05/10/2012. Depressão UNIDADE 3 - EMPREGO DE DROGAS PSICOTRÓPICAS EM PSICOPATOLOGIAS ESPECÍFICAS. Depressão: diferenciais

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1 UNIDADE 3 - EMPREGO DE DROGAS PSICOTRÓPICAS EM PSICOPATOLOGIAS ESPECÍFICAS 1 3.1) Antidepressivos Andava com mania de suicídio e com crises de depressão aguda; não suportava ajuntamentos perto de mim e, acima de tudo, não tolerava entrar em fila comprida pra esperar seja lá o que fosse. E é nisso que toda a sociedade está se transformando: em longas filas à espera de alguma coisa. Tentei me matar com gás e não consegui. Mas tinha outro problema. Levantar da cama. Sempre tive ódio disso. Vivia afirmando: "as duas maiores invenções da humanidade foram a cama e a bomba atômica; não saindo da primeira, a gente se salva, e, soltando a segunda, se acaba com tudo". Acharam que estava louco. Brincadeira de criança, é só disso que essa gente entende: brincadeira de criança -passam da placenta pro túmulo sem nem se abalar com este horror que é a vida. Charles Buckowski 2 Depressão: diferenciais A depressão é uma condição médica comum, crônica e recorrente; Está freqüentemente associada a incapacitação funcional e comprometimento da saúde física; Os pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-estar, além de uma maior utilização de serviços de saúde; Aqueles que sofrem de depressão têm mais que "tristeza", e esse sentimento pode durar por muito tempo. 3 "A insanidade maníaco-depressiva, como descrita nesse capítulo, inclui, por um lado, o domínio completo da chamadainsanidade periódica e circular, e por outro lado inclui amaniasimples, a maior parte dos estados mórbidos designados comomelancolia, e também um número não desprezível de casos deamência. Finalmente, incluímos aqui certos coloridos leves e sutis dohumor, alguns dos quaisperiódicos, outroscontinuamentemórbidos, os quais, se por um lado podem ser encarados como o rudimento de doenças mais severas, por outro lado passam, sem limites nítidos, para o campo dapredisposição pessoal. No curso dos anos eu me tornei mais e mais convencido de que todos os estados acima mencionados representam apenas manifestações de um único processo mórbido. Kraepelin, Depressão A Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou que os transtornos depressivos se tornaram a quarta causa mundial de morbidade e incapacitação, e atingem cerca de 121 milhões de pessoas no planeta sem contar, evidentemente, as que nunca se fizeram diagnosticar; Até 2020 a depressão terá se tornado a segunda principal causa de morbidade no mundo industrializado, atrás apenas das doenças cardiovasculares. 5 Fatores desencadeantes e agravantes da depressão Fatores Biológicos: downregulation de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina); Vida urbana; Desemprego; Doença física; Estresse emocional, adolescência; Histórico familiar; Período peri-natal Medicamentos, drogas, álcool

2 Sintomas Humor deprimido; Retardo/agitação psicomotora; Irritação; Fadiga; Insônia ou sono exagerado; Pensamentos recorrentes sobre amorte; Dificuldade de concentração; Alterações de apetite; Sentimentos de culpa, desvalia, desamparo; Perda de interesse por várias atividades; Usodeálcoole/oudrogas... Vincent van Gogh's 1890 painting. Sorrowing old man ('At Eternity's Gate') 7 Causas: Os neurotransmissores ajudam a controlar as emoções. Os mensageiros principais são a serotonina, noradrenalina e dopamina. Os níveis deles aumentam ou diminuem, mudando nossas emoções. Quando os neurotransmissores encontram-se "em equilíbrio", sentimos a emoção certa para cada ocasião. Quando alguém está deprimido, os mensageiros químicos não estão em equilíbrio. 8 Diagnóstico Diagnóstico Tristezapersistente Perdade interessee prazernasatividades Fadigaoufaltade energia Aomenosum destessintomas, namaioriados dias, namaiorparte do tempo, nasduasúltimas semanas. Se algum destes sintomas estiver presente, perguntar sobre os sintomas associados: Distúrbios do sono Baixa concentração ou indecisão Baixa auto-estima Diminuição ou aumento do apetite Pensamentos ou ações suicidas Agitação ou lentidão de movimentos Sentimentode culpa 9 10 Classificação: A presença ou ausência destes dez sintomas define o graude depressãoe o manejo adequadobaseadono quadroespecífico. Não deprimido(menos de 4 sintomas) Depressão leve (4 sintomas) Depressão moderada(5 a 6 sintomas) Depressão severa(sete ou mais sintomas, com ou sem sintomas psicóticos) Os sintomasdevemestarpresentespor maisde um mêse cadasintomadeveestarpresentestodososdias Suicídio e Depressão 20-40% de pacientes com transtorno afetivo exibem comportamentos suicidas não fatais, incluindo pensamentos suicidas; 15% de pacientes hospitalizados por depressão tentam suicídio

3 Suicídio e Depressão Idade acima de 45 anos Sexo masculino (4x) Estado civil: não casado Desempregado Tentativas anteriores Antecedentes familiares Doença Crônica, Dor Crônica Isolamento social Desesperança Tratamento da Depressão Eliminação ou diminuição dos sintomas depressivos; Redução do risco de recaída e recorrência; Melhora da qualidade de vida; Melhora do estado clínico geral; Diminuição de morbidade e mortalidade Fases Antes... Agora... Remissão Recuperação Recidiva Recorrência

4 Modalidades de Tratamento Medicamentoantidepressivo; Psicoterapia; Medicamentoantidepressivoassociadoa Psicoterapia; Eletroconvulsoterapia Psicoterapia: - Compreende os aspectos psicológicos deste paciente em relação a sua doença, de que maneira elaoafetaecomoeleavê. -A Psicoterapia traz sentido à vida, à confusão, freia os pensamentos, promove controle. Eletroconvulsoterapia A eletroconvulsoterapia (ECT) é o tratamento antidepressivo disponível mais eficaz. No entanto, ele não é utilizado como tratamento inicial para depressão em função de seus efeitos colaterais, necessidade de anestesia geral e estigma social Projeto diretrizes - ADESÃO AOTRATAMENTO MEDICAMENTOSO Eletroconvulsoterapia: - Desenvolvida por volta de Utilizada mais frequentemente no tratamento da depressão grave evitar suicídio. -É um tratamento psiquiátrico no qual são provocadas alterações na atividade elétrica do cérebro induzidas por meio de passagem de corrente elétrica (eletrochoques), sob condição de anestesia geral. Eletroconvulsoterapia -Ajuda a regular os liberação dos neurotransmissores. - Gestantes/Idosos - Efeitos adversos?

5 Estudos de meta-análise têm mostrado que a eletroconvulsoterapiatem eficácia superior ao placebo, à ECT simulado e à medicação antidepressiva. A proporção de pacientes com depressão maior que respondem à ECT situa-se entre 80% a 90%. A ECT pode ser efetiva na metade dos pacientes com depressão maior que não responderam a medicamentos antidepressivos. Teoria Monoaminérgica Clássica da Depressão Com base em observações, Schildkraut e Kety propuseram, na década de 1960, que a depressão era causada por diminuição da noradrenalina cerebral, e que tratamentos antidepressivos eram eficazes por normalizar essa neurotransmissão. Pouco depois, Lapin e Oxenkrug propuseram algo semelhante em relação à serotonina. Estas duas propostas compõem o que pode ser denominada de teoria clássica da depressão Mecanismo geral de ação dos antidepressivos Tempo para os efeitos antidepressivos?? Como podem ações imediatas nos níveis de neurotransmissores provocadas pelos antidepressivos estar relacionadas a ações clínicas vistas muito tempo depois??? Os aumentos agudos nos níveis dos neurotransmissores levam a alterações adaptativas na sensibilização dos receptores em um decurso de tempo retardado, consistente com o início da ação clínica dos antidepressivos. Bloqueio de um ou mais dos transportadores pré-sinápticos (noradrenalina, dopamina e serotonina) O fato dos antidepressivos provocarem alterações da sensibilização dos receptores é também consistente com a hipótese dos receptores, segundo a qual na depressão, ocorre inicialmente suprarregulação destes. Classificação dos Antidepressivos Tempo para adaptação dos receptores é consistente tantocom os efeitos clínicos retardados dos antidepressivos, quanto com o desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais dos antidepressivos. Inibidores da MAO Inibidores seletivos de recaptação da serotonina Antidepressivos tricíclicos Atípicos Os antidepressivos revertem, teoricamente, esta suprarregulação patológica aolongodotempo

6 Inibidores da MAO (imao) Descobertos quando fármaco iproniazida usado para tuberculose causou melhora de pacientes que além de tuberculose tinham depressão. Atuam inibindo a enzima MAO. A partir disto foram sintetizadas mais drogas que inibiam a MAO e não possuíam propriedade antituberculose Ação

7 Inibidores da MAO: Tranilcipromina (Parnate ) Fenelzina (Nardil ) Isocarboxazida (Marplan ) Moclobemida(Aurorix ) EFEITOS ADVERSOS Sonolência, Visão borrada, securadaboca, Hipotensão ortostática, Constipação, Tiramina!! Inibidores seletivos de recaptação da Serotonina (ISRS) PÍLULAS PARA INDUZIR ALEGRIA Raramente, uma classe de drogas transformou um campo de maneira tão dramática como os ISRS transformaram a psicofarmacologia clínica. Final década 80 6 prescrições por segundo Prescritas: transtorno depressivo maior, distúrbio pré-menstrual,transtornosalimentares... Fluoxetina: segura gravidez até 3 meses, mas na amamentação causa vômitos, diarréia, diminuição sono Inibidores seletivos de recaptação da Serotonina (ISRS) Fluoxetina (Prozac ) Sertralina (Zoloft ) Paroxetina (Aropax ) Citalopram (Cipramil ) Escitalopram (Lexapro ) Fluvoxamina (Luvox )

8 Ação do ISRS Efeitos adversos dos inibidores de recaptação da serotonina: Anorexia Náuseas Diarréia Boca seca Insônia Diminuição do desejo sexual Cefaléia Antidepressivos tricíclicos ATC Antidepressivos tricíclicos Estrutura 3 anéis; 1950/60 quando a clorpromazina que também tem 3 anéis foi descoberta para esquizofrenia; Não tinham propriedades antipsicóticas quando usados em pacientes com esquizofrenia, mas durante estes testes descobriram as propriedades antidepressivas; Imipramina (Tofranil ) Clomipramina (Anafranil ) Amitriptilina (Tryptanol ) Nortriptilina (Pamelor ) Matrotilina (Ludiomil ) Doxepina (Sinequan ) Antidepressivos tricíclicos Efeitos colaterais: bloqueiam receptores: muscarínicos, α adrenérgicos, histamínicos e canais de sódio. ATC bloqueiam as bombas de recaptação de serotonina e noradrenalina

9 Os antidepressivos tricíclicos não causam anomalias e nem malformações congênitas, mas podem estar associados com um risco aumentado de nascimento de crianças prematuras Atípicos Não se caracterizam como: tricíclicos, como ISRS e nem como inibidores da MonoAminaOxidase (IMAO). Venlafaxina (Efexor ): serotoninérgico, noradrenérgico; Reboxetina(Prolift ): noradrenérgico; Mirtazapina (Remeron ): serotoninérgico, noradrenérgico, dopaminérgico; Bupropiona (Wellbutrin ): dopamina e noradrenalina A escolha do antidepressivo deverá levar em conta os seguintes aspectos: Experiência prévia do paciente (resposta, tolerabilidade e efeitos colaterais); A presença de doenças associadas, como convulsões, hipertensão arterial, cardiopatia, obesidade e diabetes; Interações com outros medicamentos; Efeitos colaterais, como aumento da pressão arterial, taquicardia, ganho de peso, diminuição da libido, sonolência, insônia, entre outros; A experiência pessoal do médico prescritor; Adesão prévia ao medicamento; Resposta obtida em parentes de primeiro grau; Custos. Abstinência Um conjunto de sinais e sintomas de instalação e duração previsíveis, que envolve sintomas psicológicos e orgânicos previamente ausentes à suspensão da droga e que desaparecem depois que ela foi reiniciada

10 Abstinência Provoca os seguintes sintomas: 1) Psiquiátricos: ansiedade, insônia, irritabilidade, explosões de choro, distúrbios de humor e sonhos vívidos; 2) Neurológicos e motores: tonturas, vertigens, sensação de cabeça vazia, cefaléia, falta de coordenação motora, alterações de sensibilidade da pele e tremores; 3) Gastrintestinais: náuseas, vômitos e alterações do hábito intestinal; 4) Somáticos: calafrios, fadiga, letargia, dores musculares e congestão nasal. 55 Abstinência 1a3semanas; Probabilidade de desenvolver a sintomatologia descrita é tanto maior quanto mais longa tiver sido a duração do tratamento; Quanto mais rapidamente for excretado o antidepressivo, maior a probabilidade de surgir a síndrome. No caso de drogas como a fluoxetina que têm meia-vida (tempo necessário paraeliminar metade dadrogaadministrada)de2a3dias,os sintomas de abstinência podem instalar-se mais tardiamente (até uma semana depois da interrupção). Duas a três semanas depois de instalados os sintomas da abstinência, costuma ocorrer um fenômeno conhecido como rebote : o reaparecimento dos sintomas psiquiátricos que levaram à indicação do medicamento. Tratamento??? 56 Farmacocinética: Absorção: VO Alimento tem pouca influência na absorção Metabolização: hepática Meia-vida: 16 a 144 horas Ao lidar com um caso de depressão, deve-se respeitar as limitações do doente. Deve-se evitar o uso de drogas e álcool, que podem desencadear ou piorar a depressão, além de reduzir a eficácia de medicamentos ou produzir efeitos colaterais perigosos. Compreender que, assim como levou tempo para a depressão se desenvolver, também demorará algum tempo para que ela desapareça. Excreção: renal Apesar da eficácia antidepressiva dos psicofármacos, é preciso cautela! OS ANTIDEPRESSIVOS NÃO SÃO PÍLULAS PARA INDUZIR ALEGRIA E NÃO DEVEM SER PRESCRITOS DE FORMA INDISCRIMINADA!!! (mas sim com base num diagnóstico sindrômico) 59 Caso clínico: Identificação E.C.T., 56 anos, feminino,branca, solteira, procedente de Porto Alegre. História clínica Paciente relata que há quatro meses sente progressivo desânimo, desinteresse pelas atividades habituais, falta de apetite, cansaço, fácil. Refere ainda dificuldade em concentrar-se e em despertar mais cedo do que o habitual Ientre4 e 5h da manhã). Não identifica causa externa para tal quadro: nunca teve antes sintomas similares. Uma irmã mais velha apresentou quadro semelhante

11 Perguntas: Exame físico: Na entrevista, a paciente falava lentamente, como se lhe estivessem faltando palavras, respondendo com monossílabos e em voz baixa. Sua postura era curvada, permanecendo com os olhos voltados para o chão. Não se evidenciaram anormalidades físicas. Frente ao quadro de distúrbio afetivo caracterizado como depressão maior endógena, iniciou-se tratamento com imipraminae psicoterapia. Por que foi prescrita imipramina? Como ela age? Como deve ser administrada? Qual o seu período de latência? Quais os efeitos colaterais mais comuns? Você concorda com a terapia instituída?