TRASMONTANO. Individual Março Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00

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1 TRASMONTANO Individual Março Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00 Última Alteração: 09/03/2015 Enfermaria (E) Faixa Etária IDEAL 0 à 18 anos R$ 138,00 19 à 23 anos R$ 138,00 24 à 28 anos R$ 177,90 29 à 33 anos R$ 195,38 34 à 38 anos R$ 199,35 39 à 43 anos R$ 226,13 44 à 48 anos R$ 338,40 49 à 53 anos R$ 355,35 54 à 58 anos R$ 384,83 + de 59 anos R$ 828,00 Última Alteração: 09/03/2015 Apartamento (A) Faixa Etária IDEAL 0 à 18 anos R$ 154,58 19 à 23 anos R$ 154,58 24 à 28 anos R$ 199,27 29 à 33 anos R$ 218,84 34 à 38 anos R$ 223,29 39 à 43 anos R$ 253,28 44 à 48 anos R$ 379,04 49 à 53 anos R$ 398,03 54 à 58 anos R$ 431,05 + de 59 anos R$ 927,45 Familiar Março Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária IDEAL 0 à 18 anos R$ 128,80 19 à 23 anos R$ 128,80 24 à 28 anos R$ 166,04 29 à 33 anos R$ 182,35

2 Última Alteração: 09/03/ à 38 anos R$ 186,06 39 à 43 anos R$ 211,05 44 à 48 anos R$ 315,84 49 à 53 anos R$ 331,66 54 à 58 anos R$ 359,17 + de 59 anos R$ 772,80 Última Alteração: 09/03/2015 Apartamento (A) Faixa Etária IDEAL 0 à 18 anos R$ 144,27 19 à 23 anos R$ 144,27 24 à 28 anos R$ 185,98 29 à 33 anos R$ 204,25 34 à 38 anos R$ 208,41 39 à 43 anos R$ 236,40 44 à 48 anos R$ 353,78 49 à 53 anos R$ 371,50 54 à 58 anos R$ 402,31 + de 59 anos R$ 865,62 Taxas Tipo Título Valor Familiar - Individual Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 20,00 Opcionais Tipo Produto Tipo de Opcional Valor Observação Familiar - Individual Benefícios Adicionais (Saúde) Por Beneficiário R$ 0,00 TRANS FARMA: Farmácia Exclusiva que oferece medicamentos com até 70% de desconto Carência Familiar - Individual Redução de Carências - Trasmontano "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" Origem 24 horas 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses 1 - Novo Beneficiário 24 dias 30 dias 90 dias 120 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses 2 - Compra de Carência (06 a 12 meses) 24 horas 30 dias 60 dias 60 dias 120 dias 180 dias 300 dias 24 meses 3 - Compra de Carência (acima de 12 meses) 24 dias 30 dias 30 dias 30 dias 60 dias 180 dias 300 dias 24 meses QUADRO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS(Regulamentação lei 9656/98) Obs: 01) Somente serão reduzidas as carências dos beneficiários que comprovarem, através de documentos, a partir de 6 (seis) meses em plano anterior, conforme tabela acima; 02) Para plano categoria Maxim, a redução de carência não será aplicada quando o atendimento for realizado nos seguintes credenciados: Hospital Santa Joana, Cema, Pro-Matre, Lavoisier, Delboni e Medicina Nuclear 9 de Julho. Neste caso, permanecerão as carências previstas originariamente na cláusula décima segunda do Instrumento de Assistência à Saúde. IMPORTANTE: Serão aproveitadas carências para beneficiários com até 65 anos de idade. LEGENDA (CARÊNCIAS) A - Atendimentos decorrentes de Acidentes Pessoais ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Instrumento de Assistência à Saúde, respeitada a Resolução do CONSU nº 13; B - Consultas Medicas Ambulatoriais, Exames Ambulatoriais, Análises Clínicas (Exceto Moleculares), Radiologia sem Contraste, Eletrocardiograma Simples, Eletroencefalografia Simples, Audiometria Simples, Mamografia Simples, Colpocitologia Oncótica (Papanicolau), Ultrassonografia Simples, Teste Ergométrico Simples e Nutricionista; Obs.: Os exames mencionados na letra B somente serão liberados mediante a quitação antecipada da 2ª (segunda) mensalidade; C - Acupuntura (exceto materiais), Esofagogastroduodenoscopia Diagnóstica (Endoscopia), Fisioterapia, Laringoscopia Diagnóstica, Exames Alergológicos, Otorrinológicos e Oftalmológicos (exceto Teste Ortóptico), Exames de Anatomia Patológica (exceto Hibridização Molecular, Imunoperoxidase e Imunohistoquímico), Colposcopia, Biópsias (ato de coleta), Monitoramento Cardiofetal, Amniocentese, Ecocardiograma Bidimensional com Doppler, Holter, Eletroneuromiografia, Densitometria Óssea, Mapa, Peniscopia, Vulvoscopia; D - Colonoscopia, Broncoscopia, Retossigmoidoscopia, Prova de Função Pulmonar, Exames de Radiologia com contraste, Cistoscopia e Fotocoagulação. E - Cirurgias Ambulatoriais com Anestesia Local, Internações Clínicas e Cirúrgicas de Urgência e / ou Emergências nas Especialidades Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Internações Eletivas, na Especialidade de Aparelho Digestivo e, Anexos, Videolaparoscopia, Medicina Nuclear (Mapeamentos, Cintilografias), Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Diálise e Hemodiálise, Transfusões e Hemoderivados e Ultrassonografia com Doopler. (exceto doenças pré-existentes); F - Procedimentos Clínicos e/ou Cirúrgicos Relacionados a Transplantes de Rins e Córneas e suas Consequências, Internações Hospitalares em Psiquiatria, Cirurgia

3 Cardíaca e Hemodinâmica, Psicologia, Fonoaudiologia, Neurocirurgia, Quimioterapia e Radioterapia, Radiologia Intervencionista, Exames de Ultrassonografia ( Morfológica Fetal, Próstata Transretal com Biópsia), Cirurgia Buco Maxilo Facial, Internações Hospitalares de Portadores de Doenças de Notificação Compulsória Inclusive AIDS, demais procedimentos não citados acima e previstos no rol da ANS (exceto pré existentes); G - Partos a Termo, Normal ou Cirúrgico; H - Doenças ou Lesões Pré-Existentes. Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Plano Familiar a partir de 2 vidas, independente do grau de parentesco; Não será aceita proposta familiar somente com menores de idade; Entrevista Qualificada: Visando a qualidade do atendimento a nossos associados, informamos que será agendada pelo Trasmontano, uma consulta médica preventiva nos seguintes casos: Proposta Individual Para beneficiários com idade inferior a 12 (doze) anos e beneficiários à partir de 60 (sessenta) anos. Proposta Familiar Para beneficiários com idade igual ou superior a 65 anos. Compra de carência até 65 anos. Redução de Carência Até 65 anos e a partir de 6 meses de permanência em outro plano; Tabela de carência única (CAR-31), para todas as categorias. Documentação Obrigatória para todos os integrantes: RG (Registro Geral) CPF (Cadastro de Pessoa Física) Comprovante de Residência Certidão de Nascimento (para menores nascidos a partir de Janeiro de 2010) CNS (Cartão Nacional de Saúde), se possuir.somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta. Rede Credenciada Hospitais (42) São Paulo - Zona Central HOSP. E MAT. SACRECOEUR - H/ M/ PS HOSP. IGESP (BELA VISTA)# - H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA - H/ M/ PS São Paulo - Zona Sul CLINISUL - PS HOSP. DOM ALVARENGA # - H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA (CAPÃO REDONDO) - PS HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE - H/ M/ PS SANTA CASA DE SANTO AMARO - H/ PS São Paulo - Zona Leste CEMA - HOSPITAL ESPECIALIZADO - PS CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA - PA DAY HOSP ERMELINO MATARAZZO - H/ PS HOSP.C. GUAIANAZES - H/ M/ PS HOSP. E MATERN. MASTER CLIN - H/ M/ PS HOSP E MATER SÃO MIGUEL - H/ M/ PS HOSPITAL MONTEMAGNO - H/ PS HOSP. ITAQUERA - PS HOSP. OITO DE MAIO - H/ M/ PS Laboratórios (36) São Paulo GHELFOND São Paulo - Zona Central LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP São Paulo - Zona Sul DIAGNÓSTICOS DR. LUIZ SCOPPETA ED ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA (RADIOLOGIA) LABORATÓRIO DE PATOLOGIA DR. FERDINANDO DE QUEIROZ PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS São Paulo - Zona Leste CADI INSTITUTO DE RADIOLOGIA FUTURA LAB. ESPECIALIZADO IGESP LSA SERVIÇO MÉDICO GERAL ENDOSCOPIA SM ASSESORAMENTO TÉCNICO PARA LABORATÓRIO SOLER IDEAL HOSP. SANTO EXPEDITO# - H/ PS HOSP. SÃO CARLOS - H/ PS São Paulo - Zona Norte HOSP. E MAT. N. SRA. DO ROSÁRIO - H/ M/ PS HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS São Paulo - Zona Oeste HOSP. E MATERNIDADE JARDINS - H/ PS HOSP. PORTINARI# - H/ M/ PS PRONTO SOCORRO NOSSA SENHORA DA POMPÉIA - PS São Paulo - Outras Regiões HOSP. RUBEM BERTA (INDIANÓPOLIS) - H/ PS Guarulhos - Outras Regiões HOSP. BOM CLIMA # - H/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - H/ PS HOSPITAL STELLA MARIS - H/ M/ PS Santo André - ABCDM HOSPITAL CORAÇÃO DE JESUS (PERIMETRAL) - H/ PS São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H/ PS São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FÁTIMA - H/ PS São Paulo - Zona Norte LAB. MAXXILAB LABORAMED MEDCOM MEDICINA COMPLEMENTAR NASA São Paulo - Litoral ENDOSONI São Paulo - Várias Regiões ASSAD BIOCLINIC CEDIL CYTOLAB LAB. ANAT. PAT. CIT. DIAG. DIMEDI ENDOMAX FEMME LABORATÓRIOS DA MULHER HORMON São Caetano do Sul - Outras Regiões HOSP. E MATER. CENTRAL - H/ PS Mauá - ABCDM HOSP. IMACULADA CONCEIÇÃO (SANTA CASA DE MAUÁ) - H/ M/ PS Mauá - Outras Regiões HOSP. VITAL - H/ PS Santos - Litoral CASA DE SAUDE DE SANTOS - PS CASA DE SAÚDE DE SANTOS SA - H/ M/ PS HOSP. FREI GALVÃO - H/ PS HOSP. SÃO LUCAS - H/ M/ PS São Vicente - Litoral HOSP. FREI GALVÃO - PA IRM. HOSP. SÃO JOSÉ STA. CASA DE SÃO VICENTE - H/ M/ PS Guarujá - Litoral HOSP. FREI GALVÃO - PA HOSP. SANTO AMARO - H/ PS LABCOR NASA LABORATÓRIO NEOLABOR São Paulo - Outras Regiões CÉLULLA MATER DELIBERATO LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS SANITAS LABORATORIO GIMI DIAGNOSTICO POR IMAGEM ZDI São Vicente - Litoral LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS GONZAGA Cubatão - Litoral LABORATÓRIO CÉLLULA MATER São José dos Campos - Outras Regiões BIOMED LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS Legendas PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PA - Pronto Atendimento

4 AM Planos de Saúde Rua José Soares de Azevedo, Jd Santa Luzia CEP: Taboão da Serra - SP - Telefone: (11) / (11) IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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