Depressão DSM IV

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1 Docente: Prof. Elsa Lara Discente: Nuno Barbosa Fiscalizador: Joana Marques Psiquiatria II Depressão DSM IV Nota: A Professora deu imensa importância aos slides, todavia recusou fornecer os ditos cujos justificando que os slides já tinham sido disponibilizados. Se alguém de facto tem os slides (ou têm informação que os slides tinham e eu não coloquei) por favor contribua com o mundo. Nos quadros está informação que não foi debitada oralmente pela professora. Bibliografia: apontamentos da aula +desgravadas de anos anteriores+dsm-iv+ Psiquiatria 2ª Edição (Gelder,Mayou,Geddes). Perturbações do humor: Perturbações depressivas: Distimia Depressão Major Distinguem-se das Perturbações Bipolares pela ausência de história de episódio maníaco, misto ou hipomaníaco. Perturbações bipolares: Ciclotimia Bipolares I e II Implicam a presença/história de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos, habitualmente acompanhados pela presença de Episódios depressivos Major. Página 1 de 17

2 Perturbações primárias do Humor (não inclui todas as doenças que provocam a diminuição do humor.) Dentro destas temos as: Perturbações depressivas Distimia Depressão Major Distimia : Caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor deprimido na maior parte do tempo, acompanhado por sintomas depressivos adicionais que não satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Major. Síndrome depressiva sem especificações de intensidade moderada e evolução crónica. Alguma proximidade com o temperamento depressivo. Os doentes normalmente apresentam exo-culpabilidade (a culpa é dos objectos). Fraca resposta à terapêutica. Deve se fazer diagnóstico diferencial com a Depressão. Apesar de menor gravidade clínica, tem efeitos deletérios sobre o funcionamento pessoal. Página 2 de 17

3 As repercussões da Distimia resultam não da gravidade mas sim da cronicidade dos sintomas. É caracterizada pelo menos por 2 anos de humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias por pelo menos 2 anos (critério A). Os indivíduos descrevem o seu humor como triste ou na fossa. Em crianças o humor pode ser irritável em vez de deprimido, e a duração mínima exigida é de apenas um ano. Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo interesse e de autocrítica, vendo-se a si mesmos como desinteressantes ou incapazes. Como estes sintomas tornaram-se uma parte tão presente no dia-a-dia do indivíduo (por ex., "Sempre fui deste jeito", "É assim que sou"), eles geralmente não são identificados, a menos que directamente investigados pelo entrevistador. Depressão Major: Caracterizada por um ou mais episódios depressivos major, isto é, pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos 4 sintomas adicionais de depressão: 1. Alteração do peso/apetite 2. Alteração do sono e actividade psicomotora 3. Diminuição da energia 4. Sentimentos de desvalorização/culpa 5. Dificuldades de concentração 6. Ideação/pensamentos suicidas Características Específicas: Com ou sem Melancolia Com ou sem Psicose Com ou sem Atipia (Com ou sem Catatonia) Página 3 de 17

4 Características atípicas: 1. Predomínio de sintomas não afectivos - são as chamadas Depressões Mascaradas ou brancas. 2. Presença de sintomas pouco frequentes: hipersónia e hiperfagia. Por norma ao dizermos que temos uma perturbação depressiva major, subentende-se que a melancolia, os sintomas psicóticos e a atipia estão ausentes. Estas características só se referem quando estão presentes. Padrão Evolutivo: Episódio único Rítmico Recorrente (com ou sem remissões completas inter-episódicas) Crónico (mais de dois anos sem episódios de remissão de sintomas, ou seja, os critérios para perturbação depressiva foram mantidos continuamente durante pelo menos dois anos) Episódios clinicamente intensos A tendência para a cronicidade/recorrência é muito marcada O DSM IV refere também o padrão sazonal que se refere às perturbações depressivas que surgem numa particular estação do ano (mais frequentemente no Inverno). Página 4 de 17

5 Tipos clínicos de Perturbação Depressiva Major Depressão Melancólica (10-15% das depressões) o Tristeza vitalizada com agravamento matinal O doente sente a tristeza num segmento corporal (exemplo: ferrada no peito), trata-se de uma tristeza sem motivo e de início súbito. o Insónia matinal/terminal Acorda antes da hora teórica, é um acordar do tipo on-off o Autoculpabilidade Nos outros síndromes de depressão há heteroculpabilidade, ou seja, a tristeza e outros sintomas são causadas pelo exterior. o Inibição psicomotora o Anedonia o Ausência de reactividade a estímulos externos o Hipoestesia emocional o Repercussão física geral Anorexia ou emagrecimento. Antes de existir tratamento eficaz para este tipo de depressão os doentes morriam em caquexia. o Evolução clínica e sazonalidade. Há um padrão episódico cíclico, em que os episódios são bem marcados no tempo, com remissões completas espontâneas ao fim de 4-6 meses. Página 5 de 17

6 O doente pode não encontrar uma razão para a tristeza vitalizada, mas pode conseguir dizer o momento específico em que a mesma surgiu. Há um predomínio no Outono e Primavera. Especificadores de melancolia (de acordo com a prof. costuma sair no teste): Tristeza vitalizada Insónia matinal ou terminal Auto-culpabilidade Inibição psico-motora (pode por se o Diagnóstico Diferencial entre a pseudo-demência e depressão; de forma a distinguir a real origem da inibição psico-motora devemos dar antidepressivos). Depressão Psicótica (1-3% das Depressões) o Ideias delirantes e alucinações congruentes com o humor (ruína, hipocondria, nihilismo, auto-culpabilidade) e alucinações acústico-verbais verdadeiras mas pouco complexas. Os delírios nihilistas podem chegar ao extremo do doente negar órgãos ou partes do corpo (diz que não tem uma perna, fígado etc ), tomando o nome de delírio de Cotard. As alucinações verdadeiras têm uma fonte externa, o indivíduo não faz crítica, tomando-as como reais, há veracidade do fenómeno. São alucinações muito simples (poucas palavras), ao contrário da esquizofrenia; têm carácter prejurativo: são, tal como os delírios, congruentes com o humor. o Precedência e/ou Peso-clínico evidente dos sintomas depressivos. A depressão psicótica é um quadro predominantemente do plano do humor e não do pensamento. Página 6 de 17

7 o Inibição ou agitação motoras por vezes muito intensas. o Associação frequente e características da melancolia A depressão psicótica e depressão melancólica não são categorias totalmente independentes (há autores que defendem que a depressão psicótica é um subtipo grave da depressão melancólica). o Tratamento: associam-se antidepressivos e antipsicóticos para que ocorra uma remissão mais rápida. Depressão Mascarada Predomínio de sintomas não afectivos como diminuição da atenção, concentração, memória e raciocínio que geralmente, são acompanhados de fatigabilidade geral, mau estar físico geral ou anergia ( equivalentes depressivos ). Um exemplo claro disto, são as depressões do idoso, impondo-se o diagnóstico diferencial com a demência. Depressão Atípica Ocorrência de sintomas inesperados intensos, como hipersónia ou hiperfagia. Exemplo: a perturbação afectiva sazonal - afecta principalmente os indivíduos do norte da Europa, como não têm sol ficam muito tristinhos (sic) tendo que recorrer a fototerapia para ficarem felizes. Diferença entre uma perturbação Depressiva major / Distimia: A Depressão Major tem um padrão mais agudo e episódico que a Distimia Graus variáveis de remissão inter-crises Página 7 de 17

8 Se houver uma perturbação distimica de base e se desenvolver um episódio depressivo major, fala-se de depressão dupla (prevalece o diagnóstico de Distimia se os episódios de depressão major ocorrerem não antes dos 2 anos). Se houver um episódio depressivo major e a perturbação da distimia não tiver pelo menos dois anos de evolução prevalece o diagnóstico de Perturbação Depressiva. O facto de ter havido uma Perturbação Depressiva Major no passado, não invalida o diagnóstico de Distimia, desde que haja uma remissão completa (período sem sintomas ou sinais superior a 2 meses). Classificação das perturbações depressivas: Eixo I Perturbações Bipolares (versus patologia unipolar) Fases depressivas sindromaticamente semelhantes à depressão melancólica (por vezes, predomínio de letargia e sonolência excessiva, com sintomas afectivos menos aparentes). Podem iniciar-se por episódios depressivos; períodos prolongados só com depressão até ao 1º episódio maniforme. Os tipos de perturbação bipolar (tipo II) em que predominam as fases depressivas e/ou maniformes são raras ou pouco reconhecíveis É impossível fazer o Diagnóstico de Perturbação Bipolar até surgir o primeiro episódio maniforme. Em todos os doentes com critérios para episódio depressivo major deve ser investigada, com o próprio e junto da família, um eventual episódio maniforme anterior ao quadro depressivo. Estes episódios Maniformes são muitas vezes subvalorizados, pelo que não são referidos espontaneamente. Página 8 de 17

9 Ansiedade - perturbações ansiosas (versus depressões não melancólicas e não psicóticas) Sintomas comuns à ansiedade e à depressão: apreensão, tensão, dificuldades cognitivas, fatigabilidade, anorexia, insónia etc. Há uma sobreposição diagnóstica simultânea e diacrónica. Pelo que há dificuldades em definir a existência de Ansiedade com depressão ou Depressão com ansiedade. Psicoses Esquizo-afectivas( versus Depressão psicótica) Episódios com sintomas depressivos esquízicos com igual peso clínico. Evolução clínica, mas com algum grau de défice, isto é, o doente vai apresentando alguma deterioração psico-social progressiva, o que não acontece no doente com Perturbação Depressiva com características psicóticas. Sintomas psicóticos não-congruentes com o humor. DSM IV A Perturbação esquizoafectiva difere da Perturbação Depressiva Major, com características psicóticas, porque a Perturbação Esquizoafectiva requer pelo menos duas semanas de ideias delirantes ou alucinações que ocorrem na ausência de sintomas proeminentes do humor. Os sintomas depressivos podem estar presentes durante a esquizofrenia, perturbação delirante e perturbação psicótica sem outra especificação. Habitualmente, tais sintomas depressivos podem ser considerados como características associadas dessas perturbações e não merecem um diagnóstico separado. Contudo, quando os sintomas depressivos preenchem os critérios completos para episódio depressivo major, o diagnóstico de Perturbação depressiva pode ser feito para além do de esquizofrenia, perturbação delirante Demência (versus Depressão no idoso) Depressões com predomínio de sintomas cognitivos ( pseudodemências ) Fase prodrómica das demências com expressão depressiva Página 9 de 17

10 Demências que cursam com sintomas depressivos Nas Perturbações Depressivas, os eventuais sintomas cognitivos surgem de uma forma relativamente abrupta e pode haver uma flutuabilidade das capacidades cognitivas ao longo do dia, sendo que isto não se passa na Demência. Por outro lado, doentes com perturbações depressivas com dificuldades cognitivas, frequentemente, não tentam responder às perguntas que lhes são postas (respondem não sei muitas vezes), ao contrário dos doentes com Demências que confabulam. Os doentes deprimidos com sintomas cognitivos têm ainda a capacidade de recordar certas vivências quando estimulados pelo entrevistador, capacidade que normalmente não é observada nos dementes. Histeria - Perturbações somatoformes (versus depressões com sintomatologia física) Eixo II: Personalidade Prévia. Personalidade depressiva clinicamente próxima de distimia ou de certas formas de distimia. A distinção entre traços e sintomas pode ser difícil. Teste Terapêutico: os supostos temperamentos depressivos melhoram com antidepressivos. Eixo III Estados depressivos de causa orgânica Medicamentos: Alfa metildopa, beta-bloqueantes, diuréticos, corticoesteroides, interferão e reserpina; Página 10 de 17

11 Tóxicos: Álcool e drogas Doenças sistémicas e Neurológicas Endocrinopatias, epilepsia, cerebrovasculares, Parkinson, tumores e outras doenças degenerativas. Diagnóstico Diferencial (não foi referido na aula, segue-se uma cópia do DSM-IV que explica sucintamente o diagnóstico diferencial). Um Episódio Depressivo Major deve ser distinguido de um Transtorno do Humor devido a uma condição médica geral. O diagnóstico apropriado será de Transtorno do Humor devido a uma Condição Médica Geral, se a perturbação do humor for considerada a consequência fisiológica directa de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação baseia-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se um Episódio Depressivo Maior quanto uma condição médica geral estão presentes, mas o médico julga que os sintomas depressivos não são a consequência fisiológica directa da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral é registrada no Eixo III (por ex., enfarte do miocárdio). Isto ocorre, por exemplo, quando um Episódio Depressivo Maior é considerado a consequência psicológica directa do facto de haver uma condição médica geral, ou não existe uma relação etiológica entre o Episódio Depressivo Major e a condição médica geral. Um Transtorno do Humor induzido por uma substância é distinguido de um Episódio Depressivo Major pelo facto de que uma substância (droga, medicamento ou toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. (exemplo: o humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência). Em pessoas idosas, é frequentemente difícil determinar se os sintomas cognitivos (por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são melhor explicados por Página 11 de 17

12 uma demência ou por um Episódio Depressivo Major. Uma completa avaliação médica e uma determinação do início da perturbação, sequência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, evolução da doença e resposta ao tratamento são úteis para a determinação. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar um Episódio Depressivo Major de uma demência. Nesta, existe geralmente uma história pré-mórbida de declínio das funções cognitivas, ao passo que o indivíduo com um Episódio Depressivo Major está muito mais predisposto a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um abrupto declínio cognitivo associado à depressão. Os Episódios Depressivos Majores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de Episódios Maníacos com humor irritável ou de Episódios Mistos. Esta distinção requer uma criteriosa avaliação da presença de sintomas maníacos. Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Major (excepto a duração de 2 semanas), quase todos os dias, por um período mínimo de 1 semana, classificamos como Episódio Misto. A distractibilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer tanto no Transtorno do Défice de Atenção / Hiperactividade quanto no Transtorno Depressivo Major. Se os critérios para ambos forem satisfeitos, o Transtorno do Défice de Atenção / Hiperactividade deve ser diagnosticado, além do Transtorno do Humor. Entretanto, o clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um Episódio Depressivo Major nas crianças com Transtorno de Défice de Atenção / Hiperactividade, cuja perturbação do humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda do interesse.um Episódio Depressivo Major que ocorre em resposta a um stress psicossocial é diferenciado de um Transtorno de Ajustamento com Humor Deprimido pelo facto de que no Transtorno de Ajustamento não são satisfeitos todos os critérios para Episódio Depressivo Major. Após a perda de um ente querido, mesmo que os sintomas depressivos tenham duração e número suficientes para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Major, eles devem ser atribuídos ao Luto, ao invés de Episódio Depressivo Major, a menos que persistam por mais de 2 meses ou incluam prejuízo funcional acentuado, preocupação pré-mórbida com desvalorização, ideação suicida, sintomas psicóticos ou atraso psicomotor. Finalmente, os períodos de tristeza são aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não devem ser diagnosticados como Episódio Depressivo Major, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (isto é, cinco dos nove sintomas), duração (isto é, na maior Página 12 de 17

13 parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos 2 semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode aplicar-se a apresentações de humor deprimido com prejuízo clinicamente significativo que não satisfazem os critérios de duração ou gravidade Terapêutica para a Depressão: Variáveis Clínicas + Diagnóstico Decisão terapêutica (critérios). 1) Diagnóstico: 1. Sintomático 2. Nosológico o Doseamento de hormonas tiroideias e TSH o EEG o TAC e RMN o Doseamento toxicológico Resultados Esperados: EEG: Alterações predominantemente no hemisfério cerebral direito; TAC com emissão de positrões: Modos de funcionamento alterados no lobo frontal, sistema límbico e núcleo caudado. Página 13 de 17

14 2) Variáveis clínicas: 1. Perfil sintomático 2. Comorbilidades o avaliar o estado geral: Hemograma Função Renal ECG 3. Preditivos de evolução 4. Resposta terapêutica Decisão Terapêutica: 1) Escolha de antidepressivo Devemos ter critérios de escolha como: 1. eficácia 2. tolerância 3. segurança Grupos mais utilizados: Tricíclicos - (imipramina, clomipramina, amitriptilina) Eficazes tanto nas perturbações leves como graves. São a primeira escolha nos casos graves (são tão eficazes quanto a Electroconvulsoterapia ECT); No entanto levam 2 semanas até que os seus efeitos terapêuticos comecem (a ECT tem uma acção mais rápida). Os efeitos colaterais anticolinérgicos são a causa mais frequente de interrupção do tratamento com essas drogas. Os principais riscos da terapêutica ocorrem em pacientes com Doença Cardíaca, Glaucoma, Hipertrofia Prostática e Epilepsia. Página 14 de 17

15 Inibidores da Monoamina Oxidase e Inibidores da recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IMAO e SNRI)- (venlafaxina - é equivalente a um tricíclico sem efeitos secundários (sic) ); têm a mesma eficácia da imipramina (sic). Geralmente são menos eficazes do que os tricíclicos para os casos de transtornos depressivos graves, e não são mais eficazes para os transtornos leves. Entretanto, alguns pacientes que não respondem aos antidepressores tricíclicos, respondem aos IMAO. Essas drogas atingem o seu efeito máximo lentamente - até 6 semanas. As IMAO potencializam os efeitos de algumas aminas naturais como a tiramina (presente em alimentos comuns), e de aminas sintéticas usadas como descongestionantes e vasoconstritores. Essas interacções podem causar aumentos perigosos da pressão arterial. As IMAO não devem ser usadas como primeira escolha, reservando-as para os pacientes que não tenham melhorado com doses adequadas de um tricíclico. Inibidores da recaptação Selectiva de Serotonina (SSRIs) - fluoxetina, fluvoxamina (tem muitas interacções farmacológicas (sic)), sertralina, paroxetina (prozac). Parecem ser tão eficazes quanto as drogas tricíclicas na depressão leve e moderada Não têm efeitos colaterais anticolinérgicos. São mais seguras em caso de overdose. São também úteis em pacientes para os quais os tricíclicos são contra-indicados pelos seus efeitos colaterais anticolinérgicos e cardiovasculares e quando não é desejável causar uma sedação. Há maior eficácia dos tricíclicos e venlafaxina nas depressões melancólicas. A terapêutica Farmacológica pode ser realizada em Monoterapia ou Associação. Página 15 de 17

16 Há que ter em conta o facto dos antidepressivos tricíclicos poderem conduzir à morte na sequência de uma intoxicação, pelo que há que ponderar o seu uso em ambulatório em doentes que apresentem risco de suicídio. A farmacoterapia é obrigatória. A escolha do antidepressivo depende da depressão. Electroconvulsivoterapia (ECT) A acção antidepressora da ECT é mais rápida do que a dos tricíclicos. A ECT é mais eficaz para perturbações depressivas graves, especialmente aquelas com grande perda de peso, acordar precoce, atraso mental, atraso psicomotor. É terapêutica de escolha na melancolia e quando existe risco de suicídio iminente. Principal efeito adverso: amnésia anterógrada, minimizada quando se faz ECT unilateral; Contra-indicações absolutas: EAM e Hipertensão intercraneana. 2) Doses 1. Titulação da dose 2. Variabilidade inter-individual 3. Populações individuais- Insuficiência Renal, Idosos etc.. 3) Etapas/duração Tratamento Agudo: Objectivo - remissão completa; duração mínima 1 ano. Tratamento da Continuação: Objectivo - evitar recaídas e recidivas precoces; duração 8-12 meses. Tratamento de Manutenção: Objectivo - ponderação do potencial de recorrência; duração 3-5 anos. Na fase de Continuação e Manutenção as doses devem ser mais baixas, mas devem manter-se no intervalo terapêutico. Página 16 de 17

17 4) Descontinuação Dos doentes que melhoram e se mantêm em tratamento, cerca de 85% manter-seá bem após um ano. Por outro lado, se a terapêutica for retirada antes de decorrer um ano após remissão, a probabilidade de recaída é de cerca de 50%. 5) Resposta insuficiente 1. Limitação intrínseca dos tratamentos. 2. Erro diagnóstico. 3. Tratamento insuficiente ou desadequado. 4. Resistência ao tratamento- pelo menos 60% dos casos são definidos como resistência ao tratamento, que na verdade correspondem a tratamento insuficiente. Formas de evitar a resistência ao tratamento: Aumentar a Dose Substâncias Antidepressivas Associação medicamentosa 6) Papel das psicoterapias Têm papel coadjuvante e devem ser ponderadas casuisticamente. Página 17 de 17

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