Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH)

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2 Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH) Deficiência (ou ausência) de pensamentos/fantasias sexuais e/ou desejo para receptividade para o ato sexual desejo responsivo ausente duração 6 meses causando sofrimento pessoal Sinonímia desejo sexual inibido desejo sexual hipoativo inibição do desejo sexual CID-10, 1993; DSM-IV-TR, 2002

3 Não Preenchem Critérios para Diagnóstico de TDSH Iniciação sexual Inexperiência sexual Desejo espontâneo versus desejo responsivo Ausência de sofrimento Duração < 6 meses Basson R, Bergner D. NY Times Magazine, Feb 2009; Chivers M. Sex Relat Ther 2005;20:377-90

4 Etiologia do Desejo Hipoativo Feminino Fatores biológicos hormônios neurotransmissores medicamentos doenças sistêmicas Fatores de desenvolvimento educação rígida abuso sexual coerção sexual Fatores psicológicos ansiedade depressão outras psicopatologias Fatores interpessoais conflitos disfunção sexual do parceiro Fatores culturais crenças religiosas questões morais Fatores contextuais (ambiente) privacidade conforto segurança Leiblum SR. Treating sexual desire disorders. New York-London: Guildford Press, 2010

5 Prevalência de TDSH Disfunções sexuais femininas (especialmente TDSH) estão diretamente relacionadas com aumento da idade Sofrimento em relação à perda do desejo inversamente relacionado com a idade Graziottin A. J Sex Med 2007;4(Suppl 3):211-9

6 Probabilidade Probabilidade de Experimentar Baixo Desejo ao Longo da Vida, Associado a Sofrimento ou TDSH 1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0-2,22E-15 Probabilidade de experimentar baixo desejo (BD) Probabilidade de sofrimento associado a baixo desejo (S) Probabilidade de TDSH TDSH 20 anos 30 anos 40 anos 50 anos 60 anos 70 anos BD S N = 2.467, em 4 países europeus (França, Alemanha, Itália e Reino Unido) Graziottin A. J Sex Med 2007;4(Suppl 3):211-9

7 Anamnese Sexual para Queixa de TDSH Transtorno sexual primário ou secundário Variação dos sintomas: diferentes parceiros, masturbação, situações específicas ou generalizadas Relação com fases do ciclo sexual Doenças Medicamento prescrito/sem receita Conflitos relacionais ( sexo!) Dennerstein L et al. J Sex Med 2006;3:212-22; Bancroft J. Arch Sex Behav 2002;31:451-5; Graziottin A. J Sex Med 2007;4(Suppl 3):211-9

8 Podem Afetar Direta ou Indiretamente o Desejo Sexual da Mulher... Estresse, ansiedade, depressão Alterações no ciclo da vida Cirurgias Traumas raquimedulares Contracepção Esterilidade Ciclo gravídico puerperal Patologias pélvicas inflamações endometriose tumores cistos gravidez ectópica algias Desordens genitais aderências clitoridianas fibroses vaginite atrófica, agenesia vaginal infecções geniturinárias debilidade do assoalho pélvico leucorréia hímen imperfurado dismenorréia, síndrome pré-menstrual vulvodinia

9 Medicamentos e Substâncias que Afetam Adversamente a Função Sexual Feminina Estabilizadores do Humor / Anticonvulsivantes Carbonato de lítio Valproato Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital Neurolépticos Clorpromazina Flufenazina Tioridazina Haloperidol Risperidona Ansiolíticos Benzodiazepínicos Antidepressivos Tricíclicos Clomipramina Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Desipramina Inibidores da Monoamino-oxidase Fenelzina Tranilcipromina Inibidores da Recaptação da Serotonina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Venlafaxina

10 Medicamentos e Substâncias que Afetam Adversamente a Função Sexual Feminina Diuréticos Tiazídicos Furosemida Espironolactona Anti-hipertensivos Reserpina Metildopa Betabloqueador Alfa 1 bloqueador Alfa 2 bloqueador Inibidores da ECA Bloqueadores de canal de cálcio Anticancerígenos 5-fluorouracil Tamoxifeno Vinblastina Anti-alérgicos Anti-ulcerosos Cimetidina Anorexígenos Drogas de adição Álcool Cocaína Maconha Opióides Nicotina Hormônios Progesterona Corticóide

11 Depressão e Atividade Sexual Feminina Depressão Disfunção sexual

12 Impacto da Depressão no Ciclo Reprodutivo da Mulher maior risco de recorrência da depressão 10-15% 7-26% 3-8% de TDPM Ramcharan et al. J Clin Epidemiol 1992;45:377-92; Wittchen et al. Psychol Med 2002;32:119-32

13 Sobreposição de Sintomas de Depressão e Transição para a Menopausa Depressão Anedonia Tristeza Falta de esperança Ideação suicida Alterações do Humor Perda de energia Déficit de concentração Diminuição da libido Alteração de peso Distúrbios do sono Sintomas da Menopausa Fogachos Sudorese noturna Secura vaginal Joffe H et al. Psychiatr Clin North Am 2003;26(3): Soares CN et al. CNS Spectrums 2005;10:

14 Alteração do Humor e TDSH Efeito psicológico Down-regulation do sistema serotoninérgico, secundário à redução de hormônios sexuais e de endorfinas Bethea CL et al. Front Neuroendocrinol 2002;23:41-100; Lu NZ et al. Mol Psychiatry 2003;8:353-60

15 Causas da Disfunção Sexual em Tratamento com Antidepressivos Depressão (resíduo) Comorbidades (outras doenças associadas) Efeito adverso do antidepressivo Harvey KV, Balon R. Ann Clin Psychiatry. 1995;7(4):

16 Fatores de Risco para Disfunção Sexual, Sob Uso de Antidepressivos* Insatisfação sexual prévia Antidepressivo Idade < 50 anos História prévia de disfunção sexual Uso de outros medicamentos Disfunção sexual Doses maiores Casado(a) ou união estável Presença de comorbidades Baixo nível educacional *6.297 pacientes acompanhados em clínicas em monoterapia para depressão Tabagismo Desemprego Clayton AH et al. J Clin Psychiatry 2002;63:357-66

17 Mecanismos de Ação no 5-HT 2A ISRS, Venlafaxina, Tricíclicos Dopamina nos centros límbicos do prazer desejo Prolactina testosterona desejo Inibem o reflexo medular retardam o orgasmo Causam anestesia genital Hallward A, Ellison JM, 2001; Stahl S, 2003

18 Prejuízo de Antidepressivos à Função Sexual Kristensen E. Dan Med Bull 2002;49(4):349-52; Gitlin MJ. J Clin Psychiatry 1994;55(9):276-81

19 Tratamento da Depressão X Disfunção Sexual 1. Informar previamente o paciente a respeito dos efeitos do antidepressivo sobre a esfera sexual: retardo ou supressão do orgasmo, diminuição do desejo 2. Aguardar remissão ou tolerância dos sintomas 3. Reduzir a dose do antidepressivo, sempre que possível, até a mínima eficaz

20 Tratamento da Depressão X Disfunção Sexual 4. Substituir, sempre que possível, por outro antidepressivo de menor efeito sobre a função sexual Exemplos: bupropiona nefazodona mirtazapina moclobemida 5. Acrescentar antídotos (inibidores da recaptação da dopamina IRDA)

21 Estratégias para Manejo da Disfunção Sexual Induzida por Antidepressivos Estratégias Vantagens Desvantagens Aguardar tolerância Simples Baixo índice de sucesso Reduzir a dose Simples Risco de recaída Interrupção do uso do medicamento ( holidays ) Sem medicamentos adicionais Potenciais sintomas por descontinuação; risco de recaída Substituição Único agente eficaz Temor ou fracasso terapêutico Antídotos Bom índice de sucesso Mais efeitos adversos; maior custo Clayton AH et al., J Clin Psychiatry 2004;65:62-7

22 Antídotos para Disfunção Sexual Secundária aos ISRS Droga Dose (mg/dia) Fase(s) do ciclo sexual atingida(s) Mecanismo de ação Bupropiona Desejo, excitação e orgasmo Aumento de dopamina Buspirona Desejo, orgasmo Redução de serotonina Mirtazapina Orgasmo Antagonista alfa-2-adrenérgico central e antagonista 5-HT 2, 5-HT 2C e 5-HT 3 Sildenafila Excitação e orgasmo Aumento de óxido nítrico Trazodona Desejo Antagonismo adrenérgico periférico Clayton AH, West SG. Primary Psychiatry 2003;10(12)62-70

23 Bupropiona Contra-indicações Convulsão risco de 4% em pacientes com antecedentes (propensão a reduzir o limiar convulsígeno) Uso concomitante com álcool, anfetaminas, cocaína (> risco de convulsão) Pacientes com bulimia e anorexia (> risco de convulsão) Pacientes ansiosos e com risco de insônia

24 Tratamento Hormonal do Desejo Hipoativo Feminino Há substancial nível de evidências (estudos randomizados placebo-controlados) de que o tratamento com baixas doses de testosterona é eficaz em mulheres com TDSH e deficiência androgênica (por ex.: menopausa cirúrgica) Dados recentes suportam a hipótese de que androgênios também podem beneficiar mulheres em menopausa natural ou em perimenopausa, com baixos níveis de testosterona circulante e diminuição na satisfação sexual Schwenkhagen A, Studd J. Maturitas 2009;63:152-9

25 Indicações da Administração de Testosterona para a Mulher Insuficiência ovariana - ooforectomia, falência ovariana prematura pós-quimio ou radioterapia adrenal hipofisária Associada a uso de estrógeno Desejo hipoativo: níveis de testosterona abaixo de 20 ng/dl Não há indicação em mulheres antes da menopausa, com níveis de testosterona normais e ciclos regulares Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.) Sexual Medicine: sexual dysfunctions in men and women. Paris: Health Publications; 2004

26 Outros Medicamentos para TDSH Tibolona (1,25-2,5 mg/dia) esteróide sintético com ação androgênica Bupropiona ( mg/dia) inibidor da recaptação da dopamina (IRDA); não indicada se: anorexia, bulimia, antecedentes de convulsão, inquietação, insônia Trazodona antagonista de HT 2 (indicação controversa) Bromocriptina agonista dopaminérgico, inibidor da prolactina, indicação controversa, efeitos inconsistentes sobre o desejo sexual DHEA na forma de suplementos nutricionais; dados insuficientes Tribulus terrestris regulação hormonal; mais pesquisas são necessárias Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.) Sexual Medicine: sexual dysfunctions in men and women. Paris: Health Publications; 2004

27 Flibanserina e TDSH Ação central Agonista dos receptores serotoninérgicos 5-HT 1A e antagonista dos receptores serotoninérgicos 5-HT 2A Mobiliza o desejo sexual em mulheres na pré-menopausa Mais de mulheres estudadas em trials de vários países Não aprovada pelos órgãos reguladores (FDA) Stahl SM et al. J Sex Med 2011;8(1):15-27

28 Algoritmo para Abordagem do TDSH Excitação sexual normal / Motivação normal Investigar nível de estresse e fatores circunstanciais Desejo e excitação normais Excitação sexual baixa / Motivação alta Investigar níveis hormonais (andrógenos e prolactina) Disfunção da libido Excitação sexual alta ou normal / Motivação baixa Investigar qualidade da intimidade e do relacionamento Falta de afeto sexual Excitação sexual baixa / Motivação baixa Investigar depressão e fatores biológicos e relacionais Anergia sexual Derogatis L. Working Group on Women s Sexual Desire and Arousal Disorders, 2002

29 Exemplo de Manejo Terapêutico do TDSH Avaliação básica Possível dificuldade sexual ou problema de saúde do parceiro Disfunção por fatores relacionados ao estilo de vida ou doenças Disfunção por deficiência hormonal Disfunção por causas psíquicas Menopausa cirúrgica Outras causas Acessar motivação e objetivos terapêuticos Melhorar o estilo de vida Tratar doenças Depressão, ansiedade, doenças crônicas, endócrinas, metabólicas, uso de medicamentos Estrógeno e testosterona sistêmicos* / tibolona** Psicoterapia individual Conflitos pessoais Terapia de casal * Testosterona aprovada para desejo sexual hipoativo em menopausa cirúrgica (desde que concomitante com estrógeno) ** Aprovada no Reino Unido e na Espanha para tratar sintomas de menopausa (inclusive redução da libido) Palacios S. Future Medicine 2011;7(1):95-107; Al- Azzawi F et al. Climacteric 2010;13(2):103-20

30 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Desejo Sexual Hipoativo: Como Conduzir? Direto ao ponto: Hormônios sexuais interagem com neurotransmissores no SNC, onde o equilíbrio entre fatores excitatórios (dopamina, noradrenalina e ocitocina) e inibitórios (serotonina) controla o desejo sexual TDSH é a persistente ou recorrente falta (ou ausência) de fantasias sexuais e desejo de atividade sexual, que provoca importante sofrimento ou dificuldade no relacionamento interpessoal A prevalência é de 6% antes da menopausa, 9% em mulheres com menopausa natural e 12% naquelas com menopausa cirúrgica Fatores físicos, psíquicos e socioculturais podem afetar o desejo feminino, agindo isolada ou conjuntamente Depressão e medicamentos antidepressivos desempenham papel essencial na modulação do desejo sexual, especialmente na mulher O tratamento (hormonal e não hormonal) do TDSH depende da etiologia e do grau de comprometimento Testosterona transdérmica (patch) é o único tratamento farmacológico aprovado na Europa para TDSH, sendo indicada para mulheres que se submeteram a ooforectomia bilateral e que estão sob tratamento estrogênico Carmita Abdo