Antipsicóticos e Estabilizadores do Humor

Transcrição

1 Antipsicóticos e Estabilizadores do Humor Dr. Gilda Ângela Neves Rio de Janeiro, Psicose Estado no qual o indivíduo perde ou distorce seu senso de realidade alucinações ilusões delírios transtornos do pensamento formal 1

2 Antipsicóticos Fármacos capazes de reduzir sintomas psicóticos em uma ampla variedade de condições. Esquizofrenia Desordem esquizoafetiva Distúrbio bipolar Síndrome de Tourette Doença de Alzheimer Depressão psicótica Sintomas da Esquizofrenia Positivos Delírios, alucinações, fala desorganizada, agitação motora Negativos Embotamento afetivo, falta de iniciativa, anedonia, isolamento social Prejuízos Cognitivos Déficit de atenção, problemas de memória, fluência verbal comprometida 2

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5 Redução no número de interneurônios corticais; 5 years follow up Redução no tamanho do corpo celular, do comprimento dos dendritos e da densidade de sinapses em neurônios piramidais Aumento do volume ventricular; Redução da quantidade de mielina e do número de oligondendrócitos no córtex e hipocampo 5

6 Bases Neuropatológicas da Esquizofrenia Resultado da desorganização do desenvolvimento cerebral Hipótese dopaminérgica Hipótese serotoninérgica Hipótese hipoglutamatérgica Hipótese Dopaminérgica DA DA 6

7 Século XX Terapias Físicas Terapia com malária (Julius Wagner von Jaregg, 1917): valor terapêutico da febre Coma insulínico (1935) Convulsões induzidas farmacologicamente (1937): cânfora e pentilenotetrazol Eletroconvulsoterapia (1938) Clorpromazina (1952) Rhône-Poulenc (França) S N CH 3 N CH 3 Pronunciados efeitos sedativos Uso como pré-anestésicos Cl S N N Clorpromazina Causa um marcado desinteresse pelo ambiente Controle da agitação e agressividade Eficaz no controle de alucinações e delírios 7

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9 Antipsicóticos Primeira Geração (Típicos ou Neurolépticos) Fenotiazínicos (Clorpromazina) Tioxantênicos (Tiotixeno) Butirofenonas (Haloperidol) Segunda Geração (Atípicos) Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Zotepina, Amissulpirida, Sertindol, Risperidona, Perospirona, Paliperidona, Ziprazidona, Aripiprazol Antipsicóticos de Primeira Geração 9

10 Antipsicóticos de Primeira Geração Antagonistas D 2 -like Antipsicóticos de Primeira Geração D 2 D 2 10

11 Embotamento afetivo Pobreza de linguagem Alucinações Ideias delirantes Antipsicóticos de Primeira Geração D 2 80% ocupação de receptores Distonia Acatisia Parkinson farmacológico Discinesia tardia 11

12 Antipsicóticos de Primeira Geração D 2 Galactorréia Amenorréia Ginecomastia Perda de libido 12

13 Antipsicóticos de 2ª Geração Antipsicóticos de Segunda Geração Ausência de efeitos extrapiramidais em doses terapêuticas (menor ocupação de receptores estriatais) Manutenção da eficácia frente aos sintomas positivos Maior eficácia no tratamento dos sintomas negativos e cognitivos Não alteração dos níveis séricos de prolactina Mecanismo de ação: multirreceptor D 2 -like Receptores Serotonérgicos 5-HT 2A 5-HT 2C 5-HT 1A 13

14 Antipsicóticos de Segunda Geração Mecanismos Propostos para Menor Ocupação de Receptores Dopaminérgicos Estriatais Alta afinidade e antagonismo 5-HT 2A Agonismo parcial D 2 (aripiprazol) 14

15 Interação Dopamina x Serotonina Saliência de incentivo Interação Dopamina x Serotonina 15

16 Antipsicóticos de 2ª Geração Antagonistas 5-HT HT 2A Antagonismo 5-HT HT 2A Via Mesocortical Maior eficácia frente aos sintomas negativos Via Nigroestriatal Menor incidência de efeitos extrapiramidais 16

17 Agonismo Parcial D 2 Agonismo Parcial D 2 R. Mailman ( cortesia) 17

18 Aumento do apetite Ganho de peso Aumento triglicerídeos Resistência insulina Hiper- insulinemia Antipsicóticos Atípicos x Síndrome Metabólica Pré-diabetes Diabetes Eventos cardiovasculares Morte prematura SATIETY: 205 pacientes 4-19 anos recém-iniciados no antipsicótico 18

19 Outras Reações Adversas dos Antipsicóticos Antimuscarínicos Bloqueio α 1 Visão borrada, boca seca, constipação, retenção urinária Hipotensão ortostática, impotência Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina Bloqueio H 1 Sedação Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina Toxicidade Síndrome Neuroléptica Maligna Agranulocitose Leucopenia AP 1 a G Clozapina Clorpromazina 19

20 Farmacocinética Absorção rápida e incompleta Alta ligação às proteínas plasmáticas e fácil passagem pela BHE Longo tempo de meia vida Metabolismo hepático (CYP450 2D6, 1A2 e 3A4) e excreção por via renal Interações Medicamentosas Depressores do SNC efeito sinérgico Antidepressivos potenciação de efeitos antimuscarínicos, inibição metabólica Antiparkinsonianos antagonismo de efeitos Lítio síndrome neuroléptica maligna Indutores CYP4503A4 Antiácidos e cimetidina diminuem a absorção 20

21 Tratamento da Esquizofrenia - Seleção - Seleção dos fármacos para o tratamento da esquizofrenia deve se basear: - necessidade de evitar algum efeito adverso; - distúrbios clínicos ou psiquátricos concomitantes; - histórico do paciente. Estados Unidos antipsicóticos de segunda geração como terapia de primeira escolha (risperidona, olanzapina). Brasil RENAME 2010: clorpromazina haloperidol e risperidona Diretrizes do Ministério da Saúde consideram antipsicóticos de segunda geração como terapia para esquizofrenia refratária Clozapina apenas pacientes que obtiveram falha terapêutica com dois ou três antipsicóticos nas máximas doses toleráveis Tratamento da Esquizofrenia Controle das manifestações agudas (7 dias): redução da agitação, hostilidade, ansiedade e agressão, normalização dos padrões de sono e alimentação. - via intramuscular: pacientes agitados - via oral: titulação lenta da dose Terapia de Estabilização: melhorar a socialização, os hábitos e cuidados pessoais e o humor. Se falha em 8 a 12 semanas, alterar a estratégia de tratamento. Terapia de Manutenção: deve prosseguir por no mínimo 12 meses, porém o tratamento contínuo é necessário para a maioria dos pacientes. - falta de adesão ao tratamento: depósito intramuscular de fármaco (risperidona 1 x 2 semana, decanoato de haloperidol 1 x mês, enantato de flufenazina). - Retirada da medicação: gradual. 21

22 Antipsicóticos Outros Usos Clínicos Comportamento de Violência Impulsiva Síndrome de La Tourette (pimozida) Doença de Alzheimer Doença de Huntington - bloqueio dos movimentos involuntários Anti-eméticos Tratamento dos soluções incoercíveis (clorpromazina) Neuroleptoanalgesia (droperidol + fentanil) Distúrbio Bipolar Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5, 2013) Transtorno Bipolar Tipo I Transtorno Ciclotímico Tipo II Transtorno Depressivo Persistente Transtorno Perturbador do Humor (< 18 anos) Transtorno Disfórico Prémenstrual 22

23 Episódio Maníaco Humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável; Excesso de auto-estima; Prolixidade; Fuga de idéias; Menor necessidade de sono; Dispersão; Inconseqüência; Leves sintomas psicóticos; Transtorno Bipolar Prevalência mundial 1 3% Pode ter início na infância, porém o diagnóstico ocorre principalmente na fase adulta (30 40 anos) Alto risco de suicídio Etiologia e substrato neural ainda pouco elucidados Tratamento Farmacológico Estabilizadores do Humor 23

24 Indicações Carbonato de Lítio Tratamento da mania aguda e de episódios hipomaníacos; Profilaxia do distúrbio bipolar (tanto episódios maníacos quanto depressivos); Lento início de ação associação com antipsicóticos ou benzodiazepínicos Índice Terapêutico Pequeno!!!! Monitoramento dos níveis séricos Carbonato de Lítio 24

25 Carbonato de Lítio Carbonato de Lítio 25

26 Carbonato de Lítio Reações Adversas Náuseas, diarréias, mal-estar generalizado, tremor das mãos; Sede, poliúria, fadiga, aumento de peso, erupções cutâneas (acne), Tratamento prolongado pode levar a falência renal e hipotireoidismo Sinais Precoces de Intoxicação: sonolência, vômito, secura da boca, dor abdominal, fraqueza muscular, letargia, tontura, fala dificultada Carbonato de Lítio Sobredosagem Náusea e vômito persistentes, anorexia, sincinesias fasciais, síncopes, convulsões, sintomas psicóticos, falência circulatória aguda, coma Casos mais graves levam a convulsões generalizadas e morte Conduta na Sobredosagem: lavagem gástrica, hemodiálise 26

27 Estabilizadores do Humor Antipsicóticos de Segunda Geração Aripiprazol, quetiapina, olanzapina risperidona e ziprazidona Aprovados para o tratamento de crises agudas de mania; Faltam estudos que confirmem a eficácia destes fármacos na prevenção das crises Estabilizadores do Humor Anticonvulsivantes Carbamazepina, Valproato Lamotrigina Eficácia similar ao lítio no tratamento de crises agudas de mania; Faltam estudos que confirmem a eficácia destes fármacos na prevenção das crises Mecanismo antimaníaco não completamente elucidado 27