Depressão diagnóstico e tratamento. Autor: Dr Adriano Simões Coelho Adaptação: Dr Alexandre de Araújo Pereira

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1 Depressão diagnóstico e tratamento Autor: Dr Adriano Simões Coelho Adaptação: Dr Alexandre de Araújo Pereira

2 Depressão maior 1 Sintomas principais: - Humor deprimido + Anedonia + Fadiga ou perda de energia; 2 Sintomas acessórios: - Perda ou ganho de peso; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou retardo psicomotor; - Sentimentos de desvalia, inadequação ou culpa excessiva; - Indecisão ou redução da capacidade para pensar ou se concentrar; - Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;

3 Critérios para diagnóstico Para o diagnóstico, é necessário pelo menos um dos sintomas principais e quatro dos sintomas acessórios, por um período mínimo de duas semanas; Representam uma mudança de um funcionamento prévio; Não apresentam critérios para episódio misto Depressão bipolar; Não são explicados por uma situação de luto, por exemplo. São causas freqüentes de um sofrimento ou deterioração significativa do sujeito com o seu ambiente

4 Tipologia dos quadros depressivos Episódio depressivo Transtorno depressivo recorrente Transtorno ajustamento (reação depressiva) Depressão psicótica Depressão bipolar Depressão pós esquizofrênica Depressão sazonal Distimia Depressão por outras doenças ou condições não psiquiátricas (10% à 15%)

5 Sintomas afetivos Tristeza, melancolia Choro fácil e/ou frequente Apatia Sentimento de falta de sentimento Tédio Irritabilidade Angústia ou ansiedade Desespero, desesperança

6 Alterações neurovegetativas Fadiga Desânimo Insônia ou hipersonia Perda ou aumento do apetite Redução da libido e da resposta sexual Anedonia Constipação, palidez, pele fria

7 Alterações ideativas Pessimismo Idéias de arrependimento e culpa Ruminações Idéias de morte e de ruín Baixa auto-estima Vergonha e autodepreciação Sentimentos de incapacidade a Ideação, planos ou atos suicidas

8 Alterações cognitivas Redução da concentração e atenção Déficit secundário de memória Dificuldade ou incapacidade de tomar decisões Pseudodemência

9 Alterações da volição e psicomotricidade Tendência a permanecer na cama Aumento na latência entre as perguntas e as respostas Lentificação psicomotora até o estupor Diminuição ou lentificação da fala até mutismo Negativismo

10 Sintomas psicóticos Idéias delirantes de conteúdo negativo Delírio de culpa, ruína ou miséria Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos Delírio de inexistência Alucinações geralmente auditivas com conteúdos depressivos

11 Depressão Bipolar retardo psicomotor; sintomas atípicos; sintomas psicóticos; início mais precoce; episódios mais freqüentes; maior chance de abuso de substâncias; temperamento ciclotímico, história familiar de TAB (Bipolar Tipo IV ou III)

12 Critérios de exclusão para os diagnósticos de depressão A doença não se deve ao efeito de uma substância ou problema médico de ordem geral; Não é parte de um episódio misto; Não é explicada por uma situação real de perda

13 Fatores importantes para o diagnóstico correto de um transtorno depressivo: Humor deprimido como sintoma mais característico; Anedonia é um sintoma extremamente comum; Freqüentemente, o humor deprimido se diferencia de sensações normais de tristeza ou pesar; Observar a postura, face e fala do paciente é um importante fator; Muitos pacientes descrevem incapacidade de chorar ou de ter sentimentos e outros choram sem nenhum motivo;

14 Continuação Freqüentemente, tais pacientes não procuram ajuda ou não acreditam na possibilidade de melhora; Diferenciar de sintomas depressivos que não são graves o suficiente para merecer o diagnóstico; Pesquisar história de mania Depressão Bipolar; Se sintomas psicóticos, observar se os mesmos são congruentes com o humor.

15 Teorias gerais sobre a depressão 1. TEORIA MONOAMINÉRGICA Década 60 DEFICIÊNCIA DE AMINAS CEREBRAIS Serotonina, Noradrenalina, Dopamina 2. ACHADOS MAIS RECENTES MODULAÇÃO DOS RECEPTORES E INTERAÇÃO COM OUTROS CIRCUITOS CEREBRAIS OBS: Há evidências de que fatores traumáticos da vida como, por exemplo, morte de uma pessoa amada, podem preceder uma depressão. Entretanto, apenas 20% desses indivíduos tornamse clinicamente depressivos.

16 Tratamento Quanto mais precoce o início do tratamento, melhor a resposta e prognóstico; menor o desajuste social e profissional

17 Indicativos de resposta ao tratamento medicamentoso Positivos: - Anorexia, perda de peso, distúrbios do sono - Variação diurna do humor - Agitação ou retardo psicomotor - Início agudo - História familiar - Sintomas autônomos e disseminados Negativos: - Comorbidades psiquiátricas, especialmente com repercussão na personalidade - Sintomas crônicos - Características psicóticas - Somatização e sintomas hipocondríacos - Falta de resposta prévia à antidepressivos - Sensibilidade e reações adversas

18 Indicação de tratamento segundo a gravidade do quadro Leve: Sintomas não graves; dificuldade e desinteresse, porém não abandono das atividades habituais - PSICOTERAPIA; Moderada: Maior gravidade dos sintomas, dificuldade importante em manter atividades habituais PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA; Grave sem psicose: Sintomas mais graves e incapacitantes, agitação/retardo psicomotor importantes, anorexia e insônia importantes, idéia/tentativa de suicídio - PSICOTERAPIA + PSICOFARMACOLOGIA.

19 Papel da Psicoterapia Psicoterapia de apoio Psicoterapia cognitivo-comportamental Psicoterapia psicodinâmica Suporte psicológico, avaliação e monitoramento de situações de risco, orientação na modificação de hábitos pessoais!

20 Probabilidade de recorrência Um episódio: < que 50% Dois episódios: 50 a 90% Três ou mais: > que 90%

21 Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros depressivos: Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a única medicação necessária Todos os antidepressivos apresentam eficácia similar, o que os diferencia é basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurança Para a seleção da droga, avalie história prévia do uso de antidepressivos Os antidepressivos devem ser prescritos em doses terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4 semanas para produzirem resultados clínicos

22 Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros depressivos: Não troque de medicação a cada visita, oriente o cliente sobre o mecanismo de funcionamento da droga Após redução significativa dos sintomas: Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por pelo menos 12 meses Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos Se terceiro episódio - considerar o uso para a vida toda As doses para o tratamento dos quadros depressivos geralmente são maiores que para os quadros ansiosos

23 Cuidados na retirada dos antidepressivos Retirar 25 % da dose em cada semana Atenção para a Síndrome de Retirada: antipsicóticos e tricíclicos hiperatividade colinérgica (efeito rebote) Atenção para a Síndrome de Retirada: IRS, venlafaxina, duloxetina estado hiposserotoninérgico, rebote colinérgico, interação com GABA, dopamina Principais sintomas: náuseas, vômitos, cólicas, delirium, alucinações, perturbação do sono, irritabilidade, hipomania, ansiedade, ataxia, tiques, acatisia, parkinsonismo, arritmias cardíacas

24 Classes de antidepressivos e doses usuais (mg/dia) Tricíclicos e heterocíclicos (TC) Imipramina: 50 a 300 Clomipramina: 75 a 300 Amitriptilina: 50 a 250 Nortriptilina: 50 a 200 Maproptilina: 25 a 150 Amineptina: 200 a 400 Mianserina: 15 a 60 Desipramina 150 a200 Inibidor irreversível da monoamina-oxidase (IMAO): Tranilcipromina: 20 a 60

25 Classes de antidepressivos e doses usuais (mg/dia) Inibidor reversível da monoamina-oxidase (IRMA): Moclobemida: 300 a 900 Inibidores da recaptura de serotonina e noradrenalina (IRSN): Desvenlafaxina: 50 a 150 Venlafaxina: 75 a 375 Noradrenergico e Serotonérgico Específico (NaSSa) Mirtazapina: 15 a 45 Inibidor seletivo da recaptura da noradrenalina (ISRN): Reboxetina: 4 a 8

26 Classes de antidepressivos e doses usuais (mg/dia) Inibidores seletivos da recaptura da serotonina (ISRSs): Sertralina: 50 a 200 Fluoxetina: 20 a 60 Paroxetina: 20 a 60 Citalopram: 10 a 60 Escitalopram 10 a 30 Fluvoxamina: 100 a 300 Inibidor de recaptura de DOPAMINA e noradrenalina: Bupropiona: 300 a 450 Inibidores de recaptura/antagonistas de serotonina-2 (IRAS): Nefazodona: 300 a 600 Trazodona: 200 a 600 Agonista melatoninérgico de receptors Mt1 e Mt2 e antagonista de 5HT2c: Agomelatina: 25 a 75

27 Deficiência noradrenérgica Atenção diminuída Concentração prejudicada Deficiência da memória operante Lentificação do processamento de informações Humor deprimido Lentificação psicomotora Fadiga

28 Deficiência dopaminérgica Anedonia Isolamento social Desinteresse Retardo psicomotor

29 Deficiência Serotoninérgica Humor deprimido Ansiedade Pânico Fobia Obsessões e compulsões Descontrole alimentar e bulimia

30 Escolha do antidepressivo Avaliar história prévia de tratamento: resposta e tolerância aos efeitos colaterais Doenças clínicas também podem influenciar na escolha do antidepressivo: - Cardiopatia: excluir triciclicos - Epilepsia: excluir maprotilina, clomipramina, bupropiona - Obesos, diabéticos: evitar tricíclicos e mirtazapina - Disfunções sexuais: agravadas pelos IRS e favorecidas pela trazodona, nefazodona, mirtazapina ou bupropiona - Insuficiência hepática: evitar fluoxetina

31 Escolha do antidepressivo Comorbidades psiquiátricas: - Transtorno de pânico: clomipramina, imipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina - TOC: IRS - TAG: venlafaxina, paroxetina, nefazodona, imipramina - Risco de suicídio: evitar IMAO e tricíclicos

32 Estratégias de tratamento 1. Escolha de antidepressivo 2. Aumento da dose 3. Troca por antidepressivo de outra classe 4. Potencialização (CBL, T3, Anfetamina) 5. Combinação de antidepressivos de classes diferentes: IRS (cuidado com a Fluoxetina) + Nortriptilina; IRS + Reboxetina 6. IMAO depressões atípicas (não deve ser associado à IRS ou TC) 7. ECT

33 Estratégias de tratamento Iniciar com ADT ou Duais nos caso de depressão grave? Boas opções de associação para ampliar robustez da eficácia: Bupropiona, Mirtazapina, Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina, Ziprazidona) Nas depressões psicóticas associar antipsicótico e avaliar descontinuidade no futuro Nos quadros Bipolares associar o estabilizador de humor, preferir CBL ou Lamotrigina

34 Casos especiais Gravidez: - Não há dados que sugerem um risco significativo no uso de ISRS, Imipramina e Amitriptilina durante a gravidez. A Imipramina é o antidepressivo mais estudado e usado há mais tempo, tornando-se uma boa escolha para o uso na gravidez. Amamentação: - Como na gravidez, avaliar o custo-benefício para indicação do uso: Sertralina e Nortriptilina. Pós-parto: - 20 a 40% das mulheres apresentam alguma perturbação emocional ou cognitiva no pós-parto que são atribuídos a alteração rápida dos níveis hormonais, ao stress do parto e à própria responsabilidade da maternidade. Em apenas 1 a 2, em cada mil partos, a mulher apresenta depressão, às vezes severa, e ideação suicida.

35 Casos especiais Idosos: - Evitar drogas com efeitos anticolinérgicos (hipotensão, confusão mental, constipação intestinal, hipertrofia prostática) - Evitar drogas que interferem muito com a metabolização hepática: fluoxetina, paroxetina - Preferir: sertralina, citalopram, reboxetina, nortriptilina

36 Possíveis efeitos indesejáveis Propriedade Bloqueio de recaptação de noradrenalina (ADT e heterocíclicos) Bloqueio de recaptação de serotonina (ISRS, Clomipramina, Venlafaxina, IMAO) Bloqueio de recaptação de dopamina (Bupropiona) Bloqueio de receptores histamínicos (ADT e Mirtazapina) Efeitos adversos Tremores, taquicardia, aumento dos efeitos pressóricos de aminas simpaticomiméticas Distúrbios gastrointestinais, variação de ansiedade, disfunção sexual Ativação psicomotora, efeito antiparkinsoniano, agravamento de psicose Potencialização de depressores do SNC, sedação, ganho de peso, hipotensão

37 Possíveis efeitos indesejáveis (continuação) Bloqueio de receptores muscarínico/colinérgicos (ADT e IMAO) Bloqueio de receptor Alfa-1 adrenérgico (ADT, IMAO e IRAS) Turvação de visão, boca seca, taquicardia sinusal, obstipação intestinal, retenção urinária, distúrbios de memória Hipotensão postural, taquicardia reflexa

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