Hiperprolactinemia: Visão Contemporânea

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1 Hiperprolactinemia: Visão Contemporânea

2 Hiperprolactinemia: Visão Contemporânea Luíz Antônio de Araújo Diretor do Dpto de Neuroendocrinologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM Diretor Técnico do Centro de Endocrinologia e Diabetes de Joinville - Endoville

3 Potencial Conflito de Interesses De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas e instituições: Pesquisa Clinica: Novartis Oncologia Transporte e/ou estadia em congressos: Novartis Oncologia

4 Agenda Introdução Hiperprolactinemia farmacológica Efeito Gancho Macroprolactinemia Tumores co-secretores Tratamento Prolactinomas e Gestação Prolactinomas e Amamentação Conclusão

5 Introdução A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário. Indicações dosagem: Alterações mentruais, amenorréia, infertilidade, e galactorréia Prestar atenção a algumas armadilhas no diagnóstica da hiperprolactinemia Diagnóstico Incorreto Manuseio inadequado

6 Hiperprolactinemia e Infertilidade Pulsatibilidade GnRH Diminuição LH / FSH Hipoestrogenismo Anovulação Amenorréia / Oligomenorréia Infertilidade Disfunção Sexual (libido) Galactorréia Lubrificação vaginal (diminuição) Osteopenia / Osteoporose McNeilly AS. Prolactin and the control of gonadotrophin secretion. J Endocrinol 1987; 115:1 5.

7 Hiperprolactinemia Causas Melmed S. et al. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):

8 Hiperprolactinemia Causas Melmed S. et al. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):

9 Hiperprolactinemia farmacológica Causa não fisiológica mais comum Níveis de prolactina = ng/ml Relatos de PRL >200 ng/ml (sulpirida, metoclopramida) 40-90% dos anti-psicóticos cursam com hiper PRL Mecanismos: Aumento transcrição do gene da dopamina Antagonismo ao receptor da dopamina Depleção de dopamina Inibição da produção central de dopamina (dopamina = PIF = fator inibidor da prolactina) J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011)

10 Hiperprolactinemia farmacológica Droga Antipsicóticos: Haloperidol, risperidona, clorpromazina Antidepressivos Triciclicos: Amitriptilina, imipramina Inibidores Serotonina Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina Anticonvulsivante: Fenitoína Procinético: Metoclopramida, domperidona Anti-hipertensivos: Verapamil, reserpina, metildopa, atenolol Narcóticos Heroína,morfina, cocaína Outros: estrogênio,isoniazida,metadona, maconha, anfetamina

11 Hiperprolactinemia farmacológica Conduta diante da suspeita de ser droga induzida: Suspensão droga => nova coleta em 3 dias Se a droga não puder ser suspensa => troca Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não coincidem com inicio do tto => RNM de sela

12 Hiperprolactinemia farmacológica Conduta diante da suspeita de ser droga induzida: Suspensão droga => nova coleta em 3 dias Se a droga não puder ser suspensa => troca Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não coincidem com inicio do tto => RNM de sela Drogas que interferem menos com a PRL: Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina, Ziprazidona, Olanzapina Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina, Trazodona J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011)

13 Hiperprolactinemia farmacológica Anamnese e exame físico Inquérito detalhado de drogas Excluir causas fisiológicas, medicamentosas e sistêmicas Lista medicamentos drogas ilícitas B-HCG, Função renal e hepática, TSH

14 Efeito Gancho PRL< 100ng/ml = não tumorais, não funcionantes ng/ml = microprolactinomas >250ng/ml = macroprolactinomas MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS BAIXOS DE PROLACTINA (efeito gancho) X ADENOMA HIPOFISÁRIO NÃO FUNCIONANTE

15 Efeito Gancho

16 Efeito Gancho Artefato do exame Frequência (6-17% dos macroprolactinomas) Literatura: 64, ng/ml (Friez ) Tu áreas císticas Excluída a possibilidade de efeito gancho, a detecção de PRL <100 em um paciente com macroadenoma, é indicativa de pseudoprolactinoma (Não Funcionante). N Engl J Med 2010;362:

17 Efeito Gancho Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de prolactina Efeito Gancho Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de efeito gancho

18 Macroprolactinemia Monômero - 90% Dímero - big prolactin e alto peso molecular Macroprolactina big, big prolactin e + alto peso molecular Consiste complexo antígenoanticorpo de PRL monomérica e IgG Prevalência de 10-22%, pode chegar a 46% Ligação da PRL coma IgG altera suas propriedades funcionais tornando-a menos biodisponível para seu receptor. N Engl J Med 2010;362:

19 Macroprolactinemia Método de triagem: precipitação em polietilenoglicol (PEG) Valor da Recuperacão Interpretação >60% Predomínio formas monoméricas (-) = Exclui macroprolactinemia 30-60% Indeterminado <30% Predomínio formas alto peso (+) molecular = macroprolactinemia

20 Macroprolactinemia Alerta quando paciente assintomática ou oligossintomática e PRL aumentada Pensar em Macroprolactinemia

21 Tumores Co-secretores Tumores Co-secretores 25% dos somatotropinomas são co-secretores Solicitar IGF-1 e cortisol, sobretudo nos macroadenomas

22 Tratamento Agonistas Dopaminérgicos Cirurgia Radioterapia

23 Bromocriptina (Parlodel ) 2,5 e 5 mg Dose: 2,5 10 mg VO por dia Primeiro a surgir 1971 Derivado do ergot que ativa receptores D1 e D2 Normaliza PRL em 80-90% dos casos Redução do tumor: micro - 90% dos casos, macro % dos casos 85% de sucesso para gravidez Efeitos colaterais: 40-70% Intolerância : 10-15% Tumor resistente : 4-18%

24 Cabergolina (Dostinex ) 0,5 mg Dose: 1,5 3,5 mg VO por semana Agonista dopaminérgico para receptores D2; Meia- vida de 65 horas Menor incidência de efeitos colaterais Eficaz no controle de muitos pacientes resistentes a bromocriptina Mais eficaz em pacientes sem tratamento prévio

25 Tratamento Klibannski, A. Diagnosis and Managenent of Hyperprolactinemia Clinical Endocrinology MGH/HMS Vol

26 Management of prolactinomas: what's new in 2012? 26 MEET THE PROFESSOR ENDO 2012 Dopamine Agonists: When Top Use, What To Choose & Safety Issues. Johannes A. Romijn University of Amsterdam Cabergolina x Lesão de Valvulas M/T As diretrizes da Endocrine Society recomendam a realização de ecocardiografia para avaliar lesão valvar em pacientes que fazem uso de altas doses e tempo prolongado de cabergolina. Entretanto em pacientes que fazem uso de doses habituais de cabergolina (1-2 mg/s), não é necessário fazer o screening com ecocardiografia Romijn JA, MEET THE PROFESSOR Clinical Case MANEGEMENT

27 Prolactinomas e gestação Nos microprolactinomas: suspender os agonistas dopaminérgicos quando gravidez é confirmada. Baixo risco. Nos macroprolactinomas: adiar concepção até a RMN mostrar redução tumoral para o interior da sela. Controle com campo visual a cada 4 a 6 semanas com consultas mensais. Se evoluir com comprometimento da visão durante gestação ou se já havia alteração na pré gestação, iniciar bromocriptina. Considerar cirurgia no segundo trimestre.

28 Prolactinomas e gestação CV

29 Prolactinomas e amamentação A amamentação não parece interferir na evolução e no quadro clínico dos prolactinomas. (Speroff C et al. Clinical G. E. and Infertility 2008)

30 Conclusão A hiperprolactinemia deve ser considerada na investigação da infertilidade, com atenção especial as armadilhas diagnósticas e as diferentes causas para indicação do tratamento apropriado.

31 Obrigado pela Atenção