QUESTÕES ATUAIS SOBRE DIAGNÓSTICO TRANSTORNOS DO HUMOR

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1 QUESTÕES ATUAIS SOBRE DIAGNÓSTICO TRANSTORNOS DO HUMOR Neri M. Piccoloto TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Em todos os países industrializados do mundo, a incidência de depressão, mania, suicídio e transtornos psicóticos do humor tem aumentado a cada geração, desde 1910, não em função de melhor reconhecimento e de maior procura por assistência. O surgimento do transtorno tem ocorrido em idades cada vez mais precoces, especialmente o transtorno do humor bipolar. Os médicos de assistência primária passam mais tempo tratando depressão do que hipertensão, doença cardíaca ou diabete. (Croos-National Collaborative Group, 1992)

2 O termo Depressão Perdas reais ou antecipadas Adversidades Aborrecimentos Sofrimentos Tristezas ESTADOS EMOCIONAIS DISFÓRICOS TRANSITÓRIOS errônea e perigosamente classificados como DEPRESSÃO Timo Catatimia Redução da especificidade diagnóstica e sentido psicológico do termo O termo Unipolar Pacientes com diagnóstico de Depressão podem ser Bipolares latentes Eliminação do termo Unipolar dos Manuais Diagnósticos

3 As bases para o diagnóstico Ausência de Classificação Etiológica de Base Biológica Ausência de Sintomas Patognomônicos Avaliação do Conjunto de Sinais e Sintomas para a Categorização Diagnóstica Agrupamento em Diversas Combinações Variabilidade Infinita no Nível Individual EPISÓDIO DEPRESSIVO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DSM-IV-TR HUMOR DEPRIMIDO ANEDONIA Atividade Psicomotora Atenção Indecisão Culpa Sono Fadiga Peso Ideação Suicida Prejuízo Funcional

4 Características Clínicas do EPISÓDIO DEPRESSIVO HUMOR DEPRIMIDO Autores contestam o humor deprimido como sintoma opcional, segundo o DSM-IV-TR e a CID-10 humor deprimido sempre está presente, deve ser somente trazido à tona Quantitativamente e Qualitativamente diferente da tristeza e do luto ALEXITIMIA pode levar a expressão do humor deprimido sob a forma de queixas físicas, sem que o paciente tenha consciência de que está deprimido. Características Clínicas do EPISÓDIO DEPRESSIVO ANEDONIA Insight sobre sua incapacidade de experenciar emoções de prazer e gratificação aumenta o sofrimento dos pacientes

5 Características Clínicas do EPISÓDIO DEPRESSIVO ALTERAÇÕES COGNITIVAS Culpa Erro Perda Fracasso Desamparo Desesperança Morte Preocupação Negativismo Características Clínicas do EPISÓDIO DEPRESSIVO SINTOMAS DE ANSIEDADE Parte integrante do quadro depressivo CID 10 Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão

6 Hipersonia ATÍPICA Hiperfagia Humor Reativo Insônia Anorexia MELANCÓLICA Humor Irreativo Subtipos de Depressão Maior DEPRESSÃO MELANCÓLICA Indicativa de profunda disfunção neurobiológica DSM Entidade Clínica separada dos demais subtipos de Depressão Maior CID Variante da Depressão Maior, diferente somente em medidas de gravidade Possível diferença qualitativa do humor depressivo Episódio Depressivo Severo com Sintomas Somáticos

7 Subtipos de Depressão Maior DEPRESSÃO PSICÓTICA Subtipo responsável por até 14% das Depressões Maiores Delírios e Alucinações ocasionais ENTIDADE PSICOPATOLÓGICA DISTINTA? MANIFESTAÇÃO DE UM COTINUUM DE MAIOR GRAVIDADE? Subtipos de Depressão Maior Depressão Psicótica Incongruente com o Humor Transtorno Esquizoafetivo Esquizofrenia Paranóide com Componente Afetivo

8 Subtipos de Depressão Maior DEPRESSÃO BREVE RECORRENTE (CID 10) 1vez por mês no ano anterior Duração inferior a duas semanas Não relacionado com o ciclo menstrual Fecha critérios para Episódio Depressivo Leve, Moderado ou Grave Subtipos de Depressão Maior DEPRESSÃO COM PADRÃO SAZONAL Relação temporal regular no aparecimento dos episódios Remissões completas ocorrem em época característica do ano Nos últimos 2 anos, dois episódios sazonais Nos últimos 2 anos, não ocorreram episódios não-sazonais Episódios Sazonais superam os Não-sazonais

9 Subtipos de Depressão Maior DEPRESSÃO PÓS-PARTO ❶ Síndrome de Tristeza Pós-parto (Kaplan & Sadock, 1998) - Pico em 10 dias após o parto - Duração de até 3 semanas - Atinge até 50% das mães em graus variados ❷ Depressão Pós-parto (O Hara & Swain, 1996) - Episódio depressivo moderado a grave sem sintomas psicóticos - Atinge 10 a 15% das mães ❸ Psicose Pós-parto (depressão pós-parto com sintomas psicóticos ou psicose puerperal) - Atinge 1 em cada 1000 mães Subtipos de Depressão Maior DEPRESSÃO CRÔNICA Diferentes conceitos de cronicidade relação com remissões parciais ou completas e retorno da funcionalidade. Ocorrência em 12 a 36% dos quadros depressivos

10 Outras Formas de Depressão SÍNDROME DEPRESSIVA SUBSINDRÔMICA (SDS) Não reconhecida pelos Manuais Diagnósticos Estudos Epidemiológicos apontam existência de entidade clínica identificável na população geral Grupo de sintomas idênticos aos de Depressão, mas que não satisfazem os critérios diagnósticos Sintomas têm impacto incapacitante Sintomas costumam estar presentes nos intervalos dos episódios depressivos Não difere da DM em padrão de sono, história familiar e curso Outras Formas de Depressão SÍNDROME DE TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL (STPM) Discussão sobre a relação com Depressão DSM síndrome pode ser foco de atenção CID não associa síndrome com depressão Estudos Epidemiológicos (Pearlstein & Stone, 1998) 80% com sintomas leves a moderados 3 a 8% com sintomas graves Sintomas Pré-Menstruais são totalmente hereditários, mas não há forte relação genética com a depressão (Kendler et al., 1998)

11 Outras Formas de Depressão DEPRESSÃO e MENOPAUSA Prevalência de sintomas depressivos não parece aumentar durante a menopausa (Hunter, 1996) Fatores de risco para o desenvolvimento de depressão crenças negativas a respeito da menopausa menopausa mais longa do que o normal Outras Formas de Depressão TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPRESSIVA Incluído nas duas primeiras edições do DSM, omitido no DSM-III e DSM III-R Readmitido no apêndice B do DSM-IV como transtorno proposto para futuros estudos, devido ao interesse atual por temperamentos depressivos Equivalente a distimia na CID-10

12 Outras Formas de Depressão DEPRESSÃO EM IDOSOS Pseudodemência Depressiva Síndrome de Demência da Depressão Demência Reversível da Depressão Follow-up demonstrou que a maioria dos pacientes cujas demências depressivas têm remissão parcial ou completa com tratamento antidepressivo desenvolvem demência primária que não mais responde aos antidepressivos Depressão favorece expressão de demência subclínica Depressão como pródromo de Demência (Reynolds & Hoch, 1987) DEPRESSÃO MELANCÓLICA DEPRESSÃO PSICÓTICA DEPRESSÃO PÓS- MENOPAUSA DEPRESSÃO BREVE RECORRENTE SÍNDROME DEPRESSIVA SUBSINDRÔMICA DEPRESSÃO ATÍPICA DEPRESSÃO PÓS-PARTO PERSONALIDADE DEPRESSIVA DISTIMIA DEPRESSÃO COM PADRÃO SAZONAL SÍNDROME de TENSÃO PRÉ- MENSTRUAL

13 Depressão Diagnóstico Diferencial DEPRESSÃO x TRISTEZA MOTIVO CONCENTRAÇÃO REAÇÃO A ESTÍMULOS AGRADÁVEIS DURAÇÃO E INTENSIDADE PERTURBAÇÕES FÍSICAS PREJUÍZO FUNCIONAL Depressão Diagnóstico Diferencial LUTO Perplexidade Entorpecimento Preocupação com o ente querido Foco no passado Medo de pensar no futuro Humor Triste Desespero Ocasional Sentimentos Leves de Culpa Estudos apontam que 50% das viúvas e viúvos satisfazem critérios para Depressão Maior durante o primeiro ano de luto (Gelder, 1996). Alto risco de Depressão Subsindrômica, com prejuízo funcional (Zisooc, 1996).

14 Depressão Diagnóstico Diferencial DISTIMIA Diagnóstico de Depresão predomina se ocorrer nos dois primeiros anos Co-morbidade: Depressão Dupla Depressão Diagnóstico Diferencial ANSIEDADE Pesquisa Nacional de Co-morbidade (USA) Maior intensidade de sintomas depressivos leva a um aumento crescentes dos sintomas de ansiedade. 51,8 dos pacientes com depressão maior apresentam pelo menos um transtorno de ansiedade (Kessler et al., 1996)

15 Depressão Diagnóstico Diferencial apatia retardo psicomotor perda de interesse piora pela manhã culpa pouca concentração baixa autoestima desesperança DEPRESSÃO alterações do sono pouca concentração fadiga alterações do apetite disforia irritabilidade labilidade ANSIEDADE ansiedade antecipatória tensão muscular ansiedade psíquica cansaço dores tensionais estado de alerta 85% dos pacientes com depressão também tem sintomas de ansiedade 1 Há depressão comórbida em mais de 90% dos pacientes com transtornos de ansiedade 1 Adaptado de: Nutt DJ et al., Martin Dunitz Ltda. 1998; 1- Gorman JM et al. 1996/1997 Depressão Quadros Clínicos Associados EPILEPSIA Até 62% apresentam episódios depressivos interictais (crises parciais complexas intratáveis) AVC Condição psiquiátrica mais comum após AVC

16 Depressão Quadros Clínicos Associados DOENÇA de PARKINSON Mais de 50% apresentam Depressão Maior e/ou Distimia ESCLEROSA MÚLTIPLA Quadro afetivo mais comum DEMÊNCIA de ALZHEIMER Depressão Quadros Clínicos Associados DOENÇAS CARDIOVASCULARES 16 a 22% dos pacientes que sofreram infarto do miocárdio CÂNCER Sobreposição com sintomas da doença e efeitos da quimioterapia Ideação Suicida intensa e persistente HIPOTIREOIDISMO Lentificação Mental Déficit de Memória de Curto Prazo 40% desenvolvem Depressão Insônia Baixa auto-estima Culpa e Desvalia

17 Depressão Quadros Clínicos Associados Prevalência, ao longo da vida, das comorbidades entre depressão e alguns dos transtornos de ansiedade 48% dos pacientes com transtorno de estresse pós traumático 1 TEPT TP Mais de 65% de pacientes com transtorno do pânico 2 TAS de 34% a 70% dos pacientes com transtorno de ansiedade social 4,6 Depressão TOC TAG 42% dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada 5 67% dos pacientes com transtorno obsessivo compulsivo 3 1 Kessler RC et al., 1995; 2 DSM-IV; 3 Brawman-Mintzer O et al., 1993; 4 Rasmussen SA et al., 1992; 5 Stein MB et al., 2000; 6 Van Ameringen M et al., 1991 Depressão Quadros Clínicos Associados Transtornos de Ansiedade freqüentemente resultam em depressões secundárias, enquanto as depressões menos comumente precedem os quadros ansiosos (Versiani, 1998) NCS National Comorbidity Survey 67,9% dos quadros de ansiedade precedem os depressivos ECA Epidemiologic Catchment Area Ansiedade antecedeu depressão em 55% dos casos, enquanto a depressão foi considerada primária em 18% dos casos Vias Serotoninérgicas envolvidas em ambos os transtornos (Nutt et al., 2002)

18 EPISÓDIO DEPRESSIVO ESPECIFICADORES de GRAVIDADE EPISÓDIO DEPRESSIVO LEVE MODERADO SEVERO SINTOMAS PSICÓTICOS IDEAÇÃO SUICIDA CONGRUENTES COM O HUMOR INCONGRUENTES COM O HUMOR EPISÓDIO DEPRESSIVO ESPECIFICADORES de CURSO REMISSÃO RECUPERAÇÃO RECAÍDA RECORRÊNCIA

19 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DSM-IV-TR TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR - EPISÓDIO ÚNICO um único Episódio Depressivo ausência de Episódios Hipomaníacos, Maníacos ou Mistos TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR - RECORRENTE dois ou mais Episódios Depressivos ausência de Episódios Hipomaníacos, Maníacos ou Mistos TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - DSM-IV-TR MANIA EUTIMIA EPISÓDIO ÚNICO RECORRENTE DEPRESSÃO

20 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR ESTUDOS de RECORRÊNCIA 1º episódio 50% 2º episódio 70% 3º episódio > 90% Risco de recorrência % (após a recuperação) Keller MB & Boland RJ, 1998 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR ESTUDOS de RECORRÊNCIA Recorrência (%) Probabilidade cumulativa de recorrência após recuperação de episódio inicial de depressão maior em 10 anos de follow-up (Lavori et al., 1991; apud Kupfer, 1996) , Tempo (anos)

21 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR EVOLUÇÃO 5 a 15% Desenvolvem Episódio Maníaco 12% desenvolvem incapacitação contínua (Kiloh et al., 1988) 12% desenvolvem cronicidade (Angst et al., 1996) 26% recuperam-se (Angst et al., 1996) 20% desenvolvem cronicidade (Keller, 1986) 20% têm alterações significativas a longo prazo (Akiskal, 1995) TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Depressão Mascarada (anos 70) sintomas inicialmente apresentados ao médico, em geral não são os critérios diagnósticos dos manuais principal fator de confusão é a presença de queixas somáticas CONIVÊNCIA TÁCITA (Centros de Atendimento Primário) Paciente não consegue expressar seus sentimentos - prefere obter atenção do médico por meio de suas queixas físicas Médico tem resistência em lidar com os aspectos psicológicos do paciente, falta de tempo na entrevista ou déficit na sua formação

22 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Uma vez que é preciso esperar um período mínimo de duas semanas para fazer o diagnóstico de depressão e de dois anos para o de distimia, a pessoa sofre durante este período e não há oportunidade para intervenções precoces. O que há de tão especial nos 14 dias? No 13º dia não se trata de depressão, mas no 15º dia o paciente pode ser tratado. Na maioria das doenças físicas, o tratamento de inicia no momento em que os primeiros sintomas são observados. (Chaturvedi, 2004)

23 TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR FATORES de RISCO para SUICÍDIO Sexo masculino Perda recente Idade avançada Nunca ter sido casado Depressão severa Bipolaridade Uso de drogas Sintomas psicóticos Desesperança História de tentativas anteriores História familiar de suicídio Presença de plano específico TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR ETIOLOGIA MULTIFATORIAL Fatores Psicológicos Fatores Biológicos DEPRESSÃO Fatores Sociais Outros

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