O USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III POR DEFICIÊNCIA MAXILAR

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS O USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III POR DEFICIÊNCIA MAXILAR JÚLIO CÉSAR ANDRADE DOS SANTOS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SEOBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ALFENAS, 2013

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS O USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE III POR DEFICIÊNCIA MAXILAR JÚLIO CÉSAR ANDRADE DOS SANTOS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SEOBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Esp. Rogério Sales Ponciano ALFENAS, 2013

3 DEDICATÓRIA Dedico primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria possível. À minha esposa Vanessa, pela paciência e dedicação por me ajudar neste trabalho. E aos pacientes, por fazer colocar em prática tudo o que aprendi durante essa trajetória.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, primeiramente, pois através Dele é que conseguimos nossas vitórias e nossos sonhos. Á minha esposa Vanessa, pela compreensão, força, incentivo dado para essa conquista. Aos meus pais Maria de Lourdes e José Mauro, por me proporcionarem uma profissão, a qual me dedico e gosto muito. Em especial ao Prof. João Carlos Martins, por tirar milhares de dúvidas de casos clínicos. Aos amigos do curso, pelos dias alegres proporcionados nesses anos. Ao Prof. Rogério Sales Ponciano, por me orientar neste trabalho. E aos demais professores, do Instituto Marcelo Pedreira, obrigado pela atenção e ensinamentos dados durante esses anos.

5 Nunca deixe que lhe digam que não vale à pena acreditar nos sonhos que se têem ou que seus planos nunca vão dar certo ou que você nunca vai ser alguém... Renato Russo

6 RESUMO Entre as maloclusões existentes, o tratamento de Classe III constitui em um desafio para a Ortodontia, devido à dificuldade de diagnóstico por causa da sua baixa incidência na população, pela falta de cooperação dos pacientes, ou, ainda, pela falta de habilidade do profissional quando se depara com esse tipo de maloclusão. Grande parte das maloclusões de Classe III é causada pela retrusão maxilar, onde, normalmente o protocolo de tratamento consiste na realização de uma expansão rápida da maxila seguida da protração maxilar. Assim, quando a Classe III for causada por uma retrusão maxilar, presente em aproximadamente 60% dos casos, uma opção de tratamento pode ser o uso da máscara facial. Há diversos tipos de máscaras pré-fabricadas disponíveis no mercado, porém a individualizada parece ser a mais adequada. A máscara facial confeccionada individualmente apresenta melhor estética e maior conforto, pois apresenta uma melhor adaptação à face do paciente, o que colabora para que esse coopere mais com o tratamento. A terapia da tração reversa da maxila é indicada para solução de casos ortodônticos como alternativa não cirúrgica para correção de maloclusão de Classe III esquelética. Palavras-Chave: Maloclusão de Classe III. Máscara facial. Protração maxilar. Tratamento precoce.

7 ABSTRACT Among all malocclusions the treatment of the Class III is always challenging for orthodontists mainly because the difficult in the diagnosis, poor cooperation of the patients or an inadequate treatment strategy by the orthodontist. Almost all Class III malocclusions are caused by a maxillary retrusion and the treatment planning must include an orthopedic approach of rapid palatal expansion associated with the facial mask therapy. Therefore, it seems that 60%of the Class III malocclusions are determined by a skeletal retrusion of the maxilla and such malocclusion is privileged with the orthopedic treatment with the aid of a facial mask. Many types of prefabricated facial mask are available for the orthodontists. However, it seems that better approach is to use the individualized facial mask in order to obtain a good esthetics and a better compliance with the appliance. Maxillary protraction is indicated as a non-surgical alternative to salve orthodontic cases for the correction of Class III malocclusion. Keywords:Class III malocclusion. Facial mask. Maxillary protraction. Early treatment.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 01 Exemplo de maloclusão Classe III esquelética Figura 02 Máscara de Potpeschnigg Figura 03 Máscara de Delaire Figura 04 Máscara de Petit Figura 05 Disjuntor de Mcnamara Figura 06 Máscara tipo Turley Figura 07 Aparelho Sky Hook Figura 08 Máscara facial tipo Delaire Figura 09 Máscara facial tipo Turley Figura 10 Máscara facial tipo Petit Figura 11 Disjuntor de HAAS Figura 12 Uso do Tensiômetro... 26

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO LITERATURA DEFINIÇÃO DE CLASSE III PREVALÊNCIA DE MALOCLUSÃO DE CLASSE III DIAGNÓSTICO DE CLASSE III ALTERNATIVAS PARA CORREÇÃO DA CLASSE III INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL CONTRAINDICAÇÕES DA MÁSCARA FACIAL HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL TIPOS DE MÁSCARA FACIAL Sky Hook Máscara Facial Tipo Delaire Máscara Facial de Turley Máscara Facial de Petit EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA LOCAL DE APOIO INTRABUCAL, INTENSIDADE DA FORÇA ELÁSTICA E TEMPO DE TRATAMENTO PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO ÉPOCA PROPÍCIA AO TRATAMENTO EFEITOS DA MÁSCARA FACIAL CONTENÇÃO, ESTABILIDADE E RECIDIVA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 38

10 1 INTRODUÇÃO Dentre as maloclusões classificadas por Angle, a Classe III é aquela que apresenta o maior desafio para os ortodontistas. Controvérsias quanto à sua etiologia, tratamento e prognóstico são comuns na literatura ortodôntica. Questões como a modificação do padrão e da direção de crescimento facial e a época mais oportuna para o início do tratamento ortodôntico continuam sendo costumeiramente debatidas. De acordo com Turley, uma parcela considerável de dentistas não acredita ser possível controlar o crescimento excessivo da mandíbula. Para esses, o tratamento cirúrgico é inevitável (VILLELA, VILLELA, 2008). As maloclusões Classe III são consideradas as mais desafiadoras para o tratamento pelo ortodontista. Apresentam um componente genético forte com uma incidência de aproximadamente 1% a 5% na população caucasiana e de 13% na população asiática (CAMARGO, 2010). Na ortodontia são comuns as dificuldades relacionadas ao tratamento da maloclusão de Classe III, tanto no ponto de vista do tratamento quanto à estabilidade pós-tratamento (MARCHI, 1999). O tratamento de maloclusão de Classe III esquelética apresenta um grande desafio ao profissional em razão do crescimento potencialmente desfavorável e de imprevisibilidade de resultados estáveis e estéticos (PRIMO et al, 2010). Tratamentos na dentição permanente podem ser relativamente simples quando o problema se limita às estruturas dentais. No entanto, quando a deformidade afeta as estruturas ósseas, tais como a deficiência maxilar, crescimento excessivo da mandíbula, ou uma combinação de ambos, as opções de tratamento são muito reduzidas (PRIMO et al, 2010). Como o tratamento da maloclusão de Classe III deve corrigir a discrepância esquelética, com o intuito de melhorar a estética facial, uma correção estável pode ser obtida através da movimentação ortopédica (VILLELA, VILLELA, 2008). A primeira citação do emprego da máscara facial foi em 1895, por Potpeschnigg citado por MacNamara, Oppenhein, Kettle e Brunapp, onde relataram que para correção da maloclusão de Classe III (com deficiência

11 maxilar) é necessária uma técnica que desloque a maxila anteriormente (VILLELA, VILLELA, 2008). São encontrados na literatura vários tipos de máscaras faciais: mentoneira com ganchos, mentoneira e casquete, mentoneira e arco facial vestibular, aparelho de tração reversa modificada e máscaras faciais idealizadas por Delaire, Petit e Turley, entre outros (VILLELA, VILLELA, 2008). As máscaras faciais são indicadas em maxilas retruídas e em casos associados de retrusão maxilar e ligeira protrusão mandibular. São indicadas também quando é desejada mesialização dos dentes posteriores para fechamento de espaços devido à exodontias ou agenesias e para abrir espaços para reabilitações protéticas particularmente em pacientes fissurados. Entretanto, são contra-indicadas em indivíduos dolicofaciais, pacientes com maxila normal e mandíbula de tamanho exagerado, e quando o crescimento estiver finalizado (VILLELA, VILLELA, 2008). Devido às maloclusões de Classe III na dentição decídua ser geralmente caracterizadas por retrusão maxilar a terapia mentoneira pode não ser o tratamento de escolha. Nos casos de deficiência maxilar em pacientes em crescimento há uma concordância entre os autores de que o protocolo de expansão rápida da maxila e máscara facial seja o tratamento ortopédico mais adequado (PERON et al, 2011). O uso da máscara facial associada a uma expansão transversal da maxila em plena idade tem alcançado bons resultados, interceptando precocemente a maloclusão de Classe III (VILLELA, VILLELA, 2008).

12 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho consiste em fazer uma revisão de literatura sobre o uso da máscara facial no tratamento da maloclusão de Classe III por deficiência maxilar.

13 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DEFINIÇÃO DE CLASSE III A maloclusão de Classe III foi inicialmente descrita por Angle, em 1899, através do seu sistema de classificação das maloclusões, baseado na relação molar, que apresentava nestes casos o sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior posicionado mesialmente em relação à cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior (Fig. 01) (BORTTOLOZO, TOMÉ, KRÜGER, 2002). Figura 01 Exemplo de maloclusão Classe III esquelética Fonte: Os pacientes com maloclusão de Classe III possuem deficiência maxilar, prognatismo mandibular ou a combinação dos dois fatores e, frequentemente, apresentam deficiência transversa da maxila (CARLINI et al, 2007). Essa anormalidade pode apresentar retrusão esquelética da maxila, protrusão esquelética da mandíbula ou combinação de ambas. Normalmente,

14 ocorre compensação dentária, incluindo protrusão dentoalveolar maxilar e retrusão dentoalveolar mandibular (LIMA FILHO, LIMA, BOLOGNESE, 2005). A Classe III é geralmente relatada como uma discrepância de crescimento e torna-se mais grave quando esta se completa. Infelizmente, além da displasia dental há um problema esqueletal que pode ser um prognatismo mandibular, retrusão maxilar ou uma combinação dos dois (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000). A maloclusão de Classe III caracteriza-se pela presença de um perfil côncavo, o que promove um grande comprometimento esquelético, sobremordida e sobressaliência diminuídas ou negativas, promovendo mordida cruzada anterior, proeminência do terço inferior da face e deficiência do terço médio, lábio inferior protruído em relação ao superior, mordida cruzada posterior devido a uma deficiência no desenvolvimento transversal da maxila, além do retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular e excesso de altura facial anteroinferior (ALMEIDA et al, 2011). A relação de Classe III foi classificada em dentária, esquelética ou de posição. As esqueléticas e dentárias estão relacionadas a problemas de crescimento, tamanho, forma e proporção dentro do complexo maxilofacial. As anomalias de posição se traduzem por um distúrbio funcional. Nesta, o fechamento mandibular se inicia normalmente, mas a partir de um contato prematuro, há um desvio, levando a uma oclusão de conveniência Classe III. Nestes casos não existem problemas esqueléticos, discrepância entre o tamanho da maxila e mandíbula, podendo ser chamada de pseudoclasse III ou pseudoprognatismo (CARLINI et al, 2007). A Classe III esqueletal divide-se em três categorias: 1. Verdadeira Prognatismo Mandibular : quando a maxila é normal e a mandíbula é protruída; 2. Pseudo Prognatismo Mandibular : quando a maxila é retruída com a mandíbula normal; 3. Prognatismo Mandibular Severo : quando há uma combinação de maxila retruída e mandíbula protruída (VIEIRA, 2000). 3.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO CLASSE III

15 As maloclusões Classe III são consideradas as mais desafiadoras para o tratamento pelo ortodontista. Apresentam um componente genético forte com uma incidência de aproximadamente 1% a 5% na população caucasiana e de 13% na população asiática (CAMARGO, 2010). Procurando identificar o universo dos pacientes de maloclusão Classe III, Angle encontrou 4,2% de portadores. A população brasileira possui uma incidência de 3% (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO, 1995). Usando a análise de Ricketts, encontram que 62% de seus casos de Classe III envolviam uma retrusão maxilar. Com isto torna-se óbvio que a maioria dos tratamentos de Classe III esquelética devem incluir protrusão maxilar como objetivo maior (HICKMAN, 1991). Embora a maloclusão de Classe III tenha quase sempre a mandíbula como fator etiológico primário, estudos sugerem que de 42% a 63% das maloclusões de Classe III se devem a uma retrusão esquelética da maxila em combinação com uma mandíbula normal ou prognática (HICKMAN, 1991). Foi identificado que 32% a 43% dos pacientes com maloclusão de Classe III possuem um crescimento recessivo da maxila ou a combinação de maxila recessiva e excesso de crescimento mandibular (CARLINI et al, 2007). A maloclusão de Classe III é definida pela presença de uma mandíbula larga, maxila pequena, maxila retroposicionada ou a combinação destes três fatores. Os estudos demonstram que 42% a 60% das maloclusões de Classe III apresentam maxila deficiente ou retruída, em combinação com uma mandíbula normal ou levemente prognata (CARLINI et al, 2007). Citando estudos de Guyer, Ellis e McNamara, onde estes autores, avaliando pacientes entre 13 e 15 anos de idade, encontraram a seguinte casuística das maloclusões de Classe III de Angle: 19% com mandíbula protruída e maxila normal, 34% com retrusão maxilar e protusão mandibular, 23% com retrusão maxilar e mandíbula normal e 63% com retrusão maxilar (RODRIGUES et al, 2005). Estudos recentes têm demonstrado que 65% das maloclusões de Classe III exibem uma retrusão maxilar e que em 30% dessa retrusão está associada a uma protrusão mandibular (ALMEIDA et al, 2011). A Classe III apresenta uma baixa prevalência: de 3% na população brasileira, e de 5,7% na população norte-americana. Silva Filho et al.

16 concluíram que a prevalência na dentadura decídua é de 4%. Porém, a Classe III apresenta uma maior prevalência entre os orientais quando comparados aos resultados dos estudos realizados em ocidentais (ALMEIDA et al, 2011). 3.3 DIAGNÓSTICO DE CLASSE III O diagnóstico ideal da maloclusão de Classe III deve ser precoce, se possível ainda na dentadura decídua. Quando mais cedo, a interceptação suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos inevitáveis efeitos ortodônticos. Além disso, devolver a estética à criança precocemente implica contribuir para sua auto-estima, levando-se em consideração o fator psicológico (OLTAMARI et al, 2005). A maloclusão de Classe III agrava-se ao longo do crescimento, principalmente a partir da adolescência. Deste modo, na criança, esta maloclusão não se apresenta totalmente definida, e as características faciais e oclusais ainda sutis podem dificultar o diagnóstico. A identificação precoce desta discrepância esquelética depende da observação minuciosa de uma série de características faciais, oclusais, e cefalométricas que revelam forte tendência à Classe III. A ausência da proeminência zigomática ou malar constitui o sinal facial que traduz o retrognatismo maxilar. A linha mentopescoço aumentada em relação à profundidade da face média e o ângulo mais agudo entre mento e pescoço denunciam a contribuição da mandíbula na Classe III (OLTAMARI et al, 2005). O diagnóstico adequado é indispensável para a decisão do tratamento. Devem ser usados métodos que avaliem os tamanhos da maxila e da mandíbula, suas relações proporcionais e como estão posicionadas no sentido sagital (PHITON, BERNARDES, 2005). Com o objetivo de diagnosticar melhor os tipos de Classe III, relacionase três diagnósticos principais que merecem atenção: 1. Determinar se a mandíbula, no fechamento, é uma relação cêntrica ou uma posição anterior conveniente. Assim, uma Classe I pode parecer uma maloclusão de Classe III quando a mandíbula é forçada anteriormente;

17 2. A natureza da discrepância esqueletal deve ser definida por causa do tratamento. Uma vez realizado o diagnóstico diferencial, decide-se pelo avanço maxilar, inibição de crescimento mandibular ou uma combinação dos dois; 3. Uma maloclusão reflete a interação de muitos fatores que podem ser impossíveis avaliarem singularmente. Deve-se verificar o potencial de crescimento e desenvolvimento, condições locais como baixa postura de língua e a não sincronia de desenvolvimento entre maxila e mandíbula, até o crescimento terminal que não pode ser definida (VIEIRA et al, 2000). O diagnóstico diferencial entre alterações posturais, inclinações dentárias inadequadas e discrepâncias esqueléticas verdadeiras com suas variações deve ser feito por meio de radiografias cefalométricas, exame clínico detalhado e modelos de estudo (VIEIRA, 2000). 3.4 ALTERNATIVAS PARA CORREÇÃO DA CLASSE III O tratamento da Classe III constitui um desafio para a Ortodontia, devido à dificuldade de diagnóstico e de tratamento por causa da sua baixa incidência na população, pela falta de habilidade do profissional quando se depara com esse tipo de maloclusão. Desse modo, torna-se difícil definir um critério preciso de avaliação para determinar se o tratamento pode ser realizado somente com uma etapa ortodôntico-ortopédica ou se seria necessária uma etapa cirúrgica depois de cessada a fase de crescimento (MIGUEL et al, 2008). Diversos tipos de máscaras faciais são encontrados no mercado. A literatura não apresenta estudos que dêem a qualquer uma delas um status definitivo de mais ou menos eficiente. Acredita-se que o conforto do paciente e a habilidade do profissional no manuseio do aparelho são variáveis importantes para a escolha (MIGUEL et al, 2008). 3.5 INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL O uso da máscara facial para a obtenção de uma resposta ortopédica maxilar está indicado em todas as situações nas quais a maxila se apresenta

18 atrésica ou com deficiência de crescimento no sentido ântero-posterior (MAZZIEIRO et al, 1995). Pacientes que estão na fase de dentição decídua ou no início da dentição mista possuem a maxila retruída, com a mandíbula normal ou levemente protruída e crescimento vertical inadequado ou normal, serão beneficiados por esta terapia (JANSON et al,1998). A terapia com máscara facial está indicada nos seguintes casos: Retrusão de maxila; Deformidades craniofaciais associadas à deficiência maxilar; Combinação entre hipoplasia maxilar e prognatismo mandibular; Após cirurgias (JANSON et al, 1998). 3.6 CONTRA-INDICAÇÕES DA MÁSCARA FACIAL Nos pacientes com altura facial ântero-inferior aumentada, mordida aberta e padrão vertical acentuado que apresentam trespasse negativo ou mordida de topo, contra-indica-se o tratamento com máscara e indica-se uma intervenção cirúrgica, pois uma rotação mandibular no sentido horário tenderia a piorar o padrão hiperdivergente (CRUZ et al, 2004). 3.7 HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL A protração da maxila com intuito de corrigir a Classe III, não é uma opção recente, o primeiro relato sobre o tratamento com a máscara facial foi documentado por Potpeschnigg em 1875 (Fig. 02) (ALMEIDA et al, 2011).

19 Figura 02 Máscara de Potpeschnigg em 1875 Fonte: Nos anos 60, Dr. Jean Delaire e outros despertaram o interesse no uso da máscara facial para a protração maxilar (Fig. 03) (ALMEIDA et al, 2011). Figura 03 Máscara de Delaire Fonte: Dr. Henri Petit modificou mais tarde o conceito básico de Delaire, aumentando a quantidade de força aplicada pelo aparelho e reduzindo assim o tempo total de tratamento (Fig. 04) (ALMEIDA et al, 2011).

20 Figura 04 Máscara de Petit Fonte: Em 1987, Dr. Mcnamara introduziu o uso de um aparelho de expansão colado com cobertura oclusal de acrílico para auxiliar na protração da maxila (Fig. 05) (ALMEIDA et al, 2011). Figura 05 Disjuntor de Mcnamara Fonte: Há diversos tipos de máscaras pré-fabricadas, como a de Petit, Delaire e Grummons, porém Turley, em 1988, descreveu um método para se obter uma máscara facial confeccionada individualmente e que apresenta maior estética e conforto porque propicia uma melhor adaptação à face do paciente, o que colabora para que esse coopere com o tratamento (Fig. 06) (ALMEIDA et al, 2011).

21 Figura 06 Máscara de Turley Fonte: TIPOS DE MÁSCARA FACIAL Sky Hook O Sky Hook é um aparelho de tração extrabucal reversa da maxila. Confeccionado individualmente para cada paciente. Dois fios de calibre 2,0 mm bilateralmente percorrem desde as porções posteriores dos pavilhões auriculares e, em descendência, contornam externamente o ramo e o corpo da mandíbula, passando pelo mento e amoldando-se a uma porção de resina acrílica. Os segmentos de fios seguem em ascendência anteriormente aos lábios, terminando em duas hastes bilaterais que servirão para enlaçar os elásticos de protração. Um apoio occipito-parietal em tiras de gorgurão, com dois botões laterais localizados atrás dos pavilhões auriculares prende as extremidades dos aparelhos (Fig. 07) (CABRERA, CABRERA, 2004). O aparelho Sky Hook é indicado nos casos onde a necessidade de ação sobre a mandíbula é maior, pois, quando comparada com a máscara de Petit e Delaire, o apoio neste caso é somente no mento (CABRERA, CABRERA, 2004).

22 Figura 07 Aparelho Sky Hook. Fonte: Cabrera, Cabrera (2004) Máscara Facial Tipo Delaire Embora referenciada na literatura desde o século passado, a máscara facial só foi popularizada por Delaire, no final dos anos 60. A máscara facial (pré-fabricada) possui uma armação metálica que deverá posicionar-se frontal à face do paciente. Esta possui apoios faciais para a região da testa e mento, deixando a área malar livre para um possível reposicionamento anterior. Anteriormente à região bucal possui uma barra ajustável verticalmente, que

23 deverá ser ajustada de forma a receber elásticos de acordo com as resultantes vetoriais intencionadas (Fig. 08) (CABRERA, CABRERA, 2004). Figura 08 Máscara Facial tipo Delaire. Fonte: Cabrera, Cabrera (2004)

24 3.8.3 Máscara Facial de Turley Turley, em 1988, desenvolveu a máscara facial confeccionada individualmente. É construída após uma moldagem facial, obtendo-se o molde de todo o contorno externo. Compõe-se por uma estrutura de fio de aço de 1,2 mm onde são fixados o apoio frontal e uma mentoneira de resina acrílica. Além disso, possui uma barra transversal na altura da comissura labial, onde são soldados dois ganchos a 15 mm da linha média, para adaptação dos elásticos (Fig. 09) (ALMEIDA et al, 2011). Foto 09 Máscara Facial de Turley. Fonte: Máscara Facial de Petit A máscara facial preconizada por Petit, em 1971, foi originalmente construída baseando-se na face do paciente (CABRERA, CABRERA, 2004). Foi utilizado um fio de aço 2,5 mm, uma almofada na fronte e outra no queixo do paciente, que foram fixadas em um fio que passava na linha facial

25 mediana do paciente. Mais tarde, a máscara facial do tipo Petit foi comercializada em série (pré-fabricada), o que reduziu o tempo de cadeira. Sua nova versão foi feita com fio de aço inox 1,5 mm, possuía as duas almofadas unidas por esse fio de inox e um fio no centro de 0,75 mm com ajuste vertical, onde serão presos os elásticos para realizar a protração da maxila (Fig. 10) (CABRERA, CABRERA, 2004). Figura 10 Máscara Facial Petit. Fonte: Autor 3.9 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA

26 Em consequência das maiorias das Classes III terem, além da mordida cruzada anterior, também mordida cruzada posterior, vários autores, têm demonstrado que alterações esqueléticas podem ser obtidas com diversos métodos e forças para protração maxilar. Assim, a protração associada à expansão rápida da maxila, sendo esta expansão feita com disjuntor com gancho desarticula a maxila rompendo o sistema sutural, o que intensifica o efeito ortopédico da tração reversa no mesmo sentido normal de crescimento da face, além de promover a correção da mordida cruzada posterior que frequentemente está presente na Classe III (VIEIRA, 2000). Num contexto mais amplo, a expansão palatal afeta não somente a sutura maxilar, mas todas as articulações circunmaxilares, além de transmitir forças dos dentes para a maxila, limitando assim um movimento dental não desejado (VIEIRA, 2000). A expansão rápida da maxila é imprescindível na potencialização do efeito de tração da maxila pela máscara facial. Este procedimento facilita e potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a expansão rápida altera a tensigridade de grande parte das suturas da face (HENRIQUES et al, 2006). A dissociação sutural da maxila resulta em atividade celular das suturas circunmaxilares e aumenta o efeito da protração maxilar, que se inicia imediatamente após o período ativo de expansão provocado pela disjunção maxilar. Em consequência, há uma rotação no sentido horário da mandíbula, aumentando a altura e a convexidade facial (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000). A disjunção maxilar precoce deixa a maxila mais vulnerável ao reposicionamento esquelético anterior. O efeito do tracionamento imediato a expansão rápida torna-se mais evidente do que nos casos de tração sem expansão rápida prévia além de proporcionar uma ancoragem eficiente e segura, para garantir efeito ortopédico (SILVA FILHO et al, 1995).

27 Figura 11 Disjuntor de HAAS com gancho para tração reversa da maxila Fonte: LOCAL DE APOIO INTRABUCAL, INTENSIDADE DA FORÇA ELÁSTICA E TEMPO DE TRATAMENTO. Com relação à localização do apoio intrabucal, deve-se determiná-lo considerando as dimensões verticais das estruturas dentárias e esqueléticas e a quantidade de deslocamento anterior que se espera com a tração. A força é aplicada por meio de elásticos diretamente conectados nos pontos de apoio intrabucal (ALMEIDA et al, 2011). McNamara e Turley preconizaram que o ponto de aplicação da força dentro da cavidade bucal deve se localizar na região mais anterior da arcada, na altura dos caninos superiores, para promover um deslocamento para frente para baixo da maxila, o que gera menor abertura de mordida anterior (Fig. 12) (ALMEIDA et al, 2011).

28 Figura 12 Uso do Tensiômetro Fonte: Autor A protração da sutura maxilar geralmente requer 600 a 800 gramas para cada lado, dependendo do paciente (VIEIRA, 2000). Os níveis de forças de protração ortopédica da maxila geralmente são no mínimo 500 gramas por lado no disjuntor. Quando une todos os dentes maxilares por meio de aparelho fixo, através de arco palatal ligado interdentalmente ao arco labial, pode aplicar-se forças excedendo 1000 gramas por lado. Como outros tipos de aparelho de tração extra-oral, quanto mais o aparelho é usado, mais rápido se vê os resultados. O ponto de aplicação pode ser mesial ao canino ou distal do primeiro molar maxilar (VIEIRA, 2000). A literatura a respeito da intensidade da força a ser utilizada mostra-se exuberante, porém a intensidade da força depende, na maioria das vezes, da severidade da maloclusão. Vários autores seguem a preconização por Turley, que indica o aumento gradual da intensidade da força aplicada, considerandose a adaptação do paciente ao uso da máscara, sendo que a força inicial deve

29 ser suave, de gramas, e depois aumentada para gramas (ALMEIDA et al, 2011). A máscara facial é instalada no último dia de ativação do parafuso expansor. Os elásticos são colocados partindo do gancho situado no aparelho expansor até os ganchos da máscara, posicionados próximos aos caninos superiores, promovendo uma tração para baixo e para frente, formando um ângulo de 45 em relação ao plano oclusal (JANSON et al, 1998). A máscara facial é usualmente usada até que um overjet positivo de 2 a 4 mm seja obtido interincisalmente. Nesta fase, é recomendado o uso adicional de três a seis meses de período de retenção usando parte de tempo de dia ou de noite (VIEIRA, 2000). Com relação ao tempo de uso, esse sofre influência da severidade e da idade do paciente: se utilizada 24 horas por dia, pode corrigir a maloclusão entre 2 a 6 meses; porém, com o uso de 14 a 16 horas por dia obtêm-se resultados satisfatórios, mas necessita-se de um maior tempo de tratamento. A máscara deve ser usada até que a mordida cruzada anterior seja totalmente corrigida e se obtenha uma sobrecorreção de aproximadamente 2 mm de trespasse horizontal, para minimizar as futuras recidivas. Após isso, durante o período de contenção pode-se diminuir o tempo de uso diário para 10 horas (uso noturno) por 6 meses ou instalar um aparelho Fränkel III (RFIII) por um ano (ALMEIDA et al, 2011). Vários autores relatam que com a terapia de protração da maxila, é possível obter um avanço da maxila de 2 a 4 mm, num período de 12 a 15 meses de tratamento, com o aparelho sendo usado 14 horas por dia. A quantidade de movimento é tão maiores, quanto mais jovens foram os pacientes (menos de nove anos). Quanto mais jovem for o paciente, maiores efeitos ortopédicos serão conseguidos e menos efeitos dentoalveolares (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000) PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO O prognóstico para o tratamento de uma Classe III de Angle com componente esquelético é melhor para aqueles pacientes tratados precocemente e que apresentam deficiência de crescimento maxilar, em vez de

30 excesso de crescimento mandibular, sendo este prognóstico piorado na presença de um aumento da dimensão vertical (RODRIGUES et al, 2005). O prognóstico do tratamento não-cirúrgico da maloclusão de Classe III depende de alguns fatores como: 1. Idade (quanto mais precocemente o paciente for tratado, melhor as condições maxilomandibulares desse paciente, o que permite um crescimento e desenvolvimento mais próximos da normalidade) (OLTAMARI et al, 2005); 2. Padrão de crescimento (quanto mais vertical esse padrão mais difícil se torna o tratamento). Quando o paciente apresenta mandíbula prognata e o padrão de crescimento horizontal, uma das alternativas de tratamento seria a rotação horária da mandíbula, aumentando a AFAI dentro de um limite, sem que o paciente deixe de selar o lábio passivamente e mascarando o prognatismo mandibular (OLTAMARI et al, 2005); 3. Colaboração dos pais e do paciente quanto à utilização adequada dos aparelhos indicados; Severidade da maloclusão (quanto maior a discrepância ântero-posterior mais difícil o tratamento e a estabilidade) (FREJMAN, PLATCHECK, VARGAS, 2004); 4. Bases ósseas envolvidas (os casos em que há um envolvimento mandibular apresentam um prognóstico mais desfavorável, enquanto a maxila permite maiores possibilidades terapêutica. Além disso, a maxila cessa seu crescimento mais precocemente, por volta dos 6 anos de idade, enquanto a mandíbula ainda continua o seu crescimento por um período maior, o que compromete a estabilidade da correção da Classe III) (OLTAMARI et al, 2005). Pode-se realizar um prognóstico positivo ou negativo, baseando-se nas características morfológicas iniciais, isto é, considerando-se o componente maxilar ou mandibular que compõe a Classe III, juntamente com o padrão de crescimento facial (OLTAMARI et al, 2005) ÉPOCA PROPÍCIA AO TRATAMENTO

31 A protração deve iniciar-se ainda na dentição decídua ou mista, visto que na dentição permanente os efeitos são essencialmente limitados a movimentação dentoalveolar (RODRIGUES et al, 2005). O tratamento deve ser iniciado precocemente por duas razões: a tração anterior da maxila funciona na mesma direção do crescimento; o movimento anterior do arco superior apresenta boa estabilidade. Além disso, esta intervenção permite um ambiente adequado que melhora o relacionamento oclusal, devolve a estética facial e favorece o desenvolvimento psicossocial da criança (RODRIGUES et al, 2005). A idade ideal dos pacientes para o início do tratamento, deve ser o mais precocemente possível e, embora a dentadura mista precoce, assim como a tardia, seja um período ótimo de tratamento ortopédico da desarmonia maxilar e se obtenha sucesso em ambas, se feito no início da dentadura mista tem-se melhores resultados do que quando iniciado na dentadura mista tardia. (RODRIGUES et al, 2005) 3.13 EFEITOS DA MÁSCARA FACIAL Segundo os autores, o padrão facial sofre interferência em relação à direção da força a ser aplicada para a protração maxilar. A força horizontal pode causar rotação anti-horária da maxila, resultando em mordida aberta. Em contrapartida, a força da protração direcionada para baixo pode produzir um reposicionamento do complexo nasomaxilar e das estruturas adjacentes, alongando a face (CARLINI et al, 2007). A técnica de tração reversa provoca o tracionamento da maxila anteriormente e o redirecionamento da mandíbula em sentido horário, para baixo e para trás (PRIMO et al, 2010). O movimento maxilar após a terapia associada, para frente e para baixo, ou seja, com uma rotação anti-horária, é o mais comum, devendo ser ressaltado que nesta rotação anti-horária encontramos a maxila posterior mais baixa do que a anterior. Há também uma incidência considerável de movimento

32 anterior sem rotação e nestes casos a anteriorização é proporcionalmente maior quanto mais precoce se iniciar a terapia, devido à liberação da sutura pterigomaxilar (RODRIGUES et al, 2005). Após a terapia associada, o conjunto dentoalveolar superior move-se com o maxilar superior e sofre uma translação anterior, com os molares sendo mesializados e os anteriores superiores sendo vestibularizados, o que pode ser minimizado se os dentes superiores forem estabilizados, para se conseguir uma maximização do efeito ortopédico e minimização do efeito ortodôntico (RODRIGUES et al, 2005). O movimento mandibular após a terapia associada, geralmente é representada por uma rotação horária, que expressa uma inibição do crescimento horizontal da mandíbula auxiliada, também, pelo crescimento ântero-superior do côndilo, o qual acarreta uma diminuição do comprimento mandibular total (RODRIGUES et al, 2005). O uso da máscara facial promove como efeitos esqueléticos e dentários: 1. Deslocamento ântero-inferior da maxila e dentes superiores; 2. Rotação horária da mandíbula; 3. Inclinação lingual dos incisivos inferiores; 4. Aumento do terço inferior da face; 5. Deslocamento do nariz para frente; 6. Aumento da convexidade do perfil; 7. Acentuada diminuição do ângulo nasolabial 8. Remodelação nas suturas zigomaticomaxilar palatina, transversa, pterigomaxilar e zigomaticotemporal, bem como nas superfícies ósseas adjacentes; 9. A extrusão e a inclinação para mesial dos molares superiores (HENRIQUES, et al, 2006). No uso da máscara facial, a força aplicada na região dos molares e prémolares promove efeitos adversos, tais como uma extrusão dos molares, rotação anti-horário da maxila, com o ponto A deslocando-se para frente e para cima e mordida aberta anterior. A força aplicada a partir da região anterior potencializa o deslocamento da maxila em direção anterior sem efeitos colaterais verticais negativos sobre a intercuspidação, que aumenta a rotação

33 horária da mandíbula. Vários recursos têm sido utilizados para ajudar a rotação anti-horária da maxila (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO, 1995). Avaliando a terapia de disjunção palatal combinada com a máscara facial, observou-se que a mudança esqueletal mais evidente foi no deslocamento da maxila para frente. Todo o complexo nasomaxilar desloca-se anteriormente acompanhado de alterações significativas das suturas craniomaxilares e tuberosidades maxilar. O deslocamento da maxila para baixo e para frente produz um movimento da mandíbula para baixo e para trás (sentido horário), diminuindo a projeção do pogônio mole e aumentando o terço inferior da face, o que, neste caso, era bastante favorável, uma vez que o paciente possuía terço inferior diminuído. (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000). As modificações no perfil mole com o uso da máscara facial são bem evidentes, onde o tratamento tende a reduzir a concavidade do perfil. Isso é caracterizado pelo movimento para frente do lábio superior, reposicionamento para trás do pogônio mole e uma leve inibição da migração anterior do lábio inferior (SANCHEZ, GLEISER, FARINHAS, 2000) CONTENÇÃO, ESTABILIDADE E RECIDIVA Recomenda após produzir um overjet anterior significativo, o uso da máscara facial 12 horas por dia por um período de seis a oito semanas deixando o splint sobre os dentes. Se não houver recidiva, remove-se o splint seis semanas depois, não sendo necessário qualquer outro aparelho de retenção removível (VIEIRA, 2000). A terapia após o uso da máscara baseia-se na observação da sobrecorreção pelos pais, para assegurar que não ocorreu recidiva do cruzamento. Depois de três meses de observação, se não houve mudança, remove-se a placa maxilar dos dentes do paciente e a contenção vai da observação ao uso de uma mentoneira somente à noite para proporcionar uma força ativa de inibição da mandíbula. Conclui que as correções de Classe III não são estáveis (VIEIRA, 2000).

34 Recomenda-se que, após obter uma sobrecorreção de aproximadamente 2 mm, deve-se utilizar a máscara como contenção noturna, e durante o dia a contenção é realizada com Fränkel III por aproximadamente 1 ano. Após esse período, removem-se os aparelhos e instala-se apenas uma mentoneira para uso noturno. Além disso, deve-se fazer uma avaliação a cada 3 a 6 meses para verificar a estabilidade do tratamento e a necessidade de uma intervenção cirúrgica. O acompanhamento deve ser realizado, de preferência até a fase final de crescimento (ALMEIDA et al, 2011). Durante a fase de contenção, o paciente deve ser frequentemente avaliado para verificar-se a tendência de uma recidiva ou a necessidade de um futuro tratamento (ALMEIDA et al, 2011). É escasso na literatura, o relato de estabilidade de aparelhos de contenção após as protrações da maxila. Atentou para o fato de que novas investigações devam ser feitas para avaliar uma possível recidiva esqueletal depois do procedimento ortopédico (ALMEIDA et al, 2011). Em estudo com primatas, observou-se que o grau de recidiva é diretamente proporcional ao período de contenção, concluindo que parece conveniente que a estabilização pós-tratamento pode ser avaliada em seres humanos em um meio de redução da recidiva pós-tratamento ortodôntico seguinte à protração maxilar, e também, que a manutenção da tração permaneceu estável após um período de seis meses de contenção, indicando que isto pode ser comparado em humanos (VIEIRA, 2000). Encontraram em estudo com implantes de titânio em macacos, que 20% da recidiva ocorreu nas duas primeiras semanas e que 80% do movimento esqueletal foi mantido após vinte e duas semanas depois da tração aplicada ser removida (VIEIRA, 2000).

35 4 DISCUSSÃO Os resultados da terapia de protração maxilar com a utilização da máscara facial seriam mais efetivos em pacientes jovens. Sendo que o início da dentição mista, coincidindo com a época de erupção dos incisivos centrais superiores, seria a fase mais adequada para o início do tratamento precoce das maloclusões de Classe III, pois promoveriam uma resposta mais expressiva, pelo fato do tratamento ser iniciado precocemente. A melhor época para o tratamento ortopédico da maloclusão de Classe III com máscara facial seria entre os seis e os dez anos, ou seja, no início da dentição mista (FREITAS, JOVANI, 1996). Segundo autores como CARLINI et al (2002), FREJMAN et al (2004), HENRIQUES et al (2006), a expansão rápida da maxila é imprescindível na

36 potencialização do efeito da tração da maxila pela máscara facial. Este procedimento facilita e potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a expansão rápida altera a tensigridade de grande parte das suturas da face. É consenso entre os Ortodontistas que a maloclusão de Classe III esquelética é extremamente difícil de tratar apenas com a Ortodontia convencional. Alguns autores concordam que os aparelhos ortopédicos funcionam mais efetivamente quando são usados durante o crescimento. Por esta razão a intervenção precoce, antes do surto de crescimento, é indicada (SILVA FILHO, 2005). Correção da mordida cruzada posterior que sempre acompanha o padrão esquelético da Classe III devido ao deficiente crescimento maxilar transversal e do retroposicionamento (FREJMAN et al, 2004). É escasso na literatura, o relato de estabilidade e aparelhos de contenção após as protrações da maxila. Assim, atentou para o fato de que novas investigações deveriam se feitas para avaliar possível recidiva esqueletal após procedimento ortopédico. Observaram que o grau de recidiva é diretamente proporcional ao período de contenção, concluindo que parece conveniente que a estabilização pós-tratamento pode ser avaliada como um meio de redução da recidiva pós-tratamento ortodôntico seguinte à protração maxilar. Embora exista relato da estabilidade de avanço após as protrações da maxila, durante a fase pós-tratamento, o trespasse horizontal positivo tende a recidivar, sendo que esta recidiva é indiretamente proporcional ao período de contenção. Ainda sobre este assunto, recomenda-se que após a correção fizesse ainda o uso adicional da máscara facial em parte de tempo ou tempo da noite por um período de 3 a 6 meses como contenção, após o qual o paciente usa uma placa de estabilização palatal removível em tempo integral, acrescentando o aparelho ortopédico Bionator Classe III ou aparelho de Frankel III que também pode ser usado em vez da placa removível (FREIRE, 2007). Segundo SILVA FILHO et al (1995), a melhor indicação para o uso da máscara facial seria, portanto, no retrognatismo maxilar verdadeira e terço inferior da face diminuído, isolado ou associado a um prognatismo mandibular

37 discreto. Adicionalmente KOO et al (2006), ressalta que não há aparelho totalmente ideal sem efeito colateral. Entretanto, quando há indicação para o uso da máscara facial esta deverá ser monitorada cuidadosamente, durante longo período de tempo. Dentre os efeitos produzidos pela máscara facial, observam-se várias alterações no tecido mole que melhoram o perfil da Classe III. O movimento para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior, que se dá pelo movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfil mais convexo (SILVA FILHO, et al, 2006). Recomenda-se que após produzir um overjet anterior significativo, o uso da máscara facial 12 horas por dia por um período de seis a oito semanas deixando um splint sobre os dentes como contenção também seria necessário. Se não houver recidiva, remove-se o splint seis semanas depois, não havendo necessidade de qualquer outro aparelho de contenção removível (SILVA FILHO, et al, 2006). No entanto, BORTTOLOZO et al (2002), aborda a importância da relação interdisciplinar, no caso cirurgiões dentistas e fonoaudiólogos, para a obtenção do equilíbrio entre as estruturas do sistema estomatognático e comprovaram uma estabilidade do tratamento de Classe III por deficiência maxilar com máscara facial após o tratamento fonoaudiológico sem necessidade de contenção. CAPELOZZA et al (2002) apresentou um novo protocolo e concluiu que após a execução do tratamento de protração com máscara facial, torna-se necessário oferecer ao paciente um programa de contenção individualizado (FREIRE, 2007). Segundo OLTAMARI et al (2005), o ortodontista deve ser realista ao realizar o tratamento precoce da Classe III esquelética. Os resultados poderão perpetuar-se ou a estabilidade poderá ser ameaçada com o retorno do padrão de crescimento original. Todas as formas de prevenção contra a recidiva devem ser utilizadas: a sobrecorreção do trespasse horizontal, o estabelecimento de um trespasse vertical adequado para o travamento da

38 relação sagital entre os arcos dentários, e a contenção ortopédica por período prolongado. Ainda, faltaria à Ortodontia o controle da genética humana. Portanto, é importantíssima a conscientização dos pais e pacientes desde o início do tratamento, mantendo-os orientados nessa tentativa de tratamento precoce. 5 CONCLUSÃO Após a realização da revisão da literatura sobre correção da maloclusão de Classe III esquelética com comprometimento de retrusão da maxila através do uso da máscara facial, conclui-se que:

39 Não há dúvida de que a melhor época para tratar uma maloclusão de Classe III em desenvolvimento é na fase de dentição decídua e mista precoce, entre 6 a 10 anos de idade, onde podemos obter melhores efeitos ortopédicos e menores efeitos dentoalveolares; A tração reversa da maxila com o uso da máscara facial é uma boa alternativa para correção da Classe III esquelética onde constata-se uma retrusão maxilar; Os autores foram unânimes em comprovar a efetividade do uso da máscara facial para a correção da Classe III esquelética com comprometimento de retrusão da maxila, embora alguns tenham obtido melhores resultados do que outros, mas todos concordam que o uso da máscara facial proporciona resultados satisfatórios; A expansão rápida da maxila é imprescindível ao tratamento com máscara facial, pois ela promove uma desarticulação do complexo maxilar em relação às suturas relacionadas e inicia uma resposta celular mais acentuada, desta forma, potencializa o efeito da tração maxilar; A intensidade de força empregada para uma protração maxilar deve variar de 500 g a 1000 g, dessa forma, a força do elástico deve ser direcionada com um ângulo de 30 em relação ao plano oclusal; O tempo de uso da terapia com a máscara facial deve variar em torno de 14 horas diárias; A sobrecorreção é fundamental para um melhor prognóstico, para isso deve-se conseguir um trespasse horizontal, positivo em torno de 2 a 4 mm; A máscara é contra-indicada em indivíduos dolicofaciais, com altura facial inferior aumentada, síndrome da face longa, com mordida aberta anterior, com maxila normal e mandíbula com tamanho exagerado e com final de crescimento; São escassos na literatura, relatos conclusivos sobre a estabilidade e os aparelhos de contenção pós protrações da maxila com máscara facial,

40 mas de acordo com a revisão de literatura o acompanhamento interdisciplinar é de suma importância para evitar recidivas e na maioria dos casos se torna necessário também o uso de uma contenção individualizada após o uso da máscara facial. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, M.R.; ALMEIDA, R.R.; PEDRIN, R.R.A.; FERREIRA, F.P.C; ALMEIDA, P.C.M.R. Máscara facial individualizada: um método simples de

41 construção. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.9, n.6, p.16-25, 2010 dez jan. BORTTOLOZO, M.A.; TOMÉ, M.C.; KRÜGER, A.R. Terapia interdisciplinar: expansão rápida e tração maxilar com acompanhamento fonoaudiológico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, n.7, v.4, p.69-79, jul/ago CABRERA, C.A.G.; CABRERA, M.C. Ortodontia Clínica, 2ª Ed., Curitiba, Ed. Produções Interativas, 2004, p CAMARGO, C.K. Protração maxilar após dois protocolos de expansão: existe diferença? V Mostra de Pesquisa da pós-graduação PUCRS, CARLINI, J.L.; BIRON, C.; GOMES, K.U.; GEBERT, A.; STRUJAK, G. Correção das deficiências transversas e antêro-posteriores da maxilla em pacientes adultos. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.12, n.5, p.92-99, set/out CARLINI, M.G. Tratamento precoce da máoclusão Classe III de Angle com expansão rápida e uso de máscara facial: Relato de um caso clínico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.7, n.2, p.71-75, mar/abr CRUZ, K.S.; JANSON, G.; HENRIQUES, J.F.C.; JOSGRILBERT, L.F. Camuflagem ortopédica-ortodôntica da má oclusão de Classe III: uma abordagem conservadora. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá, v.3, n.3, p.61-72, jun/jul FREIRE, P.T. Tratamento com máscara facial de pacientes de Classe III por deficiência do terço médio da face p. Monografia (Especialização Ortodontia) Clínica Integrada de Odontologia CIODONTO. Sete Lagoas, 2007.

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