Tabela de Preços Plano Individual em R$ - Julho de 2010 Essencial 240. Class 620. Essencial 260

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1 Plano 220 Tabela de Preços Plano Individual em R$ - Julho de Premium 840 Idades Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. Apto. Platinum a 18 82,05 102,58 114,88 126,36 125,99 152,63 191,30,38 543,92 19 a 23 82,05 102,58 114,88 126,36 157,49 190,79 239,13 300,48 679,90 24 a ,87 143,61 160,83 176,90 176,39 213,68 267,83 336,54 761,49 29 a ,87 143,61 160,83 176,90 195,28 236,57 296,51 372,58 843,05 34 a ,07 153,86 172,31 189,53 214,18 259,47 325,21 408,65 924,66 39 a ,07 153,86 172,31 189,53 233,07 282,36 353,89 444, ,22 44 a ,01 251,30 281,43 309,56 308,65 373,93 468,66 588, ,54 49 a ,16 359,01 402,05 442,24 406,77 492,80 617,65 776, ,15 54 a ,20 461,58 516,92 568,59 566,92 686,82 860, , ,55 59 ou + 492,11 615,24 689,00 757,87 755,87 915, , , ,32 Plano 220 Ex.: de Reembolso em Reais - Consulta Médica sem sem sem 48,00 48,00 48,00 96,00,00 Familiar I: Casal com ou sem filhos (Valor por beneficiário, a soma por cada faixa etária) Premium 840 Idades Enfer. Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. Apto. Platinum a 18 71,38 89,24 99,95 109,93 109,61 132,79 166,43 209,13 473,21 19 a 23 71,38 89,24 99,95 109,93 137,01 165,99 208,04 261,41 591,51 24 a 28 99,93 124,94 139,93 153,90 153,45 185,91 233,00 292,78 662,49 29 a 33 99,93 124,94 139,93 153,90 169,88 205,82 257,95 324,14 733,44 34 a ,07 133,86 149,92 164,89 186,32 225,74 282,92 355,52 804,44 39 a ,07 133,86 149,92 164,89 202,75 245,65 307,87 386,88 875,39 44 a ,88 218,63 244,86 269,31 268,50 325,31 407,71 512, ,28 49 a ,83 312,33 349,81 384,74 353,86 428,73 537,32 675, ,82 54 a ,21 401,56 449,75 494,66 493,17 597,52 748,86 941, ,32 59 ou + 428,14 535,24 599,47 659,33 657,54 796,67 998, , ,02 Plano 220 Familiar II: pai ou mãe com filhos (Valor por beneficiário, a soma por cada faixa etária) Premium 840 Idades Enfer. Enfer. Apto. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. Apto. Platinum a 18 76,31 95,40 106,84 117,51 117,17 141,95 177,91 223,55 505,85 19 a 23 76,31 95,40 106,84 117,51 146,46 177,44 222,39 279,44 632,31 24 a ,83 133,56 149,58 164,51 164,04 198,73 249,08 312,97 708,19 29 a ,83 133,56 149,58 164,51 181,61 220,01 275,76 346,49 784,04 34 a ,46 143,10 160,26 176,26 199,19 241,31 302,45 380,03 859,94 39 a ,46 143,10 160,26 176,26 216,76 262,59 329,13 413,51 935,79 44 a ,95 233,73 261,75 287,89 287,06 347,75 435,87 547, ,27 49 a ,08 333,91 373,94 411,28 378,32 458,30 574,43 721, ,23 54 a ,38 429,31 480,77 528,78 527,26 638,73 800, , ,23 59 ou + 457,69 572,23 640,82 704,81 703,00 851, , , ,90

2 Taxa de Inscrição: R$ 15,00. ABRANGÊNCIA 220, e 260: Comercialização restrita à RMSP (região metropolitana de São Paulo). Ideal,, Premium e Platinum: São Paulo, Baixada Santista, Campinas, São José dos Campos e Sorocaba. SERVIÇO OPCIONAL Vida Tranquila R$ 13,00 por beneficiário Vida Bem Segura R$ 11,60 por beneficiário Hospitais e Laboratórios Credenciados - Grande São Paulo LEGENDA: (H) Hospital - (M) Maternidade - (PS) Pronto Socorro - ESSENCIAL 220 CARAPICUÍBA Hosp. Total Cor (H/PS) Hosp. Alpha Med (M/PS) COTIA Hosp. da Luz (H/M/PS) Hosp. e Centro Médico São Francisco (M/PS) Hosp. Dante Pazzanese (H) DIADEMA Hosp. do Rim e Hipertensão (H) Hosp. São Lucas (M/PS) Hosp. e Mat. Alvorada Sto. Amaro (H/M/PS) GUARULHOS Hosp. e Mat. Sepaco (H/M/PS) Hosp. e Mat. Bom Clima (H/M/PS) Clinisul - Serviço Médico Z. Sul (PS) Hosp. e Mat. Guarulhos (M/PS) H. Dom. Ant. Alvarenga Clin. Inf. Ipiranga (PS) ITAPEVI Hosp. e Mat. Nova Vida (M/PS) Hosp. Central Guaianazes (H/M/PS) MAUÁ Hosp. Geral da Penha (H/PS) H. Imac.Conc.da Irm.da Sta. Casa de Miser. (M/PS) Hosp. e Mat. São Miguel (PS) Hosp. Mauá (M/PS) Hosp. Itaquera (PS) OSASCO Maternidade do Brás (M) Hosp. e Mat. Montreal (PS) SANTO ANDRÉ Hosp. Itacolomy Unidade Butantã (H/PS) Hosp. Coração de Jesus (PS) Hosp. Albert Sabin - Lapa (PS) Hosp. e Mat. Bartira (M/PS) Hosp. Santo André (H/PS) Hosp. Presidente (PS) SÃO CAETANO DO SUL DEMAIS CIDADES REG. METROPOLITANA Hosp. e Mat. Central (PS) ARUJÁ SÃO BERNARDO DO CAMPO AMA - Assistência Médica de Arujá (H/M/PS) Hosp. Itacolomy Unidade Jd. do Mar (H/PS) ARUJÁ C. de Trat. Bez. de Menezes-Inst.Assist. Emmanuel - Psiquiatria (H) Hospitalis - Núcleo Hosp. de Barueri (H/M/PS) Hosp. Itacolomy - Unidade Rudge Ramos (H/M/PS) CAIEIRAS TABOÃO DA SERRA Emed Serviços Médicos Hospitalares (PS) Clínica Maia - Psiquiatria (H/PS) LEGENDA: (H) Hospital - (M) Maternidade - (PS) Pronto Socorro - (PA) Pronto Atendimento - ESSENCIAL Complexo Hospitalar Paulista (PS) Hosp. Central de Guaianazes (H/M/PS) Hosp. Totalcor (H/ PS) Hosp. Garal da Penha (H/PS) Hosp. e Mat. Oito de Maio (M/PS)

3 Hosp. da Luz (H/M/PS) Hosp. e Mat. MasterClin (M) Hosp. Alvorada Chacara Flora (H) Hosp. e Mat. Santo Expedito (M/PS) Hosp. Danta Pazzanese (H) Hosp. e Mat. São Miguel (PS) Hosp. do Rim e Hipertensão (H) Hosp. Itaquera (PS) Hosp. e Mat. Alvorada Sto. Amaro (H/M/PS) Maternidade do Brás (M) Hosp. e Mat. Sepaco (H/M/PS) Clinisul Serviço Médico Z. Sul (PS) Hosp. e Pronto Socorro Portinari (M/PS) H. Dom Antônio Alvarenga - Infantil do Ipiranga (PS) Hosp. Presidente (PS) Hosp. e Mat. Santa Marina (M) MOGI DAS CRUZES Hosp. Rubem Berta (PS) Hosp. e Mat. Mogi Dor (M/PS) Prontoftalmo (PS) OSASCO Hosp. e Mat. Cruzeiro do Sul (PS) Hosp. Itacolomy - Unidade Butantã (H/PS) RIBEIRÃO PIRES Hosp. Albert Sabin - Lapa (M/PS) Hosp. Ribeirão Pires (PS) LABORATÓRIOS - ESSENCIAL : Lab. Renescar, Total Laboratórios - ESSENCIAL lista acima... MAUÁ Casa de Saúde Santa Marcelina (M/PS) Hosp. América (PA) Cema Hospital Especializado (PS) SÃO CAETANO DO SUL H.N.Sra. de Fátima - Benef. Port. de SCS (M/PS) Hosp San Paolo - antigo Voluntários (M/PS) SÃO BERNARDO DO CAMPO GUARULHOS Neomater - Puer Arenella (M) Hosp. Carlos Chagas (H/M/PS) SUZANO Hosp. Stella Maris (M/PS) Hosp. e Mat. São Sebastião (H/PS) LABORATÓRIOS - ESSENCIAL 260: Rhesus, Campana - CLASS + relação acima... CARAPICUÍBA Complexo Hospitalar Paulista (H/PS) Hosp. Alpha Med (H/M/PS) Hosp. e Mat. Santa Joana só Apto. (M/PS) COTIA Hosp. Santa Rita (H/PS) Hosp. e Centro Médico São Francisco (H/M/PS) DIADEMA API - Assist. Psiquiátrica Integrada (H/PS) Hosp. São Lucas (H/M/PS) Hosp. Alvorada de Moema (H/PS) FERRAZ DE VASCONCELOS Hosp. Bandeirantes (H/PS) Hosp. Pro Mater Santo Antonio (H/M/PS) Hosp. da Criança - Grupo N.S. Lourdes (H/PS) ITAPEVI Hosp. Defeitos da Face (H/PS) Hosp. e Mat. Nova Vida (H/M/PS) H. Dom Antônio Alvarenga - Infantil do Ipiranga (H/PS) MAUÁ Hosp. e Mat. Santa Marina (H/M/PS) Hosp. América (H/M/PA) Hosp. Nossa Senhora de Lourdes (H/PS) H. Ima. Conc. da Irm. da Santa Casa (H/M/PS) Hosp. Rubem Berta (H/PS) Hosp. Mauá (H/M/PS) Hosp. Santa Cruz (H/PS) MOGI DAS CRUZES Hosp. São Camilo do Ipiranga (H/M/PS) Casa de Saúde e Mat. Santana (H/M/PS) Hosp. e Mat. Mogi Dor (H/M/PS) Casa de Saúde Santa Marcelina (H/M/PS) OSASCO Cema Hospital Especializado (H/PS) Hosp. e Mat. Cruzeiro do Sul (H/M/PS) Day Hosp. Ermelino Matarazzo (H/PS) Hosp. e Mat. Montreal (H/PS) Hosp. Aviccena (H/PS) Hosp. e Mat. Sino Brasileiro (H/M/PS) Hosp. e Mat. Oito de Maio (H/M/PS) RIBEIRÃO PIRES Hosp. e Mat. Masterclin (H/M/PS) Hosp. Ribeirão Pires (H/M/PS) Hosp. e Mat. Paranaguá (H/M/PS) SANTO ANDRÉ Hosp. e Mat. Santo Expedito (H/M/PS) Hosp. Dr. Christóvão da Gama (H/M/PS) Hosp. e Mat. São Miguel (H/M/PS) H. e M. Benef. Portuguesa de S. A. (H/M/PS)

4 Hosp. Itaquera (H/PS) Hosp. Villa Lobos só Apto. (H/PS) IBCC - Inst. Bras. Controle do Câncer (H/PA) Fundação Faculdade de Medicina (H) Hosp. Albert Sabin - Lapa (H/M/PS) Hosp. e Mat. Jardins (H/PS) Hosp. Metropolitano (H/M/PS) Hosp. Santa Isabel - só Apto. (H) Hosp. e Pronto Socorro Portinari (H/M/PS) Hosp. Nipo Brasileiro (H/M/PS) Hosp. Presidente (H/PS) Hosp. San Paolo - antigo Voluntários (H/M/PS) Previna Diagnósticos Médicos (PA) OUTRAS LOCALIDADES: CAIEIRAS EMED - Serviços Médicos Hospitalares (H/M/PS) Hosp. e Mat. Bartira (H/M/PS) SÃO CAETANO DO SUL Hosp e Mat. Central (H/PS) H. N. Sra. de Fátima - Benef. Port. SCS (H/M/PS) H. e Materno Infantil Marcia Braido (M/PS) Hosp. São Caetano - Anathema Saúde (H/PS) SÃO BERNARDO DO CAMPO Hosp. e Mat. Assunção (H/M/PS) Hosp. IFOR (H/PS) Neomater - Puer Aranella (M/PS) SUZANO Hosp. e Mat. Campos Salles (H/M/PS) Hosp. e Mat. São Sebastião (H/M/PS) PRAIA GRANDE Casa de Saúde Santos (PS) Hosp. Ana Costa (PS) SANTOS Casa de Saúde Santos (H/M/PS) Hosp. Ana Costa (H/M/PS) Hosp. Visão Laser Oftalmologia LABORATÓRIOS - CLASS : Cadi, Cedac, Crya, Laborhclin, Bioquimico, Celac, CDB, Cura, Digimagem, Endoclinica, Labis, Lab. Godoy e Associados, Laurye, Lavoisier, Vital Brasil, Criesp - CLASS relação acima... Hosp. Nove de Julho (H/PS) Hosp. Pró Matre Paulista (H/M) Hosp. Santa Catarina (H/M/PS) Pronto Socorro Infantil Sabará (H/PS) Hosp. São Luiz - Itaim Bibi (M) Hosp. São Luiz - Anália Franco (M) Hosp. Santa Isabel (H/PS) Hosp. e Mat. São Camilo de Santana (H/M/PS) SANTO ANDRÉ Hosp. e Mat. Brasil (H/M/PS) LABORATÓRIOS - CLASS 640: Cadi, Cedac, Crya, Laborhclin, Bioquimico, Celac, CDB, Cura, Digimagem, Endoclinica, Labis, Lab. Godoy e Associados, Laurye, Lavoisier, Vital Brasil, Criesp - PREMIUM relação acima... Hosp. AC Camargo (H) Hosp. Paulistano (H/PS) Hosp. Alemão Oswaldo Cruz (H/PS) Hosp. do Coração (H/PS) Hosp. Samaritano (H/M/PS) Hosp. São José (H) INCOR (H/PS) Hosp. São Luiz - Itaim Bibi (H/M/PS) Hosp. São Luiz - Morumbi (H/PS) Pronto Atendimento Bandeira Paulista (PA) LABORATÓRIOS - PREMIUM 840: Viva Medicina Diagnóstica, Delboni Auriemo, Salomão e Zoppi - PLATINUM relação acima... Hosp. Sírio Libanês (H/PS) LABORATÓRIOS - PLATINUM 880: Laboratório Fleury Hosp. Israelita Albert Einstein (H/M/PS) Tabela de Exemplos de Reembolso: A partir do Plano, o beneficiários pode contar com o sistema de reembolso das despesas tanto para os atendimentos eletivos quanto para urgência e/ou emergência Plano Premium Platinum

5 Acomodação em: Enfer. e Apto. Apto. Apto. Apto. Consultas Médicas R$ 48,00 R$ 48,00 R$ 96,00 R$,00 Eletrocardiograma R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 41,00 R$ 81,00 Endoscopia Digestiva R$ 144,00 R$ 144,00 R$ 216,00 R$ 432,00 Hemograma Completo R$ 18,00 R$ 18,00 R$ 27,00 R$ 54,00 Ressonância Magnética de Crânio R$ 1.080,00 R$ 1.080,00 R$ 1.,00 R$ 3.,00 Tomografia de Crânio R$ 447,00 R$ 447,00 R$ 671,00 R$ 1.341,00 Ultra-som Obstétrico R$ 84,00 R$ 84,00 R$ 126,00 R$ 252,00 Ultra-som Pélvico R$ 63,00 R$ 63,00 R$ 95,00 R$ 189,00 Tabela de Carências Contratuais Alíneas Prazos Coberturas A B C D E F G 24 hora Acidentes pessoais. Urgência e/ou emergência e intercorrências da gravidez, na forma da Resolução 13 do CONSU. Além dos procedimentos descritos no ites anterior, o beneficiário adquire direito a: - Consultas médicas eletivas; - Exames realizados em regime ambulatorial: análises clínicas; citopatologia e anatomia patológica; eletrocardiograma eletroencefalograma simples; exames radiológicos simples (não contrastsdos); colposcopia e colpocitologia oncótica (Papanicolau); testes e provas alérgicas. - Exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial: exames simples em oftalmologia (mobilidade ocular, fundoscopia, tonometria de aplanação e mapeamento de retina); exames simples em otorrinolaringologia (ex.: audiometria); Fonoaudiologia (40 sessões/ano); terapia ocupacional (6 sessões/ano); consulta nutricionista (6 sessões/ano); fisioterapia ambulatorial; mamografia*; provas de função respiratória; teste ergométrico; holter; ecocardiograma simples e com Doppler; densitometria óssea; ultra-sonografias simples; infiltrações e punções articulares; tilt tests; exames em genética (ex.: citogenética bioquímica e molecular)*; biópsias; procedimentos ambulatoriais porte anestésico zero em dermatologia; procedimentos terapêuticos ambulatoriais não cirúrgicos em: ginecologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e traumatologia; endoscopias digestivas alta e baixa; nasofibroscopia. - Radioimunoensaio; exames de neurofisiologia; ecocardiograma simples e com Doppler; exames em angiologia com Doppler; fluxometria e investigação vascular ultra-sônica; exames especiais em oftalmologia; exames especiais em otorrinolaringologia; monitorização da presão arteríal - MAPA; provas urodinâmicas; angiografias e arteriografias; artroscopias; tococardiografia; exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; tomografia computadorizada; ressonância magnética; medicina nuclear; radioisotopos e cintilografia; mielografias; radiologia intervencionista*; radiologia digital*; procedimentos de biópsias dirigidas por tomografia; ultra-sonografias ou ressonância magnética; procedimentos cirúrgicos ambulatoriais; histeroscopia diagnóstica; videolaparoscopias diagnósticas; litotripsias; inserção de dispositivo intra-uterino (DIU)*; mamotomia*; endoscopias respiratória e urológica. - Procedimentos de hemodinâmica e angioplastias; procedimentos de radioterapia, quimioterapia, diálise e hemodiálise em pacientes crônicos; internações clínicas em pediatrría e clínica geral, exceto as constantes da alínea F abaixo; internações cirúrgicas, inclusive em hospital-dia, exceto as constantes da alínea F abaixo. - Internações clínicas decorrentes de doenças infectocontagiosas, inclusíve AIDS e suas consequencias; procedimentos e internações, clínicas e cirúrgicas, relacionadas com transplantes de rim e córnea e implantes, transplante autólogo de medula óssea; internações clínicas para tratamento de doenças crônicas, internações e tratamentos ambulatoriais em casos de psiquiatria e dependência química assim como tratamento psicoterápico de crise em psiquiatria (12 sessões/ano); psicoterapia de apoio (12 sessões/ano). Além dos procedimentos descritos nos itena anteriores, o beneficiário adquire direiro a: - Internações para parto a termo. * A cobertura será feita de acordo com as deretrizes definidas pela ANS. Em caso de declaração positiva de doença(s) e/ou preexistente(s) será aplicada Cobertura Parcial Temporária de 24 (vinte quatro) meses ou, a pedido do(s) beneficiário(s), a Medial Saúde poderá efetuar a possibilidade de ofertar agravo (acréscimo pecuniário) ao valor da Taxa Mensal de Manutenção, pelo período de 24 (vinte quatro) meses em contraprestação pelo atendimento imediato de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), respeitadas as carências das alíneas (A) a (G). Redução de Carências para beneficiários de outras Operadoras de Saúde.

6 Serviço Opcional: Vida Tranquila (R$ 6,50 por mês/beneficiário) - Orientação Médica Telefônica - Atendimento pré-hospitalar de urgência e/ou emergência - Coleta laboratórial domiciliar - Atendimento médico domiciliar. Áreas de comercialização do pacote. A comercialização do Pacote Vida Tranquila será feita na região metropolitana de São Paulo. INFORMAÇÕES RESUMIDAS E SUJEITAS A ALTERAÇÕES POR PARTE DA SEGURADORA.

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