Considerações Sobre Análise da Discrepância Dentária de Bolton e a Finalização Ortodôntica

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1 tópico especial Tema desenvolvido pelo conselho editorial abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica Considerações Sobre Análise da Discrepância Dentária de Bolton e a Finalização Ortodôntica Freqüentemente nas últimas fases do tratamento ortodôntico descobre-se que não será possível finalizar o caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes superiores não é compatível com os inferiores. Ou seja, os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência). Se os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os correspondentes inferiores, o caso apresentará uma tendência para maior sobremordida e sobressaliência (figura 1). Se forem os inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo (figura 2). Uma outra hipótese para compensar esta desproporção é a presença de diastemas superiores para manter a relação vertical e horizontal entre os arcos (figura 3a-c), ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa dentária (figura 4). Na prática diária, estas situações são resolvidas muitas vezes desgastando-se o excesso de massa dentária em questão (figura 5), ou recontornando com material resinoso os dentes proporcionalmente menores (figura 3d-e). Ainda, pode-se associar a necessidade de solucionar um apinhamento no segmento ântero-inferior com uma eventual discrepância de tamanhos dentários, mediante a extração de um incisivo inferior (figura 6) Adilson Luiz Ramos Rosely Suguino Helio Hissashi Terada Laurindo Zanco Furquim Omar Gabriel da Silva Filho 86

2 Este problema clínico já despertava a preocupação dos ortodontistas há muito tempo. YOUNG, appud CANNUT em 1923 descreveu dois casos com oclusões muito parecidas, entretanto, um apresentava uma sobremordida muito mais acentuada que o outro. Ao medir o comprimento mesiodistal de todos os dentes superiores no caso normal, observou que havia uma diferença de 10 mm em relação aos inferiores. No caso com sobremordida, a soma dos dentes superiores estava 17mm maior que os inferiores, o que provocava o excesso de trespasse vertical na região incisal. Outros autores 1,7,10,12 manifestaram esta preocupação com o tamanho dentário e encontraram uma correlação evidente entre o comprimento mesiodistal dos dentes superiores e os inferiores, em jovens com oclusão aceitável. Mas foi NEFF 10 que estabeleceu pela primeira vez um coeficiente desta proporção. Limitando-se a região anterior, o autor mediu a soma dos diâmetros mesiodistais dos seis dentes anteriores superiores e a dividiu pela soma dos seis dentes anteriores inferiores. Avaliando 200 casos, embora encontrasse uma variação de 1.17 até 1.41, propôs um coeficiente de 1.2 como ideal para a proporção anterior dos arcos dentários. Ou seja, na Figura 1. Comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores maiores que os correspondentes inferiores, tendem a provocar uma maior sobremordida e sobressaliência. Figura 2. Sendo os comprimentos mesiodistais dos incisivos inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência para mordida topo-a-topo. Figura 3a Figura 3b Figura 3c Figura 3. Na figura 3a-c observa-se a presença de diastemas superiores, porém mantendo a relação vertical e horizontal entre os arcos. Na figura 3d e 3e esta desproporção foi compensada com um recontorno utilizando-se material resinoso. Figura 3d Figura 3e 87

3 Figura 4. Segundo a Análise de Bolton, o caso clínico acusou um pequeno excesso de massa dentária inferior, o que resultou em um discreto apinhamento no arco inferior. Figura 4a Figura 4b SNA= 81 SNB=75.5 ANB=5.5 SN.GoGn= PP=107 IMPA=99 Figura 4c Figura 4d Figura 4e Figura 4f Figura 4g Figura 4h Figura 4i Figura 4j 88

4 Figura 4l Figura 4m Figura 4n Figura 4o Figura 4p Figura 4q total inferior = 93.0 mm total superior = 97.7 mm índice total = 95.1 mm (excesso inferior 4 mm) anterior superior = 48.7 mm anterior inferior = 38.6 mm índice anterior = 79.2 mm (excesso inferior 1.5 mm) região anterior, os dentes superiores devem se apresentar cerca de 20% maiores que os inferiores para que as relações vertical e horizontal sejam adequadas. No afã de localizar o excesso de massa dentária e dirigir a conduta clínica, BOLTON 2 em 1958 elaborou uma análise de tamanho dentário, que de maneira simples, estabeleceu proporções ideais tanto para a região anterior como total do arco dentário, evidenciando as discrepâncias. O autor estudou 55 casos com oclusões ótimas, sendo 44 tratados ortodonticamente e 11 não tratados. Utilizando as somas mesiodistais dos 12 dentes superiores (1 o molar à 1 o molar) e dos 12 inferiores, propôs índices ideais para região anterior e total (todo o arco = anterior + posterior). Em sua avaliação o autor propôs que a soma dos dentes inferiores fossem divididas pela soma dos superiores, e multiplicada por 100. Isto forneceu índices médios de 91.3 para a proporção total e 77.2 para a proporção anterior. O procedimento clínico resume-se em medir (com compasso de pontas secas ou um paquímetro - figura 7) os diâmetros mesiodistais,de ambos os lados do arco superior e inferior, dos primeiros molares superiores, primeiros e segundos pré-molares, caninos e incisivos laterais e centrais, e anotar numa ficha ou registrar num computador (figura 8.a - 8.z) 3. O índice é obtido pela divisão da soma dos inferiores pela soma dos superiores, e multiplicado por 100, resultando num valor que, em condições de normalidade, ficará em torno de Este corresponderá ao índice de proporção total dos arcos. Se a proporção total exceder 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco inferior. Neste caso, localiza-se no quadro 1 o valor correspondente à soma dos diâmetros mesiodistais dos dentes superiores. Ao lado do valor encontrado estará a medida ideal para o arco inferior. Então, para que se obtenha a quantidade de excesso, basta diminuir o valor real do valor ideal encontrado. Figura 5a Figura 5b Figura 5c Figura 5. Desgaste interproximal para redução da massa dentária. 89

5 Se a proporção total for menor que 91.3, a discrepância corresponderá a um excesso de massa dentária no arco superior. O procedimento para localizar a quantidade deste excesso é a mesma acima citada, entretanto, localiza-se no quadro o valor real do arco inferior. Ao lado estará o valor ideal para a soma dos dentes superiores. Do mesmo modo, para se obter a quantidade de excesso, diminuise a soma real da ideal encontrada no quadro (quadro 1 - proporção total). Para se obter o índice de proporção anterior, basta executar o mesmo procedimento utilizando-se somente a soma de canino à canino. Neste caso o valor normativo corresponderá a Se a proporção anterior for maior que 77.2, o excesso de massa dentária estará no arco inferior; e, se for menor, este excesso estará no arco superior. Para localizar a quantidade de excesso utilizase o quadro de proporção anterior (quadro 2). Constatando-se os excessos de massa dentária pela proporção total e/ou pela anterior, torna-se possível localizar a região onde efetivamente há a discrepância. Por exemplo, se a proporção total evidenciou um excesso de 3mm no arco superior, e a proporção anterior não demonstrou discrepância, então provavelmente o excesso de 3 mm está ocorrendo na região posterior. Em outro caso, se a proporção total apresentou um excesso de 4mm no arco superior e a proporção anterior discriminou um excesso de 2 mm, então provavelmente os 4 mm totais estão distribuídos 2 mm na região posterior e 2mm na anterior. Ainda, num terceiro exemplo, se a proporção total evidenciou um excesso de 2 mm no arco superior, e Figura 6a Figura 6c Soma 12 inferiores Soma 12 superiores Proporção Total mm = x 100 = % mm Proporção pptotal 12 Superiores Figura 6b Figura 6d 12 Inferiores,0 077,6 078,5 079,4 080,3 081,3 082,1 083,1 084,0 084,9 085,8 086,7 087,6 088,6 089,5 090,4 091,3 092,2 093,1 094,0 095,0 095,9 096,8 097,8 098,6 099,5 100,4 Média 91,3 = 0,26 S.D. (σ) 1,91 Variação 87,5-94,8 Figura 7. Paquímetro digital Quadro 1 - Valores correspondentes ideais para somatória total (molar a molar) do arco inferior em relação ao superior. 90

6 a proporção anterior também evidenciou 2 mm, então a discrepância está restrita à região anterior. THUROW 13 apresentou uma maneira gráfica, e mais simples, de se localizar a discrepância dentária. A análise é a mesma, simplesmente o modo de utilizála torna mais fácil a visualização do problema ( gráfico 1 a,b ). Neste modo gráfico basta apenas procurar na coordenada x o valor da soma dos dentes inferiores e na coordenada y a soma dos superiores, tanto para a proporção total (gráfico a) como para anterior (gráfico b). Quando houver excesso no arco superior, ficará evidente que o ponto de intersecção x/y estará acima da reta representativa da normalidade. E quando houver excesso inferior este ponto estará localizado abaixo. Tornando-se possível ainda, a mensuração em mm, da quantidade de excesso a partir da reta ideal. Quando nos referimos ao excesso de massa dentária, nesta análise, entendemos que também pode representar uma deficiência. Isto é, quando identificamos 3 mm de excesso no arco inferior, não quer dizer que estes 3 mm representam necessariamente um excesso real no referido arco, mas pode representar uma diminuição no comprimento mesiodistal do arco antagonista. Portanto, num caso onde há nitidamente um dente conóide superior, a análise de Bolton indicará que existe um excesso inferior de massa dentária. Obviamente que o bom senso nos indicará que na verdade há uma falta no arco oponente, devido ao dente conóide. O mesmo pode ocorrer quando o arco dentário apresenta elementos restaurados com subcontorno (principalmete restaurações MOD nos dentes posteriores ). Torna-se importante observar que além da soma dos tamanhos dentários, o grau de sobremordida e sobressaliência também pode ser influenciado pelas inclinações dos incisivos, bem como a relação das bases apicais. Portanto, se o paciente apresentar distorções na posição dos dentes e/ou bases apicais, não se pode correlacionar a sobressaliência e a Figura 8a Figura 8d Figura 8g Figura 8j Figura 8b Figura 8e Figura 8h Figura 8l Figura 8c Figura 8f Figura 8i Figura 8m Figura 8a-m. Medição, com paquímetro digital, dos diâmetros mesiodistais dentários de ambos os lados do arco superior. 91

7 Figura 8n Figura 8q Figura 8t Figura 8x Figura 8o Figura 8r Figura 8u Figura 8y Figura 8p Figura 8s Figura 8v Figura 8z Figura 8n-z. Medição, com paquímetro digital, dos diâmetros mesiodistais dentários de ambos os lados do arco inferior. sobremordida, simplesmente de modo direto com os tamanhos dentários. A tabela dos valores ideais para os arcos superiores e inferiores são originados de indivíduos com oclusão normal, portanto, não sofreram a influência destas duas variações citadas. Isto é particularmente importante nos casos onde o tratamento ortodôntico envolverá uma compensação dentária ( por inclinação ) para mascarar uma suave discrepância de bases. Assim, mesmo que a análise de Bolton, realizada no início do tratamento, evidenciasse um excesso de massa dentária inferior, por exemplo, não indicaria desgastes obrigatórios se a mandíbula apresentasse retroposição. Porque, para compensação, os incisivos seriam protruídos e dissolveriam o excesso de massa dentária. O oposto também seria válido nos casos de deficiência maxilar. Neste caso, a necessidade de protrusão dentária superior, compensaria eventuais excessos de massa dentária superior. Recentemente SHELLHART et al 11 avaliaram a confiabilidade da análise de Bolton quando o arco dentário apresentava apinhamento. Concluiram que a presença de um apinhameto maior que 3 mm torna a avaliação menos precisa, exigindo maiores cuidados do profissional. Além disto, observaram que as medidas realizadas com o paquímetro (figura 7) apresentaram um pouco mais de precisão, quando comparada ao compasso de pontas secas, embora não estatisticamente significante. A digitalização dos dados (diâmetros mesiodistais de todos os dentes ) para um computador, mediante o uso de um paquímetro digital deve, provavelmente, diminuir a margem de erros e facilitar o cálculo da análise. Utilizando um programa conhecido de computador ( Microsoft Excel v.5), HALAZONETIS 8, propôs uma maneira simples de avaliar a análise de Bolton. Seus resultados demonstraram que a forma do arco, bem como o diâmetro vestibulolingual dos dentes anteriores podem exigir correções nesta análise, particularmente na proporção anterior 92

8 Soma 6 inferiores Soma 6 superiores Proporção Anterior mm = x 100 = % mm Proporção pptotal Média 77,2 = 0,22 S.D. (σ) 1,65 Variação 74,5-80,4 Quadro 2 - Valores correspondentes ideais para somatória anterior (canino à canino) do arco inferior em relação ao superior. A 6 Superiores 0,0 40,0 40,5 41,0 41,5 42,0 42,5 43,0 43,5 44,0 44,5 45,0 45,5 46,0 46,5 47,0 47,5 48,0 48,5 49,0 49,5 50,0 50,5 51,0 51,5 52,0 52,5 53,0 53,5 54,0 54,5 55,0 6 Superiores 0,0 30,9 31,3 31,7 32,0 32,4 32,8 33,2 33,6 34,0 34,4 34,7 35,1 35,5 35,9 36,3 36,7 37,1 37,4 37,8 38,2 38,6 39,0 39,4 39,8 40,1 40,5 40,9 41,3 41,7 42,1 42,5 (figura 9). Uma variação de 1mm na espessura da borda incisal (vestibulolingualmente), pode alterar em 5% o índice, o que significa dizer que estará envolvida uma discrepância de quase 3 mm no tamanho dentário. Portanto, no caso de compensação dentária citado no parágrafo anterior, além das inclinações dentárias, uma eventual discrepância de bases pode ser mascarada variando-se a forma do arco e o diâmetro vestibulolingual das bordas incisais. Segundo HALAZONETIS 8, 1mm de sobressaliência pode ser compensado por um excesso de 1 a 3 mm no diâmetro das bordas incisais, dependendo da curvatura do arco. A proporção de 77.2 proposta por Bolton deve ser convenientemente menor, quando a curvatura é mais acentuada e as espessuras das bordas incisais forem maiores (figura 9). Recentes estudos 5,6 constataram incidências de 23 e 30% de pacientes com discrepância interarcos de tamanhos dentários, maiores que 2 desvios padrão, justificando a indicação dos autores para que se realizem rotineiramente a análise de Bolton. O diagnóstico e o planejamento detalhado, incluindo a avaliação das discrepâncias do tamanho dentário, permitirá um tratamento mais específico e consciente para uma finalização apurada, com adequados trespasses horizontal e vertical. Em seguida apresentamos 5 exemplos de casos finalizados, relacionando a Análise de BOLTON e alguns dados cefalométricos. B Figura 9 - Segundo HALAZONETIS 8, quando o arco dentário apresenta-se com a curvatura menos acentuada, bem como diâmetros incisais vestibulo linguais mais estreitos, há uma tendência para que a proporção de BOLTON anterior necessária seja maior que 77.2, isto é, a massa dentária inferior precisará ser maior (A). O inverso ocorrerá quando a curvatura do arco for maior (B). 93

9 SD SD SD SD Gráfico 1a - Proporção total. A coordenada "x" apresenta a somatória dos 12 inferiores, e a coordenada "y" indica a somatória dos 12 superiores. A intersecção acima da linha padrão (91,3) indica excesso no arco superior. Se estiver abaixo, indica excesso no arco inferior. O gráfico mostra duas linhas representando desvio padrão (SD). 94

10 SD ,20 1 SD SD SD Gráfico 1b - Proporção anterior. A coordenada "x" apresenta a somatória dos 6 inferiores e a coordenada "y" indica a somatória dos 6 superiores. 95

11 Exemplo I SNA= 82 SNB=81 ANB=1 SN.GoGn=32 1.PP=113 IMPA=91 Caso finalizado adequadamente, observando-se ausência de discrepâncias dentárias. 96

12 total inferior = 78.8 total superior = 85.8 índice total = 91.8 (sem excesso) anterior superior = 42.6 anterior inferior = 33.0 índice anterior = 77.4 (sem excesso) 97

13 Exemplo II SNA= 82.5 SNB=81 ANB=1.5 SN.GoGn=23 1.PP=125 IMPA=108.5 Caso clínico finalizado apresentando 2 mm de excesso superior anterior. Provavelmente a protrusão, a forma do arco e a espessura vestibulo lingual maior tenham mascarado a discrepância. 98

14 total inferior = 88.7 total superior = 99 índice total = 89.5 (excesso superior 2 mm) anterior inferior = 36.2 anterior superior = 49.1 índice anterior = 73.7 (excesso superior 2 mm) 99

15 Exemplo III SNA= 81.5 SNB=80 ANB=1.5 SN.GoGn=32 1.PP=112 IMPA=99 Caso clínico finalizado adequadamente sem discrepâncias dentárias. 100

16 total inferior = 85.9 total superior = 94.1 índice total = 91.2 (sem excesso) anterior inferior = 36.5 anterior superior = 46.8 índice anterior = 77.9 (sem excesso) 101

17 Exemplo IV SNA= 87 SNB=83 ANB=4 SN.GoGn=33 1.PP=114 IMPA=96 Caso clínico finalizado adequadamente sem discrepâncias dentárias. 102

18 total inferior = 87.7 total superior = 96.1 índice total = 91.2 (sem excesso) anterior inferior = 47.5 anterior superior = 37.0 índice anterior = 77.8 (sem excesso) 103

19 Exemplo V SNA= 83 SNB=83 ANB=0 SN.GoGn= PP=115 IMPA=85 Caso clínico finalizado onde os pequenos diastemas no arco superior podem ser explicados pelo excesso de massa dentária inferior de aproximadamente 3 mm, evidenciados pela análise de BOLTON. O desgaste deste excesso, associado a uma pequena iniclinação lingual dos incisivos inferiores, dissiparia os diastemas superiores, finalizando a compensação deste caso de suave Classe II esquelética. 104

20 total inferior = 81.2 total superior = 86.2 índice total = 94.1 (excesso inferior = 3mm) anterior inferior = 36.1 anterior superior = 43 índice anterior = 83.9 (excesso inferior = 3mm) 105

21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - BALLARD, M.L. Assymetry in tooth size : a factor in the etiology, diagnosis and treatment of malocclusion. Angle Orthod., v. 14, p , BOLTON, W.A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod., v. 28, p , BOLTON, W.A. The clinical application of a tooth-size analysis. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 48, p , CROSBY, D.A., ALEXANDER, C.G. The occurrence of tooth size discrepancies among different malocclusion groups. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 95, p , FREEMAN, J.E. ; MASKERONI, A.J. ; LORTON, L. Frequency of Bolton tooth size discrepancies among orthodontic patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 110, n. 1, p. 24-7, GILPATRIC, W. H. Arch predetermination - is it pratice? J. Am. Dent. Assoc., p , Jul HALAZONETIS, D.J. The Bolton ratio studied with the use of spreadsheets. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 102, p , MOYERS, R.E. Ortodontia. 4 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, p NEFF,C.W. Tailored occluson with the anterior coefficient. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 35, p , SHELLHART,W.C. et al. Reliability of the Bolton tooth-size analysis when applied to crowded dentitions. Angle Orthod., v. 65, p , STIFFER, J. A study of Pont s, Howes, Rees, Neff s and Bolton s analyses on class I adult dentitions. Angle Orthod., v. 28, p , THUROW, R.C. - Atlas of orthodontic principles. St. Louis : Mosby, p

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