Revista de Administração Pública - RAP ISSN: deborah@fgv.br. Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas.

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1 Revisa de Adminisração Pública - RAP ISSN: deborah@fgv.br Escola Brasileira de Adminisração Pública e de Empresas Brasil Peres Moreno Junior, José Maria; Zucchi, Paola Avaliação de qualidade em serviços de saúde: acrediação, cerificação e programas de melhoria da qualidade em hospiais públicos e privados do município de São Paulo Revisa de Adminisração Pública - RAP, vol. 39, núm. 1, enero-febrero, 2005, pp Escola Brasileira de Adminisração Pública e de Empresas Rio de Janeiro, Brasil Disponível em: hp:// Como ciar ese arigo Número compleo Mais arigos Home da revisa no Redalyc Sisema de Informação Cienífica Rede de Revisas Cieníficas da América Laina, Caribe, Espanha e Porugal Projeo acadêmico sem fins lucraivos desenvolvido no âmbio da iniciaiva Acesso Abero

2 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 7 Tuesday, June 7, :23 PM Avaliação de qualidade em serviços de saúde: acrediação, cerificação e programas de melhoria da qualidade em hospiais públicos e privados do município de São Paulo* José Maria Peres Moreno Junior** Paola Zucchi*** S UMÁRIO: 1. Inrodução; 2. Avaliação de serviços de saúde; 3. O faor qualidade; 4.Acrediação hospialar e cerificação de qualidade; 5. Desenvolvimeno da pesquisa; 6. Objeivo; 7. Maerial e méodo; 8. Resulados e discussão; 9. Conclusão. S UMMARY: 1. Inroducion; 2. Evaluaion of healh services; 3. The qualiy facor; 4. Hospial accrediaion and qualiy cerificaion; 5. Developmen of he survey; 6. Objecive; 7. Maerial and mehod; 8. Resuls and discussion; 9. Conclusion. P ALAVRAS-CHAVE: qualidade da assisência; avaliação de qualidade; serviços de saúde. K EY WORDS: healhcare qualiy; qualiy assessmen; healhcare services. Ese arigo mosra o resulado de uma pesquisa que envolveu 12 hospiais do município de São Paulo e que buscou idenificar os méodos de avaliação e dos programas de qualidade uilizados nos hospiais públicos e privados selecionados. A pes- * Arigo recebido em jul e aceio em fev ** Enfermeiro, mesre em economia da saúde pela Universidade Federal de São Paulo, coordenador do curso de especialização de audioria de enfermagem da Universidade Bandeirane de São Paulo (Uniban), coordenador de ensino e pesquisa da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Audiores em Saúde (Sobeas). Endereço: Rua Cuiabá, 207, ap. 163 Alo da Mooca CEP , São Paulo, SP, Brasil. jmpmj@ig.com.br. *** Médica, douora em saúde pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e vice-coordenadora do Cenro Paulisa de Economia da Saúde da Universidade Federal de São Paulo (CPES). Endereço: Rua Boucau, 685 Vila Clemenino CEP , São Paulo, SP, Brasil. E- mail: pzucchi@uol.com.br.

3 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 8 Tuesday, June 7, :23 PM 8 José Maria Peres Moreno Junior e Paola Zucchi quisa idenificou a operacionalização das ações de avaliação da qualidade e aponou os faores adversos à insalação e ao funcionameno dos programas de melhoria da qualidade. A colea de dados foi realizada por meio de formulários, uilizando a rede mundial de compuadores para o conao com os paricipanes da amosra. O formulário elaborado para a pesquisa foi esruurado em seis blocos principais e eve como objeivo colear informações sobre a idenificação e a caracerização geral do esabelecimeno hospialar e descrever os méodos uilizados para a avaliação da qualidade da assisência presada e a implanação e funcionameno de programas de melhoria da qualidade. O resulado do esudo evidenciou a preferência pelo uso da acrediação hospialar como meodologia esruurada de avaliação e a culura organizacional como o principal problema relacionado à implanação da qualidade. Qualiy assessmen in healh services: accrediaion, cerificaion and qualiy improvemen programs in public and privae hospials in he ciy of São Paulo This aricle presens he resuls of a survey involving 12 hospials in he ciy of São Paulo, Brazil, whose main objecive was o idenify he assessmen mehods and qualiy improvemen programs used by public and privae hospials. The survey idenified how qualiy assessmen is operaed as well as he facors ha hinder he implemenaion and operaion of qualiy improvemen programs. The daa was gahered using forms posed via web o he paricipans. The survey form was srucured in six main opics so as o gaher informaion idenifying and characerizing he healhcare uni and o describe he mehods used o assess he qualiy of healhcare services, as well as how he qualiy improvemen programs worked. The survey showed a preference for hospial accrediaion as srucured assessmen mehod, as well as he organizaional culure as he main hindering facor for he implemenaion of qualiy conrol. 1. Inrodução Na busca da qualidade da assisência presada à população, orna-se necessário o esabelecimeno de um processo que vise à correção das deficiências, aos ajuses necessários para que a qualidade seja alcançada, à saisfação do cliene, à correa aplicação dos recursos uilizados e, finalmene, à eficácia dos resulados obidos. Observa-se, nos úlimos empos, um crescene ineresse pela qualidade da assisência, relacionado ao aumeno generalizado dos cusos das ações de saúde, da complexidade e da ecnologia, bem como das exigências dos usuários do sisema de saúde, com suas implicações legais, como, por exemplo, a soliciação de ressarcimeno de valores e os quesionamenos judiciais.

4 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 9 Tuesday, June 7, :23 PM Avaliação de Qualidade em Serviços de Saúde 9 Assim, a qualidade ransforma-se em um requisio indispensável ano para o bom desempenho e saisfação do usuário, quano para a sobrevivência econômica das empresas ligadas ao seor, sem desconsiderar os princípios éicos e as ações sociais envolvidas com as aividades desenvolvidas nesa área. 2. Avaliação de serviços de saúde A OMS define a avaliação em saúde como um processo oal de emissão de juízo de valor, aplicado a serviços, a programas ou a aividades de saúde. Tal processo engloba odos os aribuos e caracerísicas da avaliação e dos aspecos de saúde, cujos parâmeros podem ser universais ou ajusados a uma realidade específica (OMS, 1981). Os primeiros rabalhos que expressaram uma preocupação com a avaliação de serviços de saúde ocorreram nos EUA. O Relaório Flexner é um exemplo. Em 1910, esse relaório alerava sobre a necessidade de conrole do exercício profissional do médico. Codman, na mesma época, esudou a avaliação de hospiais e propôs uma meodologia de avaliação do esado de saúde dos pacienes, endo em visa verificar os resulados da inervenção médica. Para essa análise houve a necessidade de bons regisros clínicos dos pacienes aendidos nos hospiais (Azevedo, 1991). Nos países europeus, a preocupação com a avaliação volada para a qualidade em saúde eve início nos anos de 1970 e foi impulsionada, no final da década de 1980, não só pelos esforços da oficina regional para a Europa da OMS, como ambém pela criação de programas de saúde ligados à adminisração de organizações hospialares e que, poseriormene, foram implanados em ouros ipos de serviços de saúde (Vuori, 1993). Na aualidade, a maioria dos hospiais dos EUA concenra esforços na análise dos resulados da assisência presada, por meio de indicadores clínicos e adminisraivos, pois eles já ulrapassaram a fase das avaliações esruurais e de processo (Novaes, 1993). 3. O faor qualidade A qualidade do serviço de saúde pode ser dividida em rês ipos inerligados, que possibiliam a consideração dos aspecos da qualidade do serviço em si, de seu processo de execução e dos aspecos relacionados à sobrevivência das organizações de saúde:

5 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 10 Tuesday, June 7, :23 PM 10 José Maria Peres Moreno Junior e Paola Zucchi a qualidade clínica ligada direamene ao bem-esar físico do paciene focaliza o raameno médico em um senido resrio; a qualidade volada para o paciene envolve o lado não-écnico do raameno médico e desaca a imporância dos conaos pessoais; a qualidade econômica ou a eficiência do cuso da qualidade relaciona-se com a posição compeiiva da insiuição hospialar e preende garanir que o aspeco econômico não seja negligenciado. Cada um dos ipos conempla um cliene em especial ou deerminados aspecos pariculares da presação do serviço (Mirshawka, 1994). 4. Acrediação hospialar e cerificação de qualidade Freqüenemene, denomina-se cerificação de qualidade de saúde o processo uilizado por organizações privadas que aferem os serviços e as insiuições e ouorga-lhes deerminado nível de qualidade quando aendem a parâmeros prévios, como, por exemplo, a Norma ISO A acrediação refere-se à ouorga concedida por insiuições públicas ou ligadas a órgãos de saúde públicos ou coleivos, que enham abrangência mundial, ais como a Join Commission on Accrediaion of Healhcare Organizaions JCAHO, a OMS e a Organização Pan-americana de Saúde (Opas). A acrediação ambém é específica para a área da saúde e de caráer global e permie avaliar a organização como um odo. 5. Desenvolvimeno da pesquisa São faores que, aualmene, influem no bom desempenho e na sobrevivência econômica das organizações hospialares: o aumeno das exigências requeridas pelos usuários do sisema de saúde, suas implicações legais e o aumeno generalizado dos cusos e da complexidade ecnológica em saúde. Tais faores levaram-nos à realização do presene esudo, que considerou a idenificação das meodologias uilizadas pelas organizações hospialares, quando ocorre avaliação da qualidade da assisência presada e quando os faores são aponados como adversos à implanação e à manuenção de programas de melhoria de qualidade. 6. Objeivo

6 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 11 Tuesday, June 7, :23 PM Avaliação de Qualidade em Serviços de Saúde 11 Idenificar os méodos de avaliação da qualidade uilizados em 12 esabelecimenos hospialares públicos e privados do município de São Paulo. Aponar a exisência de programas de melhoria da qualidade, relacionando os faores ciados aos problemas para a sua implanação nesses mesmos hospiais. 7. Maerial e méodo Para o desenvolvimeno da colea de dados foi uilizado um formulário enviado por correio elerônico aos paricipanes da amosra. Os dados obidos esão ligados aos méodos de avaliação da qualidade de serviços de saúde hospialares no município de São Paulo. A escolha do município foi realizada em função da facilidade de obenção dos dados devido à exisência de concenração de recursos com as caracerísicas para enquadrameno na pesquisa e devido ambém à praicidade de conao com os esabelecimenos hospialares. Na amosra, foram incluídos 12 hospiais da Região Meropoliana de São Paulo, codificados com o inuio de salvaguardar a privacidade dos coneúdos fornecidos. Opou-se pela idenificação alfa numérica aleaória de H1 aé H12 para efeio de análise das informações e dos regisros. O formulário elaborado para a pesquisa foi esruurado em seis blocos principais. Os dois primeiros desinaram-se à obenção de informações sobre a idenificação e sobre a caracerização geral do esabelecimeno hospialar. Os quaro blocos resanes preenderam conseguir não só a descrição dos méodos uilizados para avaliação da qualidade da assisência presada, como ambém a implanação e o funcionameno de programas de melhoria da qualidade. As quesões foram elaboradas em esruuras fechadas na sua quase oalidade. Houve, enreano, algumas quesões com alernaivas que permiiam a explicação por pare do respondene, quando ocorreu a alernaiva ouro, complemenada pela inerrogação qual(is) seguida de espaço para regisro da observação. Para a realização da pesquisa, esabeleceu-se conao elefônico prévio com os gesores dos esabelecimenos (direores ou adminisradores dos hospiais) ou com os gerenes de qualidade (quando houvesse). Especificou-se o responsável pelo fornecimeno das informações, que se encarregou da resolução de problemas ou de dúvidas relaivas ao formulário e pelo envio dese ao pesquisador. A operacionalização da pesquisa envolveu apenas um operador, responsável pelos conaos elefônicos, pelo envio, pela cobrança e pela recepção dos formulários por correio elerônico. O rabalho foi desenvolvido no período de rês meses. Cada formulário demorou em média 18 dias para o recebimeno da resposa. Realizou-se ambém uma média de rês conaos elefônicos para cada esabelecimeno.

7 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 12 Tuesday, June 7, :23 PM 12 José Maria Peres Moreno Junior e Paola Zucchi 8. Resulados e discussão Os resulados foram obidos a parir da análise de dados presenes em abelas, que inham as seguines caracerizações: caracerização geral; exisência de acrediação hospialar; exisência de cerificação de qualidade; exisência de programa de melhoria da qualidade; exisência de ouros méodos de avaliação da qualidade; exisência/coexisência de acrediação e de cerificação; exisência de programa de melhoria da qualidade. Os hospiais públicos e filanrópicos são os mais freqüenes enre os paricipanes da amosra e odos possuem capacidade de inernação superior a 100 leios. A ofera de leios (uma faixa enre 100 e 249 leios) represena o pore da maioria dos hospiais pesquisados do município de São Paulo. Quano à composição do quadro de colaboradores dos 12 paricipanes da amosra, houve o predomínio de quadro próprio (7). Segundo dados da Pesquisa de assisência médico-saniária, de 1999, publicada pelo Insiuo Brasileiro de Geografia e Esaísica (IBGE), o quadro referene ao vínculo do pessoal de nível superior com os esabelecimenos hospialares brasileiros apona para o oal de 63,6% de vínculo empregaício próprio da insiuição. Esse dado esá de acordo com a predominância deecada quando foi esudada a amosra referene ao pessoal écnico (IBGE, 1999). A composição oal do número de leios indica que 53,7% deles são oferados ao SUS e 46,3% ao sisema de saúde complemenar. De acordo com os dados da pesquisa do IBGE, 70% dos leios para inernação, nos hospiais brasileiros, são de esabelecimenos pariculares, o que não condiz com o enconrado na amosra, que, por sua vez, apona para a predominância de leios em insiuições filanrópicas (53%). Observamos que, nos esabelecimenos pesquisados, a erceirização não foi aponada como um faor relevane para a composição dos recursos humanos das organizações envolvidas na busca da qualidade da assisência. Esudos realizados nos EUA indicam que a erceirização é mais comum em hospiais de grande pore, principalmene nos serviços profissionais e écnicos erceirizados (Cherchiglia, 1999). No Brasil, esudos do Programa de Esudos em Adminisração Hospialar e de Sisemas de

8 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 13 Tuesday, June 7, :23 PM Avaliação de Qualidade em Serviços de Saúde 13 Saúde (Proahsa) indicam que a erceirização é mais comum nos hospiais de grande pore (49% da mão-de-obra dos grandes hospiais com ofera de leios na faixa de 151 a 300 leios), o que não foi verificado na amosra esudada (Girardi e al., 1999). Quano à meodologia uilizada para a avaliação da qualidade, o esudo evidenciou que o uso da acrediação hospialar é o modelo predominane. Isso nos fez pensar que sua especificidade e sua adequação ao seor de saúde são as causas que sugerem a preferência de uso, pois foi observado que, em muios casos, há uma uilização conjuna com os programas de melhoria da qualidade seoriais ou com a organização como um odo. A aplicação dos programas de melhoria da qualidade, em grande pare dos hospiais da amosra, abrange a oalidade dos seores ou das áreas hospialares com a predominância de um período de uilização superior a cinco anos nos esabelecimenos pesquisados. Isso indica que a sua aplicação ocorre a parir de processos de avaliação segmenados e independenes de macro avaliações do ipo da cerificação, que se vola apenas para a resolução de problemas específicos. Tal siuação é corroborada pela quanidade de organizações pesquisadas que o uilizam de forma isolada como veremos a seguir. Uma segunda dimensão do uso dos programas de melhoria de qualidade descreve sua elevada aplicação independene de avaliações amplas de qualidade da assisência. Não foram evidenciados, no esudo, os mecanismos pelos quais essas avaliações são esabelecidas. Eles são alvez oriundos do produo de avaliações focais ou do objeo de reclamações relaivas à assisência ou descendene de deerminadas práicas de saúde, o que gera a necessidade de serem feios maiores esudos para a sua complea elucidação. Dos esabelecimenos hospialares pesquisados, nove alegaram possuir ouros méodos de avaliação da qualidade, além da acrediação e da cerificação. As freqüências apresenadas foram a ouvidoria/serviço de aendimeno ao cliene SAC (7), pesquisa de saisfação no aendimeno (6), audioria inerna (2) e ouros (2). Quano à exisência/coexisência de acrediação hospialar, cerificação de qualidade, programa de melhoria e ouros méodos da avaliação da qualidade podemos observar que apenas dois dos esabelecimenos hospialares apresenam a uilização de odos os iens. 9. Conclusão Quano à idenificação dos méodos de avaliação uilizados pelos esabelecimenos hospialares perencenes à amosra do nosso esudo, concluímos que a preferência de uso recai sobre a acrediação hospialar. Quano à meodologia esruurada, houve igual preferência pelo uso dos serviços de aendimeno ao cliene ou por ouvidori-

9 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 14 Tuesday, June 7, :23 PM 14 José Maria Peres Moreno Junior e Paola Zucchi as cujo objeivo era idenificar problemas que inerfiram na qualidade dos serviços. A pesquisa de saisfação e a audioria inerna dos esabelecimenos foram ainda ciadas como méodos uilizados para a avaliação da qualidade. No que se refere aos programas de melhoria de qualidade e aos problemas relacionados a sua implanação, idenificamos que a culura organizacional foi o principal problema para a implanação dos programas. Ouros problemas idenificados foram não só a fala de indicadores de qualidade e de produividade, como ambém a ausência de compromeimeno por pare da chefia e dos funcionários. A qualidade no seor de saúde em apresenado uma expansão crescene de ações que visam à garania e à melhoria conínua e que alimenam, principalmene, as exigências da compeiividade de mercado e dos usuários dos serviços. É, porano, primordial a implemenação de programas permanenes de qualidade e a adequada gesão dos recursos do sisema para a melhoria dos resulados das organizações de saúde. Referências bibliográficas ACURCIO, F. Avaliação da qualidade de serviços de saúde. Saúde em Debae, n. 33, p , dez ADAMI, N. P.; MARANHÃO, A. M. S. A. Qualidade dos serviços de saúde: conceios e méodos avaliaivos. Aca Paul. Enf., São Paulo, v. 8, n. 4, p , maio/dez AZEVEDO, A. C. Avaliação do desempenho de serviços de saúde. Revisa Saúde Pública, v. 25, n. 1, p , fev BITTAR, O. J. N. V. Gesão de processos e cerificação para qualidade em saúde. Revisa da Associação Médica Brasileira, São Paulo, p , ou./dez CARVALHO, G.; ROSEMBURG, C. P.; BURALLI, K. O. Avaliação de ações e serviços de saúde. O Mundo da Saúde, São Paulo, ano 24, n. 1, p , jan./fev CHAMPAGNE, F. e al. Un cadre concepuel pour l évaluaion des programmes de sané. A concepual framework for he evaluaion of healh programs. Rev. Epidém. e Sané Publ., n. 33, p , CORDERA, A.; BOBENRIETH, M. Adminisración de sisemas de salud. México, DF: México Ediorial, p , DONABEDIAN, A. The definiion of qualiy and approaches o is assessmen. In: Exploraions in qualiy assessmen and monioring. Ann Arbor, Michigan: Healh Adminisraion Press, v. 1.. The crieria and sandards of qualiy. In: Exploraions in qualiy assessmen and monioring. Ann Arbor, Michigan: Healh Adminisraion Press, v. 3.

10 Moreno Junior-Zucchi.fm Page 15 Tuesday, June 7, :23 PM Avaliação de Qualidade em Serviços de Saúde 15. The mehods and findings of qualiy assessmen and monioring: an illusraed analysis. In: Exploraions in qualiy assessmen and monioring. Ann Arbor, Michigan: Healh Adminisraion Press, v. 1. ESCUDERO, P. Salud en iempos de crisis: bases para una propuesa de insrumenación que permia evaluar condiciones de eficiencia y capacidad resoluiva de servicios de salud. Washingon: OPS Salud Maernoinfanil Grupo Inerprogramáico, GIRARDI, S. N.; CARVALHO, C. L.; GIRARDI JR., J. B. G. Formas insiucionais de erceirização de serviços em hospiais da Região Sudese do Brasil: um esudo exploraório. OPAS/Ensp: Fiocruz, GOLDSMITH, S. B. The saus of healh saus indicaors. Healh Services Repors, n. 87, p. 212, HANSLUWKA, H. E. Measuring he healh of populaions, indicaors and inerpreaions. Social Science and Medicine, v. 20, n. 12, p , IBGE (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA). Pesquisa de assisência médico hospialar. Rio de Janeiro, Disponível em: <hp:// Acesso em 13 mar MARQUES, M. B. Tecnologia e avaliação de serviços de saúde no Brasil. Revisa Brasileira de Educação Médica. Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 1-44, se./dez MELLO, J. B.; CAMARGO, M. O. Qualidade na saúde: práicas e conceios. Normas ISO nas áreas médico hospialar e ambulaorial. São Paulo: BesSeller, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secrearia de Políicas de Saúde. Manual brasileiro de acrediação hospialar. 2 ed. Brasília, p. 7. MIRSHAWAKA, V. Hospial: fui bem aendido, a vez do Brasil. São Paulo: Makron Books, MORRIS, M. D. Measuring he condiion of he world s poor: he physical qualiy of life index. Nova York: Pergamon Press, MOTA, E. V.; RIBEIRO, J. L. D.; RUAS, R. L. Sisema de garania de qualidade em hospiais: um esudo de caso. Revisa HCPA, v. 16, n. 3, p , NOVAES, H. de M. Ações inegradas em serviços de saúde: análise conceiual e apreciação de programas selecionados na América Laina. Washingon: Organização Pan-Americana de Saúde, Implanación de programas de garanía de la calidad en los hospiales de América Laina y el Caribe. Educ. Med. Salud., v. 7, n. 3, p , 1993.

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