INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRAS CAMILA SOARES DIAS LOYOLA

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1 . INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/ SOEBRAS CAMILA SOARES DIAS LOYOLA TRATAMENTO DE MÁ-OCLUSÃO DE CLASSE III COM MÁSCARA FACIAL Montes Claros - MG

2 CAMILA SOARES DIAS LOYOLA TRATAMENTO DE MÁ-OCLUSÃO DE CLASSE III COM MÁSCARA FACIAL Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do SOEBRÁS NÚCLEO MONTES CLAROS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADORA: Profª Dra. Elizabeth Simões Montes Claros - MG

3 Loyola, Camila Soares Dias. Tratamento de Má-oclusão de Classe III com Máscara Facial Camila Soares Dias Loyola Orientador Profª. Drª.Elizabeth Simões Montes Claros Minas Gerais SOEBRAS, 2012.

4 Dedico este trabalho a Deus pela capacitação e sabedoria.

5 Agradecimentos Agradeço a Deus pela bondade e a meus pais pelo incentivo.

6 Não se preocupe em entender, viver ultrapassa qualquer entendimento. (Clarice Lispector)

7 Resumo Este trabalho apresenta por meio de revisão de literatura, os aparelhos mais utilizados e mais eficazes para o tratamento precoce da Classe III e discute acerca das vantagens e desvantagens do tratamento através do uso de Máscara Facial. A má-oclusão de Classe III de Angle pode ser determinada por uma retrusão maxilar, protrusão mandibular ou ambos. As terapias para tratamento estão relacionadas ao potencial de crescimento. Na fase de crescimento, um tratamento indicado é a tração reversa da maxila, normalmente associada à disjunção palatina. O tratamento deve ser iniciado tão logo for diagnosticado para prevenir que o problema se torne mais severo, e ocasionalmente reduzir a necessidade de cirurgia ortognática. Palavras Chaves: Má-oclusão, Classe III - Máscara Facial.

8 Abstract This paper presents, through literature review, the devices most used and most effective for early treatment of Class III and discusses about the advantages and disadvantages of treatment through the use of Mask. The Class III malocclusion can be determined by a maxillary retrusion, mandibular protrusion, or both. Therapies for treatment are related to growth potential. In the growth phase, a recommended treatment is maxillary protraction, usually associated with rapid palatal expansion. Treatment should be initiated as soon as it is diagnosed to prevent the problem from becoming more severe, and occasionally reduce the need for orthognathic surgery. Keywords: Malocclusion, Classe III - Face Mask.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura1: Primeira máscara facial utilizada...21 Figura2: Mascara de Turley...21 Figura3: Máscara Delaire...22 Figura4: Mascara de Petit...24 Figura5: Máscaras Dinâmicas...25

10 LISTA DE ABREVIATURAS AFAI - Altura facial ântero - inferior ERM Expansão rápida da maxila DTM Disfunção Temporo Mandibular

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CONSIDERAÇÕES SOBRE A CLASSE III OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA MÁ-OCLUSÃO CLASSE III HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL TIPOS DE MÁSCARA FACIAL INDICAÇÕES/ CONTRA-INDICAÇÕES VANTAGENS/ DESVANTAGENS EFEITOS ORTOPÉDICOS E ORTODÔNTICOS UTILIZAÇÃO SUCESSOS/INSUCESSOS PROGNÓSTICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 38

12 12 1. Introdução Segundo Proffit (2002), desde a Antiguidade (1000 a.c), dentes apinhados, irregulares e protruídos tem sido um problema para alguns indivíduos, e várias tentativas para a correção dos dentes foram realizadas. Com a evolução da odontologia, surgiram novas formas de diagnosticar e tratar uma maloclusão. Dentes apinhados, protruídos ou mal posicionados podem causar problemas para o paciente, tais como: de relacionamento social, devido ao comprometimento da estética; de função oral (dor, problemas com a mastigação, deglutição, fonação, disfunção temporomandibular) e maior suscetibilidade a doenças periodontais, traumas e cáries relacionadas a maloclusão. O diagnóstico ideal da Classe III deve ser realizado o mais cedo possível, preferencialmente na dentadura mista, quando o tratamento suscita maiores efeitos ortopédicos, em detrimento dos indesejáveis efeitos dentários. Além disso, devolver a estética a uma criança implica em contribuir para sua autoestima, levando-se em consideração o fator psicológico. Uma opção para o tratamento Classe III é a expansão rápida da maxila (ERM), seguida de protração maxilar com máscara facial. A ERM é realizada no intuito de desarticular as suturas circunmaxilares, tornando mais efetiva a protração da maxila. Essas suturas têm importante papel no desenvolvimento da face, atuando como centros de crescimento, sendo, porém, suscetíveis a fatores locais ambientais, como forças de compreensão e tensão, controladas e geradas por vários tipos de aparelhos, o que leva a alterações na remodelação óssea.

13 13 2. Proposição A proposta deste estudo foi analisar, por meio de revisão da literatura, o tratamento com a máscara facial, bem como suas vantagens e desvantagens.

14 14 3. Revisão da Literatura 3.1 Considerações sobre a Classe III Segundo Willians et al., 1997, entre vários tipos de desarmonias oclusais apresentadas pelos seres humanos, há aquelas discrepâncias que se manifestam no sentido anteroposterior, como a Classe III, que é caracterizada pela posição anterior do arco dentário mandibular em relação ao arco maxilar. Oltramari et al. 2005, definiram a má-oclusão Classe III como uma anomalia dento-facial que produz uma acentuada deformidade facial. De acordo com este autor, o crescimento mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar, obedece essencialmente ao controle genético. Portanto, os efeitos dos aparelhos ortopédicos, que visam restringir o crescimento da mandíbula, mostram-se limitados, o que conduz ao pobre prognóstico de tratamento precoce da Classe III determinada pelo prognatismo mandibular. Ainda segundo os autores, o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças ortopédicas, já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais suscetível a influências extrínsecas ou ambientais. Deste modo, a Classe III, morfologicamente definida pelo retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopédico. CARLINI et al ressaltaram que a má-oclusão de Classe III é definida pela presença de uma mandíbula larga, maxila pequena, maxila retro posicionada ou a combinação desses três fatores. Os estudos demonstraram que 42% a 60% das más-oclusões de Classe III apresentaram maxila deficiente ou retruída, em combinação com uma mandíbula normal ou levemente prognata. CAPELOZZA et al consideraram a Classe III como um sinônimo de prognatismo mandibular. Contudo, contrariamente aos resultados clínicos, a retrusão ou deficiência maxilar tem sido considerada o fator que mais contribuiu para o aparecimento desta má-oclusão. Segundo WEISSHEIMER et al 2003, a má-oclusão de Classe III de Angle possui um caráter etiológico multifatorial, o que dificulta a previsão do padrão de crescimento dos diversos elementos do complexo craniofacial. Ela pode ser

15 15 composta por um componente dentário (devido à perda precoce de segundos molares decíduos inferiores, por exemplo) e/ou um componente esquelético (mecanismos genéticos ou epigenéticos de controle do crescimento). Esse último pode estar relacionado à deficiência de desenvolvimento no terço médio da face, ao crescimento mandibular excessivo ou a uma combinação de ambos. Jason et al., 2002, dizia que a má-oclusão apresentou um interesse especial para o ortodontista, devido ao comprometimento estético e prognósticos desfavoráveis à mecânica ortopédica e ortodôntica. Apesar de apresentar uma pequena incidência na população, suas características marcantes, como o perfil facial côncavo e a mordida cruzada anterior, ocasionam uma estética desagradável, que são facilmente notadas, provocando apreensão aos pais. Para Pinto et al. 2008: Os indivíduos com má oclusão classe III têm a sugestão de um alongamento do processo estiloide, fator causador de desconforto em garganta e durante a mastigação, gerando dores no pescoço, passando a ser um obstáculo anatômico nos procedimentos de tonsilectomias e cirurgias ortognáticas. De acordo com Squadroni et al 2005, os indivíduos padrão III cirúrgicos mandibulares caracterizam-se por: compensação dental para a má-oclusão referida, processo alveolar da sínfise mandibular acompanhando a inclinação lingual do incisivo inferior e lingualização do processo alveolar, curvaturas menos pronunciadas da cortical óssea vestibular da sínfise mandibular, mento ósseo mais pronunciado, valores diminuídos das espessuras do processo alveolar, altura da sínfise similar ao normal, e baixos valores das proporções cefalométricas da sínfise mandibular. Reyes et al diziam que as análises cefalométricas de Steiner, Jacobson, Ricketts e McNamara entre indivíduos (de 6 a 16 anos) portadores de má-oclusão Classe III e indivíduos com oclusão normal não apresentam diferenças estatisticamente significantes quanto à posição sagital da maxila entre os indivíduos classe III e os de oclusão normal em qualquer período de idade, porém em uma idade mais madura (15 a 16 anos), o aumento no comprimento mandibular de indivíduos classe III foi significantemente maior do que nos indivíduos com oclusão normal.

16 16 Silva Filho et al afirmou que a correlação clínica entre o padrão facial e a relação sagital entre os arcos dentais por meio de um estudo epidemiológico em crianças que se encontravam no período de dentição decídua completa resultaram na observação de que existe uma tendência das relações oclusais acompanharem o padrão facial desde o estágio de dentição decídua. Silva Filho et al descreveram que a má-oclusão de Classe III deve ser tratada o mais cedo possível, com o objetivo de restringir todo o crescimento horizontal ou, pelo menos, redirecioná-lo a um vetor mais vertical, deixando que a maxila continue o seu crescimento para baixo e para frente. Esses autores registram que o sucesso do tratamento pode ser considerado quando o ortodontista consegue esse vetor mais vertical. Como afirmou Aguiar, 2001, a retrusão maxilar pode ser definida como a deficiência maxilar, e esta coexiste com a protrusão mandibular. Hassuma, 2002, definiu a má-oclusão Classe III como uma anomalia do desenvolvimento que decorre de variadas combinações dos componentes esqueléticos e dentários e que pode ser causada por fatores hereditários, ambientais e de expressões múltiplas. Destacam-se ainda como causas da protrusão mandibular e da retrusão maxilar as fraturas da mandíbula e do maxilar mal reduzida e imobilizadas. Reis et al realizaram estudo para verificar a prevalência de oclusão normal e má-oclusão em brasileiros, adultos, leucodermas, caracterizados pela normalidade do perfil facial. Esses autores encontraram 48% de indivíduos portadores de má-oclusão Classe I, 42% de Classe II e 3% de Classe III. Rosa, 2004, sustentou que o conhecimento da morfologia da mandíbula é de fundamental importância para que o ortodontista faça diagnósticos ou defina terapias em casos que envolvam alterações patológicas que se localizam na mandíbula, principalmente no que diz respeito as más-oclusões Classe III. Ainda de acordo com o autor, quanto à anatomia da mandíbula, a posição, o tamanho e a forma desse osso o tornam suscetível a fraturas com mais frequência que os demais ossos da face. Esse autor alertou, ainda, que além de alterações de ordem odontogênicas, diversas alterações patológicas também podem se localizar na mandíbula.

17 17 Para Barbosa, 2001, o diagnóstico da má-oclusão Classe III foi muito importante e o sucesso do tratamento depende do diagnóstico que envolve a análise da relação entre a maxila e a mandíbula, das articulações com o crânio, da dimensão vertical, idade do paciente, além de um prognóstico do padrão esquelético do paciente. Esse autor considerou a cefalometria de Ricketts como importante recurso diagnóstico da retrusão maxilar e da protrusão mandibular, que permite classificar, com a ajuda do computador, as duas categorias de Classe III: os fáceis ou ortodônticos e os difíceis ou cirúrgicos. Acrescentou o autor que a cefalometria de Jarabak proporciona uma melhor visão das anomalias esqueléticas, o que permite ao ortodontista coordenar dente com a função mandibular. De acordo com Carvalho, 2006, a má-oclusão de Classe III foi mais grave quando associada a uma desarmonia esquelética, que pode ser decorrente de uma deficiência maxilar, de um excesso mandibular ou de uma combinação de ambos, e estas alterações levam ao comprometimento do perfil facial 2. O padrão III caracteriza-se por uma discrepância esquelética ântero-posterior, podendo ou não apresentar alterações verticais. 3.2 Opções de tratamento para má-oclusão Classe III Segundo Alves et al., 2007, a má-oclusão Classe III de Angle recebeu uma atenção especial dos ortodontistas devido à implicação de seu comprometimento estético e à presença das respostas, usualmente, desfavoráveis em relação ao tratamento e prognóstico, tanto ortodôntico quanto ortopédico. Turley 1988, afirmou que, durante muito tempo, os ortodontistas evitaram o tratamento precoce da Classe III por acreditarem que esta má-oclusão fosse causada primária e principalmente por um crescimento excessivo da mandíbula. A impossibilidade do seu controle tornava o tratamento cirúrgico inevitável na maioria dos casos. Com o advento do conceito do envolvimento maxilar houve grande influência na sua abordagem terapêutica, bem como na sua época de atuação.

18 18 Segundo Gonçalves et al. 1999, o tratamento e a correção das anomalias dento faciais do tipo Classe III representou os maiores desafios para os ortodontistas, pois tanto o tratamento quanto a correção envolvem aspectos de ordem estética, psicológica e social. Barbosa, 2001, afirmou que nem todos os casos de má-oclusão Classe III requerem tratamento precoce e que nem sempre a interferência ortodôntica precoce surte efeito. Assim, esse autor recomendou aguardar o término do crescimento do paciente para que seja indicado e iniciado o tratamento ortodôntico-cirúrgico. Este mesmo autor afirmou que o tratamento da má-oclusão Classe III em casos cirúrgicos e não cirúrgicos exige o uso de aparelhos. Barbosa esclarece que, no caso do paciente portador de má-oclusão Classe III ser criança e encontrar-se em fase de crescimento, o uso de aparelhos vai inviabilizar a necessidade de cirurgia, mas, no caso de pacientes adultos, o uso de aparelhos vai promover alterações mínimas, ou quase nenhuma, no paciente, o que demandará cirurgia. Mesmo assim, conforme esse autor, é recomendável o uso de aparelhos até mesmo como preparação para a intervenção cirúrgica, pois o uso de aparelhos poderá provocar movimentações dentárias e, consequentemente, alterações esqueléticas, camuflando, muitas vezes, a deficiência maxilar, no caso de retração maxilar e o queixo proeminente, no caso da protusão mandibular. De acordo com Graber e Vanarsdall 2002, o tratamento da má-oclusão Classe III, em geral, inclui terapia ortodôntica completa, com exodontias e/ou cirurgia ortognática. Campbell, 1983, avaliou e concluiu que a melhor época de tratamento da má-oclusão de Classe III é a interceptação precoce e deve ser uma tentativa para todos os pacientes. Sendo assim, as metas deste tratamento precoce foram: ajudar a proporcionar um ambiente mais favorável para um crescimento normal; obter o máximo possível de avanço maxilar relativo; melhorar o relacionamento oclusal; melhorar a estética facial para um melhor desenvolvimento psicossocial. Proffit, 2002, sugeriu como opções de tratamento para má-oclusão Classe III os aparelhos funcionais e extrabucal, visto que, teoricamente, os funcionais estimulam e aumentam o crescimento mandibular, enquanto o extrabucal

19 19 retarda o crescimento maxilar e, sendo assim, os aparelhos funcionais pareciam ser uma escolha óbvia para o tratamento da deficiência mandibular, e o aparelho extrabucal uma escolha igualmente óbvia para o excesso maxilar. Este autor alertou, ainda, que, apesar de teoricamente isso parecer correto, na prática isso não ocorre, tendo em vista que os aparelhos funcionais de Classe III não têm como pretensão conter o crescimento da mandíbula, principalmente em adultos, mas sim rotacionar a mandíbula para baixo e para traz e girar a erupção dentária, de modo que os dentes posteriores superiores erupcionem para baixo e para frente, enquanto a erupção dos dentes inferiores é contida. Os aparelhos funcionais, como admite Proffit, 2002, favorecem a mudança de postura mandibular, causando estímulos proprioceptivos na mucosa, periodonto, atm, músculos e periósteo, em casos de má-oclusão severa. Alexander, 2003, recomendou também a mentoneira para uso nos casos em que a mordida cruzada anterior foi corrigida e há tendência para Classe III. A Mentoneira é citada pelo autor como eficiente para prevenir a recidiva do cruzamento, mantendo a mandíbula atrás e os dentes anteriores em posição, sendo recomendado o seu uso durante todo o tempo do tratamento ativo, assim como da contenção, não sendo recomendado para pacientes com DTM, devido ao seu uso levar o movimento do côndilo para cima e para trás, o que pode contribuir para piorar o problema. 3.3 Histórico da Máscara Facial Segundo Souki et al. 2002, a má-oclusão Classe III foi inicialmente descrita por Angle em 1899 através do seu sistema de classificação das más-oclusões. O autor considerava como Classe III aquele indivíduo que apresentasse o sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior ocluindo mesiamente em relação à cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior. De acordo com Ngan, 1988, a máscara facial foi utilizada pioneiramente por Potpeschnigg em 1875, tendo sido popularizada com os trabalhos de Delaire, na década de 70. Posteriormente, outro tipo de aparelho constituído de mentoneira com ganchos e utilização de ancoragem cervical e parietal (Sky

20 20 Hook) foi desenvolvido por Hickhan. A máscara facial desenvolvida por Delaire, na década de 70, sofreu algumas modificações ao longo do tempo. Proffit, 2002, destaca a máscara de Petit como uma das mais significativas, que mudou a forma dos suportes metálicos que unem as superfícies de acrílico (região frontal e mentoniana), criando um dinamismo, aumentando a intensidade de força, as horas de uso e diminuindo o tempo total de tratamento, como mostra figura 1. Figura 1 (Primeira máscara facial utilizada) Fonte: Turley, 1988, afirmou que, embora o tratamento da máscara facial date do ano de 1800, muitos clínicos continuam evitando a intervenção precoce, pois acreditaram que essa má-oclusão fosse causada por um crescimento excessivo da mandíbula e não acreditam ser possível controlar o crescimento mandibular. Neste sentido, Turley desenvolveu um método para a confecção de máscara facial mais confortável e com menos comprometimento estético. Esse método constitui na moldagem da face para a confecção da máscara facial individualizada, o que tornou a máscara facial mais eficiente, pois não exige necessidade de adaptação da musculatura do paciente à máscara, e essa passou a ser confeccionada de acordo com a anatomia facial do paciente conforme ilustra a figura abaixo (Figura 2):

21 21 Figura 2 (Máscara de Turley) Fonte: Hassunuma, 2002, ressaltou que a máscara facial torna-se muito útil e efetiva para o tratamento de pacientes jovens que apresentam má-oclusão Classe III com retrusão maxilar, altura facial ântero-posterior normal ou reduzida e ausência de mordida aberta anterior. 3.4 Tipos de Máscara Facial Há diversos tipos de máscaras faciais pré-fabricadas disponíveis comercialmente como a máscara de Delaire, de Petit, de Tubinger e de Grummons (GOH; KAAN, 1992). Figura 3 (Máscara de Delaire) Fonte:

22 22 Máscara Facial de Turley Turley, em 1988, desenvolveu a máscara facial confeccionada individualmente por meio da moldagem da face do paciente. Este tipo de máscara apresenta diversas vantagens: adapta-se mais facilmente à face do paciente, diminui o comprometimento estético e conta com a maior colaboração do paciente já que este participa ativamente da sua confecção, desde a colaboração durante os procedimentos de moldagem até a escolha da cor ou a colocação de adesivos. Pereira e Demito, 2003, destacam a máscara facial do tipo Delaire e a máscara facial de Turley, ressaltando as suas vantagens: Máscara facial do tipo Delaire: a mesma mantém o contato com a testa e o queixo para ancoragem e deve ser ajustada vários milímetros antes dos outros tecidos moles. O ajuste da armação metálica produzirá o encaixe e a direção de tração desejados na maxila (geralmente para baixo para o desenvolvimento facial vertical) quando os elásticos da máscara ao gancho do disjuntor. Máscara Facial de Turley: esse tipo de máscara facial apresenta como vantagens uma adaptação mais fácil à face do paciente e diminui o comprometimento estético quando comparado aos outros tipos de máscara. Alvarenga, 2005, ressaltou que a máscara de Turley exige a moldagem da face do paciente ou ainda a que é usada em Cuba, moldando-se apenas o queixo para a confecção da mentoneira. Limon et al, 1997, descreveram o modelo da máscara Delaire como sendo composto por uma peça frontal e uma mentoneira de plástico antialérgico, dois dispositivos metálicos rígidos, colocados lateralmente à face, unidos à peça frontal e à mentoneira. Na linha da comissura labial, existe um arco pré-labial, composto por ganchos que permitem prender os elásticos que aplicarão a força. De acordo com Morales, 1997, esta máscara apresentou a desvantagem de, durante o sono, ser facilmente desalojada, o que ocorre devido aos dispositivos metálicos laterais.

23 23 Máscara Facial de Petit Proffit, 2002, afirmou que a máscara facial de Petit é outro modelo bastante utilizado e que consiste em uma adaptação do modelo de Delaire. A modificação do modelo de Delaire por Petit constituiu na mudança da forma de moldura dentária que une as superfícies de ancoragem por apenas uma estrutura metálica, na linha média. Esse autor ainda explica que essa estrutura liga os suportes que entram em contato com o tecido mole (testa e mento), feito de acrílico forrado com uma espuma macia não absorvente, de limpeza fácil e substituível. No centro da estrutura metálica, há uma trave de aço inoxidável que é fixada à estrutura principal através de parafuso, permitindo o ajuste no sentido vertical, conforme ilustra a figura 4. Figura 4 (Máscara de Petit) Fonte: Máscara Facial Dinâmica De acordo com Garcia, 1993, as máscaras faciais dinâmicas podem apresentar deslizamento frontal ou mentoniano, unidos por uma curva central única. Isto a faz suficientemente confortáveis e com uma melhor adaptabilidade por parte dos pacientes, pois poderão dormir de lado, assim como permitem os movimentos de abertura e fechamento mandibular. Também possibilitam aumentar a superfície do apoio frontal, o que favorece uma maior tolerância para a intensidade da força que iremos aplicar.

24 24 Ainda de acordo com Garcia, 1993, outro dos problemas encontrados no início da fabricação das máscaras clássicas era ter que realizar previamente uma máscara do paciente, sobre a qual se confeccionava a mesma; este método resultava um tanto embaraçoso, já que os pacientes, por serem crianças, não prestavam a cooperação suficiente. Posteriormente foram feitas máscaras sem moldar a zona nasal, e então se obteve uma melhor cooperação. Outro dos métodos na fabricação da máscara foi o de confeccionar todos os elementos diretamente sobre a face do paciente; isto, junto ao desenho escolhido, trazia como conseqüências várias provas, que aumentaram o número de visitas e o tempo do paciente nas sessões. Com o método da confecção da máscara dinâmica, resolveram-se alguns dos inconvenientes anteriores. Figura 5 A e B: Máscara dinâmica Fonte: Indicações/ contra-indicações De Acordo com Veas, 1985, e Canut et al, 1990, o uso da máscara facial ortopédica (tração reversa), para obtenção de uma resposta ortopédica maxilar está indicada nas seguintes situações: Falta ou deficiência de desenvolvimento sagital da maxila, combinada ou não com um excesso de desenvolvimento mandibular; Perfil côncavo; Lábio superior curto, delgado e posicionado atrás do lábio inferior;

25 25 Oclusão em classe III de molar e canino, e cruzada ou de topo a nível de incisivos; Tratamento de pacientes portadores de fissuras lábio-palatais que, pela própria natureza da lesão e forma de tratamento, apresentam deficiência de crescimento maxilar nos sentidos ântero-posterior, vertical e transversal, predominando a deficiência ântero-posterior. Necessidade de mesialização dos segmentos posteriores do arco dentário superior, para o fechamento de espaços resultantes de extrações, diastemas generalizados ou ausência congênita de dentes, não alterando a relação inicial de perfis esteticamente aceitáveis; Nas insuficiências da pré-maxila, onde exista uma normoposição dos dentes posteriores, insuficiência de espaço para os caninos e uma relação de bordo a bordo dos incisivos. Trações póstero-anteriores com a máscara ortopédica, são aplicadas diretamente sobre os incisivos superiores, permitindo obter os espaços necessários para o posicionamento dos caninos superiores, atuando diretamente nas suturas incisivo-caninas e interincisiva média. Segundo relatou Torres Cobas, 1993, trações extra-orais são contraindicadas nos casos de crânio-facio-sinostoses prematuras. O autor Capelozza, 2002, relatou que a tração reversa da maxila contribui para aumentar a altura facial, promovendo um giro da mandíbula no sentido horário, o que seria extremamente prejudicial em um paciente que apresentasse predomínio de crescimento vertical severo, com hiperdivergência acentuada dos planos crânio-faciais e AFAI (Altura Facial) muito aumentada. O excesso de crescimento vertical com aumento do terço inferior da face acaba mascarando a real magnitude da discrepância sagital, piorando muito o prognóstico. O tratamento, por sua vez, torna-se bastante limitado, uma vez que aumentar ainda mais a AFAI poderia comprometer a face. Provavelmente poderia se sugerir a associação com o tratamento cirúrgico. A máscara facial, segundo Pereira e Demito (2003), é indicada para os casos de retrusão da maxila; deformidades crânio faciais associadas a deficiências craniofaciais; combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo

26 26 mandibular e, ainda, após cirurgias para a correção da má-oclusão de Classe III. Janson, 1998, orientou que para tratar a má-oclusão Classe III, antes de usar a máscara facial, deve-se usar o aparelho expansor, com o intuito de funcionar como um Splint para os dentes superiores, limitando os movimentos dentários indesejáveis, liberar a maxila de contato com as outras suturas da face e iniciar a resposta celular nas suturas, permitindo uma reação mais positiva frente às forças de protração. De acordo com Carlini et al. 2007, a máscara facial tem sido indicada para direcionar ortopedicamente o complexo maxilar para frente e para baixo em pacientes em crescimento. Romano et al., 2003 relatou que a utilização de máscaras faciais tem sido indicada para protração maxilar, uma vez que o seu uso promove um deslocamento anterior de maxila e dentes superiores, rotação horária da mandíbula, inclinação lingual dos incisivos inferiores, aumento do terço inferior, deslocamento do nariz para frente, aumento da convexidade do perfil e inibição do crescimento mandibular. 3.6 Vantagens/ Desvantagens Almeida et al. (1999), a fim de fundamentar as atitudes profissionais com relação à época de tratamento das más-oclusões, mostraram as vantagens e desvantagens do tratamento precoce e relataram casos que devem, podem ou não devem ser tratados precocemente. Dentre as vantagens do tratamento, tem-se: simplificação ou eliminação da necessidade de tratamento corretivo na dentadura permanente, redução do número de casos com extrações de dentes permanentes, redução da necessidade de cirurgia ortognática, aumento da estabilidade da correção morfológica, redução do custo biológico, diminuição da vulnerabilidade dos incisivos superiores a fraturas, maior cooperação do paciente e benefícios psicológicos. Quanto às desvantagens do tratamento precoce, ainda segundo estes autores, há a dificuldade em prever o rumo do processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial, o menor domínio da manipulação ortopédica

27 27 dentofacial (quando comparado à biomecânica da movimentação dentária) e o prolongamento do período cronológico do tratamento. Os casos que devem ser tratados precocemente incluem casos de perda precoce de dentes decíduos, hábitos bucais deletérios, mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior dento alveolar. Os casos que podem ser tratados precocemente são: casos de discrepância dento esquelética negativa, Classe II esquelética, falsa Classe III e Classe III por deficiência maxilar. Já os casos que não devem ser tratados precocemente são durante a fase do Patinho Feio, Classe III por prognatismo mandibular, Classe II com severa deficiência mandibular e Classe I com biprotrusão. Morales, 1997, afirmou que as vantagens do uso da máscara facial encontram-se no nível de comodidade oferecido, assim como também nas significativas melhoras clínicas. De acordo com Gebert et al., 2003, a utilização da máscara facial no tratamento da má-oclusão Classe III proporcionou um menor tempo de tratamento, evitando-se, muitas vezes, intervenções cirúrgicas (disjunção e avanço maxilar), solucionando o problema transverso e ântero-posterior de maxila. As desvantagens observadas no tratamento da má-oclusão com uso de máscaras faciais encontrou-se na dificuldade de adaptação do paciente na sua utilização. O tratamento recomendado para pacientes jovens portadores de Classe III como relatou Turley, 1988, é a expansão palatina e a protração maxilar. Segundo o autor, os efeitos da expansão palatina não ocorrem somente na sutura intermaxilar, mas em todo o complexo sutural que circunda a maxila. A expansão palatina desarticula a maxila e inicia uma resposta celular nas suturas, favorecendo a força de protração. Outra vantagem da expansão é a correção da mordida cruzada posterior, que acompanha a má-oclusão Classe III, pois em geral há crescimento transversal deficiente e relação ânteroposterior anormal da maxila e da mandíbula. Segundo Sanchez et al.,2000, a terapia de protração maxilar com máscara facial produz uma força anterior para maxila, direcionada e constante. Estudos demonstraram que a terapia ortodôntica pode facilitar o crescimento maxilar, por meio da utilização de forças de protração constantes, ocorrendo um deslocamento anterior das suturas maxilares, acompanhado de mudanças

28 28 histológicas nas suturas circunmaxilares. A expansão rápida da maxila, seguida de protração maxilar, possibilita o deslocamento da maxila para frente. A ERM auxilia também na correção da mordida cruzada posterior, que, frequentemente, está associada à Classe III, devido ao crescimento transversal deficiente da maxila. 3.7 Efeitos Ortopédicos e Ortodônticos NGAN et al. 1998, avaliaram cefalometricamente 20 crianças submetidas à ERM (Expansão Rápida da Maxila) e à protração maxilar. Esses autores relataram um aumento de 5,5 mm no overjet e movimento anterior da maxila, associado a um avanço da espinha nasal posterior em relação à sutura pterigomaxilar, demonstrando a real desarticulação dos ossos palatinos do processo pterigóide em crianças em fase de dentadura mista, tratadas com ERM e protração maxilar. Proffit, 2002, disse que a maioria das crianças com deficiência maxilar são deficientes verticalmente assim como ântero-posteriormente, o que significa que uma leve direção para baixo da tração do elástico entre o dispositivo intrabucal e a armação da máscara facial geralmente é desejável. Mover a maxila para baixo e para frente, rodar a mandíbula para baixo e para trás, o que contribui para a correção da Classe III esquelética. No entanto, tais efeitos estariam contraindicados em pacientes que apresentam um AFAI. Para Outramari et. A.l, 2005, o crescimento mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar, obedece essencialmente ao controle genético. Portanto, os efeitos dos aparelhos ortopédicos que visam à restrição do crescimento de mandíbula mostram-se limitados, o que conduz ao pobre prognóstico de tratamento precoce da Classe III, determinada pelo prognatismo mandibular. O componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças ortopédicas, já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais suscetível a influências extrínsecas ou ambientais. Desse modo, a Classe III, morfologicamente definida pelo retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopédico.

29 29 O mesmo autor conclui que a má-oclusão de classe III, de origem essencialmente esquelética, produz uma acentuada deformidade facial. A Classe III pode ser interceptada durante a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial mediante o uso de aparelhos ortopédicos. 3.8 Utilização Tempo De acordo com Alexander, 2003, o tempo diário de uso vai depender do tipo da máscara facial utilizada no tratamento. O paciente começa a usar a máscara facial o tempo todo (20 horas por dia) com uma força elástica e é examinado a cada duas semanas. Em um surpreendente período, para a maioria dos pacientes, a mordida cruzada anterior é corrigida. Todavia, um longo período de observação é necessário devido à imprevisibilidade dos casos de classe III (ALEXANDER, 2003). Mazzieiro, et al., 1995, relataram que o uso diário da máscara facial varia entre 12 a 14 horas diárias e a duração do tratamento entre 4 a 8 meses. Segundo INSU et al, 2006, o uso da máscara facial, associado ao uso da expansão rápida da maxila, faz com que ao desarticular a sutura palatal haja maior eficiência na protração da mesma. Os mesmos autores ressaltam que a modificação causada por esta tração é capaz de modificar a dimensão do espaço aéreo superior. Esse tipo de aparelho ortopédico tem sido usado para influenciar o padrão de crescimento e maxilar e mandibular, inibindo ou redirecionando o potencial de crescimento dessas estruturas ósseas, antes ou durante o surto do crescimento. Estas forças extra-orais têm a capacidade de remodelar os ossos da face, região e em regiões de suturas. Ainda segundo esse autor, após a colocação de aparelho de tração reversa da maxila, notaram um deslocamento anterior da mesma de 1,5 mm, em média, em 70% dos pacientes, isso num tempo de uso entre 04 a 08 meses. Outras mudanças do ponto mais posterior da curvatura anterior do processo alveolar da mandíbula, lingualização dos incisivos inferiores, vestibularização dos incisivos superiores e rotação para baixo da mandíbula. Todas estas mudanças, se bem trabalhadas, combinadas e planejadas, servirão como ótimos instrumentos na correção da má-oclusão de Classe III de Angle.

30 30 De acordo com Morales, 1997, a máscara de Delaire é recomendada para uso noturno, já que dificulta a abertura e o fechamento da boca; já a máscara facial dinâmica facilita os movimentos, podendo aumentar o tempo de uso. Azenha e Macluf Filho, 2008, afirmaram que o tempo de uso da máscara facial no tratamento ortodôntico da má-oclusão Classe III deve ser o máximo possível, com o mínimo de 12 a 14 horas diário, por um período de 8 a 10 meses. Ainda segundo os autores, o prognóstico depende dos fatores que influenciam diretamente os resultados obtidos, como: idade do paciente em que são realizados os tratamentos, tempo de uso (cooperação do paciente), etiologia e severidade ma má-oclusão de Classe III. Força Segundo Silva Filho, et al., 1995, o nível de força ortopédica é determinante, para que o deslocamento maxilar anterior ocorra. Na literatura, os níveis de força total aplicada variam entre 400 e 2.000g e muitos autores recomendam o seu aumento progressivo, permitindo uma melhor adaptação do paciente. Delaire e Verdon, 1983, em seus trabalhos, explicaram que a força de tração varia segundo os casos: tolerância do paciente, importância e rapidez da ação desejada. Durante os primeiros tratamentos, utilizavam de 200 a 600g somente. Atualmente, utilizam-se correntemente forças mais fortes que chegam de 1 a 1,5 kg, e às vezes mais. Hickham, 1991, relatou que a protração maxilar requer de 600 a 800g de força de cada lado. Para vestibularizar os dentes superiores anteriores, uma força de 400g de cada lado é suficiente, e para a mesialização dos molares, utiliza-se uma força de 500 a 600g. CozzaniI, 1981, apud Mazzieiro, 1995, afirmou que existem vários métodos de aplicação de forças na protração, variando de acordo com o tipo de aparelho empregado no arco superior. Se o aparelho fixo for utilizado, podemse aplicar forças pesadas, superiores a 1000g de cada lado. Quando se empregam aparelhos removíveis, essa força pode ser de 500g de cada lado ou mais, dependendo da retenção do aparelho.

31 31 Epstein et al., 2007, mostraram a manutenção do desenvolvimento de Classe III com o uso de máscaras faciais e disjunção maxilar. O diagnóstico preciso é fundamental, quando os pacientes apresentam sobremordida profunda, deficiência maxilar sagital e vertical e mandíbula normal a levemente prognata, para possibilitar mudanças esqueléticas e dentárias na dimensão ântero-posterior e vertical. O período ideal para o início do tratamento é durante a dentadura mista precoce, ou antes, e o tratamento deve durar de 6 a 18 meses. A sobrecorreção de protração maxilar durante o tratamento é fundamental, pois com ela a maioria dos pacientes demonstram estabilidade suficiente e não necessitam de terapia com máscara facial adicional. O tratamento deve iniciar com o uso do disjuntor palatino duas semanas antes da instalação da máscara facial, que ainda deve permanecer na cavidade bucal por 6 meses. Quanto ao uso da máscara facial, inicia com uma força de 170 a 230g/lado e, após algumas semanas, aumenta essa força para 400g/lado. Dessa forma, o uso de disjuntor palatino, seguido de máscara facial, é considerado como uma abordagem eficaz e previsível para o tratamento da má-oclusão Classe III em desenvolvimento. Westwood et al, 2003, variaram a aplicação da força entre 300g e 500g, com a utilização de pelo menos 14 horas diárias até a obtenção de um resultado satisfatório. Azenha e Macluf Filho, 2008, preconizam forças pesadas variando de 500g a 800g de cada lado. A direção de aplicação da força deve ser o mais paralelo ao plano oclusal, almejando o deslocamento da maxila mais para frente, ou com angulação de do plano oclusal para baixo quando se deseja um movimento para frente e para baixo, ou seja, com rotação da maxila no sentido horário. A indicação do ponto de aplicação é que seja na região mais anterior (caninos), para evitar o deslocamento da maxila para frente, associado à rotação no sentido anti-horário, visto que, quando se aplica a força na região mais posteriorizada (molares), obtém-se um resultado de rotação da maxila no sentido anti-horário.

32 Sucessos/insucessos Carlini et al, 2007, com a finalidade de avaliar os resultados de tratamento de pacientes com desarmonias esqueléticas Classe III e discrepâncias transversas, tratados com a técnica de expansão maxilar assistida cirurgicamente, associada à mecânica de tração reversa, avaliou 10 pacientes portadores de Classe III esqueléticas e discrepâncias transversal, submetidos à expansão maxilar assistida cirurgicamente e ao uso da máscara facial. Após a avaliação das alterações ortodônticas e ortopédicas, realizada por meio dos exames clínicos e radiográficos, os resultados demonstraram eficiência nesses procedimentos, evitando nova cirurgia de maxila, diminuindo a morbidade do tratamento e seu custo. Silva filho et al, 1995, realizaram um estudo com o objetivo de comprovar a eficácia e a melhor época para o uso da máscara facial e da expansão rápida da maxila no tratamento precoce de pacientes com má-oclusão Classe III com deficiência maxilar. A amostra foi composta por trinta e um pacientes, sendo vinte e uma do gênero feminino e dez do gênero masculino, com idade entre cinco anos e dois meses a onze anos e seis meses, com dentição decídua ou mista. Foram feitas avaliações clínicas e radiográficas com cefalométricas. O estudo evidenciou que a melhor época de tratamento é entre a dentição decídua e início da dentição mista, podendo proporcionar melhores resultados para os pacientes. O tratamento médio de oito meses resultou em mudanças positivas na configuração sagital da face, com mudanças esqueléticas e dento alveolares. As mudanças esqueléticas foram a movimentação da maxila para baixo e rotação mandibular para trás, proporcionando uma diminuição do prognatismo. Essas mudanças promoveram uma melhora no perfil dos pacientes. Os autores puderam concluir, ainda, que a expansão rápida da maxila, associada à prostração maxilar, são efetivas para o tratamento precoce da má-oclusão Classe III. Yuksel et al, 2001, estudaram os efeitos dentários e esqueléticos da terapia com máscara facial, avaliando o efeito da idade dos pacientes no tratamento. O material constituiu de radiografias cefalométricas laterais de 34 indivíduos com má-oclusão Classe III tratados com uma máscara do tipo Delaire. Foram formados dois grupos com 17 pacientes cada: um grupo de tratamento precoce

33 33 (6 meninas e 11 meninos) e um grupo de tratamento tardio (8 meninas e 9 meninos). No início do tratamento, as médias de idade eram 9 anos e 8 meses para o grupo de tratamento precoce e 12 anos e 6 meses para o grupo de tratamento tardio. O tempo médio de tratamento foi de 7 meses para ambos os grupos. Um grupo controle constituído de 17 crianças com uma média de idade de 9 anos e 5 meses foi formado para ser pareado somente ao grupo de tratamento precoce de acordo com a idade e as relações sagitais dentárias e esqueléticas. Para diferenciar os efeitos totais e ortodônticos da máscara facial de Delaire, foram feitas sobreposições. Em ambos os grupos de tratamento os deslocamentos para frente da maxila e um aumento no trespasse horizontal foram registrados e considerados estatisticamente significativos. Almeida et al, 2000, ao analisarem a literatura que trata do tratamento precoce da má-oclusão Classe III, verificaram que, antes de qualquer procedimento, é interessante entender o potencial de crescimento e o seu mecanismo fisiológico, a fim de evitar interferências na harmonia, no equilíbrio e na estética facial do paciente. Os autores concluíram que a expansão palatina desarticula a oclusão, iniciando uma resposta celular nas suturas, permitindo uma relação mais positiva às forças de tração ventral da maxila com movimento para frente e para baixo Prognóstico Fazendo referências ao tratamento da má-oclusão Classe III com o uso da máscara facial, Azenha e Macluf Filho, 2008, destacaram que, quanto mais precoce for o diagnóstico e instituído o tratamento, melhor será o prognóstico. Além disso, se o grau de comprometimento da má-oclusão não for muito grave e a etiologia da Classe III for por envolvimento da maxila e não por prognóstico mandibular, melhores serão os resultados obtidos. Os estudos realizados por Baydas et al, 2004, demonstraram que há algumas diferenças na morfologia craniocervical em indivíduos com diferentes padrões de crescimento, no plano sagital. A avaliação prévia das características das vértebras cervicais poderá ser um dado de prognóstico, com relação ao padrão de crescimento esqueletal.

34 34 Conforme citou Koo et al, 2005, o prognóstico depende dos fatores que influenciam diretamente os resultados obtidos, como: idade do paciente em que são realizados os tratamentos, tempo de uso da máscara (cooperação do paciente), etiologia e severidade da má-oclusão de Classe III. Tabosa; Garcia, 2003, relataram que a idade precoce, a colaboração do paciente e o padrão facial muito contribuem para o sucesso de um tratamento de má-oclusão Classe III, com uso de máscara facial.

35 35 4. Discussão A má-oclusão de Classe III é um dos vários tipos de desarmonias oclusais apresentadas pelos seres humanos, e muitos são os autores que abordam sobre esta questão, cada qual citando sua definição. Willians et al, 1997, caracteriza esta desarmonia oclusal de acordo com o posicionamento anterior do arco dentário mandibular em relação ao arco maxilar, enquanto Carlini et al, 2007, as definem baseados na presença de uma mandíbula larga e maxila pequena, retro posicionada ou a combinação destes três fatores. Apesar da vasta discussão e bibliografia sobre o tema, durante muito tempo, conforme afirma Turley, 1988, o tratamento precoce da Classe III foi evitado pelos ortodontistas, que acreditavam ser a causa da má-oclusão o crescimento excessivo da mandíbula. Barbosa, 2001, por sua vez, considera que apenas alguns casos de máoclusão requerem o tratamento precoce, recomendando, portanto, aguardar o término do crescimento do paciente para então iniciar o tratamento ortodônticocirúrgico. Neste sentido, Campbell, 1983 vem contradizer aquele autor, ao concluir que o melhor momento para tratar a má-oclusão dá-se através de uma interceptação precoce para todos os pacientes, sem exceção. Sobre o tratamento, Barbosa, 2001, afirma a importância do uso de aparelhos, tanto em casos cirúrgicos como não cirúrgicos. Independente do paciente ser criança em fase de crescimento o que torna a cirurgia desnecessária, ou adulto quando o uso de aparelhos provoca mínimas alterações, o que se observa é a recomendação do uso de aparelhos até mesmo no sentido de servir como preparação para a cirurgia, visto que este atuará na movimentação dos dentes, podendo, muitas vezes, camuflar a deficiência maxilar. No que tange aos tipos de aparelhos, Proffit, 2002, sugere duas opções para o tratamento da má-oclusão de Classe III: os aparelhos funcionais, que estimulam e aumentam o crescimento mandibular e os aparelhos extrabucais, que retardam o crescimento maxilar. Um outro dispositivo que atua no tratamento da má-oclusão de Classe III é a máscara facial. Em 1988, Turley, desenvolveu uma máscara facial que era

36 36 confeccionada individualmente, moldando-se a face do paciente, o que acarreta em diversas vantagens, como a adaptação mais fácil à face do paciente, a diminuição do comprometimento estético deste e a maior colaboração do mesmo, por estar envolvido no processo de confecção, colaborando, inclusive, na escolha de cor ou possível colocação de adesivos. Proffit, 2002, cita outro tipo de máscara facial a Máscara de Petit modelo bastante utilizado, evolução adaptada do modelo de Delaire, que une as superfícies de ancoragem por apenas uma estrutura metálica, na linha média. Modificou-se, do modelo anterior para este, a forma da moldura dentária que une as superfícies de ancoragem citadas. Sobre a indicação para pacientes, Pereira e Demito, 2003, apontam a máscara facial para casos de retrusão da maxila, de deformidades craniofaciais associadas à deficiências craniofaciais, de combinação entre hipoplasia maxilar e prgnatismo mandibular e também após cirurgias para correção da máoclusão de Classe III. Ainda sobre este assunto, Carlini et al, 2007, indica a máscara facial para direcionar ortopedicamente o complexo maxilar para baixo e para frente, em pacientes em crescimento. O tratamento com a máscara facial apresenta inúmeras vantagens, dentre as quais Gebert, 2003, destaca a utilização da mesma, no caso de tratamento de má-oclusão de classe III, por um menor período de tempo, evitando, muitas vezes, a necessidade de intervenção cirúrgica. A desvantagem apresentada, porém, conforme ressalta Almeida et al, 1999, refere-se à dificuldade de previsão do rumo do processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial, bem como do período que o tratamento irá durar. Em relação ao período de uso da máscara facial, Morales, 1997, recomenda a máscara de Delaire para uso noturno, argumentando que assim a abertura e o fechamento da boca tornam-se mais difíceis. No caso da máscara facial dinâmica, entretanto, pode-se aumentar o tempo de uso uma vez que esta facilita os movimentos. Nesta mesma temática, Azenha e Macluf filho, 2008, recomendam o máximo de tempo possível para o uso da máscara facial no tratamento da máoclusão de Classe III, com o mínimo de 12 a 14 horas diárias, durante o período de 8 a 10 meses.

37 37 5. Conclusão Conclui-se que: Quando a má-oclusão de Classe III for determinada por uma retrusão maxilar, o tratamento ortopédico precoce é fortemente indicado, havendo grandes possibilidades de ser um tratamento definitivo. O uso da máscara facial, em casos de má-oclusão Classe III, demanda diagnóstico e tratamento precoce e esse aparelho não garante resultados satisfatórios em pacientes adultos. Quando a má-oclusão de Classe III for determinada por protusão mandibular, o tratamento ortopédico precoce tem prognóstico ruim; após o término de crescimento poderá ser indicado cirurgia ortognática. O uso de máscara facial em casos de má-oclusão Classe III é indicado para eliminar fatores etiológicos primários e para evitar complicações maiores em relação a uma má-oclusão já instalada.

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