Artigo de Divulgação. Neste trabalho, buscou-se trazer alguma

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1 Artigo de Divulgação Estudo Comparativo Cefalométrico Radiográfico dos Padrões de Crescimento Facial, por meio da Avaliação do Ângulo Sela e Ângulo Goníaco da Análise de Jarabak, em Pacientes Portadores de Oclusão Normal e Maloclusões de Angle Cephalometric-radiographic Comparative Study of Facial Growth Patterns according Evaluation of Sela and Goniac Angle of Jarabak s Analysis, in Patients with Normal Occlusion and Angle s Malocclusions Carla Scanavini Resumo Neste trabalho, buscou-se trazer alguma contribuição ao estudo cefalométrico-radiográfico dos padrões de crescimento facial, por meio da avaliação do ângulo sela e ângulo goníaco da Análise de Jarabak, de pacientes portadores de oclusão normal e maloclusões de Classe I, Classe II, divisão 1, Classe II, divisão 2, e Classe III de Angle. Foi utilizada uma amostragem de 200 telerradiografias cefalométricas, obtidas de pacientes brasileiros, filhos de brasileiros, descendentes de mediterrâneos, leucodermas, de ambos os sexos, não tratados ortodonticamente, apresentando dentição permanente, na faixa etária de 11 anos e 2 meses e 19 anos e 10 meses, alunos de colégios da cidade de São Paulo, região do ABC (Santo André, São Bernardo do Campo, e São Caetano do Sul) e de Santos. A amostra foi dividida quanto ao tipo de oclusão, em cinco grupos, um de pacientes portadores de oclusão normal e quatro de pacientes portadores de maloclusões, segundo os conceitos de Angle (1899), sendo cada grupo dividido igualmente quanto ao sexo. Após a coleta de dados e o tratamento estatístico, concluiu-se que: - Os grupos de Oclusão Normal e Classe II, divisão 2 apresentaram um ângulo goníaco menor, com crescimento mais horizontal, mandíbulas mais quadradas e tendência à mordida profunda esquelética; - Com relação ao ângulo goníaco superior, os grupos de Classe I e Classe II, divisão 2 apresentaram tendência a ter um crescimento remanescente mandibular no sentido vertical, com pouca projeção do mento, quando em comparação aos grupos de Oclusão Normal e Classe III, que mostraram tendência a um crescimento remanescente mandibular no sentido horizontal, que fará com que a face inferior seja mais prognata; - Os grupos de Classe I, Classe II, divisão 1 e Classe III, apresentaram um ângulo goníaco inferior maior, com um plano mandibular mais vertical, ao contrário dos grupos de Classe II, divisão 2 e Oclusão Normal, que apresentaram um ângulo Carla Scanavini * Luis Antonio de Arruda Aidar ** Márcio Luppi *** Márcia Masi **** Palavras-chave: Ângulo Goníaco. Cefalometria. Análise de Jarabak. Maloclusão. Padrão de Crescimento Facial. Ângulo Sela. * Mestre em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP); Profª. Assistente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA). ** Pós-graduando - Doutorado - em Ciências Otorrinolaringológicas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP - EPM); Prof. Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA). *** Especialista em Ortodontia pela Universidade Camilo Castelo Branco; Prof. Assistente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA) **** Mestre em Ortodontia pela Universidade de São paulo (USP-Bauu); Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da APCD - Santo André R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

2 goníaco inferior menor, com tendência a uma inclinação mais horizontal da borda inferior da mandíbula; - Embora dentro do desvio padrão, o grupo de Classe III apresentou um ângulo sela fechado, indicando uma posição mais vertical da base posterior do crânio (S-Ar ), o que favorece a projeção anterior da mandíbula; - Os grupos de Classe II, divisão 1 e Classe II, divisão 2 apresentaram discreta abertura do ângulo sela, dentro do Desvio Padrão. Os grupos de Oclusão Normal e Classe I apresentaram um ângulo sela bem próximo do valor médio considerado normal. INTRODUÇÃO Os métodos cefalométrico-radiográficos disponíveis na literatura ortodôntica apresentam-se como instrumentos de alto valor na elaboração do diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico, bem como na avaliação da seqüência de tratamento e estudo do crescimento crânio-facial. O crescimento da face e o desenvolvimento da oclusão dentária dependem de múltiplos fatores, que interagem de maneira complexa: fatores genéticos intrínsecos, fatores epigenéticos e fatores locais ou ambientais atuam na definição de crescimento e desenvolvimento. Considerando-se o grande acesso de crianças e adolescentes a serem submetidos a tratamento ortodôntico e, portanto, jovens com grande potencial de crescimento, é de fundamental importância que o ortodontista procure conhecer antecipadamente as tendências de crescimento desses pacientes. Deste modo, poderá ser elaborado o plano de tratamento e melhores resultados poderão ser obtidos com menor grau de dificuldade. Segundo Interlandi 19 (1968), as tendências de crescimento da face, residem especialmente na mandíbula, o osso facial ortodonticamente mais importante. Elas poderão ser antecipadas com aceitável grau de predição, combinados com a Análise de Björk 7 (1969), levando-se em consideração as bases anterior e posterior do crânio. Os trabalhos de Björk 7 (1969), deram origem à Análise de Jarabak e Fizzell 20 (1972), que associa características morfológicas da mandíbula com as demais estruturas do complexo crânio-facial. Possibilita desta forma, realizar o diagnóstico com os principais fatores determinantes, como por exemplo detectar se uma maloclusão Classe II esquelética devido a retrusão mandibular, é conseqüente de uma deficiência no tamanho do ramo ou do corpo mandibular, bem como uma rotação horária, além de retroposição da fossa mandibular. Devido à grande aplicação desta análise no diagnóstico ortodôntico, interessamo-nos em avaliar o comportamento do ângulo sela e ângulo goníaco nos grupos estudados, e elucidar como estas variações podem auxiliar o ortodontista no diagnóstico e plano de tratamento. REVISÃO DE LITERATURA Em 1931, com os trabalhos de Broadbent 8 e Hofrath 18 (1982), teve início a era científica da cefalometria radiográfica que, com ou advento do cefalostato, possibilitou o emprego de um método preciso para a obtenção de telerradiografias da cabeça. Com a padronização da técnica radiográfica, inúmeros trabalhos científicos começaram a surgir sobre crescimento, determinação de padrões crâniofaciais, diagnóstico e planificação de tratamento ortodôntico. Já em 1946 Tweed 39, embora não falasse em tipos faciais, descreve um método para o diagnóstico e prognóstico do tratamento ortodôntico, baseado na análise do ângulo formado pelo plano de Frankfort e pelo plano mandibular (FMA). Este ângulo, segundo o Autor pode variar de 16 a 28 graus para ser considerado como crescimento mandibular favorável, e acima ou abaixo desses valores estaríamos diante de um padrão desfavorável com o tratamento limitado em relação ao alcance das metas ideais. No mesmo ano, Adams 1 (1948) investigou 140 casos através de radiografias cefalométricas com o intuito de determinar como a variação na forma da mandíbula pode estar associada a maloclusões específicas. Os achados foram insuficientes para demonstrar alguma relação entre a idade e ângulo goníaco. Somado a isso não houveram diferenças significantes entre estes ângulos nos casos de Classe I e Classe II. Quanto ao tamanho da mandíbula, os pacientes de Classe II não mostraram diferenças quando comparados com os pacientes de Classe I. Quando o autor analisou a Classe III, foi notado que o ângulo goníaco foi maior; o ângulo do Gnatio foi sempre menor; o plano oclusal formou um ângulo mais agudo com a borda inferior da mandíbula; e a largura ântero-posterior do ramo foi significantemente menor que em indivíduos jovens dos outros grupos. Em 1948, Drelich 15 comparou padrões faciais de 48 indivíduos, 24 portadores de oclusão normal e 24 portadores de maloclusão de Classe II, div 1 e, concluiu que na Classe II, o mento está localizado mais posteriormente; a altura vertical se apresentou aumentada; a proporção da altura da face superior em relação ao comprimento da altura facial inferior é maior; o comprimento mandibular é menor; a distância perpendicular da borda do incisivo central superior ao plano facial é menor e o arco inferior está posicionado mais posteriormente; e o eixo Y da base do crânio é significantemente maior. Neste mesmo ano Renfroe 28, procurou relacionar o tipo facial com tipos de maloclusões e percebeu que o ponto Gn (Gnatio) está situado mais para anterior nos casos de Classe I e mais para posterior na Classe II, div 1. Na Classe II, div 2 sua posição é intermediária; e o ponto Go (Gônio) é quase idêntico na Classe II, div 1 e 82 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

3 Classe II, div 2, e em ambos estão posteriormente em relação à Classe I. A comparação do padrão de Classe II, div 1 com Classe II, div 2, revela a última como um tipo mais quadrado. Em outras palavras, a altura facial posterior (S-Go) é relativamente maior e a altura facial anterior (N-Gn) é relativamente mais curta. A borda inferior da mandíbula tem o mesmo comprimento na Classe I e na Classe II, div 1. Na Classe II, div 2 é levemente maior. Em 1951, Craig 12 comparou os padrões esquelético faciais de um grupo de pacientes com 12 anos de idade, apresentando maloclusão Classe I, com um grupo de pacientes portadores de maloclusões Classe II, div 1, de comparável idade. O autor concluiu que os dois grupos tinham essencialmente o mesmo padrão, com exceção do corpo da mandíbula que aparece diminuído na Classe II, div 1. Em 1955, Coben 11 salienta que para se compreender as diferenças entre os tipos faciais não é suficiente o estudo de uma simples variável, mas sim conhecer o papel de cada variável e sua integração na morfologia facial. Afirma ainda, que nenhuma característica pode ser julgada normal ou anormal, harmoniosa ou não harmoniosa, sem uma apreciação de que esta atue no total do complexo facial. Neste mesmo ano, Sassouni 32 apresenta uma análise cefalométrica baseada, em princípio, na suposição de que em um indivíduo a proporcionalidade céfalo-facial é conseguida por um equilíbrio entre certos segmentos de crescimento. Procurou elucidar um padrão básico arquitetural, usando quatro planos horizontais de referência, cada um delimitando uma área de ajustamento de crescimento. São os seguintes: 1 - Plano da base craniana anterior-superior; 2 - Plano palatal - face média 3 - Plano oclusal - dentário 4 - Plano da base mandibular - inferior. O autor acredita que a face está bem proporcionada, quando os dois eixos desses quatro planos, prolongados posteriormente, encontram ou interceptam um ponto único, Ponto O. Este ponto é posterior ao contorno occipital. Em 1957, Ricketts 29 realizou um estudo nos quais mudanças dentárias e faciais de 50 casos de maloclusões de Classe II foram analisados através de cefalometria e laminografia. O estudo mostrou que mesmo maloclusões idênticas tratadas da mesma forma, podem responder de maneiras diferentes. Diz ainda, que dentro do complexo têmporo-mandibular a grande variedade de tipos faciais dos pacientes pode confundir o diagnóstico. Salzmann 31, em 1959 realizou um estudo para determinar proporções faciais esqueléticas de pacientes com maloclusões de Classe II, div 1. Foram utilizadas radiografias cefalométricas laterais de 60 crianças com idades variando entre 9 e 16 anos. Concluiu que todas as medidas lineares da altura facial anterior variaram menos que suas correspondentes da altura facial posterior. As medidas da altura facial inferior variaram mais que as medidas da altura facial superior ou total. Por fim, as medidas verticais da parte inferior posterior da face foram as que mais variaram em todo o complexo facial. Ainda em 1959, Steiner 37, idealizou uma análise cefalométrica com o intuito de ajudar no diagnóstico e planejamento dos casos ortodônticos. O autor relata, quanto ao diagnóstico dos casos, que os maiores valores da cefalometria estão no campo dos estudos comparativos, onde a comparação demonstra mudanças ocorridas e indicam as respostas ao tratamento empregado. A cefalometria, demonstra não somente a efetividade do tratamento, como também suas deficiências. Björk 6, em 1960, afirmou que a retrusão mandibular, em relação à maxila, pode ocorrer devido ao comprimento excessivo da maxila; ao deslocamento anterior da maxila durante o crescimento; à base do crânio aumentada posteriormente; ao insuficiente crescimento da mandíbula; ou à rotação posterior da mandíbula. Alguns anos mais tarde, Creekmore 13, em 1967, realizou uma pesquisa em pacientes tratados e não tratados do consultório particular, com média de 14 anos de idade, onde avaliou radiografias iniciais e após 4 anos de crescimento, para documentar a influência do tratamento ortodôntico no crescimento vertical do paciente e mostrar a relação deste com o crescimento ântero-posterior. O autor concluiu que ângulos do plano mandibular baixos oferecem problemas quanto à correção de mordidas profundas, enquanto ângulos altos oferecem problemas quanto à correção de mordidas abertas e relação molar Classe II. Diz ainda que qualquer técnica pode ser utilizada desde que levemos em consideração o padrão facial do paciente, assim o crescimento vertical pode ser inibido ou estimulado de acordo com a necessidade particular de cada paciente. Di Paolo 14, em 1969, estabeleceu uma análise denominada análise quadrilateral, que indica o grau de discrepância entre o crescimento vertical e horizontal. Utilizando essa análise em 200 pacientes verificou três padrões faciais básicos; TIPO 1: existe proporcionalidade de crescimento horizontal e vertical. Bom padrão na face inferior e adequada relação desta com a superior. Nesse tipo todas as maloclusões são dento-alveolares TIPO 2: predominância do crescimento horizontal, com pouco crescimento vertical, resultando em diminuição da altura facial inferior TIPO 3: predomina o crescimento vertical, resultando em aumento da altura facial inferior. Mediante esta análise o autor reconhece possível avaliar se uma mordida é aberta ou profunda é devido a um problema esquelético ou simplesmente dento-alveolar; avaliar a dire- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

4 ção predominante de crescimento e seu efeito na oclusão; as contra-indicações de certos procedimentos mecânicos; e também as limitações do tratamento em certos tipos de padrão esquelético. Ainda com relação ao diagnóstico, Sassouni 33, em 1969, estabelece uma classificação para os tipos faciais onde descreve tipos de anomalias ântero-posteriores e verticais. As ântero-posteriores seriam: Classe II esquelética e Classe III esquelética, e as verticais: mordida profunda esquelética e mordida aberta esquelética. Na mordida profunda esquelética, os quatro planos da face vistos lateralmente pela radiografia (supraorbital; palatal; oclusal e mandibular) estão mais horizontalmente e paralelos entre si. O ângulo da base craniana (supraorbital à sela) é pequeno, o ângulo goníaco (do ramo com o corpo) é pequeno e a borda posterior do ramo é quase vertical. A altura facial posterior ( S-Go) se iguala à anterior (supra-orbital-me) e a altura facial inferior (ANS - Me) é menor que a superior (SOr-ANS). Na mordida aberta esquelética a maioria das características estão quase diretamente opostas às da mordida profunda. Os planos horizontais se divergem e tendem a se encontrar em um ponto; o ângulo da base craniana e o ângulo goníaco são obtusos. A altura facial posterior (S-Go) tende a ter a metade do tamanho da anterior (SOr-Me) e a altura facial inferior excede à superior. O ramo é curto. A sínfise na mordida profunda esquelética é curta verticalmente e larga ântero-posteriormente. Na mordida aberta esquelética a sínfise é longa verticalmente e estreita anteroposteriormente. Jarabak e Fizzell 21 (1975), baseando-se nos valores médios obtidos de uma amostra de 200 indivíduos, com até 5 anos após o tratamento ortodôntico, procuraram predizer as direções e velocidades de crescimento da face. Este estudo revelou que predições a curto prazo, pertinentes às direções de crescimento da face, são influenciadas pelo tratamento. As mudanças de crescimento, que se processam após o período de tratamento, constituem a medida mais digna de confiança da direção de crescimento que um indivíduo normalmente teria antes do tratamento ter sido instituído. Os autores não podendo predizer o desenvolvimento exato e reduzí-lo a milímetros em sua exatidão, trataram na medida do possível, de extrapolar a informação, para que sirva no plano de tratamento, a partir das direções nas quais se vai realizar o crescimento e como estas caberão dentro do plano de tratamento. Com propósitos descritos, o crescimento crânio-facial pode ser dividido em três categorias, de acordo com sua direção: em sentido horário, direto para baixo e em sentido anti-horário. No crescimento em sentido horário, a altura facial posterior é curta em relação à anterior. No crescimento em sentido anti-horário, a altura posterior é grande em relação à anterior. Com propósito de estabelecer uma definição, o padrão em sentido horário significa que a parte anterior da face está crescendo para baixo e para frente ou para baixo e para trás numa velocidade maior que a altura posterior da face. Neste tipo de crescimento, a proporção da altura da face é: Altura posterior x 100 = 56% a 62% Altura anterior O crescimento para baixo ocorre quando as velocidade de crescimento das alturas anterior e posterior da face são da mesma magnitude. Neste tipo de crescimento, a proporção da altura da face corresponde de 62% a 65%. Em uma face que está crescendo em sentido anti-horário, a altura facial posterior e a profundidade facial estão crescendo para baixo e para frente ou para baixo e para trás com uma velocidade maior que a parte anterior da face. Neste tipo de crescimento, a proporção da altura da face corresponde de 65% a 80%. A seguir, em 1980, Moyers et al. 26, realizaram um estudo com intenção de avaliar a possibilidade de identificar dentro da sua amostra de Classe II, diferentes tipos faciais e definir quais as características e porcentagens de pacientes em cada grupo. Foram identificados cinco tipos verticais. Não são todos os tipos verticais achados com cada tipo horizontal, mas existe uma relação forte entre eles, permitindo a identificação de 15 subtipos com diferentes aspectos. O autor sugere que pacientes com o mesmo tipo não apenas são semelhantes, mas crescem de forma semelhante, têm tratamentos semelhantes, e provavelmente respondem da mesma forma ao tratamento. No ano seguinte, Farias 16 comparou a profundidade e altura da face em pacientes portadores de oclusão normal e maloclusão de Classe I e Classe II, divisão 1 de Angle, e verificou que as anomalias de Classe I e Classe II, divisão 1, não diferem a um maior ou menor comprimento total da base do crânio e sua componente anterior, tanto para o sexo masculino como para o feminino; as anomalias de Classe I e Classe II, divisão 1, não diferem quanto a maior ou menor profundidade da face superior, e não diferem também, quanto a uma maior ou menor altura facial superior; na anomalia de Classe II, divisão 1, a profundidade da face inferior mostrou-se significantemente menor, apenas quando comparada com os casos de oclusão normal; somente na maloclusão de Classe I, a altura facial anterior inferior foi significantemente maior quando comparada com os casos de oclusão normal; as anomalias de Classe I e Classe II, divisão 1, não diferem quanto a maior ou menor altura facial total posterior e suas componentes. McNamara 25, em1981, avaliou 277 telerradiografias e pacientes entre 8 e 10 anos para determinar com 84 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

5 que natureza e freqüência ocorrem certos componentes das maloclusões Classe II. Foram analisados, entre outros, três componentes verticais; 1 - Ângulo do plano mandibular; 2 - Ângulo do eixo facial; 3 - Altura da face inferior; A avaliação desses componentes mostrou para o ângulo do plano mandibular valores de 28 graus ou mais. Houve excesso de crescimento vertical para a amostra determinado pela altura facial inferior. A análise do eixo facial de crescimento indicou tendência de crescimento vertical. Concluiu que a maloclusão de Classe II não é uma entidade única. Pode resultar de numerosas combinações de componentes dentários e esqueléticos. Grande variação no crescimento vertical foi observado, metade da amostra exibindo excesso de crescimento vertical. Um ano depois, Maj e Lucchese 23, utilizando uma amostra de 60 pacientes, sendo 38 do sexo masculino e 22 do sexo feminino, portadores de maloclusões de Classe II, divisão 2, e uma amostra de 28 pacientes, 13 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com Oclusão Normal, todos com idades entre 9 e 14 anos, estudaram através de telerradiografias cefalométricas, a forma, o tamanho e posição da mandíbula em maloclusões de Classe II, divisão 2. Concluíram que estes pacientes, tendem a ter um padrão esqueletal único da face, caracterizado por um hiperdesenvolvimento dos componentes da mandíbula e um pequeno ângulo goníaco. Freitas 17, em 1983, encontrou correlação estatisticamente significante entre a inclinação da base do crânio e as maloclusões de Classe I, II, e III, dizendo que a Classe II possui maior tendência para um ângulo Ba-SN mais aberto, enquanto a Classe III apresentaria um ângulo mais fechado, ficando numa posição intermediária os casos de Classe I. Bhat e Enlow 4, em 1985, estudaram a base do crânio em uma amostra de 264 pacientes divididos quanto ao tipo facial em braquifacial, mesofacial, e dolicofacial. Constataram que a abertura do ângulo da base do crânio possui um efeito protrusivo para a maxila e retrusivo para a mandíbula, e o fechamento do ângulo produz o oposto. Os dolicofaciais apresentaram tendência para um ângulo mais aberto da base do crânio, contrariamente aos braquifaciais. Siriwat e Jarabak 36, em 1985, estudaram as associações entre morfologia facial e maloclusão e observaram se havia dimorfismo sexual em cada relacionamento. Jarabak classificou a morfologia facial, baseado em três distintos padrões definidos pela razão da altura facial (FHR) ou quociente de Jarabak, isto é: a razão da altura facial posterior (S.Goc) pela altura facial anterior (N-Me). Estes padrões são os seguintes: 1- padrão de crescimento hiperdivergente, com FHR menor que 59% e a rotação da face com crescimento para baixo e posteriormente. A altura facial anterior aumenta mais rapidamente do que a altura facial posterior e o eixo y de Downs tende a abrir; 2 - padrão de crescimento neutro, com FHR de 59% a 63%, é o de maior prevalência. A direção de crescimento é para baixo e para frente, com o eixo y de Downs, com aproximadamente o mesmo desenvolvimento anterior e posterior, sem mudanças progressivas na maioria dos relacionamentos angulares; 3 - padrão de crescimento hipodivergente, com crescimento horizontal predominante e FHR maior que 63%. Para este estudo, foram utilizados 500 cefalogramas laterais de pacientes em pré-tratamento, com idade de 8 a 12 anos, e a análise cefalométrica foi baseada principalmente em grandezas utilizadas por Jarabak e Fizzell 21 (1975). Os autores concluíram que: 1 - padrão neutro foi dominante nas maloclusões de Classe I e Classe II, divisão 1; 2 - padrão hipodivergente foi dominante nas maloclusões de Classe II, divisão 2 e Classe III; 3 - a maioria dos pacientes do sexo feminino demonstrou um padrão neutro, enquanto a maioria do sexo masculino demonstrou um padrão hipodivergente; 4 - foi encontrado maior dimorfismo sexual nos padrões de Classe II, divisão 1 e Classe III; 5 - os pacientes do sexo masculino mostraram maior tendência a prognatismo, enquanto os do sexo feminino tenderam a ortognatismo e retrognatismo; 6 - os valores médios de todas as medidas lineares foram maiores nos do sexo masculino, do que no sexo feminino. Em 1987, Singer et al. 35, compararam as características craniofaciais e o potencial de crescimento de 25 pacientes com uma curvatura antegonial acentuada (tratados ortodonticamente) a um grupo similar de 25 pacientes com curvatura antegonial rasa, através de telerradiografias laterais em estudo longitudinal. Os casos com curvatura antegonial acentuada apresentaram menor comprimento do corpo mandibular, menor altura do ramo, ângulo goníaco aumentado, maior altura facial, direção mais vertical de crescimento. Os autores confirmam um trabalho de Becker e Converse, no qual a formação da curvatura antegonial é atribuída a um baixo potencial de crescimento vertical do côndilo resultando numa tração da região do ângulo para baixo pelos músculos masséter e pterigóide medial em seu contínuo crescimento. Em 1987, Rakosi e Schmuth 27, salientam a importância da cefalometria para diferenciação entre maloclusões esqueletais e dentofaciais. Foram utilizadas três medidas angulares (ângulo sela, ângulo goníaco e ângulo articular) e quatro medidas lineares (altura facial anterior e posterior, e comprimento da base do crânio ante- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

6 rior e posterior). A questão das variações nos padrões de crescimento de cada indivíduo existe. Depois dos nove anos, alterações na direção do crescimento são freqüentemente observados, especialmente, no período pré puberal. A avaliação do padrão de crescimento é decisiva na terapia com aparelhos funcionais, a possibilidade de prever esse padrão é de grande importância. Os caracteres específicos morfológicos, especialmente da mandíbula, devem ser levados em consideração na avaliação das medidas a serem determinadas. Aidar e Scanavini 2, em 1989, buscando trazer alguma contribuição ao estudo da avaliação cefalométrica dos padrões de crescimento facial, segundo Siriwat e Jarabak, de pacientes com oclusão normal e maloclusão de Classe I, Classe II div 1, Classe II, div 2 e Classe III. A amostra constou de 200 telerradiografias cefalométricas, de pacientes leucodermas, de ambos os sexos, não tratados ortodonticamente. A amostra foi dividida quanto ao tipo de oclusão em cinco grupos: um de pacientes com oclusão normal e quatro com maloclusões (segundo Angle) e todos divididos igualmente quanto ao sexo. Os autores concluíram que não houve dimorfismo sexual dentro de cada grupo, em cada variável estudada; com exceção das grandezas angulares e o Quociente de Jarabak, em todas as outras grandezas foram encontradas diferenças estatisticamente significantes, com os pacientes do sexo masculino apresentando médias gerais maiores que as do sexo feminino; os pacientes portadores de oclusão normal e maloclusão Classe II, div 2, apresentaram um padrão de crescimento facial hipodivergente; os pacientes portadores de maloclusão Classe I, Classe II, div 1 e Classe III apresentaram um padrão de crescimento facial neutro. Alguns anos mais tarde, em 1992, Martoni et al. 24, ao avaliar pacientes Classe I, II e III, verificaram que as características craniofaciais destes pacientes variaram de acordo com o tipo facial. Variações contrastantes dentro de um mesmo tipo facial indicam subgrupos anatômicos e possíveis variações nas respostas clínicas. A avaliação dos fatores como o alinhamento da fossa craniana média, o comprimento vertical do complexo nasomaxilar, o alinhamento da mandíbula, o comprimento do corpo da mandíbula e os grupos A (ponto A à frente do ponto B) e B (ponto B à frente do ponto A), indicam que a compreensão das razões biológicas para os diferentes grupos craniofaciais, cada um, possuindo uma diferente linha de desenvolvimento é essencial para a determinação dos procedimentos clínicos e a razão das variações nas respostas ao tratamento. Sakima et al. 30 (1993), estudaram a relação entre a deflexão da base craniana e a posição vertical e ânteroposterior da maxila e mandíbula, nos diferentes padrões faciais na maloclusão Classe II, na tentativa de esclarecer qual o fator mais relacionado a deflexão da base craniana, se a maloclusão ou o tipo facial. Concluíram que as medidas verticais foram mais importantes que as medidas ântero-posteriores, para explicar a variabilidade do ângulo BaSN. Ocorrem mecanismos compensatórios na Classe I na angulação da base craniana, dimensão horizontal do ramo, dimensão vertical da face média, através de rotações do ramo e do corpo mandibular e no plano oclusal, menos presentes nas maloclusões de Classe II e III. Em 1997, Silva 34 ao relacionar a base do crânio e a maloclusão de Classe III, diz que a atividade das sincondroses basicranianas parece ter grande responsabilidade sobre o aspecto dimensional antero-posterior das fossas endocranianas, sendo importante o conhecimento sobre a atividade destas na previsão da influência da base do crânio sobre o complexo facial. Em 1996, Carreiro et al. 10, realizaram um estudo em pacientes que apresentavam um perfil satisfatório, oclusão normal e não submetidos à tratamento ortodôntico. O autor objetivou estudar a influência da divergência facial, da deflexão e do comprimento da base anterior do crânio sobre o posicionamento das bases apicais e dos dentes, utilizando-se a análise de Mc Namara Jr. Concluiu que a divergência facial, segundo a variação do ângulo SNGoGn, determinou leituras significativas diferentes das medidas do posicionamento ântero-posterior mandibular (N perp- P), da altura facial ântero-inferior (AFAI), do ângulo do eixo facial (BaN.PtGn), do plano mandibular (PoOr.GoMe) e dos incisivos inferiores (I-AP); a deflexão da base do crânio (BaSN) não teve qualquer influência sobre a divergência e o padrão de crescimento, bem como não determinam leituras significantes estatisticamente, nas demais medidas de McNamara Jr.; para padrões diferentes de divergência facial, justifica-se a utilização de normas cefalométricas particulares para as medidas NPerp-P, AFAI, ângulo do eixo facial, plano mandibular, e I-AP, da análise de Mc Namara Jr. devido à variação encontrada dentro da normalidade. Deve-se esperar uma maior diferença entre as bases apicais (diferença maxilo-mandibular) nos caso com padrão dólico, devido ao aumento proporcional da mandíbula em relação à maxila (embora tanto a maxila quanto a mandíbula se apresentassem diminuídas em relação aos grupos braquicefálicos e mesocefálicos). Dois anos depois, Maia; Silva e Maia 22 (1998), publicou um trabalho onde por meio de 2 casos clínicos apresenta de forma concisa, a determinação da tendência de crescimento facial, segundo Björk-Jarabak. Segundo o autor é importante a determinação do tipo facial através de uma análise feita em uma única radiografia (inicial), onde o crescimento horário ou anti-horário é analisado pela morfologia da mandíbu- 86 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

7 la, inclinação da cabeça do côndilo, curvatura do canal mandibular, chanfradura anti-gônica, inclinação e largura da sínfise. Analisa também, as modificações realizadas por Jarabak no método estático de BjörK, afim de definir a direção de crescimento da face. Segundo o autor, Jarabak utiliza o polígono N-S-Ar-Go-Gn para avaliar a relação entre altura facial posterior e anterior. Fundamentou-se nas distâncias N-Me e S-Go para determinar a proporção da face anterior com a face posterior. Se a soma dos três ângulos do polígono for maior que 396 graus, existe uma tendência de crescimento da mandíbula no sentido horário. Quando a soma dos três ângulos for menor que 396 graus existe uma tendência de crescimento anti-horário. PROPOSIÇÕES Após a realização do levantamento bibliográfico propusemo-nos verificar: 1 - os padrões médios das variáveis: ângulo goníaco; ângulo goníaco superior; ângulo goníaco inferior; e ângulo sela da Análise de Jarabak no grupo de oclusão normal e nos grupos de maloclusões de Classe I; Classe II, divisão 1; Classe II, divisão 2; e Classe III de Angle; 2 - se há diferença entre as variáveis estudadas da Análise de Jarabak entre os grupos estudados. MATERIAL E MÉTODO Material O material consistiu de 200 telerradiografias cefalométricas obtidas de jovens brasileiros, não tratados ortodonticamente, apresentando dentição permanente, moradores da cidade de São Paulo, ABC e de Santos, de ambos os sexos, leucodermas, filhos de brasileiros, descendentes de mediterrâneos. O material foi dividido quanto ao tipo de oclusão, em cinco grupos, um de pacientes portadores de oclusão normal e quatro de pacientes portadores de maloclusões dentárias, segundo os conceitos de Angle 3 (1899), sendo cada grupo dividido igualmente quanto ao sexo. Características do Material Grupo I - Oclusão Normal: 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade mínima de 12 anos e 10 meses e máxima de 18 anos e 2 meses; Grupo II - Classe I: 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade mínima de 12 anos e máxima de 19 anos e 8 meses; Grupo III - Classe II, divisão 1: 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade mínima de 12 anos e 2 meses e máxima de 19 anos e 4 meses; Grupo IV - Classe II, divisão 2: 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade mínima de 11 anos e 11 meses e máxima de 19 anos e 10 meses; Grupo V - Classe III: 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com idade mínima de 11 anos e 2 meses e máxima de 19 anos e 8 meses; Método Para cada paciente foi obtida uma telerradiografia cefalométrica em norma lateral direita e em oclusão cêntrica, de acordo com a técnica preconizada por Broadbent 8 (1931). Nas telerradiografias foram traçados cefalogramas em folhas de acetato, copiando os detalhes anatômicos de interesse para o traçado do cefalograma. Para medição das grandezas cefalométricas, foram utilizados transferidor e régua milimetrada com subdivisão de 0,5 o e 0,5 mm. O traçado cefalométrico foi dividido em 5 partes: - desenho anatômico; - pontos, linhas e planos cefalométricos; e - grandezas angulares. Desenho Anatômico O desenho anatômico foi obtido segundo os critérios descritos por Björk 5 (1947) e Interlandi 19 (1968). Pontos Cefalométricos - Ponto Ar (articular): ponto de intersecção do contorno posterior do colo da mandíbula e o contorno externo do terço médio da base do crânio; - Ponto Goc (gonio cefalométrico): ponto localizado na intersecção dos planos do ramo e mandibular; - Ponto Me (mentoniano): localizado no limite mais inferior da curva da sínfise, no ponto em que as linhas externas das imagens das corticais vestibular e lingual se encontram; - Ponto N (násio): localizado na parte mais anterior da sutura frontonasal, na união das linhas do perfil da glabela e ossos nasais; - Ponto S (sela): situado no centro da imagem da sela túrcica. Linhas e Planos Cefalométricos - Linha Sela - Násio (base anterior do crânio): Pontos S e N; - Plano Sela - Articular (base posterior do crânio): Pontos S e Ar; - Plano Articular - Gônio Cefalométrico (altura do ramo): Pontos Ar e Goc; - Plano Násio - Gônio Cefalométrico (profundidade facial): Pontos N e Goc; - Plano Mandibular: Pontos Go e Me. Grandezas Angulares - Ângulo Sela: formado pelas linhas S-N (Sela-Násio)com a linha S- Ar (Sela-Articular) - Ângulo Goníaco: formado pelas tangentes à borda inferior do corpo da mandíbula (Goc-Me) e borda posterior do ramo ascendente (Ar-Goc); - Ângulo Goníaco Superior: formado pela tangente à borda posterior do ramo (Ar-Goc) e a linha de profundidade facial (Goc-N ); - Ângulo Goníaco Inferior: forma- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

8 do pela tangente à borda inferior do corpo mandibular (Goc-Me) e a linha de profundidade facial (Goc-N). RESULTADOS Após a realização das medidas nas telerradiografias, os dados foram tabelados e submetidos ao Teste Estatístico, de modo que a seguir as medidas angulares: Ângulo Goníaco; Ângulo Goníaco Superior; Ângulo Goníaco Inferior; e Ângulo Sela, da Análise de Jarabak serão analisadas individualmente, para que haja melhor compreensão, nos grupos de oclusão normal e nas maloclusões dentárias segundo a classificação de Angle 3 (1899). FIGURA 1 - Desenho anatômico. FIGURA 2 - Pontos cefalométricos. DISCUSSÃO Ângulo Goníaco O valor normal segundo Björk 7 (1969) para este ângulo é de Casos com valores acima da norma constitui prognóstico desfavorável, inclusive para cirurgia ortognática. Para Rakosi e Schmuth 27 (1987), o ângulo goníaco expressa não somente a forma da mandíbula como também a direção de crescimento. Segundo os autores, se este ângulo for agudo, ou pequeno, especialmente no seu componente inferior a direção de crescimento é horizontal, em casos de ângulos grandes o tratamento com ativador é contra indicado, ou o aparelho deverá ser construído levando-se em conta o padrão facial do paciente. A amostra estudada apresentou médias entre 117 e 129 graus (Fig. 4), indicando valores menores que o proposto por Björk 7 (1969), para os grupos de Oclusão Normal e Classe II, divisão 2 e valores dentro do desvio padrão para os demais grupos. Valores abaixo de (como os grupos de Oclusão Normal e Classe II, divisão 2 na amostra estudada) indicam que a mandíbula é quadrada, a altura facial anterior é curta, podendo apresentar mordida profunda esquelética. Maj e Lucchese 23 (1982), 88 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

9 concordam que a Classe II, divisão 2, tendem a ter um padrão único da face, caracterizado por um hiper-desenvolvimento dos componentes da mandíbula e um pequeno ângulo goníaco. Casos com ângulos acima de 130 0, mostra que estamos frente a uma mandíbula estreita, altura facial anterior longa, e mordida aberta esquelética. A amostra estudada apresentou valores dentro da média aceitável segundo Björk 7 (1969) para os grupos Classe I, Classe II, divisão 1 e Classe III de Angle 3 (1989). Segundo Suzuki e Ayala 38 (1999), a forma com que o ramo ascendente e o corpo estão relacionados um com o outro para formar o ângulo goníaco, demonstrará como seu crescimento influenciará as estruturas faciais. Quando realizado contraste dois a dois entre os grupos de Oclusão Normal e maloclusões (Tab. 2), verificamos que não houve significância apenas para a comparação entre os grupos: Classe I x Classe II, divisão 1; Oclusão Normal x Classe II, divisão 1, devido à proximidade da média do grupo Classe II, divisão 1, com os grupos Classe I e Oclusão Normal. Estes achados foram semelhantes aos de Adamns 1 (1948) que não verificou significância na comparação entre Classe I e Classe II, apesar de não mencionar nada com relação a um grupo de Oclusão Normal. O ângulo Goníaco apresentou uma diminuição estatisticamente significante do gru- Ar Goc b FIGURA 3 - Grandezas angulares. a - Ângulo Goníaco; b - Ângulo Goníaco Superior; c - Ângulo Goníaco Inferior; d - Ângulo Sela. S d a c Me N po de Oclusão Normal e Classe II, divisão 2 em relação ao de Classe I; assim como o grupo de Classe III apresentou um aumento significativo em relação a todos os outros grupos de maloclusões. O grupo de Classe II, divisão 2 apresenta diminuição significativa em relação aos grupos de Classe II, divisão 1, Oclusão Normal, Classe I e Classe III. Deste modo, na amostra estudada, o ângulo goníaco apresentou-se mais aberto, com tendência a um padrão hiperdivergente, aumentando a altura facial anterior, no grupo de Classe III, e fechado, com conseqüente diminuição da altura facial anterior no grupo de Classe II, divisão 2. Os nossos resultados estão de acordo com os de Aidar e Scanavini 2 (1989), que encontraram um padrão de crescimento facial hipodivergente segundo Siriwat e Jarabak 36 (1985) para o grupo de TABELA 1 Médias e Desvio padrão das Variáveis Ângulo Goníaco; Ângulo Goníaco Superior; Ângulo Goníaco Inferior; e Ângulo Sela, no grupo de oclusão normal e nos grupos de maloclusões dentárias segundo ANGLE 3. Médias OCLUSÃO NORMAL Desvio Padrão CLASSE I Desvio Padrão CLASSE II, DIVISÃO 1 Desvio Padrão CLASSE II, DIVISÃO 2 Desvio Padrão CLASSE III Desvio Padrão Ângulo Goníaco 121,8 6,6 125,3 6,5 124,5 7,1 117,3 5, ,3 AG Superior 51,2 4 49,2 3,8 50,7 4,4 49,9 3,8 52,1 4,1 AG Inferior 70,7 4,6 75,8 5,8 73,8 5 67,5 3,6 76,9 5,3 Ângulo Sela 125,3 4,3 124,6 5, ,7 126,1 4,9 121,2 5,4 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

10 Oclusão Normal Classe I Classe II, Divisão 1 Classe II, Divisão 2 Classe III AG Total FIGURA 4 - Médias Aritméticas para o Ângulo Goníaco no grupo de oclusão normal e nos grupos de maloclusões dentárias de Classe I; Classe II, divisão 1; Classe II, divisão 2; e Classe III de ANGLE 3. TABELA 2 Contraste Dois a Dois entre o grupo de oclusão normal e os grupos de maloclusões dentárias segundo ANGLE 3 para o Ângulo Goníaco. Ângulo Goníaco Classe I x Oclusão Normal Classe I x Classe II, divisão 1 Classe I x Classe II, divisão 2 Classe I x Classe III Oclusão Normal x Classe II, divisão 1 Oclusão Normal x Classe II, divisão 2 Oclusão Normal x Classe III Classe II, divisão 1 x Classe II, divisão 2 Classe II, divisão 1 x Classe III Classe II, divisão 2 x Classe III Diferença 24,37 5,86 61,28 30,15 18,51 36,91 54,52 55,42 36,01 91,43 Significância 5% 1% 1% 1% 52, , , , ,5 Oclusão Normal Classe I Classe II, Divisão 1 Classe II, Divisão 2 Classe III 48 47,5 AG Superior FIGURA 5 - Médias Aritméticas para o Ângulo Goníaco Superior no grupo de oclusão normal e nos grupos de maloclusões dentárias de Classe I; Classe II, divisão 1; Classe II, divisão 2; e Classe III de ANGLE R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

11 TABELA 3 Contraste Dois a Dois entre o grupo de oclusão normal e os grupos de maloclusões dentárias segundo ANGLE 3 para o Ângulo Goníaco Superior. Ângulo Goníaco Classe I x Oclusão Normal Classe I x Classe II, divisão 1 Classe I x Classe II, divisão 2 Classe I x Classe III Oclusão Normal x Classe II, divisão 1 Oclusão Normal x Classe II, divisão 2 Oclusão Normal x Classe III Classe II, divisão 1 x Classe II, divisão 2 Classe II, divisão 1 x Classe III Classe II, divisão 2 x Classe III Diferença 27,5 20,76 8,18 39,05 6,73 19,31 11,55 12,57 18,28 30,86 Significância 5,0% 1,0% 5,0% Oclusão Normal Classe I Classe II, Divisão 1 Classe II, Divisão 2 Classe III AG Inferior FIGURA 6 - Médias Aritméticas para o Ângulo Goníaco Inferior no grupo de oclusão normal e nos grupos de maloclusões dentárias de Classe I; Classe II, divisão 1; Classe II, divisão 2; e Classe III de ANGLE 3. TABELA 4 Contraste Dois a Dois entre o grupo de oclusão normal e os grupos de maloclusões dentárias segundo ANGLE 3 para o Ângulo Goníaco Inferior. Ângulo Goníaco Classe I x Oclusão Normal Classe I x Classe II, divisão 1 Classe I x Classe II, divisão 2 Classe I x Classe III Oclusão Normal x Classe II, divisão 1 Oclusão Normal x Classe II, divisão 2 Oclusão Normal x Classe III Classe II, divisão 1 x Classe II, divisão 2 Classe II, divisão 1 x Classe III Classe II, divisão 2 x Classe III Diferença 47,16 13,02 81,23 13,73 34,13 34,07 60,9 68,21 26,76 94,97 Significância 1,0% 1,0% 5,0% R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

12 Oclusão Normal Classe I Classe II, Divisão 1 Classe II, Divisão 2 Classe III AG Sela FIGURA 7 - Médias Aritméticas para o Ângulo Sela no grupo de oclusão normal e nos grupos de maloclusões dentárias de Classe I; Classe II, divisão 1; Classe II, divisão 2 e Classe III de ANGLE 3. TABELA 5 Contraste Dois a Dois entre o grupo de oclusão normal e os grupos de maloclusões dentárias segundo Angle 3 (1899) para o Ângulo Sela. Ângulo Sela Classe I x Oclusão Normal Classe I x Classe II, divisão 1 Classe I x Classe II, divisão 2 Classe I x Classe III Oclusão Normal x Classe II, divisão 1 Oclusão Normal x Classe II, divisão 2 Oclusão Normal x Classe III Classe II, divisão 1 x Classe II, divisão 2 Classe II, divisão 1 x Classe III Classe II, divisão 2 x Classe III Diferença 8,12 11,96 14,40 30,98 3,83 6,27 39,11 2,43 42,95 45,38 Significância 5% 1% Oclusão Normal e Classe II, divisão 2, estudando a mesma amostragem desta pesquisa. Esses mesmos resultados também se assemelham aos de Renfroe 28 (1948), que relata que a comparação do padrão de Classe II, div. 1, com Classe II, div. 2, revela a última como sendo um tipo mais quadrado. Em outras palavras, a altura facial posterior (S-Goc) é relativamente mais curta. Singer et al. 35 (1987), acrescentam ainda que pacientes com curvatura antegonial acentuada, apresentam ângulo goníaco aumentado, menor altura do ramo e menor comprimento do corpo mandibular. Ângulo Goníaco Superior Este é um dos poucos fatores que, por si só, tem valor de predição da direção de crescimento (valor normal: 52 0 a 55 0 ). O ângulo goníaco superior descreve a inclinação do ramo ascendente e indica a direção de crescimento sagital remanescente da mandíbula. A presença do ângulo goníaco superior aumentado (entre 58 o a 65 0 ), indica que o incremento remanescente de crescimento da mandíbula será horizontal. Este crescimento fará com que a parte inferior da face seja mais prognata. Quando o ângulo goníaco superior for pequeno (43 0 a 48 0 ), o incremento remanescente de crescimento mandibular, será mais vertical, do tipo rotacional posterior, e com pouca projeção anterior do mento, sendo um caso desfavorável para correção de um caso de Classe II esquelética, necessitando controle vertical dos processos alveolares e da maxila. A amostra estudada apresentou valores médios entre 49,2 0 e 52,1 0 (Fig. 5), isto é, concentrados dentro de uma média aceitável de equilíbrio, sem aumento ou diminuição que justifiquem uma alteração no crescimento remanescente da mandíbula nem para vertical, nem para horizontal. A análise da tabela 3, contraste dois a dois entre os grupos de Oclusão Normal e de maloclusões, mostrou diminuição significante estatisticamente do grupo de Classe I em relação ao de Oclusão Normal e ao de Classe III, e um aumento significante estatisticamente do Grupo de Classe III em relação ao de Classe II, divisão 2. Isto permite concluir que na amostra estudada os grupos de Classe I e Classe II, divisão 2 apresentaram tendência a ter um crescimento remanescente mandibular no 92 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

13 sentido vertical quando em comparação aos grupos de Oclusão Normal e Classe III, que mostraram tendência a um crescimento remanescente mandibular no sentido horizontal. Ângulo Goníaco Inferior O ângulo goníaco inferior descreve a inclinação do corpo da mandíbula, determinando o crescimento vertical de mento, na parte anterior. O valor normal para esta grandeza é de 70 0 a A amostra utilizada apresentou valores entre 67,5 0 e 76,9 0 (Fig. 6). Os grupos de Oclusão Normal, Classe I, e Classe II, divisão 1 apresentaram valores angulares dentro da média normal para este ângulo. O grupo de Classe III apresentou uma média aumentada, indicando inclinação maior do corpo mandibular, com crescimento projetando a sínfise neste sentido, podendo ocasionar um padrão de mordida aberta esquelética. Ao contrário, o grupo de Classe II, divisão 2, apresentou um ângulo diminuído, descrevendo um corpo mandibular mais horizontal, associado muitas vezes a um padrão de mordida profunda esquelética e padrão de crescimento facial hipodivergente, segundo Siriwat e Jarabak 36 (1985). Na tabela 4, contraste dois a dois entre os grupos de Oclusão Normal e de maloclusões, verificamos aumento estatisticamente significante do grupo de Classe III com relação ao grupo de Oclusão Normal e todos os grupos de maloclusões dentárias exceto com o grupo de Classe I; e diminuição estatisticamente significante do grupo de Classe II, divisão 2 com relação aos outros grupos. O grupo de Classe I e Classe II, divisão 1, não diferem estatisticamente do grupo de Classe III. Isto nos permite concluir que estes grupos, nesta amostra, descrevem tendência a apresentar um plano mandibular mais vertical, ao contrário dos grupos de Oclusão Normal e Classe II, divisão 2, que mostraram tendência a uma inclinação mais horizontal da borda inferior da mandíbula. Semelhante aos nossos resultados, Siriwat e Jarabak 36 (1985), verificaram padrão hipodivergente (horizontal), nas maloclusões de Classe II, divisão 2 e Classe III (este último em contraste aos nossos achados). Em um estudo realizado com pacientes portadores de Classe II, McNamara 25, em 1981, observa em sua pesquisa que a maior parte da amostra de Classe II apresentou tendência a um crescimento vertical, e salienta ainda que, a maloclusão de Classe II não é uma entidade única, podendo resultar de combinações entre componentes dentários e esqueléticos. Ângulo Sela Björk 7 (1969) define a flexão entre a base anterior e posterior do crânio e descreve a posição da fossa mandibular. O valor predictivo do crescimento mandibular às custas desse fator é bastante determinante, visto que é das medidas sobre as quais o tratamento ortodôntico ou ortopédico não tem nenhuma influência. Segundo o autor, para analisar-se este ângulo, é necessário conhecer o crescimento da sincondrose esfeno-occipital, como também dos ossos que completam a base posterior do crânio, que influenciarão a posição da fossa mandibular. O valor médio para este ângulo é de Para Rakosi e Schmuth 27 (1987), um ângulo sela grande, geralmente significa que existe uma posição condilar posterior associada a uma retroposição mandibular em relação à base craniana e maxilar. Se não houver uma compensação no crescimento do ramo e corpo mandibular, será muito difícil a correção da Classe II por meio de aparelhos funcionais. Segundo Suzuki e Ayala 38 (1999), um ângulo maior ou mais aberto, indica uma posição mais horizontal da base posterior do crânio (S-Ar), e o crescimento crânio-facial irá deslocando a fossa articular para cima e para trás, provocando a retroposição mandibular. Para os mesmos autores, o valor desse ângulo é encontrado geralmente nas maloclusões de Classe II e mordida aberta esquelética. A face será retrognata mesmo com uma mandíbula de tamanho normal. Os estudos de Drelich 15 (1948) confirmam este achado, em uma pesquisa onde o autor avalia pacientes com Classe II, divisão 1, e diz que o mento se localiza mais posteriormente nesse tipo de maloclusão, não mencionando porém, a localização do problema. Em um outro estudo Bhat e Enlow 4 (1985), constataram que a abertura do ângulo da base do crânio possui um efeito protrusivo para a maxila e retrusivo para a mandíbula. Este fato vai de encontro aos achados dos autores anteriores. Ao contrário, um ângulo menor do que a norma, ou fechado, indica uma posição mais vertical da base posterior do crânio (S-Ar ), favorecendo a projeção anterior da mandíbula. Encontrado geralmente nas maloclusões de Classe III e mordida profunda esquelética. A face será mais prognata mesmo nos casos com uma mandíbula de tamanho normal. A amostra estudada apresentou valores entre 121,2 0 e 126,1 0 (Fig. 7), ou seja todos dentro da norma aceitável para este ângulo. Porém, como era de se esperar, o grupo de Classe III apresentou diminuição estatisticamente significante (como pode ser visualizado na tabela 5 contraste dois a dois entre os grupos de Oclusão Normal e de maloclusões dentárias) da sua média em relação a todos os outros grupos. Como foi dito anteriormente, um ângulo menor ou fechado, indica uma posição mais vertical da base posterior do crânio (S-Ar), favorecendo a projeção anterior da mandíbula. Por outro lado, os grupos de Oclusão Normal, Classe I, Classe II divisão 1 e 2, apresentam médias maiores, ou seja, ângulos maiores ou mais abertos, e todos se igualando estatisticamente. Embora não estatisticamente significante, os R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

14 grupos de Classe II, divisão 1 e 2 apresentaram as maiores médias para o ângulo sela. Em 1983, Freitas 17 avaliando a influência da base do crânio nas maloclusões, encontrou correlação estatisticamente significante entre a inclinação da base do crânio e as maloclusões de Classe I, II, e III, dizendo que a Classe II possui maior tendência para um ângulo Ba-SN mais aberto, enquanto a Classe III apresentaria um ângulo mais fechado, ficando numa posição intermediária os casos de Classe I. Ao contrário, Sakima et al. 30, em 1993, ao estudar a relação entre a deflexão da base craniana e a posição vertical e ânteroposterior da maxila e mandíbula, nos diferentes padrões faciais na maloclusão Classe II, tentaram esclarecer qual o fator mais relacionado a deflexão da base craniana, se a maloclusão ou o tipo facial. Os autores verificaram que as medidas verticais foram mais importantes que as medidas ântero-posteriores, para explicar a variabilidade do ângulo BaSN, não relatando grande influência das maloclusões na deflexão da base craniana. CONCLUSÕES 1 - Os valores médios para as grandezas cefalométricas estudadas foram: Variáveis Oclusão Normal Classe I Classe II, Divisão 1 Classe II, Divisão 2 Classe III A. Goníaco 121,8 125,3 124,5 117, Os grupos de Oclusão Normal e Classe II, divisão 2 apresentaram um ângulo goníaco menor, com crescimento mais horizontal, mandíbulas mais quadradas e tendência à mordida profunda esquelética; 3 - Com relação ao ângulo goníaco superior os grupos de Classe I e Classe II, divisão 2 apresentaram tendência a ter um crescimento remanescente mandibular no sentido vertical, com pouca projeção do mento, quando em comparação aos grupos de Oclusão Normal e Classe III, que mostraram tendência a um crescimento remanescente mandibular no sentido horizontal, que fará com que a face inferior seja mais prognata; 4 - Os grupos de Classe I, Classe II, divisão 1 e Classe III, apresentaram um ângulo goníaco inferior maior, com um plano mandibular mais vertical, ao contrário dos grupos de Classe II, divisão 2 e Oclusão Normal, que apresentaram um ângulo goníaco inferior menor, com tendência a uma inclinação mais horizontal da borda inferior da mandíbula; 5 - Embora dentro do desvio padrão o grupo de Classe III apresentou um ângulo sela fechado, indicando uma posição mais vertical da base posterior do crânio (S-Ar), o que favorece a projeção anterior da mandíbula; 6 - Os grupos de Classe II, divisão Ag Superior 51,2 49,2 50,7 49,9 52,1 Ag Inferior 70,7 75,8 73,8 67,5 76,9 Ag Sela 125,3 124, ,1 121,2 1 e Classe II, divisão 2 apresentaram discreta abertura do ângulo sela, dentro do desvio padrão. Os grupos de Oclusão Normal e Classe I apresentaram um ângulo sela bem próximo do valor médio considerado normal. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conhecer a direção do incremento remanescente de crescimento, é muito importante para o clínico que planeja corrigir maloclusões ânteroposteriores e verticais esqueléticas. Pacientes com ângulo goníaco superior aumentado e inferior diminuído, são habitualmente classificados como bons crescedores para a correção de uma Classe II esquelética. O crescimento da sínfise para frente, favorecerá a correção. Nestes casos, Jarabak e Fizzell 20 (1972) recomenda deixar uma sobressaliência aumentada para dar certa liberdade aos incisivos até que o crescimento mandibular esteja encerrado, evitando um possível apinhamento nesta região ou mordida cruzada anterior. Ao contrário, esta mesma situação é extremamente desfavorável para casos de Classe III. Deste modo, salientamos a necessidade de se obter um diagnóstico abrangente, que relacione os componentes verticais e horizontais do paciente, para que possamos realizar uma previsão adequada do crescimento, mesmo que este não seja 100% previsível, e assim conseguir delimitar um plano de tratamento adequado, com aparelhos ortodônticos ou ortopédicos que beneficiem a correção da maloclusão sem prejudicar o aspecto vertical do paciente. Abstract The aim of this research was to give some contribution to the cephalometric radiographic comparative study of facial growth patterns according evaluation of sela and goniac angle of Jarabak s Analysis, in patients with Normal Occlusion and Angle s malocclusion of Classe I, Class II, division 1, Class II, division 2, and Class III. The sampling consisted of 200 cephalometric telerradiographs, obtained from white Brazilian patients, whose Brazilian parents are descended from Mediterranean, in both sexes, not subjected to orthodontic treatment, showing permanent dentition, aged between 11 years and 2 months and 19 years and 10 months, students from schools located in São Paulo, ABC area (Santo André, São Bernardo do Campo e São Caetano do Sul) and Santos. This Sampling was divided, based on the occlusion type, into five groups, one consisting of patients who 94 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001

15 have normal occlusion and the other four of patients with malocclusions, according to Angle s concepts (1899); these groups were equally divided in relation to the patient s sex. After the analysis of the data and the applied statistics we came to the folowing conclusions: - Normal occlusion and Class II, division 2 groups, showed a smaller goniac angle, with more horizontal growth, square mandible and a tendency to deep byte; - In relation to goniac superior angle; Class I and Class II, division 2 groups showed tendency to a mandibular growth remaining, in a vertical direction, with less projection of chin, when comparing to normal occlusion and Class III malocclusion, that showed tendency to a mandibular growth remaining in a horizontal direction, with lower face more prognat; - Class I, Class II, division 1 and Class III groups, showed higher lower goniac angle, a more vertical mandibular plane, on the contrary, of Class II, division 2 malocclusion and normal occlusion groups that showed a smaller lower goniac angle, with tendency to a more horizontal inclination of lower border of mandible; - Even so inside deflection pattern, Class III groups showed a closed sela angle indicating a more vertical position of posterior base cranium, collaborating to a anterior projection of mandible; - Class II, division 1 and Class II, division 2 groups showed a discreet opening of sela angle, inside the deflection pattern; - Class I and normal occlusion groups showed sela angle values close to a normal rule; Key words: Cephalometric. Facial Growth Patterns. Goniac angle. Jarabak s Analysis. Malocclusion. Sela angle. REFERÊNCIAS 1 - ADAMNS. Ceplalometric studies on the form of the human mandibule. Angle Orthod, Appleton, v.18, no. 1/ 2, p. 8, Jan./Apr AIDAR, L. A. A. ; SCANAVINI, M. A. Estudo comparativo cefalométrico radiográfico dos padrões de crescimento facial em pacientes portadores de oclusão normal e maloclusões de Classe I, Classe II, div.1; Classe II, div 2. e Classe III de Angle de acordo com Siriwat & Jarabak. Ortodontia, São Paulo, v. 22, n. 2, p maio/ago ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos, Philadelphia, v. 41, no. 3, p , BHAT, M.; ENLOW. Facial variations related to head form type. Angle Orthod, Appleton, v. 55, no. 4, p , Oct BJÖRK, A. The face in profile. Svensk Tandlak Tidsk, Stockholm, v. 40, p ,1947. Suppl. 5 B. 6 - BJÖRK, A. The relationship of the jaws to the cranium. In: LUNDSTRUM, A. Introduction to Orthodontics. New York: Mc Graw- Hill, p BJÖRK, A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod, St. Louis, v. 55, no. 6, p , June BROADBENT, B. H. A new x-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod, Appleton, v.1, no.2, p , Apr BROADBENT, B. H. The face of the normal child. Angle Orthod, Appleton, v. 7, no. 4, p , Oct CARREIRO, L. S. et al. Influência da divergência facial da deflexão e do comprimento da base anterior do crânio, sobre as bases apicais e os dentes, em jovens leucodermas, brasileiros, com oclusão normal, utilizando-se a análise de Mc Namara Jr. Ortodontia, São Paulo, v. 29, n.3, p. 4-15, set. / dez COBEN, S. E. The integration of facial skeletal variants. Am J Orthod, St. Louis, v. 41, no. 6, p , CRAIG, C. E. The skeletal patterns characteristic of Class I and Class II, div. 1 malocclusions in norma lateralis. Angle Orthod, Appleton, v. 21, no.1, p , jan CREEKMORE, T. D. Inhibition or stimutation of the vertical growth of the facial complex, it s significance to treatment. Angle Orthod, Appleton, v. 37, no. 4, p , Oct DI PAOLO, R. J. The quadrilateral analisys, cephalometric analisys of the lower face. J Pract Orthod, v.3, no.10, p , Oct DRELICH, R. C. A ceplalometric study of untreated Class II, div. 1 malocclusion. Angle Orthod, Appleton, v.18, no.3-4, p , Jul./Set FARIAS, I. U. L. Estudo cefalométrico da profundidade e altura da face em pacientes portadores de oclusão normal e de maloclusões de classe I e classe II, divisão 1 de Angle f. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia da USP, Universidade de São Paulo, São Paulo, FREITAS, J. C. Influência da base craniana nas maloclusões f. Tese (Mestrado) - Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, HOFRATH, H. Estudo cefalométrico radiográfico de padrões crânio-faciais, em norma lateral e frontal, em adolescentes brasileiros, leucodermas, com oclusão dentária normal f. Tese (Mestrado) - Faculdade de Odontologia da USP, Universidade de São Paulo, INTERLANDI, S. O cefalograma padrão do curso de pós-graduação de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da U. S. P. R Fac Odont. São Paulo, São Paulo, v. 6, n.1, p , jan./mar R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez

16 20 - JARABAK, J. R. ; FIZZELL, J. A. Tecnique and treatment with light wire edgewise appliances. 2 ed. St. Louis: Mosby, v. 1, p JARABAK, J. R. ; FIZZELL, J.A. Aparatologia del Arco de Canto com Alambres Delgados: Técnica Y Tratamiento. Buenos Aires: Mundi, 1975, v. 1, p MAIA, F. A. ; SILVA, O. G. ; MAIA, N. G. Avaliação da tendência de crescimento facial método Bjork Jarabak. R Dental Press Ortodon e Ortop Maxilar, Maringá, v. 3, n.1, p , jan./fev MAJ, G. ; LUCCHESE, F. P. The mandibule in Class II, division 2. Angle Orthod, Appleton, v. 52, no. 4, p , Oct MARTONI, V. D. et al. Class I and Class II malocclusion sub - groupings related to headform type. Angle Orthod, Appleton, v. 62, no.1, p , McNAMARA, J.A. Componentes of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod, Appleton, v.51, no.3, p , july MOYERS, R. E. et al. Differential diagnosis of class II malocclusions. Am J Orthod, St. Louis, v. 78, no. 5, p , RAKOSI, T. ; SCHMUTH, G. P. F. Diagnóstico cefalométrico para terapia com aparelhos funcionais. In: Neumann, Graber. Aparelhos ortodônticos removíveis. 2. ed. São Paulo: Médica Panamericana, p RENFROE, E. W. A study of the facial patterns associates with Class I, Class II, div 1 and Class II, div 2 malocclusions. Angle Orthod, Appleton, v.18, no.1/2, p.12-15, Jan./Apr RICKETTS, R. M. Facial pattern and a estimate of its growth. Angle Orthod, Appleton, v. 27, no.1, p.14-37, SAKIMA, M. T. et al. Avaliação cefalométrica da relação entre a deflexão da base do crânio e a posição ânteroposterior e vertical da maxila e da mandíbula em pacientes Classe II, divisão 1 de Angle, com diferentes padrões crânio-faciais. Ortodontia, São Paulo, v. 26, n. 3, set./dez SALZMANN, J. A. A radiographic cephalometric evaluation of skeletal facial height in children with Class II, div 1 malocclusion (Angle). Am J Orthod, St. Louis, v. 45, no.11, p , Nov SASSOUNI, V. A roentgenographic cephalometric analysis of cephalofacio-dental relationships. Am J Orthod, St. Louis, v. 41, no.10, p , Oct SASSOUNI, V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod, St. Louis, v. 55, p , SILVA, A. A. Previsão de crescimento: a relação entre a base do crânio e a classe III de Angle. R Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, São Paulo, v. 2, n. 4, p , jul./ago SINGER, C. P. et al. The depht of the mandibular antegonial notch as an indicator of mandibular growth potencial. Am J Orthod Dententofacial Orthop, St. Louis, v. 91, p , Feb SIRIWAT, P. P. ; JARABAK, J. R. Malocclusion and facial morphology is there a relationship? Angle Orthod, Appleton, v.55, no. 2, p , Apr STEINER, C. C. Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthod, Appleton, v. 29, no.1, p. 8-29, Jan SUZUKI, H. ; AYALA, J. Análise Cefalométrica de Jarabak. In : INTERLANDI, S. Ortodontia: bases para a iniciação. 4. ed. São Paulo: Artes Médicas, p TWEED, C. H. The Frankfort mandibular plane Angle in orthodontics diagnosis, classification, treatment, planing and prognosis. Am J Orthod Oral Surg, St. Louis, v. 32, no. 4, p , Apr Endereço para correspondência Carla Scanavini Rua Goias, Conj. 112 Boqueirão - Santos - São Paulo CEP: R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez. 2001