UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA. Sarah Freygang Mendes Pilati

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Srh Freygng Mendes Pilti ESTUDO DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS DA QUEILITE ACTÍNICA E CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE LÁBIO Dissertção submetid o Progrm de Pós-grdução em Odontologi d Universidde Federl de Snt Ctrin pr obtenção do Gru de Mestre em Dignóstico Bucl. Orientdor: Prof. Dr. Filipe Modolo Siqueir Florinópolis 2012

2 Ctlogção n fonte pel Bibliotec Universitári d Universidde Federl de Snt Ctrin P637e Pilti, Srh Freygng Mendes Estudo de crcterístics clínics e histoptológics d queilite ctínic e crcinom epidermóide de lábio [dissertção] / Srh Freygng Mendes Pilti ; orientdor, Filipe Modolo Siqueir. - Florinópolis, SC, p.: il., tbs. Dissertção (mestrdo) - Universidde Federl de Snt Ctrin, Centro de Ciêncis d Súde. Progrm de Pós- Grdução em Odontologi. Inclui referêncis 1. Odontologi. 2. Lábios - Câncer. 3. Displsi. I. Siqueir, Filipe. Modolo. II. Universidde Federl de Snt Ctrin. Progrm de Pós-Grdução em Odontologi. III. Título. CDU

3 Srh Freygng Mendes Pilti ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS DAS QUEILITES ACTÍNICAS E CARCINOMA EPIDERMÓIDE DE LÁBIO Est Dissertção foi julgd dequd pr obtenção do Título de Mestre e provd em su form finl pelo Progrm de Pósgrdução em Odontologi Locl, 03 de fevereiro de Prof. Dr. Ricrdo de Souz Mgini Coordendor do Curso Bnc Exmindor: Prof. Dr. Filipe Modolo Siqueir Orientdor Universidde Federl de Snt Ctrin Prof.ª Dr.ª Liline Jnete Grndo Universidde Federl de Snt Ctrin Prof.ª Dr.ª Aline Cristin Btist Rodrigues Johnn Pontifíci Universidde Ctólic do Prná

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5 Dedico este trblho Jeová Deus, que me deu vid e espernç de que um di viveremos num mundo em que não hverá mis morte, nem prnto, nem clmor, nem dor e que nenhum residente n Terr dirá: Estou doente (Apoclipse 21: 3,4 e Isís 33: 24).

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7 AGRADECIMENTOS Agrdeço primeirmente os meus pis, Pluto e Jnete, meus primeiros orientdores. Pelo incentivo, mor e pciênci que form decisivos pr minh formção humn e profissionl. Qunts form s vezes que me conselhrm e consolrm com ternur, que me mprrm nos momentos de desfios. Ao meu mrido, Pulo Vinícius, que com pciênci me judou ness fse d vid. Que esteve sempre o meu ldo me poindo e me ssegurndo que tudo iri dr certo, que trnsformou meu mundo e minh vid. Eu te mo! Aos meus irmãos, Rfel e Rquel, que mesmo com distânci e os fzeres sempre estvm disponíveis qundo precisei, mesmo pr um simples desbfo. À minh Ti Sueli e minh Avó Anne, que sempre me incentivrm buscr meu sonho, minhs grndes migs que sempre pude contr. Dus pessos especiis, que mo muito e que sempre prticiprm d minh vid!!! Agrdeço tmbém todos os meus fmilires que me poirm ness jornd. A todos os meus migos e irmãos que entenderm e ceitrm minh usênci. Que muits vezes compreenderm minhs nsieddes, que compnhrm e torcerm pel minh conquist.

8 Meus sinceros grdecimentos o meu orientdor e migo, Dr. Filipe Modolo Siqueir, pel pciênci, dedicção, exemplo de étic e pel trnsmissão de conhecimento, importntes pr este trblho, porém muito mis importntes pr minh formção profissionl e étic. Muito obrigd pelo ensino, estímulo e confinç que sempre me fizerm sentir cpz de completr ess jornd, lém do crinho. Sou muito grt por ter sido su orientd, foi um privilégio ser su lun de inicição científic e de mestrdo. Obrigd! À Dr Liline Jnete Grndo, coordendor dess áre de concentrção, pel dedicção e competênci com que conduz ess árdu tref. Obrigd pelo seu exemplo, pel su postur e porque muito do que prendi sobre lidr com o pciente de form crinhos e étic grdeço você. À Dr Elen Riet Corrê Rivero, pelo cráter ímpr, seriedde e pel firmez com que conduz s nosss tividdes no Lbortório de Ptologi Bucl. Pelo prendizdo cdêmico e por nos mostrr pesquis de form positiv. À Dr Mri Inês Meurer, Mninh, pel tenção oferecid, pel oportunidde de engrndecimento e mturidde, e por ter me juddo superr lgums dificulddes. Por estr o nosso ldo nos momentos mis difíceis. À todos vocês meu muito obrigd! Por dividirem sus experiêncis e pel vivênci cdêmic. Por me ensinrem pelo seu exemplo e postur, porque muits vezes vocês ensinrm no silêncio! À coleg, Grsieli, grnde mig desde o início. Qunts juds prestds, idéis trocds e confidêncis. Vivemos junts esse grnde cminho e isso nos deixou mrcs. Minh grnde dupl! Ao coleg, Gonçlo, grnde compnheiro ness cminhd. À professor, Dniel Couto Vieir, pel prceri, sugestões, idéis e prticipção importntíssim nesse trblho. Sem su prticipção o mesmo não teri sido relizdo. Aos funcionários, An, Sérgio, Vâni, Rose, Mnoel e Nil que nos judm incondicionlmente.

9 A todos os funcionários do SAP/HU e especilmente Eliete, pel jud e tenção dispensd. Aos lunos de inicição científic, Edurdo e Binc, que muito judrm neste trblho e que virrm migos. Aos lunos estgiários d Ptologi Bucl, Suzely, Fábio, Ellis, Julin e Ntáli que nos prestrm jud, que muito nos poirm no lbortório. Pessos tencioss, querids e presttivs. Às luns, Croline e Mrih, migs e compnheirs. Agrdeço pelo compnheirismo, pelo estímulo e pelos momentos de descontrção. Pels converss, pels risds e por ser um ombro migo qundo precisei. Aos profissionis voluntários e professores do Ambultório de Estomtologi do Hospitl Universitário: Prof Sôni, Prof Ayr, Prof Be, Prof. Filipe Dniel, Ms Alessndr, Ms. Croline, Dr Crl e Mír, muito obrigd por tods s terçs-feirs que prendi com vocês! À Dr. Rent Goulrt Cstro e o Professor Sérgio Freits pel jud com nálise esttístic. Vocês me fizerm gostr e entender mis dess prte do trblho. Ao CAPES pelo poio finnceiro concedido pel bols de estudos que permitiu relizção do mestrdo e elborção desse estudo. A todos que diret ou indiretmente contribuírm pr relizção desse trblho e pr minh formção.

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11 "A sbedori não nos é dd. É preciso descobri-l por nós mesmos, depois de um vigem que ninguém nos pode poupr ou fzer por nós". (Mrcel Proust, )

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13 RESUMO A queilite ctínic (QA) é um doenç potencilmente mlignizável cusd pel exposição solr crônic e excessiv. A rdição ultrviolet (UV) presente nos rios solres pode levr lterções genotípics e fenotípics ns céluls epiteliis, s chmds displsis epiteliis. O dignóstico correto dest doenç é de extrem importânci, pois permite prevenção d su progressão pr o crcinom epidermóide de lábio (CEL), um doenç mlign e de prognóstico ruim. Este estudo retrospectivo teve como objetivo determinr o perfil clínico dos pcientes portdores de QA e CEL dignosticdos n UFSC e correlcioná-lo com os chdos histoptológicos dos mesmos. Form vlids informções clínics dos pcientes presentes nos prontuários e fichs de solicitção de exme histoptológico e s crcterístics histológics ds lesões, conforme os critérios de displsi epitelil segundo OMS, clssificção ds displsis epiteliis segundo Orgnizção Mundil d Súde (OMS) e o sistem binário de clssificção de 64 csos de QA, e o estágio de invsão, o pdrão de invsão e o gru de certinizção em 70 csos de CEL presentes nos rquivos do Lbortório de Ptologi Bucl/UFSC e do Serviço de Antomi Ptológic do HU/UFSC. A correlção dos ddos foi relizd por meio de nlise esttístic. Observou-se que presenç de discertose e pérols de certin está fortemente ssocid à QA clssificd como displsi intens e que ests podem ser considerds crcterístics representtivs de proximidde entre s QA mis grves e o CEL. Tmbém s lterções relcionds com o núcleo como, por exemplo, hipercromtismo nucler, pleomorfismo nucler, nisonucleose, umento do número e tmnho dos nucléolos, mior número de mitoses e mitoses típics sinlizm mior grvidde d lesão e indicm pior no gru d displsi. Critérios que form observdos nesse trblho e podem ser uxilires n diferencição do crcinom in situ pr o CEL invsivo form perd de desão intercelulr, presenç de mitoses, pérols de certin e discertose. O conhecimento ds crcterístics clínics e histológics d QA e do CEL propici um melhor compreensão dos ftores que, possivelmente, estão ssocidos com trnsformção mlign prtir d displsi epitelil. Os resultdos obtidos devem ser rtificdos por trblhos que brnjm um volume mior de csos, e podem ser decisivos pr determinr o prognóstico dos pcientes portdores de QA. Plvrs-chve: Queilite Actínic. Crcinom Epidermóide de Lábio. Displsi epitelil orl.

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15 ABSTRACT Actinic cheilitis (AC) is potentilly mlignnt disese cused by chronic nd excessive sun exposure. Ultrviolet (UV) rdition from sunlight cn led to genotypic nd phenotypic ltertions in epithelil cells, clled epithelil dysplsi. The correct dignosis of this disese is extremely importnt becuse it llows the prevention of progression to squmous cell crcinom of the lip (SCCP), mlignnt disese with poor prognosis. This retrospective study imed to determine the clinicl profile of ptients dignosed with AC nd SCCP t UFSC nd correlte them with histopthologicl findings. Clinicl informtion present in medicl nd histopthologicl solicittion records nd histopthologicl fetures of lesions ccording to the WHO's clssifiction of dysplsi nd ccording to WHO s clssifiction criteri for epithelil dysplsis nd ccording the binry system of clssifiction were evluted. Also in SCCP were evluted pttern of invsion,stge of invsion nd degree of kertinistion. 64 cses of AC nd 70 cses of SCCP present in the Orl Pthology Lbortory/UFSC nd the Service of Pthology HU / UFSC were studied. The correltion of the dt ws performed using sttisticl nlysis. It ws observed tht the presence of dyskertosis nd kertin perls is strongly ssocited with severe dysplsi nd my be chrcteristics representtive of proximity between the severe AC nd SCCP. Also the chnges relted to the nuclei, for exmple, nucler hyperchromtism, nucler pleomorphism, nisonucleosis, increse in the number nd size of nucleoli, incresed number of mitoses nd typicl mitoses indicte severity of injury nd indicte progression in the dysplsi spectrum. Criteri observed in this work which cn help in differentition between crcinom in situ nd invsive CEL were loss of intercellulr dhesion, presence of mitoses, dyskertosis nd kertin perls. Knowledge of clinicl nd histologicl fetures of AC nd SCCP led to better understnding of the fctors tht re possibly ssocited with mlignnt trnsformtion of epithelil dysplsi. The prmeters in this work must be reinforced by studying lrger volume of cses, nd cn be decisive in determining the prognosis of ptients with AC. Keywords: Actinic cheilits. Squmous cell crcinom of the lip. Epithelil dysplsi.

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17 LISTA DE FIGURAS Figur 1 Clssificção ds displsis epiteliis segundo OMS (2005) Figur 2 Critérios de displsi epitelil (Projeções em form de got, Alterção d polridde ds céluls bsis, Estrtificção epitelil irregulr, Pérols de certin, Aumento do número e tmnho dos nucléolos, Anisocitose e nisonucleose) Figur 3 Critérios de displsi epitelil (Hipercromtismo nucler, Proporção núcleo/citoplsm lterd, Pleomorfismo nucler e celulr, Aumento do tmnho dos núcleos, Duplicção d cmd bsl, Perd d desão intercelulr) Figur 4 Critérios de displsi epitelil (Mitoses superficiis normis, Número umentdo de figurs mitótics, Figurs mitótics típics, Discertose) Figur 5 Clssificção histológic dos crcinoms epidermóides segundo OMS (2005) Figur 6 Pdrão de invsão Figur 7 Estágio de invsão Figur 8 Gru de certinizção... 41

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19 LISTA DE TABELAS Tbel 1- Critérios de displsi epiteliis segundo OMS...26 Tbel 2- Csos válidos e perdidos de Queilite Actínic...43 Tbel 3- Teste de Frequênci pr QA...44 Tbel 4- Csos válidos e perdidos de CEL...45 Tbel 5- Teste de Frequênci pr CEL de lábio...46 Tbel 6- Distribuição dos critérios de displsi epitelil entre s clsses de displsi segundo OMS...47 Tbel 7- Distribuição dos critérios de displsi epitelil entre s clsses segundo o sistem binário de clssificção...48 Tbel 8- Porcentgem dos critérios de displsi epitelil segundo OMS n clssificção do CEL...52

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21 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS QA- Queilite Actínic CEL- Crcinom epidermóide de lábio UV- Ultrviolet OMS- Orgnizção Mundil d Súde

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23 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Geris Objetivos Específicos METODOLOGIA ASPECTOS ÉTICOS SELEÇÃO DOS PACIENTES MÉTODO DE ANÁLISE DO MATERIAL ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS QA Frequêncis dos resultdos obtidos e esperdos pr QA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO CEL Frequênci dos resultdos obtidos e esperdos pr o CEL CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DA QA Correlção ds crcterístics clínics e histoptológics Correlção dos critérios de displsis epiteliis segundo OMS com o sistem de clssificção binário Correlção dos critérios de displsis epiteliis segundo OMS com clssificção de displsis segundo OMS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DO CEL Teste de Proporções Comprção entre os critérios de displsi epitelil segundo OMS e clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS Comprção entre o estágio de invsão do CEL e os critérios de displsi epitelil segundo d OMS Comprção entre o pdrão de invsão do CEL e os critérios de displsi epitelil segundo OMS Comprção entre o gru de certinizção dos CEL e os critérios de displsi epitelil segundo OMS Teste Qui-qudrdo Comprção entre clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS e o estágio de invsão Comprção entre clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS e o pdrão de invsão Comprção entre clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS e o gru de certinizção... 62

24 Comprção entre clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS e presentção clínic d lesão, o tempo de evolução d lesão, idde e o tmnho d lesão DISCUSSÃO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE A Fich pr colet ds crcterístics clínics APÊNDICE B Fich pr tbulção dos critérios de displsi epitelil segundo OMS em cd espécime de QA APÊNDICE C Fich pr clssificção ds displsis segundo OMS nos espécimes de QA (OMS, 2005) APÊNDICE D Fich pr clssificção d grvidde ds displsis pelo Sistem Binário de Clssificção (Kujn et l, 2006) APÊNDICE E Fich pr tbulção dos critérios de displsi epitelil segundo OMS nos CEL APÊNDICE F Fich pr clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS APÊNDICE G Qudro de referênci utilizdo pr Pdrão de invsão APÊNDICE H Qudro de referênci utilizdo pr Estágio de Invsão APÊNDICE I Qudro de referênci utilizdo pr Gru de Certinizção ANEXO A Precer Substncido do Comitê de Étic em pesquis com Seres Humnos d UFSC (Processo 078/08) ANEXO B Precer Substncido do Comitê de Étic em pesquis com Seres Humnos d UFSC (Processo 758)... 91

25 27 1. INTRODUÇÃO A queilite ctínic (QA), tmbém denomind queilite solr, é um doenç considerd potencilmente mlignizável, ou sej, um doenç com risco eminente de crescimento celulr descontroldo e trnsformção em crcinom epidermóide de lábio (CEL), um dos principis tipos de câncer de boc (KAUGARS et l., 1999; SANTOS et l., 2003; MARKOPOULOS; ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; MARTÍNEZ et l., 2005; CURY et l., 2007). A QA comete normlmente pcientes do gênero msculino, etni leucoderm, fix etári de sext sétim décds de vid e crcteriz-se clinicmente por lterções como trofi e ressecmento d semimucos lbil (vermelhão lbil), hiperpigmentção ou perd de nitidez d linh muco-cutâne, formção de áres hipercertótics com descmção e té formção de áres ulcerds, sendo que ests lterções cometem principlmente o lábio inferior (CATALDO; DOKU, 1981; KAUGARS et l., 1999; SANTOS et l., 2003; MARKOPOULOS, ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; SILVA, F. D. et l., 2006; CAVALCANTE, ANBINDER, CARVALHO, 2008). Su etiologi está relciond à exposição crônic e excessiv à rdição ultrviolet (UV) (KAUGARS et l., 1999). É sbido que exposição à rdição UV pode levr lterções genotípics e fenotípics ns céluls epiteliis, muits ds quis considerds potencilmente mlignizáveis e chmds de tipis ou displsis epiteliis (OUHTIT et l., 2000). Estim-se que presenç de tis displsis em lesões potencilmente mlignizáveis estej ssocid um umento de 10% do risco de trnsformção em crcinom epidermóide bucl, um doenç muito grve, ssocid ltos índices de morbidde e mortlidde e com tx de sobrevid de proximdmente 50% (SANTOS et l., 2003; VAN DER WAAL, 2009; PEREIRA et l., 2011). Assim como QA, o CEL comete normlmente pcientes leucoderms, do gênero msculino, com idde entre sext e sétim décds de vid e expostos de form crônic à rdição UV (KAUGARS et l., 1999). O CEL present-se clinicmente de form vriável, desde lesões similres QA de specto grve, té ulcerções endurecids, indolores, crostoss e exsudtivs, frequentemente em lábio inferior (LOBER; LOBER, 2000; NICO; RIVITTI; LOURENÇO., 2007). Segundo mis recente clssificção dos tumores de cbeç e pescoço d Orgnizção Mundil d Súde - OMS (BARNES et l,

26 ) s displsis epiteliis são crcterizds tnto por lterções ns céluls isolds qunto no seu rrnjo rquiteturl e, portnto, os critérios utilizdos pr o seu dignóstico são citológicos e rquiteturis (Tbel 1) (SANTOS, et l., 2003; BARNES et l, 2005; CURY et l., 2007). A prtir deste momento tis critérios serão denomindos critérios de displsi epitelil segundo OMS. Dentre os critérios citológicos destcm-se o pleomorfismo nucler e celulr, nisonucleose, nisocitose, proporção núcleo-citoplsm lterd, o umento no tmnho dos núcleos, s figurs mitótics típics e umento no número e tmnho dos nucléolos (SANTOS et l., 2003; BARNES et l, 2005; KUJAN et l., 2006; CURY et l., 2007). Dentre os critérios rquiteturis destcm-se estrtificção epitelil irregulr, lterção d polridde nucler ds céluls bsis, s projeções epiteliis em form de got, o número umentdo de figurs mitótics, s mitoses superficiis normis, discertose e formção de pérols de certin (SANTOS et l., 2003; BARNES et l, 2005; KUJAN et l., 2006; CURY et l., 2007). Tbel 1. Critérios de displsis epiteliis segundo OMS Critérios Citológicos Critérios Arquiteturis Pleomorfismo nucler Estrtificção epitelil irregulr Pleomorfismo celulr Alterção d polridde ds céluls bsis Alterções no tmnho do núcleo Pérols de certin Alterções no tmnho d célul Número umentndo de figurs mitótics Aumento no tmnho do núcleo Mitoses superficiis normis Proporção núcleo/citoplsm Discertose lterdo Figurs mitótics típics Aumento no número e tmnho dos nucléolos Hipercromtismo nucler Aind segundo OMS, s displsis epiteliis, qundo presentes em um epitélio lterdo, podem ser clssificds em leves, moderds e intenss (BARNES et l, 2005). A prtir deste momento ess clssificção será denomind clssificção ds displsis segundo OMS. A displsi epitelil leve é crcterizd pel presenç de

27 lterções celulres e rquiteturis restrits o terço inferior do epitélio. N displsi epitelil moderd s lterções se estendem té o terço médio do epitélio fetdo. Já n displsi epitelil intens s lterções ultrpssm o terço médio e estendem-se pelo terço superior. Finlmente, qundo lesão present displsis em bundânci e brngendo todos os terços do epitélio pss ser dignosticd como crcinom in situ (BARNES et l, 2005; KUJAN et l., 2006). Diverss outrs clssificções lterntivs form crids com o objetivo de pdronizr um sistem reprodutível e não-subjetivo (KUJAN et l., 2006). Um desses sistems é o sistem binário de clssificção, que divide s displsis em lto risco de mlignizção (presenç de, no mínimo, qutro critérios rquiteturis e cinco critérios citológicos no epitélio) e bixo risco (menos de qutro critérios rquiteturis e cinco critérios citológicos no epitélio) (KUJAN et l., 2006). Já o crcinom epidermóide present lterções celulres e rquiteturis comptíveis com os critérios de displsi epitelil segundo OMS em tod su extensão e tem como um de sus crcterístics principis invsão ds céluls neoplásics de origem epitelil no tecido conjuntivo djcente (BARNES et l, 2005). Segundo clssificção histológic dos crcinoms epidermóides d OMS, est doenç pode ser grdud como bem diferencid, ou sej, muito similr o epitélio de origem, pouco diferencid, ou sej, um lesão em que predominm céluls imturs, com numeross mitoses típics e típics, lém de mínim certinizção, fzendo com que, muits vezes, sej difícil identificr seu tecido de origem ou moderdmente diferencid, com crcterístics entre esses dois extremos (ANNEROTH; HANSEN; SILVERMAN, 1986; DE ARAÚJO et l., 1997; BARNES et l, 2005). No entnto, ess clssificção depende muito d áre do tumor observd e do critério individul do ptologist e tem vlor prognóstico limitdo (DE ARAÚJO et l., 1997; BARNES et l, 2005). Além disso, outros ftores importntes devem ser observdos nos crcinoms epidermóides como o pdrão de invsão, vrindo desde superficil e pontul, progredindo pr lençóis de céluls unids o epitélio de superfície e culminndo com formção de ilhs solts de céluls neoplásics (DE ARAÚJO et l., 1997; WEIJERS et l., 2009; CHANG et l., 2010), e o estágio de invsão, vrindo desde crcinom in situ (lesões que presentm lterções neoplásics restrits o epitélio, sem invsão do conjuntivo djcente e com preservção d lâmin própri) té o crcinom epidermóide invsivo, que exibe infiltrção dos tecidos djcentes, inicilmente n lâmin própri, posteriormente n submucos e finlmente nos tecidos profundos como 29

28 30 osso. Finlmente, pode ser determindo o gru de certinizção d lesão, sendo considerd ltmente certinizd qundo present 50% ds céluls certinizds, moderdmente certinizd qundo present 20-50% ds céluls certinizds, pouco certinizd quele com 5-20% ds céluls certinizds e não-certinizd quel que present somente 0-5% ds céluls certinizds (DE ARAÚJO et l., 1997). A contgem de mitoses tmbém pode ser um importnte elemento n determinção d grvidde do crcinom epidermóide, pois pode determinr tx de proliferção de cd lesão (ANNEROTH; HANSEN; SILVERMAN, 1986; DE ARAÚJO et l., 1997; WEIJERS et l., 2009). Tods ests crcterístics podem ser correlcionds com clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS, buscndo definição de um sistem de clssificção mis eficiente e um correlção deste com o prognóstico (DE ARAÚJO et l., 1997; WEIJERS et l., 2009; CHANG et l., 2010). Embor os critérios de determinção ds displsis preçm ser bem definidos, existem dificulddes prátics reis em grdur s displsis epiteliis, pois seu processo de evolução é continuo, sendo difícil prever com segurnç evolução de tods s displsis epiteliis com bse pens no dignóstico histoptológico (LOBER; LOBER, 2000; NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007). Portnto, fltm critérios morfológicos e biológicos seguros pr distinguir entre os diversos grus de displsi ns lesões potencilmente mlignizáveis, bem como pr distinguir QA com displsi epitelil intens, o crcinom in situ e o CEL em fse inicil, dificultndo o dignóstico precoce e prejudicndo busc de um melhor prognóstico (LOBER; LOBER, 2000; KUJAN et l., 2006; NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007). Além disso, litertur diverge sobre quis os critérios nlisdos são relmente importntes, ou se existe lgum critério que indique potencil mior de mlignizção e como usá-los de form objetiv (PINDBORG; REIBEL; HOLMSTRUP, 1985; WEIJERS et l., 2009; CHANG et l., 2010) OBJETIVOS Objetivos Geris Crcterizr os spectos clínicos dos pcientes portdores de QA e CEL tendidos n Universidde Federl de Snt Ctrin e os spectos histoptológicos ds lâmins utilizds pr seu dignóstico.

29 Objetivos Específicos Relizr, prtir de ddos de prontuários e fichs de solicitção de exmes ntomoptológicos, o levntmento de crcterístics clínics dos pcientes portdores de QA e CEL como idde, etni, gênero, ocupção profissionl, tempo de evolução d lesão, tmnho d lesão, presentção clínic e loclizção d lesão. Correlcionr s crcterístics clínics ds QA e CEL entre si. Avlir presenç ou usênci dos critérios de displsis epitelil segundo OMS ns QA. Qundo estes estiverem presentes, clssificálos de cordo com clssificção ds displsis segundo OMS e o sistem binário de clssificção. Comprr o sistem de clssificção de displsis de cordo com OMS com o sistem binário de clssificção. Avlir presenç ou usênci ds lterções celulres e rquiteturis ceitos como critérios de displsi epitelil segundo OMS nos CEL. Avlir o estágio de invsão, pdrão de invsão e gru de certinizção dos CEL. Correlcionr s crcterístics histoptológics ds QA e CEL entre si.

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31 33 2. METODOLOGIA 2.1. ASPECTOS ÉTICOS Este trblho foi submetido e provdo pelo Comitê de Étic em Pesquis com Seres Humnos (CEPSH) d Universidde Federl de Snt Ctrin sob os protocolos 078/2008 e 758/ SELEÇÃO DOS PACIENTES Os csos estuddos form seleciondos nos rquivos de csos do Lbortório de Ptologi Bucl d UFSC (LPB) e do Serviço de Antomi Ptológic d UFSC (SAP-HU), considerdos dois serviços de referenci n região d Grnde Florinópolis. Todos os pcientes portdores de QA e CEL dignosticdos em mbos os serviços no período de jneiro de 1998 dezembro de 2009 form ctlogdos. Em seguid, form nlisds s fichs de solicitção de exme ntomoptológico e os prontuários dos pcientes. Tmbém form préselecionds s lâmins convenientemente preservds e, portnto, confiáveis pr nálise, como universo inicil d pesquis. Todos os pcientes pré-seleciondos tinhm idde cim de 18 nos e form tendidos ns clínics odontológics d UFSC ou nos diversos mbultórios do HU/UFSC (espécimes que não cumprim esses requisitos form retirdos do pré-seleção) MÉTODO DE ANÁLISE DO MATERIAL A prtir d nálise ds fichs e prontuários seleciondos form coletdos os seguintes ddos dos pcientes: idde, etni, gênero, ocupção profissionl, tempo de evolução d lesão, tmnho d lesão, presentção clínic e loclizção d lesão, segundo fich 1 (APÊNDICE A). As lâmins cords em hemtoxilin e eosin (H/E) presentes nos rquivos de mbos os serviços e, portnto, nteriormente utilizds pr o dignóstico histoptológico, form nlisds em microscópio óptico Nikon modelo Optphot multiobservdor com s mgnificções de 40X, 100X e 400X por três observdores (1 Ptologist Bucl, 1 Ptologist Médico e 1 luno de pós-grdução em Odontologi) o mesmo tempo e em consenso. As crcterístics observds erm discutids, visndo identificção d presenç ou usênci dos critérios de displsi epitelil segundo OMS, sber: projeções em form de got (Fig. 1A),

32 34 lterção d polridde ds céluls bsis (Fig. 1B), estrtificção epitelil irregulr (Fig. 1C), pérols de certin (Fig. 1D), umento do número e tmnho dos nucléolos (Fig. 1E), nisonucleose (Fig. 1F), nisocitose (Fig. 1F), hipercromtismo nucler (Fig. 2A), proporção núcleo citoplsm lterd (Fig. 2B), pleomorfismo nucler (Fig. 2C), pleomorfismo celulr (Fig. 2C), umento do tmnho dos núcleos (Fig. 2D), mitoses superficiis normis (Fig. 3A), número umentdo de figurs mitótics (Fig. 3B), figurs mitótics típics (Fig. 3C), discertose (Fig. 3D) (BARNES et l, 2005; NICO; RIVITTI; LOURENÇO, 2007) (APÊNDICE B). Os csos de QA que exibim os critérios de displsi epitelil segundo OMS form grdudos de cordo com clssificção ds displsis segundo OMS (BARNES et l, 2005), sendo displsi leve determind pel presenç de lterções displásics somente no terço inferior do epitélio, displsi moderd determind pel presenç de lterções displásics té o terço médio e displsi intens determind pel presenç de lterções displásics ultrpssndo o terço médio (Fig. 4). Se s displsis ocorrim em tod extensão do epitélio e em quntidde bundnte lesão deixou de ser clssificd como QA e foi clssificd como crcinom in situ. Pr tnto foi utilizd fich pr clssificção ds displsis segundo OMS (APÊNDICE C). Além disso, foi tmbém dotdo o sistem binário de clssificção (KUJAN et l, 2006) em lto risco qundo ocorrerm 4 ou mis lterções rquiteturis e 5 ou mis lterções citológics e bixo risco qundo ocorrerm menos de 4 lterções rquiteturis e menos de 5 lterções citológics (APÊNDICE D). Posteriormente foi relizd comprção entre clssificção ds displsis segundo OMS o sistem binário de clssificção. Nos csos de CEL foi vlid presenç dos critérios de displsi epitelil segundo OMS (BARNES et l, 2005) complementdos por critérios dotdos por Neville et l (2009) e Wrnkulsuriy (2001) sber: duplicção d cmd bsl (Fig. 3E) e perd d desão intercelulr (Fig. 3F) (APÊNDICE E). Tl vlição levou em cont somente s áres d lesão onde hvi mnutenção de revestimento, ou sej, onde s céluls epiteliis, pesr de neoplásics, permnecim recobrindo superfície. Nos csos de lesões ulcerds nálise foi feit ns céluls neoplásics presentes n áre de bord d ulcer. Tis áres form escolhids pr que pudesse ser feit correlção dest nálise com nálise dos csos de QA. Além disso, foi relizd clssificção histológic dos CEL segundo OMS (APÊNDICE F) onde o CEL bem diferencido er

33 35 similr o epitélio de origem, ltmente certinizdo com displsis e invdindo o tecido conjuntivo e o CEL moderdmente diferencido tinh mior quntidde de pleomorfismo nucler, tividde mitótic, incluindo mitoses típics e menor quntidde de certinizção. No CEL pouco diferencido predominvm céluls imturs, grnde quntidde de mitoses e mínim certinizção (Fig. 5) (BARNES et l, 2005). O pdrão de invsão foi clssificdo em superficil e pontul, lençóis de céluls unids o epitélio de superfície e ilhs de céluls solts no conjuntivo (Fig. 6) (APÊNDICE G). Foi vlido tmbém o estágio de invsão, sendo os CEL clssificdos em in situ, infiltrndo lâmin própri, infiltrndo submucos e infiltrção ósse (Fig. 7) (APÊNDICE H). Além disso, o gru de certinizção foi clssificdo em ltmente certinizdo (50% ds céluls), moderdmente certinizdo (20-50% ds céluls), certinizção mínim (5-20% ds céluls) e usênci de certinizção (0-5% ds céluls) (Fig. 8) (APÊNDICE I). Nos csos em que hvi mis de um lâmin utilizd pr o dignóstico, foi vlid lâmin mis representtiv d lesão. A impossibilidde d vlição de lgum critério ou clssificção nos csos levou à vrição d mostr n nálise correspondente ANÁLISE ESTATÍSTICA Os ddos form tbuldos em um plnilh do Microsoft Excel 2010 e os softwres utilizdos pr nálise descritiv e inferencil form o SPSS 17.0, o GrphPd Instt 3.0 e o Arcus. Pr nálise dos resultdos clínicos foi utilizdo o Teste de Frequênci com função de verificr se entre s frequêncis observds neste estudo e s esperds de cordo com o teste (sendo sempre 50% pr cd grupo) n populção erm reis ou se ocorrerm por cso. Pr comprção entre s crcterístics clínics e histoptológics ds QA e CEL form utilizdos o Teste de Fischer e o Teste Qui-Qudrdo. Ambos os testes fzem um nálise esttístic nãoprmétric pr verificr existênci de ssocições entre s vriáveis independentes e nominis, sendo que o teste de Fischer foi utilizdo somente qundo s frequêncis observds form bixs. Qundo estes testes não se plicvm, devido o bixo número de csos e mior quntidde de grupos, foi utilizdo o Teste de Proporções que tmbém vli ssocição entre s vriáveis. Pr todos os testes esttísticos o vlor p<0,05 foi considerdo.

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43 45 3. RESULTADOS 3.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS QA Form seleciondos 64 csos de pcientes dignosticdos com QA em mbos os serviços suprcitdos e os vlores referentes encontrm-se n Tbel 2. Os csos denomindos perdidos são csos onde não hvi o relto do ddo ser nlisdo ou onde este não er preciso ou confiável pr o trblho. Tbel 2. Csos válidos e csos perdidos de QA Prâmetros Número de csos (n) Válidos Perdidos Idde 56 8 Etni 58 6 Gênero 58 6 Ocupção profissionl Tempo de evolução d lesão Tmnho d lesão Apresentção clínic d Lesão Loclizção d lesão 58 6 A médi de idde dos pcientes dignosticdos com QA foi de 50,39 nos (± 14,17) e medin de 51 nos. A médi do tempo de evolução reltdo foi de 37,5 meses (±35,8) e medin de 24 meses, sendo que 63,6% dos csos presentvm tempo de evolução té 24 meses. Já médi do tmnho d lesão foi de 11,94mm (±11,13) e medin de 8mm. A presentção clínic principl d lesão foi de plc em 61,8% dos csos, úlcer em 26,5% e nódulo em 11,8% dos csos. 99% dos pcientes estuddos erm de etni leucoderm (1% feoderm),

44 46 69% erm do gênero msculino e 80,6% presentvm exposição solr ocupcionl. 100% ds lesões cometim o lábio inferior Frequêncis dos resultdos obtidos e esperdos pr QA Foi relizdo tmbém o teste de frequênci pr observção d diferenç entre frequênci dos resultdos obtidos e frequênci dos resultdos esperdos (p=0,05), e os resultdos esttisticmente significntes, ou sej, que não ocorrerm por cso encontrm-se n tbel 3. Tbel 3. Teste de Frequênci pr QA Prâmetro vlido Vlor de p<0,05 Idde (menos de 60 nos ou mis de 60 nos) 0, Gênero (msculino ou feminino) 0,004 Ocupção profissionl (com ou sem exposição solr) Apresentção clínic d Lesão (plc, úlcer ou nódulo) 0, ,001 Não foi observd diferenç esttisticmente significnte ns crcterístics tempo de evolução e tmnho d lesão (vlids prtir d medin devido o seu mior nível de confibilidde em relção à médi). No prâmetro etni, como 99% dos pcientes estuddos erm leucoderms, o teste de frequênci não é recomenddo, ssim como no cso d loclizção d lesão que ocorreu em 100% dos csos. Pode-se dizer, portnto que os pcientes portdores de QA tendidos n UFSC presentm, em su miori, idde menor do que 60 nos, pertencem o gênero msculino, presentm ocupção profissionl com exposição solr e lesões em form de plc.

45 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO CEL Form seleciondos 70 csos de pcientes dignosticdos com CEL em mbos os serviços suprcitdos e os vlores referentes encontrm-se n Tbel 4. Tbel 4. Csos válidos e perdidos de CEL Prâmetros Número de csos (n) Válidos Perdidos Idde Etni Gênero Ocupção profissionl Tempo de evolução d lesão Tmnho d lesão Apresentção clínic d Lesão Loclizção d lesão A médi de idde dos pcientes dignosticdos com CEL foi de 56,1 nos (± 15,23) e medin de 57 nos. A médi do tempo de evolução foi de 21,66 meses (± 24,7) com medin de 12 meses. Já médi do tmnho d lesão foi de 16,85mm (± 10,27) e medin de 15 mm. A presentção clínic d lesão em 66,7% dos pcientes foi n form de um úlcer, em 21,2% nódulo e 12,1% em plc. Em 100% dos csos os CEL ocorrerm em lábio inferior. 81,1% dos pcientes incluídos n mostr erm do gênero msculino, 67,9% tinhm ocupção profissionl com exposição solr e 100% erm de etni leucoderm.

46 Frequênci dos resultdos obtidos e esperdos pr o CEL Foi relizdo o teste de frequênci, no qul se observou diferenç entre frequênci dos resultdos obtidos e dos esperdos (p=0,05). Os csos onde form observds diferençs esttisticmente significntes encontrm-se n tbel 5. Tbel 5. Teste de Frequênci pr CEL Prâmetro vlido Vlor de p<0,05 Gênero (msculino/feminino) 0,0001 Apresentção clínic d lesão (plc, úlcer, nódulo) 0,00001 Não foi observd diferenç esttístic ns seguintes crcterístics vlids: idde, etni, ocupção profissionl (com ou sem exposição solr), tempo de evolução e tmnho d lesão (vlids prtir d medin devido o seu mior nível de confibilidde em relção à médi). No prâmetro loclizção, como 100% dos csos válidos erm em lábio inferior, o teste de frequênci não é recomenddo. Pode-se dizer, portnto que os pcientes portdores de CEL tendidos n UFSC são, em su miori, do gênero msculino e presentm lesões em form de úlcer. No entnto, s demis crcterístics não form conclusivs por meio desse teste, sendo ssim descrits pel médi d populção estudd. 3.3 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DA QA Do totl de 64 csos pré-seleciondos, 6 form excluídos d mostr devido impossibilidde de nálise ds crcterístics serem estudds no mteril, resultndo num totl de 58 csos. N nálise d clssificção ds displsis de cordo com OMS 1,7% não presentvm displsi, 31% presentvm displsi leve, 53,4% presentv displsi moderd enqunto 13,8% dos csos presentvm displsi intens (tbel 6).

47 49 Tbel 6. Distribuição dos critérios de displsi epitelil entre s clsses de displsi segundo OMS Critérios de displsi epitelil segundo OMS Projeções em form de got Alterção d polridde ds céluls bsis* Estrtificção epitelil irregulr Número umentdo de figurs mitótics Mitoses superficiis normis Ausênci displsi (n=1) 0% 100% 0% 0% 0% Discertose 0% Pérols de certin 0% Aumento do 0% tmnho dos núcleos Pleomorfismo 0% nucler Pleomorfismo 0% celulr Anisonucleose 0% Anisocitose 0% Proporção núcleo citoplsm lterd Figurs mitótics típics Aumento do número e do tmnho dos nucléolos Hipercromtismo nucler 0% 0% 0% 0% Displsi leve (n=18) 72,2% 100% 89,9% 22,2% 11,1% 55,6% 5,6% 22,2% 66,7% 22,2% 66,7% 50% 44,4% 11,1% 88,9% 50% b Displsi moderd (n=31) 100% 100% 96,8% 35,5% 6,5% 71% 16,1% 77,4% 96,8% 74,2% 96,8% 90,3% 48,4% 19,4% 96,8% 93,5% b b b b b b b b Displsi Intens (n=8) 87,5% 100% 100% 75% 25% 50% 12,5% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 25% 100% 100% c b b b b b b b b b

48 50 Not: Letrs iguis entre os grupos significm que não houve diferenç esttístic entre mbos enqunto letrs diferentes demonstrm diferenç esttisticmente significnte (p<,0,05) no Teste de Proporções. As comprções form relizds entre os grupos pr cd critério específico. Já n nálise segundo o sistem binário de clssificção 36,2% ds lesões form clssificds como bixo risco e 63,8% como lto risco (tbel 7). Tbel 7. Distribuição dos critérios de displsi epitelil entre s clsses sistem binário de clssificção Critérios de displsi epitelil segundo OMS Bixo risco (n =21) Projeções em form de got 71,42% Alto risco (n=37) 97,29% Alterção d polridde ds 100% 100% céluls bsis Estrtificção epitelil irregulr 80,95% 100% Número umentdo de figurs 14,28% mitótics Mitoses superficiis normis 9,52% Discertose 28,57% Pérols de certin 4,76% Aumento do tmnho dos núcleos 28,57% Pleomorfismo nucler 61,90% Pleomorfismo celulr 38,09% Anisonucleose 66,66% Anisocitose 52,38% 51,35% 10,81% 81,08% 16,21% 75,67% 100% 72,97% 100% b b b b b b b b 91,89% b (Continu)

49 51 Critérios de displsi epitelil segundo OMS Bixo risco (n =21) Proporção núcleo citoplsm 52,38% lterd Figurs mitótics típics 9,52% Aumento do número e do tmnho 85,71% dos nucléolos Hipercromtismo nucler 57,14% Alto risco (n=37) 56,75% 21,62% 97,29% 91,89% b (Conclusão) Not: Letrs iguis entre os grupos significm que não houve diferenç esttístic entre mbos enqunto letrs diferentes demonstrm diferenç esttisticmente significnte (p<,0,05) no Teste de Proporções. As comprções form relizds entre os grupos pr cd critério específico. N comprção entre mbos os sistems de clssificção 87,5% ds displsis intenss, 77,4% ds displsis moderds e 33% ds displsis leves form clssificds como lto risco enqunto pens 12,5% ds displsis intenss, 22,6% ds displsis moderds, e 66,7% ds displsis leves form clssificds como bixo risco. Dess form sugere-se qui que o sistem binário de clssificção sej comptível com clssificção de displsis segundo OMS, ou sej, que miori ds lesões poderi ser grdud em níveis semelhntes, sber: lesões clssificds como lto risco são em su grnde miori quels clssificds como displsis moderds e intenss, enqunto s lesões clssificds como bixo risco são em su grnde miori displsis leves. No entnto o sistem binário de clssificção seri mis proprido, pois present critérios mis definidos pr clssificção Correlção ds crcterístics clínics e histoptológics Foi relizdo teste de Fischer pr vlir possível correlção entre crcterístics clínics estudds e clssificção ds displsis segundo OMS, porém não form encontrds ssocições ns seguintes ctegoris: idde (p=0,44), tempo de evolução (p=0,65), tmnho d lesão (p=0,66), gênero (p=0,67) e presentção clínic d lesão (p=0,35), o que sugere que o gru de displsi independe desss

50 52 crcterístics clínics n populção estudd. Não foi utilizdo teste de Fischer pr s outrs crcterístics clínics, pois o mesmo é indicdo pens pr vriáveis não prmétrics nominis, sendo necessário que mostr sej mínim, porém não pode lcnçr 100% dos csos Correlção dos critérios de displsis epiteliis segundo OMS com o sistem de clssificção binário Posteriormente, foi relizd comprção dos critérios de displsi epitelil segundo OMS com o sistem de clssificção binári, onde observou-se que os critérios: projeções em form de got (p=0,0071), nisocitose (p=0,009), nisonucleose (p=0,0004), umento do tmnho dos núcleos (p=0,0008), discertose (p=0,0002), pleomorfismo nucler (p=0,0001), pleomorfismo celulr (p=0,0127), hipercromtismo nucler (p=0,0049), número umentdo de figurs mitótics (p=0,0057) e estrtificção epitelil irregulr (p=0,0141) form esttisticmente significntes, ou sej, presenç desses critérios tende ser mior ns lesões clssificds como lto risco. Já os critérios proporção núcleo/citoplsm lterdo, figurs mitótics típics, mitoses superficiis normis, umento do número e do tmnho dos nucléolos e pérols de certin não form esttisticmente significntes. A polridde lterd ds céluls bsis não pôde ser nlisd, pois foi constnte, ocorrendo em 100% dos csos. Est é um crcterístic presente em todos os csos, portnto não é indicd pr uxilir n clssificção ds displsis. Qundo form comprdos o sistem binário de clssificção e clssificção ds displsis segundo OMS, observou-se que houve diferenç esttístic pens entre displsi leve e moderd (p=0,0023). Este resultdo corrobor com os resultdos obtidos por meio d freqüênci, em que s lesões clssificds como lto risco são em su grnde miori quels clssificds como displsis moderds e intenss, enqunto s lesões clssificds como bixo risco são em su grnde miori displsis leves Correlção dos critérios de displsis epiteliis segundo OMS com clssificção de displsis segundo OMS Relizndo o teste de proporções entre os critérios de displsi epitelil segundo OMS e clssificção ds displsis segundo OMS (Tbel 6) observou-se que entre usênci de displsi e displsi leve não houve diferenç esttístic d presenç do critério projeções em

51 form de got. Porém qundo se nlisou presenç deste critério entre displsi leve e moderd observou-se resultdo esttisticmente significtivo (p=0,0020). Tmbém se observou diferenç esttístic d presenç deste critério entre displsi moderd e intens (p=0,0461). Isso demonstr que usênci de displsis e displsi leve são similres qunto à presenç de projeções em form de got, enqunto displsi leve, moderd e intens tem diferenç significtiv qunto à presenç deste critério, hvendo um umento d mesm n trnsição displsi leve pr moderd e um redução n trnsição d moderd pr intens. N nálise d presenç do critério número umentdo de figurs mitótics só se observou resultdo esttisticmente significnte n comprção entre displsi moderd e intens (p=0,0445), ou sej, presenç de figurs mitótics é similr entre os csos clssificdos como usênci displsi, displsi leve e moderd, sofrendo incremento significtivo pens n displsi intens. Dess form, este critério pode ser um importnte indictivo de grvidde d lesão. No entnto, qundo se comprou presenç de mitoses superficiis normis, não houve diferenç esttístic entre nenhum ds displsis. Qundo foi comprd presenç de áres de estrtificção epitelil irregulr entre s clsses usênci de displsi e displsi leve houve diferenç esttisticmente significnte (p=0,0177), enqunto n comprção entre s outrs clsses, onde este critério foi observdo com lt frequênci não houve diferenç esttístic. Este ddo sugere que presenç de áres de estrtificção epitelil irregulr poss ser um prâmetro útil n crcterizção precoce d presenç ou usênci de displsi epitelil. N nálise d presenç do critério proporção núcleo/citoplsm lterd observou-se diferenç esttístic pens entre displsi moderd e intens (p=0,0081). A presenç deste critério é similr entre displsi leve e moderd e pode ser um indictivo de grvidde d lesão, pois está presente em 100% ds displsis intenss. Não se observrm diferençs esttístics entre s displsis qundo se vliou presenç dos critérios: umento do número e tmnho dos nucléolos, figurs mitótics típics, discertose e pérols de certin. Dinte de tl uniformidde de distribuição destes critérios entre s clsses de displsis, sugere-se que eles sejm critérios decisivos pr clssificção de displsi. A polridde lterd ds céluls bsis não pôde ser nlisd, pois foi constnte, ocorrendo em 100% dos csos. 53

52 54 Qundo foi vlid presenç dos critérios umento do tmnho dos núcleos e pleomorfismo nucler, o resultdo foi esttisticmente significnte entre displsi leve e moderd pr mbos (p=0,0002 e p=0,0037 respectivmente), enqunto n comprção entre outros grupos não houve diferenç esttístic, ou sej, presenç de mbos os critérios pode ser relevnte pr diferencir s displsis leves ds displsis moderds e intenss. Resultdos semelhntes, ou sej, diferenç esttisticmente significnte somente entre displsi leve e moderd, form obtidos n vlição d presenç dos critérios pleomorfismo celulr (p=0,0004), nisonucleose (p=0,0037), nisocitose (p=0,0016) e hipercromtismo nucler (p=0,0004). Portnto, estes critérios tmbém podem ser considerdos relevntes n diferencição entre displsi leve e moderd. Tis resultdos demonstrm que s clsses displsi moderd e displsi intens são muito similres entre si qunto à presenç e frequênci de diversos critérios, diferindo de form mrcnte ds clsses usênci de displsi e displsi leve. 3.4 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DO CEL. Anlisou-se um totl de 70 csos de CEL. No entnto, devido limitções inerentes o estudo de lâmins histológics de rquivo, lguns dos ddos estuddos não estvm presentes em todos os csos, levndo vrição no número totl de csos em cd um ds nálises. N clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS, dentre os 68 csos estuddos, 4,4% presentrm-se como crcinom in situ, 19,1% CEL bem diferencidos, 47,1% CEL moderdmente diferencido e 29,4% CEL pouco diferencidos, sendo que 80,1% dos csos estuddos erm oriundos de remoções cirúrgics totis d lesão. N vlição do pdrão de invsão, dentre os 67 csos seleciondos, observou-se os seguintes resultdos: 6% dos csos presentvm invsão superficil e pontul, 11,9% presentvm lençóis de céluls unids o epitélio de superfície e 82,1% dos csos presentvm ilhs de céluls solts em meio o conjuntivo. Resslt-se que os csos de crcinom in situ form excluídos dess vlição. Já no estudo do estágio de invsão, entre os 60 csos seleciondos (oriundos de remoções cirúrgics totis d lesão), observou-se que 3,3% dos csos erm crcinoms in situ, 21,7% já hvim invdido lâmin própri, 73,3% invdim submucos e pens 1,7% presentvm infiltrção ósse. Já n vlição do gru de certinizção form seleciondos 67 csos e em 13,4% dos csos observou-se usênci de certinizção,

53 55 25,4% presentvm certinizção mínim, 44,8% erm moderdmente certinizdos e 16,4% ds lesões erm ltmente certinizdos. A distribuição dos critérios de displsi segundo OMS ns áres de CEL que presentvm-se revestindo superfície ou ns áres de bord d ulcer pode ser observd n Tbel 8. Tbel 8. Porcentgem dos critérios de displsi epitelil segundo OMS n clssificção do CEL Critérios de displsi epitelil segundo OMS Projeções em form de got Alterção d polridde ds céluls bsis Duplicção d cmd bsl* Estrtificção epitelil irregulr Perd d desão intercelulr* Número umentdo de figurs mitótics Crcinom in situ (n=3) CEL bem diferencido (n=13) CEL moderdmente diferencido (n=32) CEL pouco diferencido (n=20) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 33,3% 33,3% 7,7% 76,9% 28,1% 96,9% b 10% 90% b (continu)

54 56 Critérios de displsi epitelil segundo OMS Crcinom in situ (n=3) Mitoses 33,3% superficiis normis Discertose 33,3% Pérols de 33,3% certin Aumento do 100% tmnho dos núcleos Pleomorfismo 100% nucler Pleomorfismo 66,7% celulr Anisonucleose 100% Anisocitose 100% CEL bem diferencido (n=13) 25% 92,3% 92,3% 61,5% 75,9% 76,9% 92,3% 76,9% b b 100% 90,6% 93,8% 93,8% 90,6% 100% 93,8% b b b CEL pouco diferencido (n=20) 75% 85% 55% 80% 80% 85% 95% 85% CEL moderdmente diferencido (n=32) 54,8% Proporção núcleo citoplsm 83,8% 76,9% 90,6% 80% lterd Figurs mitótics 66,7% 69,2% 81,3% 100% típics b Aumento do 100% 100% 100% 100% número e do tmnho dos nucléolos Hipercromtismo nucler 100% 92,3% 90,3% 90% *Wrnkulsuriy (2001) (conclusão) b c b

55 57 Not: Letrs iguis entre os grupos signific que não houve diferenç esttístic entre mbos enqunto letrs diferentes demonstrm diferenç esttisticmente significnte (p<,0,05) no Teste de Proporções. As comprções form relizds entre os grupos pr cd critério específico Teste de Proporções Comprção entre os critérios de displsi epitelil segundo OMS e clssificção d diferencição dos CEL segundo OMS. Observou-se que não houve diferenç esttístic entre os grupos CEL bem diferencido, moderdmente diferencido e pouco diferencido qundo se vliou presenç de perd d desão intercelulr, mitoses superficiis normis, pleomorfismo nucler, pleomorfismo celulr, nisonucleose, nisocitose, proporção núcleo/citoplsm lterd, hipercromtismo nucler. Dess form, como frequênci de tis critérios foi similr em tods s clsses, estes não devem ser indicdos pr uso n diferencição entre os CEL. Tl comprção não foi relizd com os critérios que ocorrerm em 100% dos csos de CEL, sber: projeções em form de got, lterção d polridde ds céluls bsis, duplicção d cmd bsl, estrtificção epitelil irregulr e umento do número e tmnho dos nucléolos, pois estes não uxilim n diferencição d lesão. Qundo se comprou presenç de discertose entre o crcinom in situ e o CEL invsivo bem diferencido houve diferenç esttístic significnte (p=0,0183). Tl diferenç esttístic não foi observd n comprção entre os grupos: bem diferencido e moderdmente diferencido e grupos moderdmente diferencido e pouco diferencido. Portnto, presenç de discertose é similr nos CEL invsivos, ms é significtivmente menor no crcinom in situ. N comprção do critério presenç de pérols de certin observou-se diferenç entre o crcinom in situ e o bem diferencido (p=0,0183) e entre o CEL pouco diferencido e o CEL moderdmente diferencido (p=0,0030). Qundo se comprou o CEL moderdmente diferencido com o CEL bem diferencido não houve diferenç esttístic. Portnto, observou-se um tendênci de umento d presenç de pérols de certin em CEL bem e moderdmente diferencidos. Foi observd significânci esttístic qundo foi comprd presenç dos critérios: umento do tmnho dos núcleos (p=0,0069) e número umentdo de figurs mitótics (p=0,0330) entre o CEL bem diferencido com o CEL moderdmente diferencido. Qundo se

56 58 comprou os outros grupos não houve diferenç esttístic, portnto, tis critérios poderim ser utilizdos pr uxilir n diferencição entre o CEL moderdmente e bem diferencido. A presenç de mitoses típics foi mis observd no CEL pouco diferencido em comprção com o CEL moderdmente diferencido (p=0,0395). Qundo se comprou os outros grupos não houve diferenç esttístic Comprção entre o estágio de invsão do CEL e os critérios de displsi epitelil segundo d OMS. Não foi possível relizr nálise esttístic pr comprção entre os estágios de invsão do CEL e os critérios projeções em form de got, lterção d polridde ds céluls bsis, duplicção d cmd bsl, estrtificção epitelil irregulr e umento do número do tmnho dos nucléolos, pois os mesmos ocorrerm em 100% dos csos. Não houve diferenç esttístic significnte entre os diversos estágios de invsão nos critérios: perd d desão intercelulr, mitoses superficiis normis, umento do tmnho dos núcleos, pleomorfismo nucler, pleomorfismo celulr, nisonucleose, nisocitose, proporção núcleo/citoplsm lterdo e figurs mitótics típics. A frequênci desses critérios é similr independentemente do estágio de invsão. A presenç de discertose foi esttisticmente significnte entre os grupos in situ e invsão em lâmin própri (p=0,0317) e invsão em lâmin própri e invsão em submucos (p=0,0011). Não foi possível relizr nálise esttístic entre submucos e infiltrção ósse, pois em 100% dos csos houve presenç de discertose. Portnto, discertose predominou nos CEL em já ocorrer invsão, umentndo de cordo com o vnço d invsão. A presenç de pérols de certin (p=0,0052) e hipercromtismo nucler (p=0,0076) foi esttisticmente significnte somente qundo se comprou os grupos invsão em lâmin própri e invsão em submucos, sendo que mbos ocorrerm com mior frequênci nos CEL que invdim submucos. A vlição d presenç de número umentdo de figurs mitótics foi esttisticmente significnte somente qundo se comprou os grupos in situ e invsão em lâmin própri (p=0,0024). Nos grupos em que já hvi invsão o umento no número de figurs mitótics foi um constnte. No entnto, resslt-se que foi observd somente presenç ou usênci deste critério, sem quntificção do mesmo em cd cso.