2. Diagnóstico e classificação

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1 Rev Brs Hipertens vol.13(4): , V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril Dignóstico e clssificção A medid d pressão rteril é o elemento-chve pr o estbelecimento do dignóstico d hipertensão rteril e vlição d eficáci do trtmento. 2.1 MEDIDA DA PRESSÃO ARERIAL A medid d pressão rteril deve ser relizd em tod vlição de súde, por médicos ds diferentes especiliddes e demis profissionis d áre de súde, todos devidmente treindos. Alguns estudos têm mostrdo que, n prátic clínic, nem sempre medid d pressão rteril é relizd de form dequd. No entnto, os erros podem ser evitdos com prepro proprido do pciente, uso de técnic pdronizd de medid d pressão rteril e equipmento clibrdo (D) (bel 1),31. O método mis utilizdo pr medid d pressão rteril n prátic clínic é o indireto, com técnic usculttóri e esfigmomnômetro de colun de mercúrio ou neróide, mbos clibrdos. Apesr d tendênci de substituir os prelhos de colun de mercúrio por equipmentos utomáticos em rzão do risco de toxicidde e contminção mbientl pelo mercúrio, eles continum sendo os mis indicdos pr medid d pressão rteril porque se desclibrm menos freqüentemente do que os prelhos neróides 32,33. Os prelhos eletrônicos evitm erros relciondos o observdor e podem ser empregdos qundo vliddos de cordo com recomendções específics, inclusive em estudos epidemiológicos (D) odos os prelhos devem ser testdos e devidmente clibrdos cd seis meses (D). A medid d pressão rteril n posição sentd deve ser relizd de cordo com os procedimentos descritos n tbel 1 (D) 37-39, com mnguitos de tmnho dequdo à circunferênci do brço, respeitndo proporção lrgur/comprimento de 1:2. Embor miori dos fbricntes não sig esss orientções, lrgur d bols de borrch do mnguito deve corresponder 40% d circunferênci do brço, e seu comprimento, pelo menos % (B) (bel 2). 2.2 ROINA DE DIAGNÓSICO E SEGUIMENO N primeir vlição, s medids devem ser obtids em mbos os membros superiores e, em cso de diferenç, utiliz-se sempre o brço com o mior vlor de pressão pr s medids subseqüentes (D). O indivíduo deverá ser investigdo pr doençs rteriis se presentr diferençs de pressão entre os membros superiores miores de 20/10 mmhg pr pressão sistólic/distólic 40 (D). bel 1. Procedimento de medid d pressão rteril (D) Prepro do pciente pr medid d pressão rteril 1. Explicr o procedimento o pciente 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em mbiente clmo 3. Evitr bexig chei 4. Não prticr exercícios físicos minutos ntes 5. Não ingerir bebids lcoólics, cfé ou limentos e não fumr minutos ntes 6. Mnter perns descruzds, pés poidos no chão, dorso recostdo n cdeir e relxdo 7. Remover roups do brço no qul será colocdo o mnguito 8. Posicionr o brço n ltur do corção (nível do ponto médio do esterno ou 4º espço intercostl), poido, com plm d mão voltd pr cim e o cotovelo ligeirmente fletido 9. Solicitr pr que não fle durnte medid Procedimento de medid d pressão rteril 1. Medir circunferênci do brço do pciente 2. Selecionr o mnguito de tmnho dequdo o brço 3. Colocr o mnguito sem deixr folgs cim d foss cubitl, cerc de 2 3 cm 4. Centrlizr o meio d prte compressiv do mnguito sobre rtéri brquil 5. Estimr o nível d pressão sistólic (plpr o pulso rdil e inflr o mnguito té seu desprecimento, desinflr rpidmente e gurdr 1 minuto ntes d medid) 6. Plpr rtéri brquil n foss cubitl e colocr cmpânul do estetoscópio sem compressão excessiv 7. Inflr rpidmente té ultrpssr 20 mmhg o nível estimdo d pressão sistólic 8. Proceder à deflção lentmente (velocidde de 2 4 mmhg por segundo) 9. Determinr pressão sistólic n uscult do primeiro som (fse I de Korotkoff), que é um som frco seguido de btids regulres, e, pós, umentr ligeirmente velocidde de deflção 10. Determinr pressão distólic no desprecimento do som (fse V de Korotkoff) 11. Auscultr cerc de 20 mmhg bixo do último som pr confirmr seu desprecimento e depois proceder à deflção rápid e complet 12. Se os btimentos persistirem té o nível zero, determinr pressão distólic no bfmento dos sons (fse IV de Korotkoff) e notr vlores d sistólic/distólic/zero 13. Esperr 1 2 minutos ntes de novs medids 14. Informr os vlores de pressão rteril obtidos pr o pciente 15. Anotr os vlores e o membro bel 2. Dimensões d bols de borrch pr diferentes circunferêncis de brço em crinçs e dultos (D) Denominção do mnguito Circunferênci do brço (cm) Bols de borrch (cm) Lrgur Comprimento Recém-nscido Crinç Infntil Adulto pequeno Adulto Adulto grnde Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:10

2 264 V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril Rev Brs Hipertens vol.13(4): , Em cd consult, deverão ser relizds pelo menos três medids, com intervlo de um minuto entre els, sendo médi ds dus últims considerd pressão rteril do indivíduo (D). Cso s pressões sistólics e/ou distólics obtids presentem diferenç mior que 4 mmhg entre els, deverão ser relizds novs medids té que se obtenhm medids com diferenç inferior ou igul 4 mmhg, utilizndo-se médi ds dus últims medids como pressão rteril do indivíduo 37 (D). A posição recomendd pr medid d pressão rteril é sentd (D). A medid ns posições ortostátic e supin deve ser feit pelo menos n primeir vlição em todos os indivíduos e em tods s vlições em idosos, dibéticos, portdores de disutonomis, lcoolists e/ou em uso de medicção nti-hipertensiv (D). Novos lgoritmos considerm utilizção d MAPA e d MRPA como ferrments importntes n investigção de pcien- tes com suspeit de hipertensão. Recomend-se, sempre que possível, medid d pressão rteril for do consultório pr esclrecimento dignóstico, identificção d hipertensão do ventl brnco e hipertensão mscrd (D) (Figur 1, bel 3) 41. A hipertensão do ventl brnco determin risco crdiovsculr intermediário entre normotensão e hipertensão, porém mis próximo o risco dos normotensos (B). No entnto, pesr de não existirem evidêncis de benefícios de intervenções nesse grupo de pcientes, eles devem ser considerdos no contexto do risco crdiovsculr globl, devendo permnecer em seguimento clínico. Alguns estudos mostrm que hipertensão mscrd determin mior prevlênci de lesões de órgãos-lvo do que indivíduos normotensos 39, ms outros, não (bel 4) 45. N dependênci dos vlores d pressão rteril de consultório e do risco crdiovsculr do indivíduo, define-se o intervlo entre s visits pr seguimento (D) (bel 3). bel 3. Recomendções pr seguimento (przos máximos pr revlição)* Pressão rteril inicil (mmhg)** Sistólic Distólic < 1 < Seguimento Revlir em 1 no Estimulr mudnçs no estilo de vid Revlir em 6 meses*** Insistir em mudnçs no estilo de vid Confirmr em 2 meses*** Considerr MAPA/MRPA Confirmr em 1 mês*** Considerr MAPA/MRPA Intervenção medicmentos imedit ou revlir em 1 semn*** * Modificr o esquem de seguimento de cordo com condição clínic do pciente. ** Se s pressões sistólic ou distólic forem de estágios diferentes, o seguimento recomenddo deve ser definido pelo mior nível de pressão. *** Considerr intervenção de cordo com situção clínic do pciente (ftores de risco miores, comorbiddes e lesão em órgãos-lvo). bel 4. Vlores de pressão rteril no consultório, MAPA e MRPA que crcterizm efeito do ventl brnco, hipertensão do ventl brnco e hipertensão mscrd Pressão rteril (mmhg) Consultório MAPA MRPA Normotensão < 140/ 1/ Médi 24h 135/85 Hipertensão 140/ > 1/ Médi 24h > 135/85 Hipertensão do ventl brnco 140/ 135/85 Médi vigíli 135/85 Hipertensão mscrd < 140/ > 135/85 Médi vigíli > 135/85 Efeito do ventl brnco Diferenç entre medid d pressão rteril no consultório e d MAPA n vigíli ou MRPA, sem hver mudnç no dignóstico de normotensão ou hipertensão Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:11

3 Rev Brs Hipertens vol.13(4): , V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril 265 Pressão rteril csul elevd no consultório ou for dele Visit 1 Medid d PA Anmnese, exme físico e vlição lbortoril* Przo máximo de revlição: 2 meses** Emergênci/ Urgênci hipertensiv Visit 2 PA 140/ com risco crdiovsculr*** lto, muito lto ou PA 1/110 Sim Dignóstico de hipertensão Não PA = /-109 Hipertensão estágio 1 ou 2 e risco crdiovsculr* ** bixo ou médio Przo máximo de revlição: 2 meses** Pressão rteril csul de consultório ou Considerr MAPA ou Considerr MRPA PA < 140/ PAS 140 ou PAD PA vigíli 135/85 PA 24 hors PAS > 1 ou PAD > PA 135/85 PAS > 135 ou PAD > 85 Normotensão Hipertensão MAPA/MRPA: n suspeit de hipertensão mscrd MAPA/MRPA: n suspeit de hipertensão do ventl brnco Continur medids de pressão rteril Continur medids de pressão rteril Hipertensão do ventl brnco Dignóstico de hipertensão Hipertensão do ventl brnco Dignóstico de hipertensão * Avlição lbortoril recomendd no cpítulo 3 ** Vide tbel 3 (seguimento) *** Estrtificção de risco crdiovsculr recomenddo no cpítulo 3 PA: pressão rteril; PAD: pressão rteril distólic; PAS: pressão rteril sistólic. Figur 1. Algoritmo pr o dignóstico d hipertensão rteril (modificdo de sugestão do Cndin Hypertension Eduction Progrm). 2.3 MEDIDA RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARERIAL A MRPA é o registro d pressão rteril por método indireto, com três medids pel mnhã e três à noite, durnte cinco dis, relizdo pelo pciente ou outr pesso treind, durnte vigíli, no domicílio ou no trblho, com prelhos vliddos 46 identificdos em: devices_3_bpm.html A MRPA permite obtenção de grnde número de medids de pressão rteril de modo simples, eficz e pouco dispendioso, contribuindo pr o dignóstico e o seguimento d hipertensão Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:11

4 266 V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril Rev Brs Hipertens vol.13(4): , rteril. A MRPA não deve ser confundid com uto-medid d pressão rteril, que é o registro não sistemtizdo d pressão rteril relizdo de cordo com orientção do médico do pciente (D) (bel 5) 46. São considerds normis n MRPA s médis de pressão rteril cim de 135/85 mmhg (B) 4, 47, 48. bel 5. Indicções d MRPA segundo II Diretriz Brsileir de MRPA Identificção e seguimento do hipertenso do ventl brnco (B) Identificção do efeito do ventl brnco (B) Identificção de hipertensão mscrd (B) Avlição d terpêutic nti-hipertensiv (B) 2.4 MEDIDA AMBULAORIAL DA PRESSÃO ARERIAL A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente d pressão rteril durnte 24 hors, enqunto o pciente reliz sus tividdes hbituis n vigíli e durnte o sono (bel 6). O nome Holter de pressão deve ser evitdo. Evidêncis obtids com estudos de desfechos clínicos têm demonstrdo que este método é superior à medid csul d pressão rteril em predizer eventos crdiovsculres, tis como infrto do miocárdio e cidente vsculr cerebrl 42,49, (B). São considerds normis n MAPA s médis de pressão rteril de 24 hors, vigíli e sono cim de 1/, 135/85 e 120/ mmhg, respectivmente 46 (B). 2.5 SIUAÇÕES ESPECIAIS DE MEDIDA DA PRESSÃO ARERIAL CRIANÇAS A medid d pressão rteril em crinçs é recomendd em tod vlição clínic pós os três nos de idde ou em circunstâncis especiis de risco ntes dest idde, identificndo-se pressão distólic n fse V de Korotkoff e empregndo-se mnguito com bols de borrch de tmnho dequdo à circunferênci do brço (bel 2) 51. IDOSOS N medid d pressão rteril do idoso, existem três spectos importntes 52 : mior freqüênci de hito usculttório, que consiste no desprecimento dos sons n uscult durnte deflção do mnguito, gerlmente entre o finl d fse I e o início d fse II dos sons de Korotkoff. l chdo pode subestimr verddeir pressão sistólic ou superestimr pressão distólic; pseudo-hipertensão, crcterizd por nível de pressão rteril superestimdo em decorrênci do enrijecimento d prede d rtéri. Pode ser detectd por meio d mnobr de Osler, que consiste n inflção do mnguito no brço té o desprecimento do pulso rdil. Se rtéri for plpável pós esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o pciente é considerdo Osler positivo 53 ; hipertensão do ventl brnco é mis freqüente no idoso. GESANES Recomend-se que medid d pressão rteril sej feit n posição sentd, identificndo-se pressão distólic n fse V de Korotkoff 54 (D). 2.6 CRIÉRIOS DIAGNÓSICOS E CLASSIFICAÇÃO Em estudos populcionis, pressão rteril tem relção diret com o risco de morte e de eventos mórbidos. Os limites de pressão rteril considerdos normis são rbitrários e, n vlição dos pcientes, deve-se considerr tmbém presenç de ftores de risco, lesões de órgãos-lvo e doençs ssocids. A curáci do dignóstico de hipertensão rteril depende fundmentlmente dos cuiddos dispendidos ns medids d pressão rteril. Minimizm-se, ssim, os riscos bel 6. Indicções d MAPA segundo IV Diretriz Brsileir de MAPA Suspeit de hipertensão do ventl brnco (B) Avlição d eficáci terpêutic nti-hipertensiv (B): ) Qundo pressão rteril csul permnecer elevd, pesr d otimizção do trtmento ntihipertensivo pr dignóstico de hipertensão rteril resistente ou efeito do ventl brnco b) Qundo pressão rteril csul estiver controld e houver indícios d persistênci ou d progressão de lesão de órgãos-lvo Avlição de normotensos com lesão de órgãos-lvo (D) Avlição de sintoms, principlmente hipotensão (D) Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:11

5 Rev Brs Hipertens vol.13(4): , V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril 267 de flsos dignósticos, tnto d hipertensão rteril qunto d normotensão, e sus repercussões n súde dos indivíduos e no custo socil envolvido. Os vlores que permitem clssificr os indivíduos dultos cim de 18 nos de cordo com os níveis de pressão rteril estão n tbel 7. bel 7. Clssificção d pressão rteril de cordo com medid csul no consultório (> 18 nos) Clssificção Pressão sistólic (mmhg) Pressão distólic (mmhg) Ótim < 120 < Norml < 1 < 85 Limítrofe Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão sistólic isold 140 < Qundo s pressões sistólic e distólic de um pciente situm-se em ctegoris diferentes, mior deve ser utilizd pr clssificção d pressão rteril. As tbels 9 e 10 presentm os vlores de pressão rteril referentes os percentis, 95 e 99 de pressão rteril pr crinçs e dolescentes, de cordo com os percentis de esttur pr mbos os sexos (bel 11). Considerm-se os vlores bixo do percentil como normotensão, desde que inferiores 120/ mmhg; entre os percentis e 95, como limítrofe 51 ( pré-hipertensão, de cordo com o he Fourth Report on the Dignosis, Evlution, nd retment of High Blood Pressure in Children nd Adolescents), e igul ou superior o percentil 95, como hipertensão rteril, slientndo-se que qulquer vlor igul ou superior 120/ mmhg em dolescentes, mesmo que inferior o percentil 95, deve ser considerdo limítrofe (bel 8) 51. Por exemplo, um menino com 6 nos de idde, medindo 110 cm (percentil 10) e presentndo pressão rteril de 100/ mmhg, seri considerdo normotenso. Já um menino de mesm idde e ltur, ms com pressão rteril de 108/ mmhg, seri considerdo limítrofe. Se est segund crinç, em vez de 110 cm, tivesse esttur de 119 cm (percentil 75), pressão rteril de 115/75 mmhg o fri ser considerdo hipertenso. Por outro ldo, um menino com 14 nos de idde, medindo 158 cm (percentil 25) e com pressão rteril de 110/ mmhg, seri considerdo normotenso. Já outro menino de mesm idde e mesm ltur, ms com pressão rteril de 122/ mmhg, seri considerdo limítrofe. Se est segund crinç, em vez de 158 cm, tivesse esttur de 1 cm (percentil 75), pressão rteril de 1/83 mmhg o fri ser considerdo hipertenso. bel 8. Clssificção d pressão rteril pr crinçs e dolescentes (modificdo do he Fourth Report on the Dignosis, Evlution nd retment of High Blood Pressure in Children nd Adolescents) Clssificção Percentil* pr PAS e PAD Freqüênci de medid d pressão rteril Norml PA < percentil Revlir n próxim consult médic gendd Limítrofe PA entre percentis 95 ou se PA exceder 120/ mmhg sempre < percentil Revlir em 6 meses té < percentil 95 Hipertensão estágio 1 Percentil mis 5 mmhg Pciente ssintomático: revlir em 1 2 semns; se hipertensão confirmd encminhr pr vlição dignóstic Pciente sintomático: encminhr pr vlição dignóstic Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99 mis 5 mmhg Encminhr pr vlição dignóstic Hipertensão do ventl brnco PA > percentil 95 em mbultório ou consultório e PA norml em mbientes não relciondos à prátic clínic * Pr idde, sexo e percentil de esttur. Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:12

6 268 V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril Rev Brs Hipertens vol.13(4): , bel 9. Vlores de pressão rteril referentes os percentis, 95 e 99 de pressão rteril pr menins de 1 17 nos de idde, de cordo com o percentil de esttur Idde (nos) Percentil PA sistólic (mmhg) por percentil de esttur PA distólic (mmhg) por percentil de esttur 5% 10% 25% % 75% % 95% 5% 10% 25% % 75% % 95% Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:15

7 Rev Brs Hipertens vol.13(4): , V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril 269 bel 10. Vlores de pressão rteril referentes os percentis, 95 e 99 de pressão rteril pr meninos de 1 17 nos de idde, de cordo com o percentil de esttur Idde (nos) Percentil PA sistólic (mmhg) por percentil de esttur PA distólic (mmhg) por percentil de esttur 5% 10% 25% % 75% % 95% 5% 10% 25% % 75% % 95% Hipertenso 13 4.indd /12/ :03:20

8 2 V Diretrizes Brsileirs de Hipertensão Arteril Rev Brs Hipertens vol.13(4): , bel 11. Gráficos de desenvolvimento pr cálculo do percentil de ltur Mother s Stture Fther s Stture cm in AGE (YEARS) Dte Age Weight Stture BMI* Idde (nos) 76 1 A. Gráfico de desenvolvimento de menins pr cálculo do percentil 72 1 de ltur in cm ls A 1 t uu 48 1 R re p W e E I sg H o lb kg AGE Idde (YEARS) (nos) kg 10 lb l S At Uu R E r p W E ei G Hs o Mother s Stture Fther s Stture cm in AGE (YEARS) Dte Age Weight Stture BMI* Idde (nos) 76 1 B. Gráfico de desenvolvimento de meninos pr cálculo do percentil de ltur in cm S 1 1 la tu R 54 ue r p W e E si G H o lb kg Idde AGE (YEARS) (nos) kg 10 lb l S At uu R Er p W ee I Gs H o Published My, 2000 (modified 11/21/00). SOURCE: Developed by the Ntionl Center for Helth Sttistics in collbortion with the Ntionl Center for Chronic Disese Prevention nd Helth Promotion (2000). growthchrts Hipertenso 13 4.indd 2 21/12/ :03:25