Gerenciamento de hospitais estaduais paulistas por meio das organizações sociais de saúde*

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1 Gerenciameno de hospiais esaduais paulisas por meio das organizações sociais de saúde* Waler Cinra Ferreira Junior** S UMÁRIO: 1. Inrodução; 2. Lei Complemenar nº 846; 3. Anecedenes; 4. A implanação; 5. A quesão do financiameno; 6. A gesão de recursos humanos; 7. A críica da privaização dos serviços de saúde; 8. A críica da fala de ransparência; 9. A críica da fala de conrole social sobre as OSS; 10. Conclusão. S UMMARY: 1. Inroducion; 2. Complemenary Ac n. 846; 3. Anecedens; 4. Deploymen; 5. The financing issue; 6. Human resources managemen; 7. The argumen agains healh services privaizaion; 8. The argumen agains he lack of ransparency; 9. The argumen agains he lack of conrol over he social healhcare organizaions; 10. Conclusion. P ALAVRAS-CHAVE: organização social; conrao de gesão; reforma do Esado; adminisração gerencial. K EY WORDS: social organizaion; managemen conrac; Sae reform; managerial adminisraion. O modelo de adminisração de hospiais públicos aravés das organizações sociais de saúde, implanado no âmbio do governo do esado de São Paulo pela Lei Complemenar nº 846, de 4 de junho de 1998, veio equacionar uma imporane quesão, que é a de conceder à adminisração pública os mesmos insrumenos gerenciais disponíveis à adminisração privada. Esse modelo foi desenvolvido no conexo da reforma do Esado brasileiro a parir de 1994, a qual propunha a implanação de uma adminisração pública gerencial. Aravés desse modelo, os hospiais concebidos pelo programa meropoliano de saúde de 1985 passaram a ser adminisrados por enidades pri- * Arigo especialmene produzido para ese número da RAP, recebido em fev ** Médico saniarisa, especialisa em adminisração de serviços de saúde pela Eaesp/FGV, superinendene do Hospial Geral de Iapecerica da Serra (SP) e mesrando da Eaesp/FGV. waler@hgis.org.br. RAP Rio de Janeiro 37(2):243-64, Mar./Abr. 2003

2 244 Waler Cinra Ferreira Junior vadas sem fins lucraivos, com reconhecida capacidade na área da saúde, qualificadas como organizações sociais de saúde. O principal insrumeno desse modelo é o conrao de gesão, aravés do qual são esabelecidas as regras de repasse financeiro, o volume e os ipos de serviços presados e os criérios de avaliação de produção e de qualidade desses serviços. Esse modelo foi criicado como uma forma de privaização dos serviços de saúde, considerado pouco ransparene e acusado de não permiir o conrole social. Os resulados apresenados são considerados bem-sucedidos pelo governo pela sua rápida implanação e pela qualidade dos serviços presados. Na verdade, o conrao de gesão permiiu uma clara visibilidade e ransparência do uso dos recursos públicos, condições esas necessárias ao conrole social. O adequado uso dos serviços públicos só poderá ser garanido por um regime democráico e pelo pleno exercício da cidadania. The managemen of São Paulo sae hospials by social healhcare organizaions The model of adminisraion of public hospials se by he São Paulo sae governmen hrough he complemenary law passed on June, 4h 1998 has seled an imporan issue: o provide he civil service wih he same managerial ools available o privae organizaions. This model was developed in he conex of he 1994 Brazilian Sae reform, which proposed a managerial reform of he public adminisraion. This model enabled hose hospials conceived by 1985 Meropolian Healh Program o be run by non-profi organizaions acknowledged by heir work in he public healh secor, cerified as social healhcare organizaions. The mos imporan ool of his model is he managemen conrac, where one esablishes he rules of financing, volume and mix of services provided, evaluaion crieria of producion and qualiy assurance. The model was criicized as a way of privaizaion of he public healh services, and for is lack of ransparency and social conrol. The resuls have been considered saisfacory by he governmen because of he sysem s fas deploymen and he high qualiy of he services provided. Acually, he managemen conrac allowed clear visibiliy and ransparency in he use of public resources, he necessary condiion for social conrol. The adequae use of public services can only be guaraneed under a democraic sae and complee ciizenship. 1. Inrodução O arilheiro do campeonao se prepara para baer o pênali. Pega a bola e caminha calmamene para a marca da cal. Posiciona a bola e recua alguns passos, de cosas, para omar disância. Esá prono para o chue. À sua frene a visão do gol. Embaixo do ravessão o goleiro, deiado no chão, com as mãos e os pés oalmene amarrados...

3 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 245 Essa cena, reirada de um comercial de elevisão, ilusra bem a siuação do adminisrador público. Esse profissional, axado de ineficiene, incompeene, mal preparado para o exercício de suas funções, na verdade enfrena uma realidade de er que adminisrar esruuras, muias vezes alamene complexas, como hospiais, sem er um mínimo de condições gerenciais. Mal remunerado, respondendo a pressões da burocracia, da população e de seus próprios funcionários, esse gerene em muio pouca auonomia para resolver problemas simples, ais como o consero de um elhado, um vazameno, a roca de um fornecedor, a conraação de um funcionário para subsiuir ouro que se demiiu ec. Esse gerene decero gerencia muio pouco, imerso que esá em uma esruura exremamene cenralizada, em que decisões como a conraação de emergência de funcionários para aender num serviço de prono-socorro podem necessiar de uma auorização do Legislaivo. Os seus aos precisam seguir um rio procedimenal, sob pena de não serem validados. Ao adminisrador público só é permiido aquilo que esá expliciado na lei, muio diferenemene da siuação do adminisrador do seor privado, a quem udo é permiido, exceo aquilo que a lei proíbe. A adminisração pública brasileira, principalmene no seor saúde, deve ao cidadão um modelo de gesão para servi-lo compromeido com a obenção de resulados, com o uso correo dos recursos públicos, mas que garana ambém a ransparência necessária ao conrole social e à responsabilização do adminisrador público. Ao lado de quesões como a do financiameno e a da organização do Sisema Único de Saúde SUS, nas diversas esferas de governo, uma oura quesão ambém se coloca como fundamenal: a quesão gerencial. Essa quesão não é nova. Várias alernaivas êm sido buscadas ao longo do empo. Como exemplo dessas alernaivas podemos ciar a criação das fundações de apoio no complexo hospialar do Hospial das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fundação Zerbini, em 1978, e a Fundação Faculdade de Medicina em 1986). Desenvolvendo principalmene uma políica complemenar de recursos humanos, essas fundações foram fundamenais para eviar o colapso daquela enidade. Mais recenemene, em janeiro de 2002, ivemos a criação das auarquias municipais no âmbio da Secrearia Municipal da Saúde de São Paulo, ambém como uma ação na busca de uma gesão mais eficiene dos serviços públicos de saúde (Lei Municipal nº , de 4 de janeiro de 2002). Nese arigo discuiremos o modelo de gesão de hospiais públicos adoado pelo governo do esado de São Paulo, aravés da parceria com enidades privadas sem fins lucraivos designadas como organizações sociais de saúde OSS, conraadas pelo governo pelo insrumeno denominado conrao de gesão. Apresenaremos um breve hisórico da implanação do modelo, e vamos discuir dois ponos relevanes para a adminisração pública, a quesão

4 246 Waler Cinra Ferreira Junior do financiameno e a da gesão de recursos humanos, e analisar como eles êm sido raados pelos hospiais gerenciados pelas OSS. Vamos ambém analisar as principais críicas que êm sido levanadas em relação a esse modelo. 2. Lei Complemenar nº 846 A Lei Complemenar nº 846, de 4 de junho de 1998, de iniciaiva do execuivo do governo do esado de São Paulo, inroduziu no âmbio daquele esado uma nova modalidade de gerenciameno não-esaal de hospiais públicos. Traa-se da adminisração de hospiais esaduais por meio de enidades privadas sem fins lucraivos, qualificadas como organizações sociais de saúde. A lei esabelece criérios para a qualificação de enidades privadas sem fins lucraivos. Conforme o esabelecido pela lei, as enidades são selecionadas pelo secreário esadual da Saúde. A lei deermina que as organizações sociais deverão er, na sua esruura organizacional, um órgão colegiado como insância máxima de deliberação da enidade, onde esejam represenanes membros da comunidade e dos funcionários. O insrumeno para a conraação dessas enidades é o conrao de gesão, aravés do qual são esabelecidos o objeo, as meas de produção, os indicadores de avaliação dos serviços presados e as formas de repasse financeiro. A lei ambém deermina a criação de uma comissão de fiscalização, em cuja composição esão membros do Conselho Esadual de Saúde. 3. Anecedenes O Programa Meropoliano de Saúde PMS O Programa Meropoliano de Saúde PMS foi criado em 1983 pelo Decreo esadual nº , pelo enão recém-empossado governo esadual encabeçado por André Franco Monoro, do Parido do Movimeno Democráico Brasileiro PMDB, o primeiro eleio pelo voo popular desde a diadura miliar insalada a parir do golpe de Parido criado em 1980, após o fim do biparidarismo, o PMDB sucedeu ao MDB Movimeno Democráico Brasileiro, que fazia oposição à Arena Aliança Renovadora Nacional, parido que apoiava a diadura miliar. O PMS foi criado no conexo do movimeno pela reforma saniária, que esabeleceu os princípios que poseriormene culminaram com a criação do sisema único de saúde SUS pela Consiuição Federal de Ainda em 1983 foi assinado um acordo enre o Minisério da Saúde, o Minisério da Previdência So-

5 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 247 cial, o Inamps e o governo do esado de São Paulo, criando a Comissão Inerinsiucional de Saúde CIS, com a incumbência de implemenar uma nova políica de saúde e adminisração do seor no esado de São Paulo. Essa comissão era composa pelo delegado regional do Inamps, pelo delegado do Minisério da Saúde e era presidida pela Secrearia da Saúde de São Paulo. A sua principal incumbência era a de dirigir as ações inegradas de saúde AIS, insrumeno criado para promover a reorganização da assisência médica no âmbio da previdência. Aravés das AIS, recursos do Inamps começam a ser repassados direamene aos municípios, promovendo a inegração dos serviços e a adoção de modelos de saúde mais próximos do nível local. Em janeiro de 1985 foi criada a coordenação do Programa Meropoliano de Saúde, órgão da Secrearia de Esado da Saúde, subordinado à Comissão Inerinsiucional de Saúde do Esado de São Paulo, aravés do Decreo esadual nº A aribuição dessa coordenadoria era a de implanar o novo modelo de saúde na região meropoliana. Em 1987 são apresenadas as esraégias de implanação do Programa Meropoliano de Saúde, incorporando as formulações proposas na VIII Conferência Nacional de Saúde realizada no ano anerior. A Revisa do PMS (n 1, fev. 1987) relaciona as direrizes que regiam essas proposas: universalização da aenção garania de acesso aos serviços públicos de saúde a odo cidadão; eqüidade no aendimeno ausência de discriminação de qualquer naureza na presação dos serviços; inegralidade das ações de saúde fim da dicoomia enre as ações de promoção da saúde e as de assisência propriamene dias; descenralização aproximação do processo de omada de decisões em relação à execução dos serviços; paricipação reconhecimeno do direio dos usuários e dos profissionais de saúde de pariciparem do processo de formulação e conrole das políicas. Na mesma revisa eram demonsrados os princípios organizaivos preconizados pelo PMS: inegração insiucional comando único em cada esfera de governo, implicando a consiuição de um sisema único de saúde em nível nacional; regionalização e hierarquização esabelecimeno de organização regional esruurada em níveis crescenes de complexidade;

6 248 Waler Cinra Ferreira Junior modularização o módulo de saúde era caracerizado como unidade operacional básica responsável pela população residene em uma deerminada área; gesão colegiada garania a ariculação das diversas esferas de governo, bem como dos vários segmenos sociais na formulação das políicas e no conrole das práicas insiucionais. A parir de um diagnósico de necessidades e prioridades, foi esabelecida a criação dos módulos assisenciais composos por uma rede de unidades básicas de saúde e de uma unidade de aendimeno de emergência, que seriam a pora de enrada do sisema. Como reaguarda dessas unidades, o módulo assisencial conaria ambém com um ambulaório de especialidades e um hospial geral com especialidades nas áreas básicas de pediaria, clínica médica, ginecologia e obserícia, cirurgia geral e psiquiaria. Para implemenação desse programa, que implicava a consrução de novas unidades, reformas de unidades já exisenes, além de odo um rabalho de reinameno de recursos humanos, foram levanados recursos do fundo de apoio ao desenvolvimeno social da Caixa Econômica Federal na ordem de US$32 milhões. Também foram obidos recursos de origem exerna juno ao Banco Inernacional de Reconsrução e Desenvolvimeno (Bird), na ordem de US$55,5 milhões. O projeo foi orçado originariamene em US$121,4 milhões em ermos de cusos de invesimenos. A consrução de vários hospiais foi iniciada, mas a maioria dessas obras foi paralisada pelos dois governos que se sucederam ao do governador Monoro (governadores Oreses Quércia e Anonio Fleury Filho, ambos do PMDB), desinando-se os recursos orçamenários a ouras prioridades. Em 1995, Mário Covas assumiu o governo do esado de São Paulo; inha sido eleio pelo PSDB, fundado em 1988 por um grupo dissidene do PMDB (no qual omou pare André Franco Monoro), assumindo uma linha socialdemocraa. O governador Covas enconrou várias obras paradas havia vários anos, e esabeleceu como direriz o érmino delas anes de iniciar qualquer obra nova. Os movimenos sociais organizados da área da saúde exerceram fore pressão para que os hospiais fossem concluídos e posos para funcionar. Uma vez definida a reomada da consrução dos hospiais, a parir de 1997, o principal problema do governo esava em viabilizar a conraação do pessoal necessário para a implanação dos hospiais, uma vez que isso implicaria um incremeno de mais de 15 mil funcionários públicos, elevando o percenual relaivo da folha de pagamenos do esado, denro do orçameno geral, para um nível superior ao permiido pela legislação em vigor (Lei Camaa). Com a ransferência da gerência desses hospiais para as OSS, aquela resrição legal não era mais aplicável.

7 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 249 O projeo de reforma do Esado Em janeiro de 1995, no âmbio federal, oma posse o presidene Fernando Henrique Cardoso, eleio pelo PSDB; naquele mesmo ano o Minisério da Adminisração e da Reforma do Esado, comandado pelo minisro Luiz Carlos Bresser-Pereira, apresena o Plano Direor de Reforma do Aparelho do Esado. Os objeivos da reforma proposa eram o de promover a modernização da adminisração pública brasileira para dar cona da nova conjunura mundial, marcada pela globalização, ornando-a mais eficiene. Aqui há claramene a proposa de quebra de um paradigma: a mudança da adminisração burocráica para a adminisração gerencial. O projeo de reforma previa que o Esado seria dividido em quaro seores: núcleo esraégico: Legislaivo, Judiciário, Presidência da República e cúpula dos minisérios; aividades exclusivas do Esado: polícia, regulamenação, fiscalização, fomeno e seguridade; serviços não-exclusivos: universidades, hospiais, cenros de pesquisa; produção para o mercado: empresas esaais. Na reforma proposa, as aividades não-exclusivas do Esado, como a saúde e a educação, deixariam de ser execuadas direamene por ele e passariam ao denominado seor público não-esaal, onde figurariam as organizações sociais. Na proposa, os hospiais públicos seriam ransformados em organizações sociais, enidades sem fins lucraivos, que seriam conraadas pelo núcleo esraégico do Esado aravés do insrumeno do conrao de gesão. A execução de serviços volados para o cidadão, a eficiência, a adoção de insrumenos gerenciais modernos e o enfoque na avaliação dos resulados, e não mais dos processos, são as principais caracerísicas da proposa de reforma. No caso em esudo não houve a ransformação de hospiais públicos em organizações sociais, como preconizava a reforma proposa pelo minisro Bresser-Pereira. Além disso, provavelmene em decorrência de resisências corporaivisas, a Lei Complemenar nº 846 resringiu a adoção do sisema de gesão aravés das organizações sociais às novas unidades hospialares. O que realmene a lei permiiu foi a erceirização da gesão dessas novas unidades. Porano, os hospiais coninuaram perencendo ao parimônio do Esado. Com cereza a proposa de realização de um conrao de gesão com enidades radicionais no seor saúde foi uma solução mais simples do que criar uma nova enidade jurídica, que implicaria a aberura de um debae políico que poderia inviabilizar a consecução do projeo.

8 250 Waler Cinra Ferreira Junior Plano de aendimeno à saúde Um ouro anecedene imporane foi a experiência, no âmbio da Prefeiura do Município de São Paulo, de conraação de cooperaivas de médicos para fazer a gesão do Plano de Aendimeno à Saúde PAS, que promeia oferecer à população uma aenção com as mesmas caracerísicas dos planos privados de assisência médica. As cooperaivas recebiam uma remuneração pelos serviços e realizavam lucro, que era disribuído aos seus membros. A adoção desse modelo colocou a cidade de São Paulo fora do SUS e impedida, por conseqüência, de receber recursos oriundos das esferas federal e esadual. O PAS foi criado em 1996, pelo enão prefeio Paulo Salim Maluf, eleio em 1992 pelo Parido Democráico Social PDS (parido conservador que sucedeu a Arena em 1980, fundindo-se em 1993 com o Parido Democraa Crisão PDC para formar o Parido Progressisa Reformador PPR e que, em 1995, passou a se chamar Parido Progressisa Brasileiro PPB, após fusão com o Parido Progressisa PP). O PAS gerou uma onda de denúncias de desvios de recursos financeiros, maeriais e equipamenos. Com a viória nas eleições municipais da coalizão de esquerda liderada pelo PT (fundado em 1980) a cidade de São Paulo volou a inegrar o SUS, e o PAS foi exino em julho de A necessidade políica de se diferenciar do modelo de gesão do PAS parece er sido um faor imporane para que o governo Covas opasse pela parceria com enidades sem fins lucraivos, com reconhecida experiência e repuação no âmbio da adminisração de serviços de saúde, ao invés de converer as unidades hospialares em organizações sociais, como proposo no projeo do minisro Bresser. 4. A implanação Para acompanhar os hospiais adminisrados pelas OSS, em 1999 foi consiuído um grupo écnico vinculado direamene ao gabinee da Secrearia de Esado da Saúde. Esse grupo passou a coordenar a implanação daqueles hospiais, embora não esivesse formalmene consiuído na esruura da Secrearia de Esado da Saúde. Isso só ocorreu em 2001, quando foi criada a Coordenação de Conraação de Serviços de Saúde CCSS. Para apoiar esse grupo écnico foi conraada a consuloria espanhola Gesaworld, para desenvolver indicadores de desempenho das aividades dos hospiais das OSS. Segundo dados fornecidos pela Coordenadoria de Conraação de Serviços de Saúde da Secrearia de Esado da Saúde de São Paulo, desde a promulgação da Lei Complemenar nº 846, em 4 de junho de 1998, aé ouubro de 2002 enraram em funcionameno 12 novos hospiais, adminisrados

9 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 251 por OSS, e um hospial adminisrado pela Universidade Esadual de Campinas Unicamp, que apesar de não ser qualificada como OSS firmou um conrao de gesão com a Secrearia de Esado da Saúde seguindo o mesmo modelo daquelas insiuições. No período ciado, foram implanados leios hospialares (ver quadro 1). Quadro 1 Hospiais gerenciados por meio de conrao de gesão Hospial Organização social de saúde Número de leios Iaim Paulisa Casa de Saúde Sana Marcelina 268 Pirajussara Sociedade Paulisa para o Desenvolvimeno da Medicina Escola Paulisa de Medicina 350 Guarulhos Sana Casa de Misericórdia de São Paulo 333 Carapicuíba Associação Sanaorinhos 268 Iaquaqueceuba Casa de Saúde Sana Marcelina 268 Diadema Sociedade Paulisa para o Desenvolvimeno da Medicina Escola Paulisa de Medicina 323 Grajaú Universidade de Sano Amaro 251 Pedreira Hospial Sana Caarina 253 Iapecerica da Serra Serviço Social da Indúsria da Consrução e do Mobiliário de São Paulo (Seconci SP) 197 Iapevi Associação Sanaorinhos 207 Sano André Fundação ABC 227 Vila Alpina Sumaré Serviço Social da Indúsria da Consrução e do Mobiliário de São Paulo (Seconci SP) 183 Universidade Esadual de Campinas (Unicamp) (não é OSS) 227 Toal Fone: Coordenadoria de Conraação de Serviços de Saúde SES. Daa-base: Os resulados alcançados pelos hospiais gerenciados pelas organizações sociais de saúde êm aingido os objeivos proposos, segundo avaliação da Coordenadoria de Conraação de Serviços de Saúde, como pode ser verificado nos quadros 2, que apresena o volume de produção, e 3, onde esão os indicadores de esruura, assisenciais e de saisfação do usuário (São Paulo, 2002). Ainda segundo a avaliação da CCSS (São Paulo, 2002): O sucesso alcançado por essas organizações só é possível graças à maior agilidade e auonomia, que não esão disponíveis nas insiuições sob adminisração direa do Esado (...) As organizações sociais êm auonomia para gerenciar os recursos e

10 252 Waler Cinra Ferreira Junior aricular o processo de rabalho, o que se reflee na conraação de pessoal, reposição de maeriais e ambém na compra de equipamenos modernos. Os resulados obidos pelos hospiais das OSS demonsram que foi equacionada uma quesão considerada críica para a adminisração direa, ou seja, a fala de insrumenos gerenciais básicos para a operação de organizações complexas como os hospiais. O modelo, aparenemene, é basane eficaz (eficácia aqui considerada como a capacidade de realização das arefas proposas: as meas de produção e de qualidade). Já a quesão da eficiência (enendida como a relação cuso/produo) não é ão clara. A dificuldade esá no objeo a ser submeido à comparação, uma vez que no caso de procedimenos médicos é necessário que haja uniformidade enre os procedimenos cujos cusos esão sendo avaliados. Quadro 2 Volume de produção Dados referenes aos hospiais adminisrados por meio de conrao de gesão (em milhares) Ano Classificação * Inernações 90,5 118,7 257,6 Aendimenos ambulaoriais 225,3 575, ,2 Aendimenos de urgência 1.001, , ,1 Fone: Secrearia de Esado da Saúde/ CCSS. * Projeada aé dez Quadro 3 Indicadores Tipo Discriminação Valor Indicadores de esruura Indicadores assisenciais Relação enfermeiro/leio Relação funcionário/leio Taxa de ocupação média Média de permanência Taxa de cesárea Nível de saisfação do usuário Mínimo de 85% Máximo de 99% (percenual de conceios bom e óimo) 0,25% 3,82% 77,16% 4,78% 24,30% Fone: Secrearia de Esado da Saúde/ CCSS.

11 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 253 Desde a discussão da Lei Complemenar nº 846, na Assembléia Legislaiva, esse modelo de gesão em provocado polêmica. Uma das principais arenas de debae em sido o Conselho Esadual de Saúde. As críicas levanadas são de diversas ordens, desde as mais ideológicas que vêem nesse modelo uma forma de privaização dos serviços públicos, passando por posições mais corporaivisas, que enxergaram uma siuação privilegiada dos hospiais das OSS em relação aos hospiais da adminisração direa em disponibilidade de recursos financeiros e de insrumenos para a gesão de recursos humanos, aé críicas que referem haver fala de conrole social e de ransparência no processo como um odo. A principal comparação que se coloca é com as organizações hospialares adminisradas direamene pelo governo do esado de São Paulo. Porano, uma quesão perinene a levanar é: se for verdade que o modelo de gesão proposo apresena melhores resulados que os hospiais adminisrados direamene pelo Esado, a que se deve esse melhor desempenho? Além disso, é preciso que as críicas referenes à fala de conrole social e de ransparência do modelo, bem como as que o consideram uma forma de privaização do bem público, sejam plenamene respondidas. Porém, as resposas a essas quesões não podem ser buscadas apenas pela análise da eficiência e da eficácia. A avaliação do modelo de gesão pelas OSS deve ser conexualizada no âmbio da implanação do SUS. Obrigaoriamene deverá haver clareza do impaco causado por esse novo modelo na organização do SUS e na adesão aos seus princípios básicos. Ou seja, um sisema inegrado, hierarquizado, descenralizado, com conrole social. A correa avaliação dessas críicas é fundamenal para a validação desse modelo de adminisração da coisa pública como alernaiva ao modelo radicional. 5. A quesão do financiameno O modelo das OSS não raz solução para a crise do financiameno do SUS, porque não há nenhum apore novo de recursos. As enidades conraadas não conribuem com recursos próprios para a gesão do hospial. No enano, a forma de repasse dos recursos financeiros pela Secrearia de Esado da Saúde aos hospiais raz inovações para a concepção de gesão de serviços públicos. Na implanação dos seis primeiros hospiais (Iaim Paulisa, Pedreira, Pirajussara, Iapecerica da Serra, Pedreira e Grajaú) o financiameno era feio por duas fones diferenes de recursos. A primeira, oriunda do Minisério da Saúde, decorria do faurameno do SUS pelos hospiais com as inernações hospialares e os aendimenos ambulaoriais e de urgência. A segun-

12 254 Waler Cinra Ferreira Junior da fone de recursos, oriunda da Secrearia do Esado da Saúde, era repassada de duas maneiras: de uma forma que poderíamos chamar de auomáica, a secrearia repassava um valor correspondene a 50% do valor faurado conra o Minisério da Saúde; esse mecanismo pode ser viso como um reconhecimeno velado pela Secrearia do Esado da Saúde de que os valores dos procedimenos da abela SUS são insuficienes para viabilizar o cuseio dos serviços conraados; ocorria um repasse suplemenar de recursos esaduais que se dava aravés de uma soliciação formal da enidade gesora, pois mesmo com o incremeno de 50% em relação à produção faurada conra o Minisério da Saúde os recursos eram insuficienes para o cuseio da implanação desses hospiais. Essa sisemáica de financiameno foi imporane naquela fase, pois permiiu a implanação dos hospiais em empo que pode ser considerado recorde para qualquer padrão que se queira considerar, do seor público ou privado do Brasil ou em qualquer caso semelhane na esfera inernacional. A necessidade de soliciação de recursos complemenares mensalmene pelas OSS criava uma siuação que poderíamos chamar do ipo pires na mão. Para diminuir a dependência da complemenação, os hospiais buscaram aumenar o seu faurameno. Essa busca por um maior faurameno na fase de implanação levou algumas OSS a opar pela definição de um modelo assisencial com base em serviços que produzissem procedimenos de ala complexidade, mais bem remunerados na abela SUS. A parir de 2001, a SES mudou a forma de repasse financeiro para os hospiais sob conrao de gesão, que passaram a er um orçameno anual predeerminado. Esse orçameno esabelecido no conrao de gesão possui duas pares: pare fixa, correspondene a 90% do oal dos recursos do orçameno, condicionada ao cumprimeno das meas de produção; pare variável, correspondene aos 10% resanes e condicionada ao cumprimeno das meas de qualidade, avaliadas pelos écnicos da SES aravés de indicadores previamene esabelecidos no conrao de gesão. Esse novo sisema de repasse de recursos é coerene com a lógica da organização do SUS, pois o provedor de serviços, no caso o hospial, passa a rabalhar na perspeciva da realização dos serviços que ragam a melhor resolubilidade do sisema de saúde, e não mais na lógica da melhor remuneração da abe-

13 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 255 la de procedimenos. A parir de 2001 a Direção Regional de Saúde DIR, órgão regional da SES responsável pela organização local do SUS, passou a paricipar da definição dos serviços a serem conraados dos hospiais. Ou seja, deixou de caber exclusivamene ao provedor esabelecer a composição dos serviços oferados; esa passou a ser uma decisão da insância de deliberação do SUS na esfera em que o hospial esá inserido. Esse modelo se diferencia da adminisração direa, pois o não-cumprimeno das meas implica cores no repasse financeiro, criando assim um esímulo à eficácia e à eficiência. 6. A gesão de recursos humanos Esa é uma quesão fundamenal para qualquer enidade presadora de serviços, principalmene na área da saúde. Não se raa apenas da possibilidade de conraação de funcionários pelo regime da CLT, pois isso já ocorre em várias esferas governamenais. Mas mesmo onde isso ocorre há uma fore endência de incorporar a culura corporaivisa do funcionalismo, inclusive na burocraização dos procedimenos de conraação, demissão e movimenação de pessoal. Pode-se consaar que o modelo das OSS em-se uilizado de um leque maior de opções para o gerenciameno de recursos humanos. Para começar, em sido possível esabelecer esraégias de conraação de pessoal conforme a realidade do mercado peculiar à localização do hospial. Observase que as OSS êm lançado mão de diferenes políicas de conraação de pessoal, cuja definição depende ambém da culura da enidade gesora. Enquano em alguns hospiais odos os funcionários perencem ao quadro próprio do hospial, em ouros há níveis diferenciados de erceirização de mão-de-obra (empresas médicas, empresas de limpeza, lavanderia, cooperaiva de serviços ec.). Como os rabalhadores desses hospiais não são funcionários públicos, há uma maior flexibilidade na conraação de mão-de-obra e, porano, uma maior agilidade para dar cona de dificuldades de caráer conjunural. Por exemplo, as especialidades médicas apresenam diferenes valores no mercado, por isso é difícil conraar um neurocirurgião pela mesma base de remuneração de um pediara, como esá obrigada a fazer qualquer enidade da adminisração direa. Um ouro exemplo é a necessidade de conraação de um especialisa para pareceres ocasionais, que seria remunerado por chamada, práica pouco provável numa enidade da adminisração direa. Apesar da grande liberdade de que as OSS gozam para o gerenciameno de recursos humanos, a SES inroduziu limies para o gaso com recursos humanos. Além disso, os hospiais são obrigados a realizar periodicamene pesquisas salariais e maner os seus salários denro da média do mercado.

14 256 Waler Cinra Ferreira Junior 7. A críica da privaização dos serviços de saúde Uma pare do projeo de reforma do aparelho de Esado que foi implemenada pelo governo do presidene Fernando Henrique Cardoso foi a que dizia respeio ao seor do governo de produção de bens e serviços, para o qual a prescrição para a maioria dos casos foi a da privaização. Ese foi o caso das empresas de elecomunicações, do seor siderúrgico e das empresas de energia. Pela sua imporância esraégica para o país, a Perobras foi manida sob conrole do governo. No âmbio do esado de São Paulo, o programa de privaizações foi coordenado pelo enão vice-governador Geraldo Alckmin. Nesses casos, as empresas deixam de perencer e de ser conroladas pelo Esado. Os serviços de saúde, bem como os serviços de educação, os culurais e os de pesquisa cienífica, consiuem o seor dos serviços não-exclusivos do Esado. Segundo Bresser-Pereira, haveria rês possibilidades para esse seor: a primeira, permanecer sob o conrole do Esado, alernaiva defendida pelo burocraismo e pelo esaismo. A segunda possibilidade é a da privaização, defendida pela carilha neoliberal radical. A erceira alernaiva, defendida pelos socialdemocraas, ou democraas liberais, é a de o Esado financiar ou subsidiar essas aividades e o conrole ser exercido pela sociedade, iso é, elas serem converidas em organizações públicas não-esaais. Na proposa do minisro Bresser-Pereira, as insiuições a serem usadas para a implemenação da reforma do Esado nessa área são as organizações sociais compondo seor público não-esaal, auorizadas pelo Parlameno a receberem doação orçamenária do Esado. O conrole dessas organizações sociais se dá aravés do conrao de gesão. Enreano, há uma forma velada de privaização da coisa pública, que viceja no esaismo e no burocraismo: a práica em que os dirigenes raam o bem público como sua propriedade privada. Essa práica se define como parimonialismo. No parimonialismo os dirigenes usam o dinheiro público como se fosse originário de suas conas bancárias (Mainwaring, 1999). O parimonialismo é ípico dos ambienes onde não há conrole social, fala ransparência e não se consegue a responsabilização do dirigene, governane ou políico. Não se jusifica que o modelo de gesão dos hospiais paulisas aravés das OSS venha a ser axado como privaização porque, a bem da verdade, sequer foi implemenada a proposa do minisro Bresser-Pereira de ornar esses hospiais insiuições não-esaais. Nesse caso o que ocorre é qualificação de enidades pelo secreário da Saúde como organizações sociais de saúde e se esabelece a possibilidade de, aravés de um conrao de gesão, essas enidades poderem adminisrar um hospial próprio do Esado. Encerrado o conrao de gesão, o hospial vola ao conrole do Esado, e odos os bens adquiridos durane o período de conraação são incorporados ao hospial como parimônio do Esado.

15 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas A críica da fala de ransparência A quesão da ransparência na adminisração pública diz respeio à forma como os recursos públicos são disribuídos. No limie se coloca a quesão da corrupção. Na adminisração pública brasileira são muio comuns as práicas da paronagem, do clienelismo e do parimonialismo. A paronagem diz respeio à disribuição de recursos públicos segundo criérios não-meriocráicos. A moeda principal da paronagem é o empreguismo, embora ambém se refira a dispuas por conraos e invesimenos públicos. Já o clienelismo raa de uma relação assimérica de reciprocidade do ipo parão-cliene, onde há um vínculo pessoal e de dependência. Essa relação, embora assimérica, raz benefícios pessoais ano para o parão como para o cliene. O parimonialismo, como ciado aneriormene, se refere ao uso do parimônio público como se fosse propriedade privada do dirigene ou do políico. Nem a paronagem, nem o clienelismo ou o parimonialismo são sinônimos necessariamene de corrupção, embora evidenemene faciliem a sua práica (Mainwaring, 2001). Se a maior flexibilização da burocracia esaal para conraação, remuneração e gesão de pessoal raz, por um lado, maior agilidade à adminisração pública, por ouro facilia ambém o uso políico e a práica da paronagem e do clienelismo. Mainwaring cia como exemplo dessa conradição a reesruuração da burocracia federal promovida pelos governos da diadura miliar aravés do Decreo-lei nº 200, de 1967, que permiiu que empresas públicas, minisérios e auarquias pudessem conraar pessoas de fora do serviço público com salários mais alos. Assim, a iniciaiva, com inuio de dar maior flexibilidade e eficiência à adminisração pública, rouxe ambém a possibilidade de adoção de criérios políicos na gesão de pessoal. Aqui se coloca um falso dilema: adminisração pública radicional versus um modelo mais flexível, porém sujeio ao uso políico da máquina. Na verdade, o modelo burocráico de conroles processuais, além de não eviar o uso políico da máquina e a corrupção, acaba criando um arcabouço de regras, em que o processo e o rio procedimenal se ornam um fim em si mesmos. O objeivo primeiro da adminisração pública, o de servir ao cidadão, acaba se ornando secundário, ou oalmene esquecido. Enreano, a quesão da accounabiliy (ransparência e responsabilização) não pode ser negligenciada. De fao, em relação a esse ema Behn (1998) afirma: Os defensores da abordagem da nova gesão pública devem agora não apenas demonsrar que sua esraégia é mais eficiene e eficaz. Eles devem ambém provar que ela é poliicamene responsável. Aqueles que buscam um novo paradigma de gesão pública erão o ônus de apresenar um conceio correlao de accounabiliy democráica.

16 258 Waler Cinra Ferreira Junior No caso do modelo de gesão dos hospiais públicos aravés das organizações sociais de saúde, a críica da fala de ransparência no desino dos recursos públicos se dá basicamene em dois níveis. O primeiro diz respeio aos criérios para a qualificação das enidades como organizações sociais, definidos pela Lei Complemenar nº 846, que deermina no inciso II do ar. 2º: er a enidade recebido aprovação em parecer favorável, quano à conveniência e oporunidade de sua qualificação como organização social, do Secreário de Esado da área correspondene e do Secreário da Adminisração e Modernização do Serviço Público. O segundo se refere basicamene ao uso dos recursos repassados às organizações sociais de saúde para a gesão dos hospiais. No primeiro caso o quesionameno se dá quano à discricionariedade do ao do secreário da Saúde para a qualificação da enidade como organização social. Enreano, poderia ser discuida a legiimidade do secreário para omar al decisão, pois os criérios para a qualificação das enidades foram esabelecidos no inciso I do ar. 2º da lei: São requisios específicos para que as enidades privadas referidas no arigo anerior habiliem-se à qualificação como organização social: I comprovar o regisro de seu ao consiuivo, dispondo sobre: a) naureza social de seus objeivos; b) finalidade não-lucraiva, com a obrigaoriedade de invesimeno de seus excedenes financeiros no desenvolvimeno das próprias aividades; c) previsão expressa de er a enidade, como órgãos de deliberação superior e de direção, um Conselho de Adminisração e uma direoria, definidos nos ermos do esauo, assegurado àquele composição e aribuições normaivas e de conrole básicos previsos nesa lei complemenar; d) previsão de paricipação, no órgão colegiado de deliberação superior, de membros da comunidade, de noória capacidade profissional e idoneidade moral; e) composição e aribuições da direoria da enidade; f) obrigaoriedade de publicação anual, no Diário Oficial do Esado, dos relaórios financeiros e do relaório de execução do conrao de gesão; g) em caso de associação civil, a aceiação de novos associados, na forma do esauo; h) proibição de disribuição de bens ou de parcela do parimônio líquido em qualquer hipóese, inclusive em razão de desligameno, reirada ou falecimeno de associado ou membro da enidade; i) previsão de incorporação inegral do parimônio, dos legados ou das doações que lhe foram desinados, bem como dos excedenes financeiros decorrenes de suas aividades, em caso de exinção ou desqualificação da enidade, ao parimônio de oura organização social qualificada no âmbio do Esado, da mesma área de auação, ou ao parimônio do Esado, na proporção dos recursos e bens por ese alocados.

17 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 259 Também no parágrafo único dese mesmo arigo esá esabelecido: Somene serão qualificadas como organização social as enidades que, efeivamene, comprovarem possuir serviços próprios de assisência à saúde há mais de 5 (cinco) anos. O segundo nível se refere ao uso propriamene dio dos recursos repassados às OSS. O conrole da corrupção depende de rês variáveis: a exisência de informações referenes ao uso dos recursos públicos; o efeivo acesso a essas informações pela sociedade civil organizada; a punição dos responsáveis, quando consaada a práica de corrupção. Vejamos cada uma das variáveis. Exisência de informações Os serviços conraados, as meas de produção e de desempenho, bem como os recursos financeiros, são definidos no conrao de gesão que é publicado em diário oficial. Além disso, mensalmene são elaborados relaórios de faurameno, de produção de serviços, de cusos hospialares e relaórios financeiros, incluindo o exrao da movimenação bancária dos recursos desinados ao hospial. Esses relaórios são encaminhados à CCSS. Os hospiais são submeidos anualmene à audioria do Tribunal de Conas do Esado TCE, sendo o resulado dessa audioria ambém publicado em diário oficial. Acesso às informações Além da publicação em diário oficial do conrao de gesão e dos relaórios de audioria do TCE, a lei complemenar prevê que uma comissão de avaliação, com dois represenanes do Conselho Esadual de Saúde CES, e de dois represenanes da Comissão de Saúde e Higiene da Assembléia Legislaiva, faça o acompanhameno da gesão dos hospiais. De fao, foi no âmbio do CES que foram ravados os maiores debaes sobre o desempenho das OSS. Punição quando consaada corrupção Esse iem felizmene não pôde ser esado por não haver consaação de qualquer ao de improbidade na adminisração das OSS.

18 260 Waler Cinra Ferreira Junior Podemos afirmar que enre os hospiais públicos do esado de São Paulo, os adminisrados aravés de conrao de gesão são os que permiem maior ransparência em virude da produção e da disponibilização de informações relaivas ao uso dos recursos públicos. 9. A críica da fala de conrole social sobre as OSS A quesão do conrole social é inerene à própria adminisração pública, pois raa de como eviar que ela se desvie de seus objeivos públicos em favor de ineresses privados. Woodrow Wilson, em seu ensaio O esudo da adminisração, de 1887, propunha que as decisões políicas fossem separadas da adminisração. Os adminisradores públicos se encarregariam de implemenar as políicas adminisraivas definidas pelos represenanes políicos. Para Wilson, odos os servidores devem er uma submissão firme, inerene à políica do governo que eles servem (Wilson, 1887, apud Behn, 1998). Nesse modelo de conrole social o cidadão precisaria se preocupar apenas com a políica, pois caso ele ficasse desconene com a políica do governo poderia subsiuir os dirigenes políicos na próxima eleição. Isso é accounabiliy políica, accounabiliy direa (Behn, 1998). Essa concepção se baseava na crença que a adminisração pública se revesiria de uma compeência neura para definir a melhor práica adminisraiva e os melhores processos para o cumprimeno das direrizes esabelecidas na esfera políica. A adminisração pública gerencial (como denominada por Bresser-Pereira) ou a nova gesão pública (na denominação de Rober D. Behn) esá volada para a obenção de resulados. Behn afirma que o novo paradigma da adminisração por resulados coloca uma quesão primordial a ser respondida: Como e quem irá cobrar responsabilidade de quem para produzir quais resulados? Para o auor, a parir dessa perguna surgem quaro ouras quesões suplemenares: Quem decidirá quais resulados devem ser produzidos? Quem deve responder pela produção desses resulados? Quem é responsável pelo processo de responsabilização, accounabiliy? Como irá funcionar esse processo de accounabiliy? As resposas a esas pergunas não esão pronas. Elas serão consruídas à medida que o novo modelo de gesão pública for sendo experimenado.

19 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 261 Bresser-Pereira e Spink (1999), ao ciarem as principais caracerísicas da adminisração gerencial, indicam pelo menos em pare como o conrole da adminisração pública será feio. Principais caracerísicas da adminisração gerencial: é volada para o cidadão e para a obenção de resulados; pressupõe um grau de confiança nos políicos e funcionários públicos; serve-se da descenralização como esraégia; inceniva a criaividade e a inovação; uiliza o conrao de gesão como insrumeno de conrole dos gesores públicos. O conrao de gesão é um imporane insrumeno para o conrole social. Nele esão definidos os objeos, os resulados desejados, as meas a serem cumpridas, as formas de avaliação de desempenho e dos resulados, e os recursos públicos compromeidos. Além disso, o conrao de gesão é de domínio público, acessível a qualquer cidadão que possa ober o Diário Oficial ou que disponha de acesso à inerne. No caso dos hospiais adminisrados pelas OSS, a quesão do conrole social em gerado demandas e críicas de basicamene duas origens diferenes: uma, a de represenanes de movimenos de saúde que querem omar pare nas decisões envolvendo os hospiais; e, oura, de esferas municipais de governo que reclamam esar excluídos do conrao de gesão e que gosariam de er a gesão dos hospiais subordinada à Secrearia Municipal da Saúde. Na verdade, a quesão de fundo que se apresena é a da legiimidade dos aores seoriais para desempenhar o conrole social, bem como a definição dos resulados que se deseja alcançar. Nesse caso, a resposa a essa quesão deve esar referenciada no âmbio do SUS. Como equipamenos de um sisema nacional de saúde, esses hospiais respondem por um papel que ranscende os ineresses de âmbio local das regiões onde esão inseridos. Porano, a responsabilidade pela definição dos resulados definidos no conrao de gesão deve ser dada às insâncias adminisraivas do SUS nas suas diversas esferas, já que se raa de um sisema nacional, hierarquizado e descenralizado. O SUS possui várias insâncias de deliberação: conselhos nacional, esaduais e municipais de saúde, as conferências de saúde nas diversas esferas

20 262 Waler Cinra Ferreira Junior de governo, em que são definidas as direrizes políicas do sisema. Essas insâncias devem ser as arenas privilegiadas para o exercício do conrole social. Enreano, a Lei Complemenar nº 846 deerminou que as enidades qualificadas como organização social consiuíssem denro de suas esruuras um conselho de adminisração com a seguine composição: 55% de membros eleios pelos associados ou membros da organização social; 35% de membros eleios pelos demais inegranes do conselho de adminisração enre pessoas de noória capacidade profissional e reconhecida idoneidade moral; e 10% de membros eleios pelos funcionários da organização social. Enre as funções do conselho esá a de aprovar o conrao de gesão e o orçameno da enidade. A exigência da criação desse conselho nos moldes definidos pela Lei Complemenar nº 846 é uma inerferência na enidade, razendo pouca ou quase nenhuma conribuição para o seu conrole social. Pela própria naureza das enidades qualificadas como OSS, muias delas possuem órgãos colegiados e sisemas de conrole mais eficienes que o definido pela lei. Além disso, enendemos que o foco da ação do conrole social deve-se dar no conrao de gesão, pois nele esão definidas as bases da relação enre a enidade privada e a adminisração pública. 10. Conclusão O modelo de gesão de hospiais públicos do governo do esado de São Paulo, aravés das OSS, apona para a consrução de uma nova adminisração pública moderna, eficaz, eficiene, volada para o cidadão e para a obenção de resulados, permiindo a inclusão de aores não-esaais, mas de auação pública. Talvez a mais imporane conribuição desse modelo seja a inrodução do conrao de gesão como insrumeno para a adminisração da coisa pública, pela lógica da obenção de resulados em que esá baseado e pela ransparência que permie ao processo como um odo. Enreano, o conrao de gesão sozinho não garane o esabelecimeno do novo paradigma da adminisração gerencial. A superação do paradigma da adminisração burocráica volada para o conrole dos processos coloca em xeque a esruura organizacional da adminisração direa. Será preciso que haja uma profunda reforma do aparelho de Esado para que seja possível conceder ao adminisrador público os mesmos insrumenos gerenciais disponíveis na adminisração privada. Por fim, não exise modelo de adminisração pública que eseja desvinculado do processo políico ou que seja imune às práicas da paronagem, do parimonialismo, do clienelismo políico e da corrupção. Somene o pleno exercício da cidadania, possível apenas em um regime democráico, poderá garanir a con-

21 Gerenciameno de Hospiais Esaduais Paulisas 263 srução dos meios adequados de conrole social que garanam a boa gesão da coisa pública e que ponham fim à impunidade. Referências bibliográficas ANDRÉ, Marisela de. Conraos de gesão como insrumenos de promoção da qualidade e produividade no seor público. Revisa Indicadores de Qualidade e Produividade, Ipea, n. 1, fev BEHN, Rober D. O novo paradigma da gesão pública e a busca da accounabiliy democráica. Revisa do Serviço Público, ano 49, n. 4, ou./dez BRESSER-PEREIRA, Luiz Carlos. Conraos de gesão: conradições e caminhos da adminisração pública. Revisa de Adminisração de Empresas, São Paulo: FGV, v. 35, n. 3, Adminisração pública gerencial: esraégia e esruura para um novo Esado. Brasília: Enap, (Texos para discussão, n. 9).. Cidadania e res publica: a emergência dos direios republicanos. Brasília: Enap, (Texos para discussão, n. 15).. Reconsruindo um novo Esado na América Laina. Brasília: Enap, 1998a. (Texos para discussão, n. 24).. Reforma do Esado para a cidadania. São Paulo: Ediora 34, 1998b.. Reforma gerencial do Esado de Revisa de Adminisração Pública, Rio de Janeiro: FGV, v. 34, n. 4, p. 7-26, jul./ago ; SPINK, Peer (Orgs.). Reforma do Esado e adminisração pública gerencial. 3. ed. Rio de Janeiro: FGV, CECÍLIO, Luiz Carlos de Oliveira. A modernização gerencial dos hospiais públicos: o difícil exercício da mudança. Revisa de Adminisração Pública, Rio de Janeiro: FGV, v. 31, n. 3, p , maio/jun FLEURY, Sonia. Reforma del Esado. Revisa de Adminisração Pública, Rio de Janeiro: FGV, v. 35, n. 3, p. 7-48, se./ou LIMA, Sheila Maria Lemos. O conrao de gesão e a conformação de modelos gerenciais para as organizações hospialares públicas. Revisa de Adminisração Pública, Rio de Janeiro: FGV, v. 30, n. 5, p , se./ou LODOÑO, Gusavo M.; MORERA, Ricardo G.; LAVERDE, Gabriel P. Adminisración hospialaria. 2. ed. Ediorial Médica Panamericana, MAINWARING, Sco P. Sisemas paridários em novas democracias: o caso Brasil. Poro Alegre: Mercado Abero; Rio de Janeiro: FGV, 2001.

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