INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS

Transcrição

1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS CEFALOMETRIA DARCI LIVRAMENTO GRANDINI TENAN Santo André 2011

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS CEFALOMETRIA DARCI LIVRAMENTO GRANDINI TENAN Monografia apresentada ao colegiado de Pósgraduação da FUNORTE (núcleo Santo André, Faculdade Unidas do Norte de Minas), como prérequisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Profº. Ms. José Eduardo dos Santos Santo André 2011

3 3 CEFALOMETRIA DARCI LIVRAMENTO GRANDINI TENAN Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de Pós- Graduação em ODONTOLOGIA Área de Concentração Ortodontia Data de aprovação / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Ms. José Eduardo dos Santos Prof. Mariângela da Silva Braga Prof. Ms. Mário Oshima CONCEITO FINAL :

4 4 Dedicatória Ao meu pai Satilio Grandini (in memorian) e à minha mãe Amabile Livramento Grandini, por todo esforço e dedicação para que eu estudasse e aos meus irmãos Dulcinéia, Doroti, Luiz, Dalva e Livio. Ao meu marido Luiz Celso Tenan e à minha filha Giovana Grandini Tenan pela paciência e estímulo para que eu concluísse o curso.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço ao Prof. Ms. José Eduardo dos Santos e à Tânia Stankevicius pelos esforços e principalmente ao Meu Mestre Dr. Mário Oshima que me fez gostar de ortodontia.

6 6 RESUMO O presente estudo teve o objetivo de apresentar várias análises cefalométricas e as suas influências na ortodontia. O objetivo da cefalometria é interpretar a expressão geométrica da anatomia craniana. Processa-se convencionalmente em duas etapas. Conclui-se que, é importante que se conheça as principais análises para podermos retirar de cada uma delas os fatores que sejam importantes para determinados diagnósticos, possibilitando assim maior número de dados que nos ajudarão na análise dos casos a serem tratados. Palavras-chave: Cefalometria.

7 7 ABSTRACT This study aimed to present the various cephalometric analysis and its influence in orthodontics. The goal of cephalometry is to interpret this term geometric skull anatomy. Takes place conventionally in two stages. We conclude that it is importante to know the main analysis to be able to draw from each the factors that are important for certain diagnoses, allowing for more data that will helo us in analyzing the cases to be treated. Keywords: Cephalometry.

8 8 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS p. 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA O aspecto da miscigenação racial na ortodontia A Cefalometria Análises Cefalométricas Análise Cefalométrica Progressiva de Ricketts (1960) Análise Cefalométrica de Ricketts (1975) Análise Cefalométrica de Downs (1956) Análise Cefalométrica de Steiner (1953) Análise Cefalométrica de Tweed (1946) Análise Cefalométrica de Mcnamara (1984) Análise Cefalométrica de Jarabak (1972) DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 71

9 9 LISTA DE FIGURAS p. Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura

10 10 LISTA DE ABREVIATURAS Mm milímetros ANS Agência Nacional de Saúde VTG Visualização do Tratamento Final DM Discrepância de Modelo DC Discrepância Cefalométrica DT Discrepância Total ENA Espinha Nasal Anterior VTO Visualização dos objetivos do tratamento

11 11 1. INTRODUÇÃO Sabe-se que a forma mais antiga para se apreciar a beleza, a simetria o equilíbrio ou a estética facial é a que os artistas plásticos utilizavam. Sem dúvida, o fator estético é um aspecto que tem muito a ver com a cultura das diferentes regiões e países. Sabe-se também que sempre se tem falado do perfil grego como símbolo de perfeição em matéria de harmonia e beleza. No século XVI, Albrecht Dürer e Leonardo da Vinci desenharam figuras de rostos humanos nas quais traçavam linhas retas entre diferentes pontos, unindo estruturas anatômicas homólogas. As variações na direção de tais linhas denotavam os desvios nas estruturas faciais. Talvez seja este o primeiro indício da avaliação das alterações faciais ou assimetrias. O tempo foi passando e cada vez mais foram se deparando com o problema de se desenvolver um sistema de conhecimentos que fosse mais poderoso que o senso comum e mais prático que a intuição. Então surgiu a Cefalometria, que consiste em resumir as complexidades da cabeça humana dentro de um esquema geométrico. A prática comum utiliza uma imagem radiográfica bidimensional, o cefalograma. Do cefalograma deriva a análise cefalométrica, na qual as estruturas anatômicas são reduzidas a pontos determinados, que devem indicar formas e posições relativas das curvas. A informação para cefalometria é a biológica; o resultado é a geometria. O objetivo da cefalometria é interpretar esta expressão geométrica da anatomia craniana. Processa-se convencionalmente em duas etapas. Primeiramente, a abstração geométrica é medida usando-se distâncias e ângulos; em seguida, essas medidas são comparadas com padrões da população, modelos ou seus próprios padrões. Das comparações surgem análises, prognósticos, ou prevenções, tipos faciais, estimativas de desenvolvimento e efeitos do tratamento. Dentre os inúmeros elementos necessários para a composição de uma documentação ortodôntica, a cefalometria ocupa um lugar de destaque, permitindo ao ortodontista elaborar um diagnóstico correto e planejar um tratamento com mais segurança. O complexo ósseo constitui-se no arcabouço de sustentação dos demais tecidos. Assim, qualquer modificação esquelética provocará imediata repercussão

12 12 nas estruturas moles. A harmonia entre esses elementos confere aos indivíduo um aspecto estético agradável. As análises cefalométricas foram se sucedendo baseadas nas medições angulares e lineares obtidas dos cefalogramas; Downs (1956), Tweed (1946), e outros pesquisadores elaboraram análises cefalométricas que são usadas até hoje. Nas últimas décadas Steiner (1953), Ricketts (1960), McNamara (1984), Interlandi (1971), Schwarz (1966), Wylie (1947), Björk (1950) e outros, com suas análises mais modernas, trouxeram novas fontes de informações ao ortodontista.

13 13 2. PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho é dar uma visão de várias análises cefalométricas e as suas influências na ortodontia.

14 14 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 O ASPECTO DA MISCIGENAÇÃO RACIAL NA ORTODONTIA Devido à grande miscigenação em nosso meio, encontramos no país uma das maiores populações mestiças do mundo. Considerando que os termos raça e etnia podem gerar controvérsias quanto a seus significados, faremos a seguir algumas considerações. O termo raça, pode ser definido como um grupo de indivíduos que possui certas características físicas comuns, determinadas pela hereditariedade. O termo etnia está afeito aos caracteres da cultura, da civilização, dos costumes, dos aspectos sócio-políticos e da região onde vive uma determinada população. Daí inferir-se que dentro de um mesmo grupo racial podemos encontrar diferentes grupos étnicos. Baseada nestas definições surgiram várias classificações agrupando os indivíduos de acordo com sua estrutura, cor de pele, textura do cabelo, índices cefálicos, nasal, facial, etc. A classificação que adotamos devido a grande facilidade de entendimento por parte de especialistas e leigos, surgiu dos ensinamentos de Cuvier em 1964, que utilizou como critério de diferenciação a cor da pele: 1. Grupo branco ou leucoderma; 2. Grupo amarelo ou xantoderma; 3. Grupo preto ou melanoderma; As análises cefalométricas tinham por finalidade definir parâmetros de normalidade para um determinado grupo populacional. Essas análises forneciam medidas angulares e lineares de indivíduos com oclusão normal e estética facial satisfatória, constituindo-se em guias úteis para o diagnóstico e tratamento, propiciando bases científicas mais sólidas e, consequentemente, aprimorando a finalização dos tratamentos ortodônticos. O primeiro pesquisador a desenvolver uma análise cefalométrica, foi Downs, em Utilizou 20 indivíduos com oclusões excelentes e propôs dez medidas representativas dos padrões esquelético e dentário.

15 15 Outras análises cefalométricas surgiram (BJÖRK, HOLDAWAY, RICKETTS, RIEDEL, STEINER, TAYLOR & HILCHCOCK, TWEED e WYLIE), desenvolvidas a partir de amostras leucodermas, de origem essencialmente anglo-saxônicas. Os valores encontrados para as diferentes populações geralmente são os mesmos, pois existem fatores raciais, étnicos e etários, que os tornam válidos exclusivamente para aquele grupo estudado. Tornava-se cada vez mais premente a necessidade de se desenvolver estudos, visando estabalecer padrões morfogenéticos normais para as estruturas dento-esqueléticas, entre os diferentes grupos raciais. Com o desenvolvimento da ortodontia, diversos pesquisadores perceberam que não poderiam utilizar os valores cefalométricos preconizados por Downs para leucodermas de origem anglo-saxônica à outros grupos raciais. A literatura apresenta uma discussão (levada a efeito por WYLIE, W. L em 1947) a esse respeito, salientando que Cotton et al (1951), aplicaram a análise de Downs a negros, nisseis e chineses, nascidos nos Estados Unidos. Desta forma. Cotton et al. (1951), selecionou 20 indivíduos negros, 10 de cada sexo, com idades entre 11 e 34 anos, com oclusões aceitáveis, isto é, não possuíam relacionamentos oclusais perfeitos. Após a obtenção das medidas nas telerradiografias, o autor estabeleceu o valor médio para o ângulo de convexidade (NAP) de 9,6º e de 27,5º para o ângulo do plano mandibular. Afirmou que apesar de grande variação racial, alguns indivíduos melanodermas poderiam enquadrar-se em alguns valores estabelecidos para os leucodermas. Realizando um estudo do relacionamento crânio-facial de um grupo de crianças negras norte-americanas, com oclusão normal. Altemus (1960), utilizou radiografias cefalométricas de 40 meninas e 40 meninos com idades variando entre 12 e 16 anos. Foram aplicadas as análises de Downs e Sassouni e os valores comparados aos obtidos por Downs e Cotton. Analisando o padrão esquelético dos diferentes grupos raciais observou considerável semelhança na maioria das medidas. Confrontando seus resultados com os de Cotton (amostra melanoderma),

16 16 observou que o padrão esquelético apresentou grande semelhança, enquanto o padrão dentário mostrou uma variação mais acentuada, porém não a um nível significante. Em relação aos leucodermas, sua amostra mostrou-se mais retrusiva com respeito a posição do mento e mais protrusiva com relação à maxila (NAP = 9,7º). Apresentou, ainda, uma maior tendência de crescimento no sentido vertical (FMA = 28,8º), além de uma maior inclinação e protrusão dos incisivos, especialmente dos inferiores. As alturas faciais foram relativamente maiores nos melanodermas e o perfil mole mais protrusivo. Concluindo, o autor afirma que o prognatismo atribuído ao negro é eminentemente dentário e que normas e padrões de um grupo racial não podem ser usados sem modificações para outro grupo. O perfil mole é de grande importância no que concerne à ortodontia, uma vez que pode ser alterado pelo tratamento ortodôntico. Apenas a correção das desarmonias oclusais nem sempre é suficiente para alcançarmos os resultados satisfatórios, pois os dentes e maxilares relacionam-se de variadas maneiras com o perfil facial, em diferentes indivíduos, especialmente quando lidamos com diversos grupos raciais. Baseado nestas alternativas, Altemus em 1960, realizou um estudo comparativo dos perfis moles de 37 adolescentes americanos leucodermas, na faixa etária de 13 a 15 anos, e de 50 adolescentes melanodermas, de 12 a 16 anos de idade, de ambos os sexos, para averigar as possíveis diferenças entre estes dois grupos raciais. A análise crítica dos resultados demonstrou um maior grau de protrusão nos perfis faciais do melanodermas e evidenciou que esta é uma característica inerentre a este grupo racial, não exigindo redução como critério para o sucesso do tratamento ortodôntico. Com o propósito de realizar um estudo cefalométrico comparativo entre indivíduos adultos pertencentes a três grupos raciais, Daruge & Azevedo em 1974, desenvolveram uma pesquisa em 80 indivíduos leucodermas, 80 melanodermas e 80 xantodermas, todos adultos e do sexo masculino. Evidenciaram diferenças raciais tanto para os valores lineares como angulares. Constataram o maior desenvolvimento da face dos melanodermas no sentido ântero-inferior, demonstrando assim um maior prognatismo dos indivíduos deste grupo racial.

17 17 Preocupado em avaliar a natureza do prognatismo entre os diversos grupos raciais, Björk (1950), realizou um estudo cefalométrico comparativo em indivívuos suecos (leucodermas) e bantos (melanodermas). Após o exame de 71 crianças e 238 adultos bantos, todos do sexo masculino, comparou-os com os dados obtidos da amostra de 281 suecos do sexo masculino. Observou que o prognatismo facial pode ocorrer devido a maxilares grandes, a uma base craniana curta e inclinada e a alterações na forma do esqueleto facial que diminuem o ângulo formado entre o ramo mandibular e a base do crânio. Estes diferentes fatores podem se combinar de várias maneiras, determinando graus de prognatismo mais ou menos acentuados. Constatou que o prognatismo alveolar é mais pronunciado nos negros, o que torna os incisivos mais protruídos e o mento retroposicionado. Nos bantos, os maxilares são maiores no sentido ântero-posterior, e a base do crânio apresenta-se mais para horizontal. Nos leucodermas, os maxilares são menores, sendo compensados pela inclinação mais vertical da base craniana. Portanto, atribuiu o prognatismo dos bantos, principalmente ao tamanho dos maxilares e aforma que as variações individuais, ocorridas dentro de um determinado grupo racial, devem ser relacionadas, principalmente, ao tamanho e inclinação da base craniana. Concluindo, salienta que o grau de prognatismo aumenta durante o crescimento, devido ao maior aumento no tamanho dos maxilares, quando comparados com o comprimento da base do crânio e que o maior grau de correlação entre o prognatismo maxilar e mandibular é encontrado em raças mais pura, diminuindo à medida que ocorre miscigenação. Pesquisas realizadas por diversos autores, não deixam dúvidas que existem diferenças crânio-faciais entre os vários grupos raciais. Altemus (1968), determinou os seguintes valores cefalométricos médios para os melanodermas americanos SNA (85º), SNB (81º), ANB (4º) e GoGn.SN (32º). Há porém, dentro de cada grupo, indivíduos que apresentam faces harmoniosas, e que, no entanto, seus valores cefalométricos não se enquadram dentro dos estabelecidos para sua raça. Com esta convicção, o autor selecionou seis indivíduos de três diferentes grupos raciais, sendo dois da raça branca, dois da raça amarela e dois da raça negra, aplicando as análises de Steiner e Ricketts. Afirmou que devemos nos precaver quanto ao uso indiscriminado de normas e padrões para o estudo de crânios e faces, devido a grande variabilidade intra-racial. O negro apresenta seus maxilares protruídos, o

18 18 ângulo interincisal menor e os incisivos inferiores acentuadamente inclinados e protruídos. O autor enfatizou que o uso de valores concebidos e desenvolvidos a partir de faces ortográficas, por vezes confunde os ortodontistas, quando do tratamento de pacientes que fogem destes padrões por razões raciais, étnicas e individuais. Nossa mecânica não pode produzir a face ortognática ideal para todos, em virtude, especialmente, da variação postural dos lábios e também pelo fato de que estes resultados nem sempre serão estáveis. Com o intuito de estabelecer uma série de valores médios cefalométricos crânio-faciais para o banto da África do Sul, Jacobson em 1970, empreeendeu um estudo em telerradiografias cefalométricas de 56 crânios secos, sendo 29 do sexo masculino e 27 do femino. Após comparar os resultados com os valores preconizados para os leucodermas americanos, concluiu que: O ângulo do plano mandibular (GoGn.SN) nos bantos do sexo feminino (39,3º) apresentou-se mais obtuso que no masculino (31,7º). Este ângulo, no sexo masculino, aproximou-se do valor médio preconizado para os leucodermas; A maxila nos bantos encontrou-se acentuadamente à frente em relação à base do crânio (SNA = 88,6º, masculino e 84,5º feminino), enquanto que ocorreu pouca diferença na posição da mandíbula (SNB = 82,1º masculino e 78,9º feminino). Devido a isto, o relacionamento ânteroposterior das bases apicais (ANB = 6,6º masculino e 5,6º feminino) foi consideravelmente maior. Os incisivos inferiores apresentam-se acentuadamente inclinados para vestibular, compensando a pronunciada discrepância maxilar ânteroposterior. O autor encontrou ainda um valor de -0,6mm e 0,7mm para a medida P- NB, nos sexos masculino e feminino respectivamente, o que demonstra a retroposição de mento neste grupo racial. 3.2 A CEFALOMETRIA A preocupação com as alterações de crescimento e desenvolvimento do complexo crânio-facial já vinha sendo alvo de estudos mesmo antes do advento da cefalometria em 1931.

19 19 Camper em 1780, descreve o Ângulo Facial formado pela intersecção do Plano de Camper (plano que passa pelo centro do conduto auditivo externo e pela base do nariz) com a linha facial (tangente à parte mais proeminente do osso frontal e à leve convexidade anterior do incisivo central superior). O Ângulo Facial, de acordo com Camper, tem para o europeu 80º, para o negro 70º, para o orangotango 58º e para o macaco 42º. Desenho de Camper (FINLAY, L.M. Craniometry and cephalometry: A history prior to the advent of radiography. Craniometry, 50, Oct. 1980). Von Ihering em 1884, no XIII Congresso Geral da Sociedade de Antropologia Alemã realizado em Frankfurt-am-Maine tem aprovado e aceito universalmente seu plano de orientação do crânio que passa pela borda superior e externa dos meatos acústico externos direito e esquerdo e pelo ponto mais inferior na margem da órbita esquerda; este plano recebeu o nome de Plano Horizontal de Frankfurt. Em 1895 Röntgen descobre os raios x. Welcker em 1896, recomenda as radiografias de cabeça para estudar o perfil ósseo. Angle em 1896, apresenta seu sistema de classificação das más oclusões, onde baseava-se na teoria de que o primeiro molar permanente superior estava invariavelmente em posição correta. Berglund em 1914, relaciona o perfil ósseo com o perfil tegumentar.

20 20 Van Loon em 1915, na Holanda, foi provavelmente o primeiro a introduzir a cefalometria na ortodontia ao aplicar procedimentos antropométricos no diagnóstico ortodôntico. Paccini em 1922, publica o artigo Roentgen Ray Anthropometry of the Skull onde transfere para a radiografia pontos craniométricos usados na antropologia e estuda o desenvolvimento, classificação e os desvios de normalidade na estrutura do crânio. Simon em 1922, revoluciona os meios ortodônticos ao apresentar sua classificação craniométrica como gnastostato, relacionando os dentes com a face e o crânio nos três planos do espaço, por meio dos Planos de Frankfurt, Orbital e Medio-sagital. Em 1924 Carrea obtém telerradiografias com perfil ósseo e tegumentar perfeitamente nítidos. Em 1931, Broadbent, nos Estados Unidos da América e Hofrath, na Alemanha, apresentam simultaneamente uma nova técnica de radiografias laterais padronizadas, facilmente reproduzíveis e que se prestam a comparações, tanto de tamanho quanto de posição das estruturas crânio-faciais. A partir de então tornaramse possíveis estudos mais dinâmicos sobre o crescimento e desenvolvimento crâniofacial. Schwarz em 1935, propõe pela primeira vez sua análise na qual faz uma rigorosa distinção entre craniometria e gnatometria. Afirma ser este o único caminho viável para se poder avaliar uma telerradiografia sem cair em erros contínuos. Estes erros ocorriam por se acreditar que as más posições dentárias influenciavam decisivamente na estrutura do crânio. Entretanto, através de sua análise mostra que as normalidades da dentadura podem coexistir com todas as variedades de estrutura cranial. Tweed em 1946, constrói seu famoso triângulo utilizando os Planos de Frankfurt, Mandibular, e o do Incisivo Mandibular. As normas para os três ângulos

21 21 fornecem informações sobre a inclinação dos Incisivos inferiores (IMPA), o ângulo formados pelos Planos Mandibular e de Frankfurt (FMA), o ângulo formado pelos Planos de Frankfurt e o Incisivo Mandibular (FMIA) e suas relações com uma boa estética facial. Wylie em 1947 avalia as discrepâncias no tamanho dos ossos da face que ocorrem no sentido ântero-posterior. As interpretações das medidas possibilitam não somente saber a quantidade de displasia ântero-posterior que existem na face, mas também saber onde se localizam. Björk em 1948, publica um trabalho no qual tenta analisar a natureza do prognatismo, assim como investigar certos problemas relacionados a ele, especialmente no que tange à oclusão dentária. Riedel em 1952 introduziu os ângulos SNA, SNB e ANB, com o propósito de determinar a relação dos maxilares entre si e com a base do crânio. Assim, encetou um estudo cefalométrico em 52 adultos, com idades entre 18 e 36 anos, e em 24 crianças na faixa etária de 7 a 11 anos, todos com oclusões excelentes. Após a elaboração dos cefalogramas, obteve valores médios para os ângulos SNA, SNB, ANB, GoGn e NAP, tanto para os adultos como para as crianças leucodermas. Observou uma tendência tanto da maxila como da mandíbula tornarem-se mais prognatas com o crescimento. Em oclusões normais o ângulo ANB que mede a diferença entre os ângulos SNA e SNB aproxima-se de 2º. Steiner, em 1953, procurou mostrar de um modo simples e prático a importância da cefalometria como instrumento de rotina na clínica ortodôntica. Fez uma coletânea de medidas lineares e angulares, preconizadas por diversos pesquisadores Downs, Riedel, Thompsom, Wylie, utilizando a linha SNA em vez do Plano de Frankfurt, relacionando os maxilares com a base do crânio e os dentes com suas bases ósseas. Downs em 1956 selecionou uma amostra de 20 indivíduos leucodermas, sendo 10 de cada sexo, entre 12 e 17 anos de idade, com oclusões excelentes e sugeriu dez medidas representativas dos padrões dentário e esquelético,

22 22 propiciando ao ortodontista um guia útil na elaboração do diagnóstico e plano de tratamento. Dentre outras medidas utilizadas neste estudo, o autor sugeriu o ângulo de convexidade (NAP), para avaliar o grau de protrusão da maxila, com um valor médio de zero grau de protrusão da maxila, com um valor médio de 21,9º. Schwarz em 1957, ao contrário de outras opiniões que discutem o uso de cefalometria em ortodontia, acredita que o método tem grande valor principalmente nos casos em que há uma desproporção entre dentes e bases ósseas, nos casos onde parece ser necessário fazer extrações, mas não temos um diagnóstico claro, assim como nos casos de grandes deformidades, para termos o conhecimento suficiente a fim de compará-las como o anormal e corrigi-las tão bem quanto possível. Burstone, em 1958, publicou um estudo cefalométrico radiográfico objetivando a análise dos tecidos moles da face. Schwarz em 1958 divide a sua Análise Cefalométrica em craniometria e gnatometria; além do autor, apenas DOWNS (1956) e KORKHAUS (1962) fazem esta subdivisão entre a estrutura do crânio em si e a má formação das bases ósseas, não é preenchida por nenhum outro procedimento. Holdaway, em 1959, relacionando os incisivos inferiores à quantidade de tecido ósseo situado na região do mento, considerou que a posição ideal destes dentes, em relação à linha NB(1-NB), deveria ser proporcional à distância do ponto pogônio e esta mesma linha (P-NB). Steiner ao concluir sua análise cefalométrica, em 1959, sugeriu a utilização do ângulo ANB para determinar a posição dos incisivos superiores e inferiores ao final do tratamento. Recomendou aos ortodontistas que os valores estimados deveriam ser utilizados como ponto de partida, podendo ser modificados por outros fatores, como idade, sexo, raça, potencial de crescimento e variações individuais. Schwarz em 1966 relata que o objetivo da craniometria prática é obter o perfil que deveria ser. Este é o perfil que a natureza dá ao paciente sem a má oclusão. A diferença entre o perfil que deveria ser e o atual perfil deve ser causada pela má-

23 23 oclusão. Para determinar a arquitetura individual do crânio é necessário estudar dois ângulos: o Ângulo Facial (F) formado pela intersecção da linha S-Na e a linha Na-A cuja média é 85º; e o ângulo de Inclinação (I) formado pela intersecção da linha Pn (perpendicular a linha S-Na no tecido mole) e o Plano Palatino (ENA-ENP) cuja média é 85º. Ainda nesta obra, afirma Schwarz que o objetivo da gnatometria prática é verificar por medidas corretas os importantes detalhes morfológicos das várias más oclusões e que isto só é possível através da telerradiografia e do cefalograma. O estudo da gnatometria é feito na área compreendida entre o Plano Palatino, que serve como limite entre o crânio e a dentição, como plano base para a mandíbula. É entre estes dois planos que inúmeras más formações de dentição ocorrem. Beszkin et al em 1966, relatam que Schwarz em seu cefalograma baseia-se nas ideias expostas por Simon (1922) em Gnatostática e afirma que não existe um tipo único de perfil ideal, mas sim vários. Assim, devemos verificar qual seria o perfil ideal do caso, qual a participação da oclusão na sua mudança e, quais seriam suas alterações. Ainda nesta obra, Beszkin et al (1966), afirmam que, Schwarz sustenta que as variações dos valores craniométricos não influenciam em nada os valores gnatométricos. Sendo assim, podemos analisar várias telerradiografias correspondentes a diferentes anomalias clássicas cobrindo-se a parte correspondente a cada uma delas só pela craniometria. Furlan et al em 1967, afirmam que o método cefalométrico de Schwarz trata de uma análise dotada de notável coerência com a problemática clínica. Esta análise foi inicialmente elaborada para fins ortodônticos mas além disso trouxe grande difusão para a cirurgia buco-maxilo-facial. Bachraty em 1968 testa a validade dos valores propostos por Schwarz quanto ao perfil do que deveria ser e encontrou certas objeções contra o uso do sistema de padrões para adultos, pois os valores encontrados por ele foram significativas diferentes dos valores médios propostos por Schwarz.

24 De acordo com Balters em 1969, a orientação do Plano Oclusal em relação ao crânio é de paralelismo entre o Plano Oclusal e o Plano de Camper. 24 Interlandi em 1971 propõe uma análise denominada morfodiferencial e que tem por característica principal o respeito aos valores morfológicos e conseqüentemente funcionais do paciente. As grandezas cefalométricas são estudadas e interrelacionadas de forma a se chegar a resultados não impostos previamente, mas colhidos do padrão individual. Vigorito em 1974, ao estudar os valores preconizados por Tweed (1946), observa que embora os casos de pacientes brasileiros terminassem com harmonia facial e com os padrões musculares, dentários e esqueléticos equilibrados, não eram coincidentes com os valores propostos na análise de Tweed (1946). Vigorito apresenta então, um estudo cefalométrico radiográfico em pacientes jovens portadores de oclusão normal e perfil facial harmonioso, leucodermas, filhos de brasileiros. Após os resultados obtidos propõe uma análise cefalométrica visando orientar o clínico no planejamento, diagnóstico e prognóstico ortodôntico. Ricketts em 1975, usa como plano base do crânio Plano BaNa e afirma que o ângulo formado pelos pontos Ba-Na-A é constante sem tratamento e tem valor aproximado de 66º e variação de 0,5º no período de um ano. Oliveira & Martins em 1978, ao fazerem um estudo comparativo da variação do pogônio com os incisivos inferiores em relação à linha Na-B, longitudinalmente, avaliam uma amostra de adolescentes, brasileiros, leucodermas, na faixa etária de 12 a 18 anos, com oclusão normal e comparam os resultados obtidos com os valores propostos por Holdaway (1956), verificando que a proporção de 1:1 como limite de tolerância pode ser utilizada para diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico para os brasileiros leucodermas estudados. Silva & Martins em 1978, desenvolvem um estudo cefalométrico em pacientes brasileiros, leucodermas, entre 12 a 18 anos, com normoclusão com a finalidade de verificar se os valores cefalométricos preconizados nas análises de Steiner (1953) e de Alabama (TAYLOR & HITCHCOCK, 1966) para leucodermas dos E.U.A poderiam

25 25 ser utilizadas para leucodermas brasileiros. A partir dos resultados concluem que as normas recomendadas pela Análise de Alabama podem ser empregadas para brasileiros que tenham a mesma ascendência da amostra estudada, enquanto que as normas empregadas por Steiner (1953) não devem ser utilizadas. As análises cefalométricas mais universalmente difundidas, foram desenvolvidas a partir de amostras de jovens norte-americanos, de origem essencialmente anglo-saxônica. Com isto em mente, Martins, 1979, determinou os valores cefalométricos dos adolescentes brasileiros, leucodermas, descendentes de grupos de origem mediterrânea e comparou-os com os valores das análises de Downs, Tweed, Steiner e do Alabama. O propósito fundamental desta pesquisa foi verificar, dentre as referidas análises as que melhor coadunariam com os valores da amostra brasileira. Selecionou uma amostra construída de 85 telerradiografias de indivíduos leucodermas com oclusão normal, na faixa etária de 11 a 14 anos, sendo 42 do sexo masculino e 43 do sexo feminino. Após a elaboração e a análise dos cefalogramas, observou que os valores das aludidas análises, evidenciaram, em sua maioria, diferenças significantes, realçando as influências étnicas sobre os padrões cefalométricos. Freitas et al em 1979, estudaram padrões estéticos propostos por vários autores do perfil mole de adolescentes brasileiros de origem mediterrânea, leucodermas apresentando oclusão normal e observam que as análises de Steiner (1953) e Burstone (1958), foram as que melhor se adequaram aos padrões brasileiros. Observaram ainda que o perfil dos meninos brasileiros é mais convexo do que os dos americanos; no entanto, o perfil das meninas brasileiras e americanas são coincidentes. Vigorito & Mitri em 1982, visando um conhecimento maior dos padrões de normalidade dos aspectos cefalométricos dento-faciais em brasileiros, verificam os padrões de algumas grandezas cefalométricas de interesse para o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico em pacientes brasileiros leucodermas, com normoclusão entre 12 anos e 17 anos e 1 mês. Determinam assim os padrões de normalidade das grandezas avaliadas e constatam algumas diferenças entre os determinados e aqueles preconizados na literatura especializada.

26 26 De acordo com Machado & Kessner em 1984, os cirurgiões dentistas clínicos gerais, odontopediatras e ortodontistas brasileiros, não dispõem de uma referência cefalométrica comparativa através de estudos computadorizados realizados em nossa população que sejam capazes de determinar o tipo facial brasileiro. Mcnamara em 1984 descreve sua análise cefalométrica usada na avaliação e no planejamento do tratamento ortodôntico e de cirurgias ortognáticas. A maxila e a mandíbula relacionam-se entre si e com as estruturas cranianas, determinando padrões para a avaliação das proposições ântero-posterior e vertical dos incisivos superiores e inferiores. Jaraback & Siriwat em 1985, empregam muitos parâmetros esqueletais básicos. Ambos estudaram associações entre morfologia facial e maloclusões. Em 1985, Duran descreve o cefalograma de Ricketts e afirma para a filosofia cefalométrica de Ricketts, o traçado cefalométrico é um elemento de partida para se poder realizar um correto diagnóstico, uma previsão ortodôntica a ser utilizada e finalmente uma base de trabalho para relacionar o diagnóstico diretamente com o tratamento. Luca em 1985, em seu trabalho sobre Análises Cefalométricas afirma que a aplicação da cefalometria tem dado aos ortodontistas uma boa ferramenta de trabalho, estabelecendo ordem nos objetivos de tratamento. Baseado na individualidade dental e morfológica, ela tem demonstrado que não se pode separar dente do complexo crânio-facial. Martins em 1986 faz um estudo dos valores cefalométricos da análise de Björk (1948) em adolescentes brasileiros, leucodermas, portadores de oclusão normal e conclui que não há diferença estatisticamente significante entre os padrões médios cefalométricos da grande maioria das variáveis cefalometricas, quando são comparados os grupos masculinos e femininos e que ao compararem-se os padrões cefalométricos preconizados por Björk (1948) e os encontrados em adolescentes brasileiros observam-se diferenças esteticamente significantes em várias medidas.

27 27 Figueredo em 1987, conclui em seu trabalho que os dados cefalométricos são diferentes para grupos raciais distintos, e variações destes dados estão presentes dentro de um mesmo grupo populacional. As variações cefalométricas entre populações são mais evidentes no padrão dentário. Quando estas variações ocorrem no padrão esquelético, são mais freqüentes entre populações pertencentes a grupos raciais distintos. Faltin Jr em 1988, propõe modificações na Análise Cefalométrica de Schwarz, apresentando assim a Análise Cefalométrica de Schwarz Modificada que trata de uma análise mais resumida que a original, onde foram usadas as medidas dentárias, craniométricas e gnatométricas mais importantes para o diagnóstico. Também foram incluídas novas medidas como ângulo Pm-A-Base da Maxila; Ângulo Base da Maxila-Plano Oclusal; Ângulo Ba-Na-A; Ângulo Ba-Na-Base da Maxila; Ângulo Plano Oclusal-Plano de Camper e Ângulo ANB de Riedel (1952). De acordo com Pereira et al em 1990, entre os ortodontistas há um consenso de que os dados cefalométricos indicativos de normalidade variam em populações de diferentes regiões geográficas e, impõe-se a necessidade de caracterizar, antropofisicamente o indivíduo, para que este possa ser analisado cefalometricamente. Infelizmente, a literatura ortodôntica brasileira carece de caracterizações das nossas populações. 3.3 ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS Após a padronização das radiografias cefalométricas, a ortodontia sofreu grande impulso, iniciando uma gama enorme de pesquisas do complexo crâniofacial. As telerradiografias sucessivas de um mesmo paciente, possibilitam uma avaliação mais precisa do seu padrão de crescimento. Há quase 60 anos, Downs brindou a comunidade ortodôntica com a primeira análise cefalométrica sistemática, ainda hoje amplamente acatada e utilizada. Com o passar dos anos surgiram outras análises, que auxiliaram substancialmente os ortodontistas na obtenção do

28 28 diagnóstico, elaboração do plano de tratamento e na avaliação do crescimento e da mecânica empregada. Estas análises basearam-se, na maioria das vezes, em amostras leucodermas, de origem essencialmente anglo-saxônicas. Não devemos encarar as análises cefalométricas como tábua de salvação dos nossos problemas clínicos cotidianos; elas por si só não são capazes de nos fornecer fórmulas matemáticas precisas para o equacionamento dos casos ortodônticos. Entretanto, como afirmou Steiner a radiologia cefalométrica revela muito àqueles que sabem como e o quê procurar. Devemos encarar os padrões cefalométricos como ponto de partida para a avaliação dos nossos tratamentos, tendo sempre em mente, que a cefalometria, em que pese sua importância, representa apenas mais um instrumento dentro de um grande arsenal, e que, acima de tudo, deve prevalecer o senso clínico do profissional. Sendo o tema deste trabalho de pesquisa muito amplo, não pude falar sobre todas as cefalometrias. Fiz um relato das mais conhecidas e importantes, iniciando com a que julgo a mais usada e completa (RIKETTS), dizendo não apenas os dados cefalométricos, mas também os fundamentos da cefalometria progressiva, descrita por Ricketts ANÁLISE CEFALOMÉTRICA PROGRESSIVA DE RICKETTS (1960) Uma das funções mais importantes para fazer um plano de tratamento é fazer um diagnóstico correto, constituindo ferramentas para esse diagnóstico. 1. Definição de diagnóstico: diagnóstico é a arte ou o ato de discernir condições e de diferenciar as características de cada indivíduo. diagnóstico também inclui intuição e experiência no reconhecimento de modelos, mas primeiramente, baseado na ciência. diagnóstico consiste em classificar e descrever com exatidão. diagnóstico permite um resumo dos sintomas, das conclusões e decisões. 2. Meios para se definir um diagnóstico Radiografia vista lateral (telerradiografia).

29 29 A articulação faz parte do diagnóstico, não devendo se usar haste auricular com suporte metálico, para se fazer exame radiográfico. Nesta técnica radiológica, o paciente deverá ficar com a cabeça na posição normal (não necessariamente no Plano de Frankfurt); a maxila e a mandíbula em oclusão cêntrica; os lábios fechados para que se possa notar a tensão labial necessária para o selamento dos lábios na deglutição, o que constitui um diagnóstico; mas com apenas um filme dando mais informação, é feito com os lábios fechados, por que o ato provavelmente altera a posição da língua. Radiografia vista frontal A técnica para orientação no plano de Frankfurt é pelo alinhamento de canto lateral do olho com uma marca no aparelho 15mm acima da haste auricular; os dentes devem estar em oclusão. Vistas acessórias - A exposição em repouso fisiológico. Isto é freqüentemente informativo nos casos de pacientes com disfunção auricular, pois registra a posição inicial. O paciente é instruído para emitir sons para adquirir a posição de repouso. A palavra Boston funciona bem; os lábios devem permanecer em repouso. - Oblíqua 25º Movendo a cabeça lateralmente 25º, a articulação de um lado não fica sobreposta ao outro e a relação da fossa condilar do lado próximo ao filme, pode ser registrada. Isto permite a visão da oclusão de um lado, para o traçado e comparação com o outro. - Abertura máxima Abertura máxima pode diagnosticar danos na articulação ou músculo. Isto irá revelar também a morfologia e simetria dos côndilos. O lado direito é aumentado (alongado) devido a distância filme-objeto. - Outras condições funcionais Prender a respiração pode manter o palato fechado. Fonação para medir espaços funcionais nasofaringeos o paciente irá pronunciar um longo u ou oo como em spoon. A vista frontal Townes, com boca aberta pode revelar os seios e o aspecto frontal do côndilo. Tomografia

30 Raios X de partes do corpo nos dão detalhes da articulação ou de qualquer parte frontal ou lateral Pontos Cefalométricos considerados errôneos segundo Ricketts Provavelmente nenhum outro aspecto cefalométrico é mais controverso que os métodos de sobreposição, registro e medidas. Quaisquer que sejam os pontos usados, eles devem (1) ter significado biológico, (2) serem visíveis ou (3) serem capazes de serem reconstruídos com segurança. Dois pontos são considerados errôneos (enganosos) Talvez já tenha sido mencionado que 2 pontos comuns e freqüentemente empregados no passado, hoje se tem observado que causam problemas ou que podem levar a uma interpretação errada. São eles SELA e PONTO B. Devido ao fato de que nós não os usamos, ambos merecem uma discussão para apontar as razões que nos levaram a abandoná-los. PONTO SELA Sela, o centro sela túrsica é um ponto no centro da fossa hipofisária e tem sido o principal ponto de orientação usado com o Násio e o Básio por muitos pesquisadores. Ele é usado para formar um triângulo com Násio-Básio ou com Násio e o ponto de Bolton. A sela foi abandonada porque (1) não é confiável para marcação, (2) é questionável como referência seriada, e (3) é considerada incerta para previsão de crescimento a longo prazo. Também (4) as referências da sela-násio em relação as estruturas faciais não retratam o plano oclusal, (5) o ângulo NSBa ou NSAr não foram encontrados associados com prognóstico da relação maxilo-mandibular. Atualmente, a sela não é empregada no processo Cefalométrico Progressivo, exceto pela possibilidade de uma avaliação angular do aparato naso-faríngeo imediatamente abaixo dela, ou pode ter uma utilidade na análise das vias aéreas. PONTO B O ponto B no passado foi utilizado para orientar a dentição inferior, como por exemplo, no incisivo inferior em relação a linha NB. Downs relaciona o plano AB com

31 31 o Plano Facial e outros relacionam o Plano AB com o plano oclusal. Contudo o ponto B se desenvolve onde quer que o incisivo inferior erupcione direcionado pelo lábio e força da língua. Uma linha reversa é encontrada abaixo do Ponto B em desenvolvimento e o Ponto B muda com o movimento do incisivo inferior. Finalmente o Ponto B desaparece quando os dentes são perdidos, e não está presente até que os incisivos erupcionem. A única exceção para considerar o Ponto B pode ser para empregar a área para avaliação e previsão do tecido mole em áreas supramentais e lábios em relação a ele. Mas mesmo assim, a junção coroa-raiz dos incisivos inferiores é tão boa quanto esta. Portanto a Sela e o Ponto B considerados improdutivos em comparação a outros pontos mais desejáveis e confiáveis. 4. Analisando o Crescimento Crânio-facial As principais divisões do crescimento são: esqueletal, dental e tecido mole. Freqüentemente a direção do crescimento não é clara para o clínico. Na verdade, diferentes direções podem ser interpretadas de diferentes planos de referência. Portanto, uma área central da qual se avalia o crescimento e a direção, necessita níveis de confiança. O comportamento do crescimento facial total é testemunhado pelo: Plano Násio-Básio registrado no Cc, conforme mostra o crescimento polar. As 4 posições da análise do Crescimento: Geralmente, o clínico está interessado em 4 fenômenos. Eles são o queixo (posição 1), a maxila (posição 2), os dentes superiores (posição 3), os dentes inferiores (posição 4). Posição 1 Mento (Mandíbula) Com a posição central dos dois traçados no Cc, o crescimento e o comportamento do queixo são visíveis pelo comportamento do Eixo facial. O crescimento tende a seguir o eixo original, se fechando levemente e aumenta numa taxa uniforme de 2,5mm por ano. Em períodos longos (5-15 anos), o Eixo facial tende a fechar levemente em média (1º a cada 5 anos).

32 32 Mento; RICKETTS (1960) Posição 2 Maxila A mudança para frente no plano Násio-básio para registrar no Násio, serve como uma referência confiável para avaliar o comportamento maxilar ou palatal. O ângulo Ba-N com o ponto A é quase uma constante perfeita. Num período longo o Plano A pode mover para frente 1 ou 2 graus, mas é notável como ele é constante, conforme Brodie Afirmou. Maxila; RICKETTS (1960)

33 33 Posição 3 Dentes Superiores Os molares e incisivos superiores são dentes para referência para muitos clínicos. O comportamento normal deles é relativo ao plano palatal registrado no ANS. Esta referência tem permanecido inalterada desde Dentes superiores; RICKETTS (1960) Posição 4 Dentes Inferiores Enquanto que o comportamento dos dentes da maxila é relativamente claro, o comportamento dos dentes da mandíbula é mais problemático. O plano mandibular registrado na sínfise tem levado à controvérsias. Contudo, com o desenvolvimento do Xi e do Pm, foi descoberto que o ângulo do plano oclusal bucal com o eixo do corpo também é uma base sólida para referência. É tão confiável, na verdade, que é usado para prognosticar o comportamento do molar. Deve ser entendido que toda a dentição inferior erupciona para cima e para frente, conforme demonstrado pelo arco de crescimento.

34 34 Dentes inferiores; RICKETTS (1960) Tecido Mole O Crescimento do nariz é medido a partir da ANS (posição 3). a espessura e posição do lábio estão relacionadas com as superfícies labiais dos incisivos. O tecido do queixo está relacionado com a sínfise (posição 4). Subnasali é considerado numa direção oblíqua para baixo e para frente a partir da base da espinha nasal anterior. Supramental (tecido mole, B) é calculado do incisivo inferior próximo da junção amelodentinária.

35 35 Tecido mole; RICKETTS (1960) 5. Prognóstico e Simulação de Objetivos Prognóstico é a previsão do curso provável de condição de predizer os resultados. Prognóstico é uma faca de 2 gumes para o ortodontista: um é o provável crescimento e as conseqüências do desenvolvimento sem tratamento, o outro é a projeção de resultados com a terapia com uma ou várias modalidades e suas combinações. Duas previsões ou prognósticos podem ser construído. Um é sem tratamento, e o segundo é das mudanças feitas com o tratamento. Em curto prazo os objetivos do tratamento são visualizados (VTO). Em longo prazo o pensamento é para uma meta de resultados finais (VTG Visualização do Tratamento Final).

36 36 O processo para se construir uma previsão pode ser linear ou com modificações de vetores e componentes direcionais. Concessões são feitas de acordo com o tamanho, a forma, o modelo, a idade, o sexo e as relações. Portanto o valor base médio é somente uma base para início, (ponto de partida). 6. Previsão Qualquer coisa que possa ser explicada ou correlacionada pode ser prevista. O conceito de simulação é mais apropriado porque a previsão e prognóstico carrega um grau absoluto. As Previsões são feitas em porcentagem. A questão relacionada com previsão tem sido levantada desde o início. Quão precisa deve ser uma previsão para ser valiosa, e quanto ela necessitará errar para conduzir erroneamente um planejamento? Muitos pesquisadores desaprovando a previsão não enfocaram estas questões fundamentais. Técnica de modificação e extensão As técnicas de previsão começaram com a extensão da base do crânio e um plano abaixo do longo eixo do côndilo para conectar com o plano mandibular. Modificações foram feitas por fatores biológicos e os efeitos de tratamento na mandíbula foram calculados em desenhos. Na verdade, os efeitos do tratamento ofuscaram as magnitudes do crescimento. A técnica original foi modificada para o eixo basicranial e a matriz do eixo corpo-côndilo. A maxila foi prevista para preencher o espaço entre a base cranial e a mandíbula. Arco mandibular Um verdadeiro avanço a longo prazo ocorreu com a descoberta de um arco de crescimento para a mandíbula (não confundir com o arco de perfil de Sassouni). As descobertas subseqüentes de modificações para o sexo e tipo levaram a um maior refinamento e precisão, freqüentemente atingindo a perfeição na adequação da previsão com a realidade. A mandíbula pode ser prevista independentemente da base do crânio.

37 RICKETTS (1960) 37

38 38 RICKETTS (1960) Base do Crânio A mandíbula se expressa de um suporte, ou apoio cranial. O côndilo, contudo, está no osso temporal. Os músculos estão presos aos ossos craniais. Portanto, dois

39 39 procedimentos podem ser empregados, mas ambos requerem um prognóstico básico cranial. Nossa base posterior é a dimensão do côndilo posterior (Cp) ao PTV. A anterior é tomada do Cc ao Násio. A previsão base-cranial pode ser independente de todo o resto do crânio e da face. Maxila Provavelmente o fenômeno que levou Brodie à idéia de constância foi o comportamento sentencioso do plano em relação aos pontos craniais (SN). A face média é independente em comportamento dos efeitos mandibulares. Uma variação muito maior é observada na face inferior quando comparada à superior (terço superior da face). Após a maxila ser afrouxada nas suas suturas com o tratamento, o crescimento mandibular pode influenciar seu comportamento de alguma forma. Dentes Os dentes mandibulares (inferiores) são prognosticados, previstos e partir do eixo do corpo no Pm. Os dentes superiores são previstos do Plano Palatal no ANS. Ambas as áreas estão conectadas com o plano oclusal e fatores recíprocos fazem seus papéis. Tecido mole Somente depois que a matriz esqueletal e os dentes são previstos, podemos construir um prognóstico para o perfil. Násio, espinha nasal anterior, incisivos e locais no queixo ósseo servem como referência para adições de crescimento. Mudanças na função com relação de maloclusões tornam mais complicado prever com exatidão ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE RICKETTS (1975) Ricketts analisou um grande número de casos tratados e, com base no crescimento durante e em resposta ao tratamento, idealizou um método interessante de predição de crescimento. A análise de Ricketts baseia-se na suposição de que o

40 40 indivíduo sob tratamento responderá da mesma maneira que a média da sua amostra em relação à direção e à quantidade de crescimento. A análise de Ricketts é composta por 32 fatores divididos em seis campos: CAMPO I Problemas dentários 1. Relação molar 2. Relação canina 3. Trespasse horizontal incisal (overjet) 4. Trespasse vertical incisal (overbite) 5. Extrusão incisal inferior 6. Ângulo interincisivo CAMPO II Problemas esqueletais (relação maxila-mandíbula) 1. Convexidade do ponto A 2. Altura facial inferior CAMPO III Relação dento-esqueletal 1. Posição do primeiro molar superior 2. Protrusão do incisivo inferior 3. Protrusão do incisivo superior 4. Inclinação do incisivo inferior 5. Inclinação do incisivo superior 6. Plano oclusal com ramo ascendente da mandíbula (Xi) 7. Inclinação do plano oclusal CAMPO IV Problemas estéticos 1. Protrusão labial 2. Comprimento do lábio superior 3. Linha de união interlabial plano oclusal CAMPO V Relações crânio-faciais 1. Profundidade facial 2. Eixo facial

41 41 3. Cone facial 4. Profundidade da maxila 5. Altura da maxila 6. Plano palatal 7. Plano mandibular CAMPO VI Estruturas esqueletais internas 1. Deflexão craniana 2. Comprimento crânial-anterior 3. Altura facial posterior 4. Posição do ramo mandibular 5. Posição do pório 6. Arco mandibular 7. Comprimento do corpo mandibular Dez fatores são usados pelo autor para o estudo cefalométrico sumário, os quais estão divididos em quatro áreas a saber: Mandíbula-Mento no espaço Posicionamento da maxila Dentes em relação a face Avaliação do perfil Seguem-se os fatores da ANÁLISE BÁSICA DE RICKETTS, com os seus valores médios, para um paciente de 9 anos, os desvios aceitáveis e as possíveis modificações que podem ser obtidas pelo tratamento. Mandíbula-Mento no Espaço Eixo Facial É o ângulo formado através do plano básio-násio e o eixo facial. A norma clínica é de 90º (+/-3º). Indica a direção do crescimento do mento e exprime a proporção da altura facial em comparação com a profundidade facial. Além disso, o primeiro molar superior deve fazer sua erupção abaixo do eixo facial. O mento cresce ao longo do eixo facial de 1,5 a 2,0mm ao ano.