A depressão e a mania são vistas frequentemente como extremos opostos de um espectro afetivo ou do humor;

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1 Curso - Psicologia Disciplina: Psicofarmacologia Resumo Aula 6- Psicofármacos: Transtorno Bipolar e Manias Descrição dos Transtornos do Humor Conhecidos como transtorno afetivos (afeto é a expressão externa do humor ou da emoção); A depressão e a mania são vistas frequentemente como extremos opostos de um espectro afetivo ou do humor; Classicamente mania e depressão são pólos separados; Depressão unipolar: pacientes vivenciam apenas o pólo para baixo Depressão bipolar: pacientes em momentos diferentes vivenciam o pólo para cima (maníaco) ou o pólo para baixo (depressivo); Na prática, depressão e mania podem ocorrer simultaneamente, estado afetivo misto A mania também pode ocorrer em graus menores hipomania Paciente alterna tão rapidamente entre mania e depressão: ciclagem rápida

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3 Pacientes Bipolares I Episódios maníacos ou episódios mistos de mania plena e depressão plena simultânea frequentemente seguido por episódio depressivo completo. Pacientes Bipolares I-Ciclagem Rápida A mania recorrente com pelo menos quatro episódios por ano é denominada ciclagem rápida mas pode ocorrer em frequência maior; Acomete 20% dos pacientes bipolares;

4 Pacientes Bipolares II Caracteriza-se por pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo pleno; Transtorno Ciclotímico Oscilações de humor menos graves do que a mania franca e depressão plena, mas ainda apresenta exacerbações e remissões acima e abaixo dos limites do humor normal;

5 Espectro Bipolar (Classificação Akiskal) Muitos pacientes vistos na prática clínica ou maioria deles, pode ter um transtorno do humor insuficientemente descrito pelas categorias anteriormente; Formalmente eles seriam designados como sem outra especificação ou SOE - Cada vez mais são vistos como pertencendo ao espectro bipolar Transtorno Bipolar III (Classificação Akiskal) Pacientes que desenvolvem episódio maníaco ou hipomaníaco quando em uso de antidepressivo; Critérios diagnósticos formais: Transtorno afetivo induzido por drogas Não são bons candidatos a antidepressivos em monoterapia;

6 Transtorno Bipolar IV (Classificação Akiskal) Associação de episódios depressivos com temperamento hipertímico preexistente; Paciente com hipertimia indivíduos alegres, radiantes, otimistas, produtivos, bemsucedidos cujo temperamento se mostra estável; Desabam subitamente em depressão grave; Tratamento: antidepressivos Se não responder ou apresentar estados de mania/hipomania Estabilizador de Humor

7 Transtorno Bipolar V (Classificação Akiskal) Consiste num misto de depressão e hipomania; Critério diagnóstico formal - estado misto - Exige expressão plena simultânea tanto de mania como de depressão; Torna-se necessário tratamento com estabilizadores do humor e não monoterapia antidepressiva; Transtorno Bipolar VI Constitui a bipolaridade no contexto da demência, que pode ser incorretamente atribuída aos sintomas comportamentais da demência e não reconhecida como estado de humor comórbido; Tratada com estabilizador de humor/antipsicótico atípico;

8 Algumas Considerações Todos esses estados podem ser tratados com as mesmas drogas que se utiliza para Transtornos Bipolares I e II; Cautela no uso de monoterapia antidepressiva; Pacientes em estados mistos de depressão e mania podem ser: vulneráveis agitação ciclos rápidos hipomania/mania tendência suicida quando tratado com antidepressivo - Especialmente sem uso em conjunto de antipsicótico atípico Pode a Depressão Unipolar ser distinguida da Depressão Bipolar? Reconhecimento de que muitos pacientes considerados em épocas anteriores como apresentando transtorno depressivo > Tinham transtorno bipolar ou uma das condições do Espectro Bipolar; Muitos pacientes foram diagnosticados erroneamente e tratados com antidepressivos; Tratamento antidepressivo do Transtorno Bipolar não reconhecido pode aumentar os ciclos do humor, estados mistos, mania, hipomania; Como isto pode ser feito? Histórico familial do indivíduo

9 Parente de 1º grau com Transtorno do Espectro Bipolar pode ser fortemente sugestivo; Sintomas atuais sugerem Transtorno Bipolar; Os Transtornos do Humor são Progressivos? Questão principal não resolvida sobre a história natural das doenças depressivas; Uma questão é o subtratamento e generalização da depressão unipolar, permitindo que sintomas residuais persistam e ocorram recidivas; 1º lugar episódios recidivas de depressão maior 2º lugar em seguida evolução para uma condição do Espectro Bipolar Pacientes diagnosticados como portadores do TB - Preocupação de que os Transtornos possam ser progressivos, especialmente sem tratamento adequado Episódios maníacos e depressivos podem evoluir para episódios mistos e disfóricos - Finalmente para instabilidade dos ciclos rápidos e para resistência ao tratamento Reconhecimento e tratamento dos depressivos unipolares e bipolares ocasionando remissão dos sintomas por período prolongado- Pode impedir progressão para estados mais difíceis - Não é comprovado, mas é uma hipótese importante Neurotransmissores e circuitos nos Transtornos do Humor Três neurotransmissores principais contribuem para o tratamento dos Transtornos do Humor - Noradrenalina, Dopamina e Serotonina - Sistema Trimonoaminérgico Agem de forma combinada; Muitos dos sintomas do transtorno do humor envolvem hipoteticamente disfunção de combinações diversas desses 3 sistemas - Tratamentos do humor agem sobre 1 ou mais desses três sistemas Recorrentes;

10 Muitas vezes remissão incompleta; Potencialmente letais (cerca de 25% dos pacientes tentativas de suicídio) - 20% conseguem!! Pólo da mania e da hipomania: humor eufórico, irritável, pensamento acelerado, com idéias grandiosas, condições com alta atividade motora; Pólo da depressão: humor depressivo, pensamento lentificado, idéias de ruína, conduta com retardo motor; Aspectos Epidemiológicos Prevalência estimada em torno de 1,5% - Transtorno Bipolar Transtornos do Espectro do Humor Bipolar - 3-6% Iniciam-se antes dos 30 anos - (infância); Diferente do Transtorno do Humor Unipolar (+ frequente em ) O Transtorno Bipolar ocorre em frequência e Etiologia Nos THB, os fatores genéticos possuem papel > do que em qualquer outro Transtorno Psiquiátrico; Geralmente presença de estressores psicossociais inespecíficos; Álcool, maconha, estimulantes centrais podem induzir à mania; Psicofármacos Na década lítio (ex: carbolitium, carbolim) carbamazepina (ex: tegretol, tegratard) anticonvulsivantes ácido valpróico/valproato (ex: depakene, valpakine, depakote) - Nem todos pacientes respondem ao lítio 50 70% Década de 90 anticonvulsivantes: Gabapentina (ex: gabapentina, neurontin, progresse) Lamotrigina (ex: lamictal, lamitor, neurium) Topiramato (ex: topamax) Antipsicóticos Atípicos (propriedades antidepressivas):

11 Episódio Maníaco: Episódio Depressivo: Episódio Misto: Risperidona (repidon, risperidal, zargus) Ziprazidona (geodon) Olanzapina(zyprexa) - monoterapia com estabilizador do humor; - aumento da dose do estabilizador do humor; - associação de estabilizador do humor; - eletroconvulsoterapia; - monoterapia com lítio; - aumento da dose de lítio; - associação de um estabilizador do humor com antidepressivo ou lamotrigina, olanzepina - ácido valpróico; - aumento da dose de ácido valpróico; - associação com outro estabilizador do humor; Mecanismo de Ação do Lítio/Ácido Valpróico Lítio faz inibição de inositol monofosfatases - ativam proteína-quinase-c (PKC) - A redução da concentração intracelular de um dos substratos da (PKC) que são os (MARKS) - Ocorre na presença de lítio, efeito este compartilhado pelo valproato, por meio da ativação da PKC - MARCKS tem a função de regular a liberação de neurotransmissores na fenda sináptica; Psicofármacos: Mania Aguda Paciente apresenta: euforia, irritabilidade, grandiosidade, insônia, hiperatividade, agitação, fuga de idéias, envolvimento excessivo com atividades profissionais, sociais, sexuais, há mais de uma semana; Inicia-se em geral: 1) Monoterapia com um dos estabilizadores do humor associado ou não benzodiazepínicos ou antipsicótico atípico; 2) Aumento da dose do estabilizador; 3) Associar com outro EH;

12 Mania Aguda: Monoterapia com estabilizadores do humor Lítio - Para quadros de mania clássica; - 2 a 4 semanas- resposta dos pacientes de 40 a 80% - Mantém nível sérico de 1 a 2 meses após episódio de mania (diminui lentamente); - Efeito Colateral(Carbolim): Enjôo e tremores são os efeitos mais comuns: podem ser controlados com outras medicações como o plasil e o propranolol. Nenhuma medicação se equivale ao carbolim, muito poucos pacientes se beneficiam de outro antimaníaco tanto quanto se beneficiam com o carbolim. Por isso é importante o bom controle dos efeitos colaterais para que o paciente não se recuse a tomar essa medicação tão importante. Outros efeitos que costumam incomodar os pacientes são: diarréia, vômitos, fraqueza muscular, câimbras, alteração do ritmo cardíaco, aumento da glândula tireóide depois de vários meses de uso. Ácido Valpróico - Usado na mania aguda; - Alta taxa de resposta na mania aguda e no episódio depressivo; - Não está bem estabelecido os níveis séricos que se utiliza nos Transtornos do Espectro Bipolar e terapia de manutenção TB I e II; - Efeito colateral (depakene): Os mais comuns são os efeitos gástricos e neurológicos como náuseas, vômitos e diarréia; sonolência, tremores, descoordenação motora, dificuldade na fala. É comum também o paciente aumentar de peso devido ao depakene; Carbamazepina - Eficácia comprovada para mania aguda; - Droga de manutenção é discutível; - Efeitos Colaterais: Reações alérgicas na pele com pequenas placas avermelhadas é relativamente comum, mas não há necessidade de se interromper o tratamento por isso. Sedação, descoordenação motora, tonteiras, cansaço, enjôo e visão borrada são mais comuns de acontecer. Ansiedade intensa, agitação ou sintomas psicóticos Quadros de mania que não apresentam sintomas psicóticos - Mas inquietude, insônia (pode associar de início um clonazepam) - Menos tempo possível, retirada lenta Antipsicóticos atípicos mais estabilizadores do humor: Com ou sem sintoma psicótico (agitação motora e agressividade intensa), Usados: mania psicótica ou não psicótica

13 Ciclagem rápida (aguda ou de manutenção) Comorbidade Psiquiátrica 60% dos casos de THB tem associação com outra doença psiquiátrica; Condutas: - Transtorno Alimentar: + topiramato - Transtorno de Ansiedade: ácido valpróico, gabapentina - Transtorno enxaqueca: + topiramato - Abuso de substâncias: anticonvulsivantes Hipomania Não há muitos estudos sobre o tratamento farmacológico; Muito porque seu quadro é aceito como característica da personalidade do paciente; A maior responde ao uso de lítio + benzodiazepínico; Outros EH podem ser utilizados; Ciclagem Rápida Respondem menos ao lítio; Anticonvulsivantes (ácido valpróico); Carbamazepina + lítio; Aumento da Dose Caso o paciente não tenha respondido a uma dose inicial; Ácido valpróico e carbamazepina são hepatotóxicos Lítio: função renal e cardíaca normais; Se não houver melhora do quadro associa-se estabilizador do humor ou antipsicótico atípico; Associação de Estabilizador do Humor Mais comuns: - Lítio + ácido valpróico; - Lítio + carbamazepina;

14 - Lítio + olanzepina; - Lítio + ácido valpróico + olanzepina Episódio Depressivo Bipolar Ao longo da vida de um paciente com THB Parte episódios deprimidos Prediz resultados piores da doença Esses dados são importantes quando 60% das depressões bipolares não são reconhecidos como tais, sendo diagnosticados como depressão unipolar; Muitos questionamentos vem sendo feitos nessa área; EHs efetivamente previnem viradas induzidas por antidepressivos? Algumas classes de Antidepressivos (AD) possuem maior chance de induzir tal virada? Perfil de paciente que apresenta fatores de risco para virada? Leve a moderada: respondem ao lítio; Maioria das vezes: adição antidepressivo a um estabilizador do humor; Antidepressivo deve ser usado com cautela - Mas se usado: uso prolongado a chance de recaída para depressão 24% e 5% para mania Tratamento Descontinuado: 70% de recaída depressão/29% recaída para mania - Mas não é uma regra geral;

15 Ciclagem Rápida: contra-indicação de antidepressivos Monoterapia com Lítio- antidepressivo ideal na depressão bipolar,não induz virada maníaca e possui ação profilática; Eficaz em depressão leve ou moderada; Associação de um Estabilizador do Humor com antidepressivo ou lamotrigina, olazepina Sobre a eficácia e segurança com as diferentes classes de antidepressivos são os seguintes: 2 estudos: Bupropiona:taxa de resposta 55% e risco de virada de 11%; imao: TR= 75 a 80% RV= 16 e 21% ISCS: TR= 43 a 64% RV= 0 a 17% Tricíclicos: > risco de virada de todos as classes Desconhece os antidepressivos que produz menos virada maníaca; Por que há maior risco de virada para AD Tricíclicos? Lamotrigina: eficaz tanto para mania quanto depressão; Lamotrigina + lítio: ação terapêutica profilática tanto para episódios maníacos como depressivos; Olanzepina: antipsicótico atípico, como, a Clozapina e Risperidona, e ganharam importante espaço no tratamento das crises agudas de euforia (principalmente com sintomas psicóticos). Episódio Misto Ácido valpróico/valproato;

16 Existem evidências de eficácia mas não consistentes; Aumento da dose de ácido valpróico; Associar estabilizador do humor ou antipsicótico atípico; Mania Refratária Subgrupo grande de pacientes não respondem à terapêutica convencional ou resposta pobre; Fatores que predispõe à refratariedade: - Início precoce do transtorno; - História familial positiva para grande número de episódios ao longo da vida; - Episódios mais graves (psicóticos), estressores; - A maioria dos casos se baseia em relato de caso com uso de: Clozapina (antipsicótico típico) + topiramato (anticonvulsivante) + bloqueador dos canais de Ca +2 (gabapentina);