uso noturno) por seis meses ou instalar um aparelho de Frankel III por um ano (figura 7). Depois desse período, removiam-se os aparelhos e instalava-se apenas uma mentoneira para uso noturno. Além disso, devia-se fazer uma avaliação a cada três a seis meses para verificar a estabilidade do tratamento e a necessidade de intervenção cirúrgica. O acompanhamento devia ser realizado de preferência até a fase final de crescimento. Durante a fase de contenção, o paciente devia ser frequentemente avaliado para verificar se houve tendência a recidivar ou a necessidade de um tratamento futuro. ALVARENGA, 2011, afirmou não ser necessária contenção, mas preconizou o uso da tração entre idades de 4 a 6 anos. Alguns profissionais recomendaram uma contenção em torno de 6 meses para que ocorresse a sinestose das suturas. Outros ainda sugeriam a sua contenção até o término do crescimento mandibular. Afirmaram que os casos de recidivas ocorrem geralmente pela interrupção prematura das trações, antes de se obter uma normalização do equilíbrio craniomaxilar e maxilomandibular, ou pela persistência de um desequilíbrio entre a nova situação dos maxilares e o conjunto de funções orofaciais, sugerindo então, para o equilíbrio funcional a utilização de aparelhos reguladores de função, que atuariam no sistema neuromuscular em questão.

29 4DISCUSSÃO A máscara facial tem um ótimo emprego na maloclusão de Classe III, principalmente quando é feito o diagnóstico precoce. A maloclusão de Classe III tratada sem intervenção cirúrgica e com uso da máscara facial, era indicada segundo JANSON, et al. 1998, ALVARENGA, 2011, para correção das deformidades crânio - faciais associadas à deformidade maxilar, combinação da mandíbula protruída e maxila retruída. Entretanto, FILHO, 1998, indicou o tratamento da Classe III com a máscara facial nos casos de mordida cruzada anterior ou topo à topo e também para mesialização dos segmentos posteriores do arco dentário, obtendo melhores efeitos dentários. De acordo com ALVARENGA, 2011, OLTRAMARI, 2005, FERNANDES, 2010, soube-se que o tratamento da maloclusão de Classe III, deveria ser tratado mais precoce possível. Segundo JANSON, et al. 1998, tem sido dada pouca importância à correção precoce da Classe III, talvez por falta de experiência dos profissionais e até mesmo por ser pouco incidente. A prevalência da maloclusão de Classe III segundo ALVARENGA, 2011, era de 1% à 13% e nos casos de retrogantismo maxilar, onde houve necessidade de alguma forma de protração para sua correção, a incidência era de 3% à 62%. Já CARLINI, et al. 2007, MORAES, et al. 2008, PERRONE & MUCHA, 2009, relataram que apenas 5% da população exibe Classe III seguida de protrusão mandibular, ou a combinação de ambos. Para a obtenção de melhores efeitos, era ideal que se tivesse conhecimento sobre a quantidade de força e tempo de uso. Segundo ALVARENGA, 2011, foi aplicado uma força inicial na máscara facial de 300 g, chegando até 1000 g, durante a maior parte do tratamento. No entanto CARBALLO, 2005, relatou que durante o período de protração, foi usada uma sequência de elásticos com força crescente. A força ortopédica era 14 onças de cada lado, onde era recomendado uso bilateral de elásticos 3/8 de 8 onças nas primeiras semanas. Após esse tempo a força aumenta com o uso de elásticos ½ de 14 onças. A força máxima foi proporcionada com elásticos 5/16 com uma força de 14 onças. Há uma variação no tempo de tratamento, entre 3-16 meses depois da expansão com respeito ás horas de uso, é recomendado usar máscara facial todos os dias. Com o uso da máscara facial ocorreram algumas alterações ortopédicas e do perfil mole. JANSON, et al. 1998, FILHO, 1998, promoveu movimento ântero -posterior da maxila e dos dentes superiores, rotação horária da mandíbula e uma inclinação dos incisivos

30 inferiores. A convexidade do perfil se reduz com o movimento do nariz para frente, deixando o perfil mais harmônico. Entretanto ALVARENGA, 2011, relatou que as forças que as máscaras faciais exerciam, tinha ação sobre as diversas suturas maxilares: frontomaxilar, zigomaticotemporal, zigomaticomaxilar e pterigopalatinas. Estas projetavam o complexo maxilar para baixo e para frente. Já CARBALLO, 2005, relatou que o tratamento com máscara facial, compreendia três fases: expansão, protração e retenção. A expansão agia na sutura palatina intermaxilar e em todas as articulações circumaxilares. Uma vez realizada a expansão maxilar se iniciava a protração maxilar com a máscara facial. Esta era presa através de elásticos que se prendiam nos ganchos. Há diferentes tipos de máscara facial: JANSON, et al. 1998, ALVARENGA, 2011, descreveu que a máscara de Turley, conta com a maior colaboração do paciente, onde era confeccionada individualmente por meio de moldagem da face do paciente, diminuindo o comprometimento estético. Já ROMANO, et al. 2003, relatou que na máscara de Delaire, foi constatado eficiência clínica do aparelho no avanço da maxila. A máscara de Petit, foi desenvolvida para solucionar a dificuldade de adaptação da resina acrílica ao rosto. No entanto, FURQUIM, 2002, descreveu a mentoneira Sky Hook, como sendo um aparelho de excelente aceitação pelo paciente. Diferente da máscara, o Sky Hook, apresentava um apoio na cabeça e outro no mento. RODRIGUES, et al. 2007, relataram que no tratamento da Classe III de Angle, o prognóstico era melhor para aqueles pacientes tratados precocemente e que apresentavam deficiência do comprometimento maxilar. O tratamento foi considerado eficiente e estável devendo ser monitorado por meio de avaliações trimestrais. Já ALVARENGA, 2011, afirmou que não era necessária contenção, mas preconizava o uso da tração entre quatro à seis anos. Os casos de recidivas ocorriam geralmente pela interrupção prematura das trações ou pela persistência de um desequilíbrio entre a nova situação dos maxilares e o conjunto das funções orofaciais. Enquanto ALMEIDA, et al. 2010, relataram que após correção da mordida cruzada, com sobrecorreção de 2 mm, devia ser usada a máscara como contenção noturna e durante o dia contenção com aparelho de Frankel III por um ano. Após esse período, removiam-se os aparelhos e instalava-se apenas uma mentoneira para uso noturno. Avaliações necessárias a cada três e seis meses, verificando estabilidade do tratamento. O acompanhamento devia ser realizado até a fase final do crescimento do indivíduo.

31 5 CONCLUSÃO que: Após a revisão de literatura sobre a maloclusão de Classe III, foi possível concluir 1- A máscara facial é indicada para o tratamento da maloclusão de Classe III com retrognatismo maxilar.

32 2- No Brasil, de acordo com alguns estudos, a maloclusão de Classe III tem por volta de 3% de prevalência. 3- Em média, a força utilizada para o tratamento da maloclusão de Classe III com a máscara facial, em idade precoce, é por volta de 500g. 4- O tempo de utilização diária da máscara facial é de 14 a 18 horas por dia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, M.R.; ALMEIDA, R.R.; ALMEIDA-PEDRIN, R. R.; FERREIRA, F.P. C. Máscara facial individualizada: um método simples de construção.ver. Clin. Ortod Dental Press. V.6, n.9, p16-25, dez jan ALVARENGA, A.F. Tratamento da Má Oclusão de Classe III com máscara facialortopédica. Mar

33 CARBALLO, L. S. Tratamiento de La Maloclusión de Classe III con Máscara facial. Acta Odontológica Venezolana. V.3. Abril CARLINI, J. L.; BIRON, C.; GOMES, K. U.; GEBERT, A.; STRUJAK, G.. Correção das deficiências transversas e ântero-posteriores da maxila em pacientes adultos. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial. Maringá v.12, n.5, p , set/out CASTRO, C. G., TROJAN, L. C., BUZATTA, L. N., SHIMIZU, I.A., SHIMIZU, R. H. Tração reversa da maxila associada à disjunção palatina- relato de caso clínico.ortho Science Orthodonticandpractice. V.15, n.4.p , maio FERNANDES, S. H. C. Má Oclusão Classe III de Angle, subdivisão direita, tratada sem exodontias e com controle de crescimento. Dental Press Journal of Ortodontics.V.15, n.6, p.1-6.nov/dec FILHO, A. F. Uso da máscara facial no tratamento da deficiência maxilar, p. Monografia (Conclusão do curso de pós-graduação em Ortopedia facial) CEA- ODONTO- FONO-ABO- MG. Poços De Caldas, FREIRE, M. M., NASCIMENTO, A. É. G. V., LIMA, B. P.. Padrão facial de Classe III: diagnóstico, tratamento e proservação. Ortho Science OrthodonticSci. Pract, 2011; V.4, n.16, p , ago FURQUIM, L. Z. Confecção e instalação do Sky Hook. R. Clín. Ortodon Dental Press, v.1, n.4, p ago/set JANSON, G. R. P.; CANTO, G. de L., MARTINS, D.R.; PINZAN, A.; NETO, J. V. Tratamento Precoce da Má- Oclusão de Classe III, com máscara facial individualizada. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v.3, n.3, p maio/junho

34 MORAES, M. L.; MARTINS, L. P.; MAIA, L. G. M.; PINTO, A. S.; AMARAL, R. M. P.. Máscara Facial versus Aparelho Skyhook. Ortodontia SPO. V.41, n.3, p mar OLTRAMARI, P. V. P.; GARIB, D. G.; CONTI, A. C. C. F.; HENRIQUES, J. C.; FREITAS, M. R.. Tratamento ortopédico da Classe III em padrões faciais distintos. Revista Dental Press Ortodon. Ortop. Facial. v.10, n.5, p , set/out ORTEGA, B. I. R.; FRANCO, A. E. Máscara facial de Protración como tratamiento de maloclusiones Classe III. Revista Latino Americana de Otodoncia y Odontopediatria, PERRONE, A. P. R.; MUCHA, J. N. O tratamento da Classe III- Revisão sistemática- parte I. Magnitude, direção das forças na protração maxilar. R. Dental Press Ortod. Ortop Facial.v.14, n.5, p , set/out PRIMO, B. T., EIDT, S. V.; GREGIANIM, J. A., PRIMO; N. A.; JÚNIOR, I. M. F. Terapia da tração reversa maxilar com máscara facial de Petit. RFO, Passo fundo, v.15, n.2, p , maio/agosto RODRIGUES, L. R. L.; BALDRINE, F. R.; CAPELLETE, J. M.; FRANÇA, N. M. Protração Maxilar Associada á Disjunção Maxilar Ortopédica. Revista Clín. Ortodon. Dental Press, v.6, n.3, - jun/jul ROMANO, F. L., NETO, J. S. P.; FERREIRA, B. A.; MAGNANI, M. B. B. A.; NOUER, D. F. Máscara facial individualizada. R. Clín. Ortodon Dental Press, v.2, n.5, p out/nov SABER, M., NETO, H. F. A., ABREU, R. M., SÁ, P. M., BONAMIGO, C. L. Tratamento preoce da Classe III de Angle com protração da maxila sem disjunção prévia. Ver. Assoc. Paul Cir. Dent.V.64. n.4, p , mar 2010.

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