Rev Inst Ciênc Saúde 2006 abr-jun; 24(2):115-23
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- Elisa Nunes Avelar
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1 Rev Inst Ciênc Saúde 2006 abr-jun; 24(2): Avaliação das alterações dentoalveolares verticais em pacientes retrovertidos, neutrovertidos e provertidos portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1ª, tratados com o Bionator de Balters* Evaluation of the vertical dental alveolar changes in retroverted, neutroverted and proverted patients, with Class II, division 1 malocclusion, treated with Baltersʼ Bionator Ingrid Madeira de Barros Nunes ** Cristina Lúcia Feijó Ortolani *** Kurt Faltin Jr. **** Vitor Cortizo ***** Resumo Introdução Este trabalho objetiva verificar as alterações dentoalveolares verticais em pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1ª, associada ao retrognatismo mandibular, cuja terapêutica indicada tenha sido a Bionatorterapia. Material e Método A amostra coletada neste estudo retrospectivo consta de 128 telerradiografias em norma lateral de 64 indivíduos retrovertidos, neutrovertidos e provertidos, de ambos os gêneros, no estágio de desenvolvimento da oclusão em fase mista ou permanente jovem. A faixa etária dos indivíduos selecionados para o estudo varia entre 7 anos e 1 mês a 13 anos e 2 meses no momento T1, sendo a média inicial de 10 anos de idade. A duração média do tratamento foi de 19,7 meses. Resultados Todas as medidas analisadas mostraram comportamento semelhante nos três grupos estudados, exceto no trespasse vertical que mostrou comportamento distinto nos três grupos estudados. Conclusões Embora a Bionatorterapia não tenha como objetivo primordial alterações dentárias, a mudança de postura mandibular que o aparelho condiciona, a conseqüente mudança do espaço funcional e do tônus muscular perioral, além do manejo da base acrílica do aparelho induzem significantes alterações dentoalveolares verticais. Palavras-chave: Maloclusão de Classe II; Bionator; Ortopedia facial; Aparelhos ortopédicos Abstract Introduction This work aims to verify the vertical dental alveolar changes among patients with Class II, division 1 malocclusion, associated to mandible retrognathism, whose therapy indicated has been Bionatortherapy. Material and Method The sample collected in this retrospective survey has 128 lateral cephalograms of 64 retroverted, neutroverted and proverted individuals, of both genders, at the stage of developing occlusion, either in mixed phase or permanent young. The age scale of individuals selected by the survey goes from 7 years and one month up to 13 years and 2 months in the T1 moment, with an initial mean age of 10 years. The mean length of time of treatment has been of 19,7 months. Results All the varieties measurements showed the same behavior in three studies groups. Only the overbite showed distinct results in each group. Conclusions Although Bionatortherapy doesn't have as first objective dental changes, significant vertical dental alveolar changes are induced by the new mandibular posture given by the appliance, the consequent change of the functional space and the perioral muscular tonus, besides the handling of the acrylic base of the appliance. Key words: Malocclusion, Class II; Bionator; Facial orthopedics; Orthotic devices * Trabalho de Monografia apresentado à Universidade Paulista para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial ** Mestre e Especialista em Ortodontia pela Universidade Paulista (UNIP). nunesingrid@yahoo.com.br *** Mestre e Doutora em Diagnóstico bucal pela Universidade de São Paulo (USP). Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Paulista de Campinas (UNIP). **** Pós-Graduado e Doutor em Ortopedia Facial pela Universidade de Bonn, Alemanha. Coordenador dos Cursos de Especialização e Mestrado em Ortodontia da UNIP. ***** Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (UESPI).
2 116 Introdução O presente estudo baseia-se na terapêutica que utiliza o Bionator, idealizado por Balters 3 (1955). Este é um aparelho funcional bimaxilar que utiliza forças musculares próprias do sistema estomatognático para o restabelecimento das condições fisiológicas ao crescimento e desenvolvimento craniofacial, contribuindo de forma decisiva para a melhoria estética, funcional e harmonia facial. O Bionator base tem sua indicação específica para pacientes portadores de más oclusões de Classe II de Angle, associadas ao retrognatismo mandibular. Na literatura ortodôntica vários trabalhos, baseados em evidência científica, mostraram a efetividade deste aparelho para a correção das más oclusões de Classe II mandibulares, proporcionando uma correta relação basal entre maxila e mandíbula. Embora a Bionatorterapia não tenha como objetivo primordial mudanças dentoalveolares, a própria mudança de postura mandibular que o aparelho condiciona, a mudança de tônus muscular perioral e espaço do funcional e o manejo da base acrílica do aparelho podem levar a alterações dentoalveolares. A presente investigação visa analisar as alterações dentoalveolares verticais em indivíduos retrovertidos, neutrovertidos e provertidos, portadores de má oclusão de Classe II, associada ao retrognatismo mandibular, cuja terapêutica indicada tenha sido a Bionatorterapia. Droschl 8 (1984) relacionou as principais metas a serem alcançadas com a Bionatorterapia, segundo seu próprio idealizador: selamento labial e correto posicionamento da língua; estabelecimento de uma boa relação entre os incisivos superiores e inferiores, com adequadas sobremordida e sobressaliência; avanço mandibular com conseqüente aumento do espaço bucal; obtenção de uma relação ortognática entre as bases ósseas. Ortolani-Faltin 15 (1987) relatou sobre a confecção, modo de ação e efeitos do Bionator de Balters em más oclusões de Classe II e afirma : A postura mandibular, proporcionada pelo aparelho, estimula um padrão funcional satisfatório e este condiciona uma mudança na estrutura morfológica; O novo padrão funcional estimulado pelo aparelho auxilia na reeducação da fonação, deglutição e respiração, fatores epigenéticos essenciais ao correto crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial; O aparelho proporciona um aumento do espaço funcional bucal além da correção da relação maxilomandibular; O correto posicionamento da língua exerce um papel primordial no desenvolvimento das arcadas dentárias. Seu correto posicionamento é estimulado pelo seu íntimo contato com a alça palatina; O Bionator, em sua concepção original, não apresenta elementos ativos com finalidade mecânica de movimentação dentária ou de indução de postura mandibular. Martins 13 (1997) estudou os resultados esqueléticos e dentários do uso do Bionator modificado por Ascher na interceptação da má oclusão de Classe II, divisão 1ª, em uma amostra de 18 pacientes tratados, comparando-os a um grupo controle da mesma má oclusão, contendo 17 indivíduos. O mecanismo de correção ânteroposterior diversificado em relação a molares e incisivos mostrou que o tratamento provocou movimento dentoalveolar maior nos molares inferiores e incisivos superiores 7. O tratamento com o Bionator mostrou restringir a erupção dos incisivos inferiores, aumentar a altura dentoalveolar nos molares inferiores e bloquear a erupção dos molares superiores. Freitas e Vigorito 11 (1999) e Almeida et al. 1 (2001) verificaram que no uso do Bionator os incisivos superiores e inferiores inclinaram-se para lingual e vestibular respectivamente, e os molares inferiores apresentaram extrusão significante. As mudanças esqueléticas e dentárias foram favoráveis e convergiram para a melhora do perfil facial, com retrusão do lábio superior e uma protrusão do lábio inferior. Faltin Jr. et al. 10 (2003) realizaram estudo abordando os efeitos, a longo prazo, da terapêutica utilizando o Bionator e o período ideal para intervenção nas más oclusões de Classe II, divisão 1ª. Os resultados deste estudo indicam que o protocolo de tratamento com o Bionator é mais eficaz e estável quando realizado durante o surto de crescimento puberal, quando há presença de concavidades nas bordas inferiores das segunda e terceira vértebras cervicais (CVMS II). Material e Método Casuística A amostra para o trabalho realizado foi gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Kurt Faltin Jr. Consta de 128 telerradiografias em norma lateral de 64 indivíduos, brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros, no período de dentadura mista ou permanente jovem, portadores de má oclusão de Classe II de Angle, divisão 1ª, associada ao retrognatismo mandibular. Estão presentes nesta amostra indivíduos com predominância de crescimento vertical (retrovertidos), com harmonia entre os vetores de crescimento vertical e horizontal (neutrovertidos) e com predominância de crescimento horizontal (provertidos). Esses pacientes foram distribuídos conforme o tipo facial em três grupos: Retrovertidos: composto de 28 telerradiografias de 14 pacientes com predomínio de crescimento vertical. A média de idade ao início de tratamento era de 9,8 anos. Neutrovertidos: composto por 54 telerradiografias de 27 pacientes que apresentavam harmonia entre os vetores de crescimento vertical e horizontal. A média de idade ao início de tratamento era de 9,8 anos. Provertidos: composto de 46 telerradiografias de 23 pacientes que apresentavam predomínio de crescimento horizontal. A média de idade ao início de tratamento era de 10,3 anos.
3 117 Método Selecionaram-se 64 fichas de pacientes, num total de 128 telerradiografias em norma lateral, as quais foram utilizadas para verificação das alterações dentoalveolares verticais entre as fases T1 e T2. As radiografias foram obtidas em dois momentos: antes da Bionatorterapia (T1), e ao final do período de tratamento com o Bionator (T2). Tratamento com o Bionator de Balters O Bionator utilizado por todos os pacientes da amostra foi confeccionado seguindo as prescrições de Celestin 5 (1967), Gysel 12 (1970) e Ortolani-Faltin 15 (1987), preservando as características originais do aparelho conforme propostas por Balters 3 (1955). A preservação dessas características possibilita que o Bionator atue como um aparelho verdadeiramente funcional, sem a presença de elementos ativos. As próprias forças do sistema estomatognático são capazes de restabelecer as condições fisiológicas para o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Os contatos protrusivos eram realizados por meio da mordida de construção, com avanço mandibular que não ultrapassasse 4 mm. Quando necessário, eram construídos mais de um Bionator, com avanços mandibulares progressivos, conforme recomendações de Altuna e Niegel 2 (1985). A dimensão vertical da mordida de construção baseou-se na altura de desoclusão posterior decorrente do contato de topo a topo dos incisivos, não ultrapassando 4 a 5 mm. Durante o período de tratamento os pacientes foram orientados a utilizar o Bionator em período integral, exceto nas refeições; durante práticas esportivas, pelo risco de traumas dentários; em festividades e nas situações em que uma melhor dicção fosse requerida. O valor de referência desta medida é de 60, com desvio padrão de ± 3. Altura da Dentição: medida angular formada pelos planos Xi-ENA e Xi-Pm. O valor de referência sugerido pelo autor é de 45, com desvio padrão de ± 3. Método para verificação das alterações dentoalveolares verticais As alterações dentoalveolares verticais foram verificadas por meio das seguintes medidas cefalométricas: Plano Palatino-A1: medida linear formada pela menor distância entre o plano Palatino e o ponto A1; Plano Palatino-A6: medida linear formada pela menor distânia entre o plano Palatino e o ponto A6; Plano Xi-Pm-B1: medida linear formada pela menor distância entre o eixo do corpo da mandíbula e o ponto B1; Plano Xi-Pm-B6: medida linear formada pela menor distância entre o eixo do corpo da mandíbula e o ponto B6; Plano Mandibular B1: medida linear formada pela menor distância entre o plano Mandibular e o ponto B1; Plano Mandibular B6: medida linear formada pela menor distância entre o plano Mandibular e o ponto B6; A mensuração destas grandezas foi realizada duas vezes em cada fase do tratamento (T1 e T2), obtendose alto índice de correlação entre estas, utilizando-se a média para a análise estatística. Traçado do cefalograma Os pontos cefalométricos foram definidos e encontrados conforme Schwarz 19 (1958), Ricketts e Roth 17 (1982) e Martins et al. 14 (1998). Método para classificação dos pacientes quanto ao tipo facial Os pacientes foram classificados quanto ao tipo facial por meio de valores obtidos na análise cefalométrica de Ricketts 16 (1989), utilizando as seguintes medidas cefalométricas: Eixo Facial: medida angular póstero-inferior formada pela intersecção do Eixo Facial (PT-Gn espacial), com o plano da base do crânio (Ba-Na). O valor de referência desta medida é de 90, com desvio padrão de ± 3. Altura Facial Total: é o ângulo formado pela Base do crânio (Ba-Na) e Eixo do Corpo da mandíbula (Xi-Pm). Figura 1. Medidas das alterações dentoalveolares
4 118 Resultados Medida 1: Plano Palatino- A1 Medida 2: Plano Palatino A6 Gráfico 1. Plano Palatino A1 em Retrovertidos Gráfico 4. Plano Palatino A6 em Retrovertidos Gráfico 2. Plano Palatino A1 em Neutrovertidos Gráfico 5. Plano Palatino A6 em Neutrovertidos Gráfico 3. Plano Palatino A1 em Provertidos Gráfico 6. Plano Palatino A6 em Provertidos
5 119 Medida 3: Xi-Pm B1 Medida 4: Xi- Pm B6 Gráfico 7. Plano Xi-Pm B1 em Retrovertidos Gráfico 10. Plano Xi-Pm B1 em Retrovertidos Gráfico 8. Plano Xi-Pm B1 em Neutrovertidos Gráfico 11. Plano Xi-Pm B1 em Neutrovertidos Gráfico 9. Plano Xi-Pm B1 em Provertidos Gráfico 12. Plano Xi-Pm B1 em Provertidos
6 120 Medida 5: Plano Mandibular- B1 Medida 6: Plano Mandibular B6 Gráfico 13. Plano Mandibular B1 em Retrovertidos Gráfico 16. Plano Mandibular B6 em Retrovertidos Gráfico 14. Plano Mandibular B1 em Neutrovertidos Gráfico 17. Plano Mandibular B6 em Neutrovertidos Gráfico 15. Plano Mandibular B1 em Provertidos Gráfico 18. Plano Mandibular B6 em Provertidos
7 121 Medida 7: Trespasse Vertical Gráfico 19. Trespasse vertical em Retrovertidos Gráfico 20. Trespasse vertical em Neutrovertidos Gráfico 21. Trespasse vertical em Provertidos Discussão A Bionatorterapia não tem como objetivo primordial à alterações dentárias, porém a mudança de postura mandibular que o aparelho condiciona, a conseqüente mudança do espaço funcional e de tônus muscular perioral, além do manejo da base acrílica do aparelho podem levar à alterações dentoalveolares. De acordo com os resultados analisados estatisticamente antes e após a Bionatorterapia observou-se que os três grupos estudados apresentaram comportamento semelhante em relação aos molares, com extrusão dos molares superiores e inferiores, induzido pelos desgastes seletivos realizados na base acrílica do aparelho. Esta manobra, como afirmou Celestin 5 (1967), permite que o aparelho direcione o crescimento e movimentação dentária, propiciando o crescimento vertical do processo dentoalveolar. Resultados semelhantes aos desta pesquisa foram encontrados por Bolmgren e Moshiri 4 (1986), Chateau 6 (1975), Dominguez-Rodríguez 7 (1996), Freitas e Vigorito 11 (1999), Almeida 1 (2001), embora estes autores não tenham subdividido suas amostras de acordo com o tipo facial. Resultado contrário a este foi constatado por Martins 13 (1997) que observou que o tratamento com o Bionator mostrou bloquear a erupção dos molares superiores. Em relação aos molares inferiores os resultados foram semelhantes. Na análise das alterações verticais referentes ao incisivo superior verificou-se extrusão significante nos três grupos estudados. Estes resultados corroboram com os achados de Dominguez-Rodríguez 7 (1996) e Martins 14 (1997). A análise destes resultados deve ser vista com cautela, uma vez que vários estudos já comprovaram inclinação em sentido horário dos incisivos superiores em conseqüência do restabelecimento de um adequado tônus muscular peribucal 1,4,11,18. Esta comprovada mudança de inclinação do incisivo superior pode mascarar os resultados das alterações verticais destes elementos. A análise das variáveis que orientam as alterações verticais do incisivo inferior antes e após a Bionatorterapia evidenciou comportamento semelhante nos três grupos estudados, não sendo verificada nenhuma alteração significante. Resultados semelhantes foram mostrados nas pesquisas de Shulhof e Engel 18 (1982) e Martins 13 (1997) que constataram ausência de extrusão dos incisivos inferiores. Resultados contrários foram encontrados por Dominguez-Rodríguez 7 (1996) que observou extrusão significante destes elementos. Vale ressaltar que esses trabalhos não identificaram as mudanças dentoalveolares em cada tipo facial dos pacientes que constituíam suas amostras. A mensuração do trespasse vertical mostrou comportamento distinto em cada um dos três grupos estudados. O grupo de pacientes retrovertidos mostrou um aumento significante desta medida. Já o grupo de pacientes neutrovertidos não evidenciou alterações significantes antes e após a Bionatorterapia. No grupo de pacientes provertidos ocorreu uma diminuição do trespasse vertical entre os momentos T1 e T2, que foi estatisticamente significante. Resultado semelhante foi encontra-
8 122 do por Chateau 6 (1975) e Dominguez-Rodríguez 7 (1996), embora suas amostras não estivessem divididas por tipos faciais. Este comportamento diferenciado nos três grupos, que apresentam tendências de crescimento diferentes, mostrou que o correto uso do Bionator, por meio dos desgastes seletivos na base acrílica do aparelho, conjugadas às alterações esqueléticas que este aparelho induz, permitem a correção do trespasse vertical em cada tipo facial, mesmo sendo esta característica distinta em cada um destes grupos. Estes achados corroboram com as observações de Droschl 8 (1984) que relatou ser o Bionator de Balters capaz de restabelecer uma boa relação entre os incisivos superiores e inferiores com adequado trespasse vertical. Vale ressaltar que esta pesquisa deve somar informações aos inúmeros trabalhos já desenvolvidos na literatura ortodôntica acerca do Bionator de Balters, devendo suas conclusões serem conjugadas àqueles, principalmente no que tange as mudanças esqueléticas. Conclusões Baseado na amostra estudada, na metodologia empregada nesta pesquisa e nos resultados apresentados com a Bionatorterapia, é lícito concluir: 1. O grupo de pacientes retrovertidos evidenciou extrusão significante de molares superiores, inferiores e incisivos superiores. O incisivo inferior não mostrou alteração significante. Houve correção do trespasse vertical, com aumento significante de seus valores entre T1 e T2. 2. O grupo de pacientes neutrovertido evidenciou extrusão significante de molares superiores, inferiores e incisivos superiores. O incisivo inferior e o trespasse vertical não mostraram alterações significantes. 3. O grupo de pacientes provertidos evidenciou extrusão significante de molares superiores, inferiores e incisivos superiores. O incisivo inferior não mostrou alteração significante. Houve correção do trespasse vertical, com diminuição significante de seus valores entre T1 e T2. Referências 1. Almeida, MR, Henriques JFC, Freitas MR de, Pinzan A. Avaliação cefalométrica comparativa da interceptação da má-oclusão de Classe II, 1ª divisão utilizando os aparelhos de Fränkel e Bionator de Balters. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 2001;6(6): Altuna G, Niegel S. Bionators in Class II treatment. J Clin Orthod. 1985; 19(3): Balters W. Reflexmechanismus und Funktionsablauf. Fortschr Kieferorthop. Dtsch Zahnareztl Z. 1955;16(4): Droschl, H. Der Bionator in der interzeptiven Behandlung-indication und Grenzen. ZWR.1984, 93(10): Faltin Jr, K. A individualização do diagnóstico e conseqüentes opções de tratamento. In: 7º Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria, p Faltin Jr K, Faltin RM, Baccetti T, Franchi L, Ghiozzi B, McNamara JA. Long-term effectiveness and treatment timing for Bionator therapy. Angle Orthod. 2003;73(3): Bolmgren GA, Moshiri, F. Bionator treatment in Class II, division 1. Angle Orthod. 1986;56: Freitas BV, Vigorito JW. Ortodontia. 1999;32(1): Celestin CA. La méthode du Profesor Wilhem Balters. Paris: Livrarie Maloine; Chateau M. Orthopédie dento-facial. Clinique (diagnostic et traitement). Paris: Julien Prélat; Domíngues-Rodrígues GC. Estudo comparativo cefalométrico radiográfico sobre as mudanças dentoesquelético-faciais decorrentes do tratamento com Bionator em adolescentes com má oclusão de Classe II, divisão 1ª [tese de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Gysel C. Introduction a la bionatortherapie de Balters. (Deuxiéme partie: aspects pratiques de la méthode). Rev Belge Med Dent. 1970;32(1): Martins JCR. Avaliação cefalométrica comparativa dos resultados da interceptação da má oclusão de Classe II, divisão 1ª, de Angle, efetuados com o aparelho extrabucal removível ou, com o bionator [tese de livre docência]. Araraquara: Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista; 1996.
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