Tabagismo e Transtornos Alimentares: como identificar e tratar, antes,

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1 Tabagismo e Transtornos Alimentares: como identificar e tratar, antes, durante e após a cessação: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica Programa de Pesquisa e Tratamento dos Transtornos Alimentares e Obesidade NELSON CALDAS

2 Desde a clássica comunicação do Surgeon General Report em 1994, sobre o efeito nocivo do tabagismo, seu declínio foi acentuado nos EUA. Atualmente cerca de 20% dos americanos fumam. Hoje, há uma preocupação com os considerados refratários. Além de apresentarem uma dependência mais grave, terem menor poder aquisitivo, podem ter algum co-fator relacionado como: Depressão, Ansiedade, DDA, Transtorno por uso de outras drogas e Transtornos alimentares Cynthia Parmeleau (Addiction, 1997)

3 Tabagismo e transtornos alimentares: Ação da nicotina favorece a síndrome metabólica e ao diabetes Ganho de peso pós-cessação Tabagismo como estratégia controle do ganho de peso (Chiolero & Cornuz Am J Nut 2008)

4 Tabagismo e transtornos alimentares: O tabagismo entre os pacientes portadores de transtornos alimentares é mais grave que na população normal A preocupação com a imagem corporal pode interferir na cessação ou manutenção fator preditivo negativo (Anzengruber et al. Eating Behaivor 2006)

5 Objetivos da apresentação: Avaliação da presença dos transtornos alimentares e obesidade nos pacientes em processo de cessação do tabagismo Manejo clínico do tabagismo portadores de transtornos alimentares e obesidade

6 Transtornos Alimentares Correspondem basicamente aos diagnósticos de anorexia nervosa e bulimia nervosa que se acham intimamente relacionados por apresentarem uma psicopatologia em comum: preocupação excessiva com o peso e a forma corporal, expressos por um medo mórbido de engordar Garfinkel,1995

7 Transtornos Alimentares Os transtornos alimentares nos sistemas classificatórios: Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Transtornos Alimentares não especificados (DSM-IV) / Transtornos Alimentares sem outra especificação (CID-10)

8 Transtornos Alimentares Anorexia Nervosa

9 Anorexia Nervosa Características Fundamentais: Recusa a se alimentar ou a manter um peso mínimo aceitável para a altura e a idade Insatisfação com a forma do corpo

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12 Anorexia Nervosa Critérios Diagnósticos Manutenção do peso corporal abaixo do mínimo aceitável para a idade e a altura - DSM-IV: peso < 85% do esperado - CID-10: IMC < 17,5 kg/m 2 Medo mórbido de engordar Incômodo com a forma corporal e/ou negação do baixo peso Alterações endócrinas -DSM-IV: amenorréia por 3 ciclos consecutivos - CID-10: amenorréia por 3 ciclos consecutivos em mulheres ou perda do interesse e da potência sexual em homens

13 Anorexia Nervosa Subtipos (DSM-IV) Restritivo Compulsão periódica / purgativo

14 Epidemiologia Anorexia Nervosa Mulheres jovens (90 a 95% dos pacientes) Incidência: 8 casos / hab x ano Prevalência: 0,5% das mulheres jovens Maior prevalência nas culturas ocidentais

15 Epidemiologia Anorexia Nervosa Risco elevado de morte prematura e suicídio 18,4% das pacientes morrem em conseqüência do transtorno alimentar (inanição, distúrbios hidroeletrolíticos e suicídio) Taxa de mortalidade de 6 a 12 vezes maior que a esperada para a população O tabagismo é raro - mais freqüente no tipo purgativo

16 Anorexia Nervosa Etiologia Origem multifatorial Fatores biológicos: alterações nos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico / transmissão genética Fatores psicológicos: obsessividade / perfeccionismo / passividade / introversão Fatores Familiares: alianças encobertas entre membros da família / falhas na resolução de conflitos / superproteção Fatores socioculturais: valorização da magreza

17 Anorexia Nervosa Complicações Clínicas Crescimento de lanugo Queda de cabelos Ressecamento da pele Alcalose metabólica Hiponatremia Hipocalcemia Hipocalemia } tipo purgativo Desidratação

18 Anorexia Nervosa Complicações Clínicas Hipotiroidismo Aumento nos níveis plasmáticos de cortisol Osteoporose Hipotensão Bradicardia Anemia normocítica e normocrômica

19 Anorexia Nervosa Tratamento: Equipe multiprofissional Restaurar o peso saudável Tratar complicações clínicas Aumentar a motivação para o tratamento Corrigir pensamentos disfuncionais Tratar transtornos psiquiátricos associados psicoterapia (individual, grupo ou familiar) Aconselhamento nutricional

20 Anorexia Nervosa Tratamento ISRS (principalmente fluoxetina) -16 estudos abertos mostram efeitos positivos (fluoxetina, citalopram e sertralina) -Estudos controlados não mostram eficácia sobre o ganho de peso Antipsicóticos - Estudos demostram resultados positivos com Risperidona e Olanzapina Benzodiazepínicos

21 Tratamento Anorexia Nervosa e Tabagismo Não há consenso sobre o que tratar primeiro Espera-se na prática a estabilização clínica e o equilíbrio nutricional Nenhum tratamento estaria necessariamente contra-indicado os parâmetros clínicos devem ser considerados

22 Transtornos Alimentares Bulimia Nervosa

23 Bulimia Nervosa Características Fundamentais: Episódios freqüentes de compulsão alimentar Comportamentos inadequados para evitar o ganho de peso Insatisfação com a forma do corpo

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25 Bulimia Nervosa Critérios Diagnósticos Episódios de compulsão alimentar periódica (ingestão de grande quantidade de comida sem controle sobre o comportamento) -DSM-IV: 2 vezes por semana, durante 3 meses Comportamentos compensatórios (vômitos auto-induzidos, uso de laxantes, diuréticos, anorexígenos, hormônios tireoidianos e omissão de doses de insulina) Preocupação exagerada com a forma e o peso corporal - DSM-IV: Os pacientes apresentam peso normal - CID-10: Peso baixo

26 Epidemiologia Bulimia Nervosa Mais prevalente em mulheres jovens (90%) Incidência: 13 / hab x ano Prevalência: 1% das mulheres jovens Tabagismo associado em cerca de 40% dos casos

27 Bulimia Nervosa Etiologia Origem multifatorial Fatores biológicos: diminuição da atividade serotoninérgica central / transmissão genética Fatores psicológicos: impulsividade / instabilidade afetiva / sociabilidade / comportamentos de risco Fatores Familiares: relação pouco afetuosa ou calorosa dos pais Fatores socioculturais: valorização da magreza / regimes dietéticos rígidos / exercícios físicos exagerados

28 Bulimia Nervosa Complicações Clínicas: Alargamento das glândulas parótidas Sinal de Russel Cáries ou abrasões do esmalte dentário Desidratação Alcalose metabólica Hipocloremia Hipocalemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia Esofagite Gastrite Pneumonias de aspiração Hipoglicemia

29 Sinal de Russel

30 Abrasão do esmalte dentário:

31 Bulimia Nervosa Tratamento Equipe multiprofissional (psiquiatras, clinicos, nutrologistas, psicólogos, nutricionistas) Tratamento das complicações clínicas, psicoterapia (individual, grupo ou familiar) Aconselhamento nutricional Psicofármacos

32 Tratamento Bulimia Nervosa ISRS (Fluoxetina 60 mg/dia, Sertralina e Fluvoxamina) Bupropiona (150 a 300 mg/dia) Topiramato (50 a 200mg/dia)

33 Bulimia Nervosa e Tabagismo Tratamento Não há consenso sobre o tratamento A associação da fluoxetina com a bupropriona pode ser útil em ambos Evitar o uso da vareniclina O topiramato tem se mostrado útil em homens (Anthenili et. al, Am J Clin Nut 2008)

34 Transtornos Alimentares Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

35 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Características Fundamentais: Episódios freqüentes de ingestão de grande quantidade de comida em curto espaço de tempo Ausência de comportamentos inadequados para evitar o ganho de peso A insatisfação com a forma do corpo não é uma característica essencial ao diagnóstico (apesar de estar presente em muitos casos)

36 TCAP Critérios Diagnósticos 6 Episódios de compulsão alimentar periódica (ingestão de grande quantidade de comida sem controle sobre o comportamento) -DSM-IV: 2 dias com compulsão, durante meses Presença de sentimentos incômodos durante o episódio de compulsão alimentar: comer mais rapidamente que o normal / comer até sentir-se incomodamente repleto / comer sozinho por sentir vergonha da quantidade de comida ingerida / sentir culpa após o episódio de compulsão alimentar. Angústia relacionada aos episódios Ausência de mecanismos compensatórios

37 TCAP Epidemiologia Prevalência: -1,8 a 4,6% da população em geral -7,5 a 30% dos obesos em tratamento para emagrecer Mais freqüente no sexo masculino (60%) Tabagismo presente em cerca de 40% dos casos

38 TCAP Fatores de Risco Obesidade Infantil Auto avaliação negativa Experiências adversas na infância Comentários negativos sobre a forma corporal, peso e alimentação Dietas restritivas

39 TCAP Tratamento Equipe multiprofissional (psiquiatras, clinicos, nutrologistas, psicólogos, nutricionistas) Tratamento das complicações clínicas, psicoterapia (individual, grupo ou familiar) Aconselhamento nutricional Psicofármacos

40 TCAP Tratamento: ISRS (Fluoxetina 60 a 80 mg/dia, Sertralina e Fluvoxamina) Bupropiona (150 a 300 mg/dia) Sibutramina (15 mg/dia) Topiramato (50 a 200 mg/dia)

41 TCAP e TABAGISMO: Tratamento: Evitar substâncias que facilitem o ganho de peso ou que não diminuam tal tendência Preferir a associação da fluoxetina com a bupropriona Topiramato em homens Vareniclina não reduz o ganho de peso Rimonabant (Garwood & Potts,Am J Health- Syst Pharm 2007)

42 CONSIDERAÇÕES FINAIS Necessidade de inclusão de instrumentos de detecção precoce dos transtornos alimentares nos protocolos iniciais de cessação do tabagismo Inclusão de profissionais da área nutricional na equipe trabalhos preventivos e de intervenção Capacitação da equipe no manejo dos transtornos alimentares e tabagismo subárea?

43 The Weight Control Smoking Scale (WCSS)*: (Pomerleau & Snedecor, 2008) 1. Eu fumo para manter o peso 2. Fumar me ajuda a controlar o apetite 3. Não tenho fome quando fumo * Escala Likert 0-3 Pontos de corte: 3 mulheres 5 homens (Eating Behaviors 2008)