Individual VALORES PARA CONTRATOS ASSINADOS A PARTIR DE 01/08/2015 Julho Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00

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1 Individual VALORES PARA CONTRATOS ASSINADOS A PARTIR DE 01/08/2015 Julho Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00 AMEPLAN Enfermaria (E) Faixa Etária EXECUTIVO PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 118,00 R$ 138,00 R$ 205,00 19 à 23 anos R$ 118,00 R$ 138,00 R$ 205,00 24 à 28 anos R$ 188,80 R$ 220,80 R$ 328,00 29 à 33 anos R$ 188,80 R$ 220,80 R$ 328,00 34 à 38 anos R$ 226,56 R$ 264,96 R$ 393,60 39 à 43 anos R$ 226,56 R$ 264,96 R$ 393,60 44 à 48 anos R$ 437,26 R$ 511,37 R$ 759,65 49 à 53 anos R$ 437,26 R$ 511,37 R$ 759,65 54 à 58 anos R$ 507,22 R$ 593,19 R$ 881,19 + de 59 anos R$ 659,39 R$ 771,15 R$ 1.145,55 Última Alteração: 22/07/2015 Última Alteração: 22/07/2015 Apartamento (A) Faixa Etária PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 174,00 R$ 261,00 19 à 23 anos R$ 174,00 R$ 261,00 24 à 28 anos R$ 278,40 R$ 417,60 29 à 33 anos R$ 278,40 R$ 417,60 34 à 38 anos R$ 334,08 R$ 501,12 39 à 43 anos R$ 334,08 R$ 501,12 44 à 48 anos R$ 644,77 R$ 967,16 49 à 53 anos R$ 644,77 R$ 967,16 54 à 58 anos R$ 747,94 R$ 1.121,91 + de 59 anos R$ 972,32 R$ 1.458,48 Taxas Título Valor Taxa de Inscrição (Por Contrato) R$ 20,00 Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à /31 Outras Informações

2 Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS * Titular: O contratante do plano deverá ter idade igual ou maior de 18 ou se menor, a proposta deverá ser assinada pelo responsável legal; * Dependentes: Cônjuge ou companheiro (a), filho (a) natural (ais) ou adotivo (s), estes desde que tenham sua guarda definitiva ou tutela; * Agregados: Parentes indiretos, netos (as), sogro (as), etc. * Proposta de Admissao: Deve ser preenchida em todos os seus campos, sem rasuras, datada, assinada pelo usuário titular, ou responsável maior de 18 anos de idade, e pelo corretor e carimbo da corretora. A 1ª via da proposta de admissao deverá ser encaminhada a Ameplan, a 2ª via ficará com a corretora e a 3ª via com o cliente, sendo que a 3ª também valerá como recibo de pagamento da mensalidade. * Declaração de Saúde: Deve ser preenchida, obrigatóriamente pelo titular ou responsável, e assinada por ele, devendo ser encaminhada a 1ª via a Ameplan e a 2ª fica com o cliente, sendo que a 3ª também * Entrevista Médica Qualificada: Passarao por entrevista médica qualificada usuário com idade igual ou superior a 59 anos, que será agendada pela Ameplan. Ficará a critério da Ameplan, a necessidade da entrevista médica qualificada para clientes que tenham respostas afirmativas na declaração de saúde de doenças e lesoes pré-existentes. * Vencimentos: O dia de vencimento será conforme tabela * Carências: Conforme aditivo de carência vigente. REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO OBSERVAÇÕES * Idade igual ou inferior a 58 anos; * Ter no mínimo 3 meses de seguro ou plano de saúde anterior (pessoa física ou jurídica); * 2 últimos comprovantes de pagamento da operadora anterior; *Comprovante de data de início do plano anterior (cópia da carteirinha, proposta admissao plano anterior, ou carta em papel timbrado da operadora ou empresa que oferecia o benefício); * Nao estar inadimplente há mais de 90 dias, ou 60 dias do desligamento da empresa. * Proposta de adesao, declaração de saúde e aditivos sem rasuras (todos os campos preenchidos); * Carimbo da Corretora; * Borderô de recebimento; ** Avaliação pré-admissional ou entrevista qualificada para beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos com pré-existencia; * Prazo de entrega 3 dias úteis a contar da data de assinatura. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA NOVOS PLANOS DE CRIANÇAS ATÉ 1 ANO A Ameplan passou a exigir o relatório de alta da criança, fornecido pelo hospital onde ela nasceu, também conhecido como Ficha do Berçário. Nesta ficha constam (peso, resultado do exame do pezinho e da orelhinha, etc.), informações importantes para a correta avaliação clinica da criança. Rede Credenciada Hospitais (17) HOSP. E MATERNIDADE VIDAS - H/ M/ PS HOSPITAL VIDA'S ALTA COMPLEXIDADE - H CLÍNICA INFANTIL DO IPIRANGA (HOSP. DOM ALVARENGA) - PS CLINISUL SERVIÇOS MÉDICOS - CAPÃO REDONDO - PA São Paulo - Zona Leste HOSP. PARANAGUÁ - H/ PS HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES - H/ M/ PS HOSP. ITAQUERA - PS Hospitais (4) São Paulo - Zona Central HOSP. SANTA ISABEL - H/ PS Itapevi - Outras Regiões MED VIDA ASSIST. MÉDICA (NOVA VIDA) - H/ M/ PS Legendas EXECUTIVO HOSP. SANTO EXPEDITO# - H/ PS HOSPITAL MASTER CLIN - SÃO MATEUS - M HOSP. PRESIDENTE - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - H/ PS Osasco - Outras Regiões HOSP. NOSSA SRA. DE FATIMA - H/ PA HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - H/ PS PLENO (+ EXECUTIVO) HOSP. STELLA MARIS - H/ M/ PS São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FATIMA - H/ PS H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PS - Pronto Socorro, PA - Pronto Atendimento HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H/ PS Mauá - ABCDM SANTA CASA DE MAUÁ - H/ M/ PS Suzano - Outras Regiões SANTA CASA DE SUZANO# - PS Ferraz de Vasconcelos - Outras Regiões HOSPITAL PRO-MATER SANTO ANTONIO - PA Individual VALORES PARA CONTRATOS ASSINADOS A PARTIR DE 01/08/2015 Julho Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00(vinte reais) por proposta BIOVIDA SAUDE

3 Última Alteração: 22/07/2015 Última Alteração: 22/07/2015 Enfermaria (E) Faixa Etária BV INDIVIDUAL 0 à 18 anos R$ 82,00 19 à 23 anos R$ 109,53 24 à 28 anos R$ 109,53 29 à 33 anos R$ 134,18 34 à 38 anos R$ 141,84 39 à 43 anos R$ 155,87 44 à 48 anos R$ 203,27 49 à 53 anos R$ 249,19 54 à 58 anos R$ 299,30 + de 59 anos R$ 491,73 Apartamento (A) Faixa Etária BV INDIVIDUAL 0 à 18 anos R$ 122,98 19 à 23 anos R$ 164,29 24 à 28 anos R$ 164,29 29 à 33 anos R$ 201,27 34 à 38 anos R$ 212,74 39 à 43 anos R$ 233,81 44 à 48 anos R$ 304,88 49 à 53 anos R$ 373,76 54 à 58 anos R$ 448,89 + de 59 anos R$ 737,54 Taxas Título Taxa de Adesão: (Por Contrato) Valor R$ 20,00(vinte reais) por proposta Carência QUADRO DE CARÊNCIAS 1- URGÊNCIAS EMERGÊNCIAS: Urgências e Emergências 24 horas 2- CONSULTAS E EXAMES BÁSICOS: Consultas médicas eletivas e em pronto socorros gerais ou especializados, exames simples realizados em regime ambulatorial de análises clínicas e hematologia como hemograma, urina tipo 1, glicemia, parasitológico de fezes 2- CONSULTAS E EXAMES BÁSICOS: triglicérides, ácido úrico, sódio. potássio, uréia, creatina, papanicolau, radiodiagnósticos, (Raio-X) simples (não contrastado), eletrocardiograma entre outros; 3- Procedimentos de reabilitação física, respiratória, reeducação postural global, exames cardiológicos simples exceto eletrocardiograma que segue a carência conforme item (1), endoscopia digestiva, broncocopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia 3 - impedanciometria, BERA, otoneurológico completo, potencial evocado, testes alérgicos, prova de função pulmonar, retinografia fluorecente, biometria ultrassônica, paquimetria ultrassônica, microscopia especular de córnea 3 - radiodiagnósticos (Raio-X) contrastados ou panorâmica, mamografias, eletroencelafografia, ultrassonográficos simples e morfológicos; 03 Meses Novo no Beneficiário plano anterior 24 horas 30 dias 0 hora 30 dias 0 hora 30 dias 0 hora 30 dias 0 hora 30 dias 0 hora 4 - Cirurgia ambulatoriais de porte zero com anestesia local; 60 dias 15 dias 5 - Internações clínicas, cirurgias ou psiquiátricas; 90 dias 60 dias 6 - Exames especiais de apoio diagnósticos como biópsias aspiratórias, punções percutâneas, litopsia, analises clínicas (quantitativas, qualitativas, sorologias, anticorpos, imunoperoxidase e imunohistoquicas) 6 - histerosalpingografia, liquor, polissonografia, mapeamento cerebral, eletroneuromiografia e ultrasonograficos com duplex scan ou dopler; 7- Exames e procedimento de alta complexidade definidos pelo rol de procedimento - RN nº 82/04, e suas atualizações; 8- Parto a termo; 300 dias 9- DOENÇA(S) E LESÃO(ÕES) PRE-EXISTENTE(S). 24 meses 150 dias 90 dias 150 dias 90 dias 180 dias 90 dias 300 dias 24 meses Outras Informações

4 Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Preencher Aditivo Redução de carência para beneficiários com 03 meses de Plano anterior, ate 58 anos. Máximo de 60 dias de inadimplência. Anexar cepa: RG, CPF e Comprovante de residência. Prazo de entrega de propostas será de 03 (três) dias Úteis, a contar da data de adesão. Plano Familiar: A partir de 02 (duas) vidas, não há necessidade de comprovar grau de parentesco Rede Credenciada Hospitais (26) BV INDIVIDUAL São Paulo - Zona Central HOSPITAL PREVINA SAUDE - - VIPCLIN PAULISTA - - São Paulo - Zona Oeste HOSPITAL JARDINS - - SANTA CASA DE SANTO AMARO - - VIPCLIN PINHEIRO - - VIPCLIN SANTO AMARO - - São Paulo - Outras Regiões São Paulo - Zona Leste HOSPITAL SANTA CLARA - - HOSPITAL 8 DE MAIO - ITAIM PAULISTA - - HOSPITAL E MAT SÃO JOSÉ DO ABC - - HOSPITAL E MATERNIDADE MASTERCLIN (Somente HOSP. DOM ALVARENGA (HOSP. INFANTIL Apartamento) IPIRANGA) - - HOSP. SANTO EXPEDITO# - - DIMEG - SERV MEDICOS HOSPITALARES VIPCLIN VILA MATILDE - - ITAPEVI - - VIPCLIN ITAQUERA - - MASTER CLIN - - CASA DE SAUDE DE GUARULHOS LTDA - - Franco da Rocha - Outras Regiões HOSPITAL PRESIDENTE# - - HOSPITAL CEAN - - Francisco Morato - Outras Regiões HOSPITAL CEAN - - Laboratórios (1) Caieiras - Outras Regiões PREVINA DIAGNOSTICOS MEDICOS Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSPITAL SANTA MÔNICA - - São Bernardo do Campo - Outras Regiões CLINICA ANGELUCCI - - São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FÁTIMA - - Diadema - Outras Regiões CLÍNICA MÉDICA ANA DOOR - - Mauá - Outras Regiões CLÍNICA MÉDICA MAUACLINIC - - Ribeirão Pires - Outras Regiões UCLIN UNIÃO DE CLINICAS DO ABC - - Legendas - Individual ATÉ 2 VIDAS Agosto Taxa de Implantação: (Por Contrato) - 20,00 por Contrato GREEN LINE Enfermaria (E) Faixa Etária GREEN SELECT 11 GREEN 51 GREEN à 18 anos R$ 99,75 R$ 114,72 R$ 125,04 19 à 23 anos R$ 124,70 R$ 143,40 R$ 156,31 24 à 28 anos R$ 143,40 R$ 164,91 R$ 179,76 29 à 33 anos R$ 157,74 R$ 181,40 R$ 197,73 34 à 38 anos R$ 173,51 R$ 199,54 R$ 217,50 39 à 43 anos R$ 199,54 R$ 229,48 R$ 250,12 44 à 48 anos R$ 259,40 R$ 298,31 R$ 325,16 49 à 53 anos R$ 324,26 R$ 372,90 R$ 406,45 54 à 58 anos R$ 389,10 R$ 447,47 R$ 487,74 + de 59 anos R$ 595,33 R$ 684,63 R$ 746,24 Última Alteração: 11/08/2015 Última Alteração: 11/08/2015 Apartamento (A) Faixa Etária GREEN SELECT 21 GREEN à 18 anos R$ 123,06 R$ 156,32 19 à 23 anos R$ 153,81 R$ 195,38 24 à 28 anos R$ 176,89 R$ 224,69 29 à 33 anos R$ 194,58 R$ 247,16 34 à 38 anos R$ 214,04 R$ 271,88 39 à 43 anos R$ 246,14 R$ 312,65 44 à 48 anos R$ 319,97 R$ 406,45 49 à 53 anos R$ 399,98 R$ 508,07 54 à 58 anos R$ 479,97 R$ 609,69 + de 59 anos R$ 734,35 R$ 932,81

5 Taxas Título Taxa de Implantação: (Por Contrato) Valor 20,00 por Contrato Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS REGRAS DE ACEITAÇÃO - Familiares: Titular / Cônjuge / Filhos (as) / Pai / Mãe / Netos (as) - Somente serão aceitos Beneficiários com vinculo familiar comprovado e com filhos (as) solteiros (as) até 25 anos. - Os valores descritos na tabela acima são individuais (por pessoa) REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS COBERTURAS Documentos necessários: - Familiar Casal: Cópia da Certidão de Casamento, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). - Familiar Casal com Filhos: Cópia da Certidão de Casamento, Certidão de Nascimento dos filhos, CPF e Cartão do SUS (Sistema Único de Saúde). OBS: Menor de 18 anos sendo o Titular (sozinho) no contrato é necessário o CPF. Menor Dependente com pai/mãe/avô no contrato não é necessário CPF (opcional). Aditivos: ARC 0411 ADITIVO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS BEM Serviços Médicos Domiciliares: Aconselhamento Médico Telefônico, Emergência Médica Domiciliar, Coleta Laboratorial Domiciliar Os Serviços Médicos Domiciliares já estão inclusos em todos os planos Rede Credenciada Hospitais (25) API ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA - HP/ PA - PRONTO-SOCORRO PSIQUIÁTRICO CENTRO MÉDICO IPIRANGA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA CENTRO MÉDICO REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CLINISUL SERV. MED. ZONA SUL LTDA SC - PS - (Somente Pronto-Socorro) HOSPITAL ITAMARATY REBOUÇAS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ PA/ PS SANTA CASA DE SANTO AMARO - PS São Paulo - Zona Leste CENTRO MÉDICO IPANEMA-BRESSER (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB CENTRO MÉDICO SÃO GABRIEL (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS HOSPITAL E MATERNIDADE MASTERCLIN - PA/ PS HOSPITAL PERSONAL (Hospital de Retaguarda) Laboratórios (14) MEDICINA HIPERBÁRICA ZONA SUL São Paulo - Várias Regiões AM & LN UROLOGIA BIO MASTER CENE - CENTRO NEFROLÓGICO ABC Hospitais (21) São Paulo - Zona Central INS. DE PESQ. E DIAG. ALFIO PAGLIA - - CLINICA INFANTIL DO IPIRANGA - - INSTITUIÇÃO PAULISTA ADVENTISTA - PA/ PS GREEN SELECT 11 HOSPITAL SALVALUS (MARTER. DO BRÁS) - - HOSPITAL SALVALUS (UNIDADE PRÓPRIA) - H/ M/ PA/ PS P.S. ITAQUERA - PA P.S. NOVA IGUATEMI - PA CENTRO MÉDICO SANT ANA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS São Paulo - Zona Oeste PREVINA DIAG. MÉDICOS - PA/ PS Carapicuíba - Zona Oeste CENTRO MÉDICO CARAPICUÍBA (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA Osasco - Outras Regiões HOSPITAL MONTREAL - PS - (Somente Pronto-Socorro) CLÍNICA DE ACUPUNTURA TAI CLÍNICA DE RADIOONCOLOGIA SP CONCEPTUS EMBROCONSULT ENDOCAP INSTITUTO DE RADIOTERAPIA DO ABC GREEN 51 (+ GREEN SELECT 11) São Paulo - Outras Regiões HOSPITAL CLINICORDIS - H/ PS Barueri - Outras Regiões HOSPITALIS - NÚCLEO HOSPITALAR DE BARUERI - H/ M/ PA/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - PA/ PS Santo André - ABCDM CENTRO MÉDICO SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB P.A. SANTO ANDRÉ (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS CENTRO MÉDICO SÃO BERNARDO DO CAMPO (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB P.S SÃO BERNARDO DO CAMPO (UNIDADE PRÓPRIA) - PA/ PS Diadema - ABCDM P.S. GREENLINE DIADEMA - PS - (Somente Pronto-Socorro) Ribeirão Pires - Zona Oeste P.S. ITAMARATY PERDIZES (UNIDADE PRÓPRIA) - AMB/ PA/ PS MED. NUCLEAR 9 DE JULHO UDDO UDT - UNIDADE DE DIÁLISE São Paulo - Outras Regiões EMBRIOCONSULT Santo André - ABCDM HOSPITAL BARTIRA - - INSTITUTO ASSIST. EMMANUEL - HP/ PS - (Pronto-Socorro Psiquiátrico)

6 São Paulo - Zona Leste CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA - - HOSPITAL E P.S. VILA IOLANDA - H/ M/ PA/ PS HOSP. SÃO MIGUEL - PS - (Somente Pronto- Socorro) HOSPITAL JOÃO EVANGELISTA - HP/ PS - PRONTO-SOCORRO PSIQUIÁTRICO São Paulo - Zona Oeste HOSP. PORTINARI# - - Laboratórios (54) CUORE MÉTODOS GRÁFICOS PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS São Paulo - Zona Leste LAB. SÃO MIGUEL MÁXIMO CENTRO DIAGNÓSTICO NASA São Paulo - Várias Regiões AMERIC ANALISIS ANALÍTICA ANDREAZZA ASSAD BIOCENTER BIO IMAGEM BIOLAB BIOMED PHATOLOGY CALEN CARDIO CEDIG CEDIL CENT. DIAG. TER. ENDOSCÓPICA Hospitais (11) São Paulo - Zona Central HOSPITAL SÃO RAFAEL (Somente Internação) SAHA SERV MÉDICOS - CENTRAL TOWERS - H HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - H/ M/ PS HOSPITAL STELLA MARIS - H/ PS Laboratórios (33) UCD São Paulo - Várias Regiões CEDIMEN CENTRO DIAG. MED. COSTA & DUCCINI LTDA CENTRO UROLÓGICO FFS CID CITOQUALITY CLIN. CARD. JULIO A. CALIL CLÍNICA DE RADIOTERAPIA SANTANA DIAG. AMÉRICA - CITOLAB ENDOMAX HUBI MIGUEL LAB. DE ANÁLISES SANITAS Carapicuíba - Outras Regiões COMPLEXO HOSPITALAR GRANJA VIANA (Hospital Retaguarda) HOSPITAL ALPHA MED - H/ M/ PS Osasco - Zona Oeste HOSPITAL PORTINARI - MED. ANHANGUERA (OSASCO) - H/ M/ PS Itapevi - Outras Regiões DIMEG - SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES - PA Taboão da Serra - Outras Regiões HOSPITAL FAMILY - H/ M/ PA/ PS CLÍNICA MÉDICA SANCHES C&M DR. GHELFOND DIAG. MÉDICOS EEED ENDOSERV ENZILAB GIMI GS IMAGEM IMUNOTEC INST. BIOMÉDICO ANAL. CLIN. INST. PESQ. DIAG. MÉDICO JMS LAAC LABOR CLIN MACROYMAGEM PRESECOR DIAG. EM MEDICINA PRO DIAG. REDIOLOGIA MED. SÃO SILVESTRE SCAN DIAGNÓSTICOS SID SK SERV. PREV. DET. CÂNCER GREEN 101 (+ GREEN 51) Franco da Rocha - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - H/ M/ PA/ PS Francisco Morato - Outras Regiões CEAM - CENTRO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA MORATO - PA Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSPITAL SANTA MÔNICA (Hospital Psiquiátrico) Santo André - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE BARTIRA - H/ M/ PA/ PS LAB. DE PATOLOGIA FERDINANDO COSTA LABORAMEDI - MELLO LABORATÓRIO DELIBERATO DE ANÁL. CLÍN. LAB. PADRÃO LOCUS MEDICAID NEFROLITO CENTER NUCLIMAGEM São Paulo - Outras Regiões CLINICE CENTRO DE DIAG. DR. FERDINANDO COSTA LAB HORMON - RIBEIRÃO PIRES LAB. SANITAS ONIX CENTRO DIAGNOSTICO São Caetano do Sul - ABCDM SOC. PORT. BENEF. S.C. DO SUL - HOSP. N. S. DE FÁTIMA - H/ M/ PS Mauá - Litoral SANTA CASA DE MAUA - H/ M/ PA/ PS Ribeirão Pires - Outras Regiões HOSPITAL RIBEIRÃO PIRES - H/ M/ PA/ PS Suzano - Outras Regiões SANTA CASA DE SUZANO# - H/ PA TRASMED ULTRACRON VALZACHI São Paulo - Outras Regiões AMERIC ASS. MÉDICA RADIOL BIO CENTER FEELING - IBAC MED JLV LAB. VALZACCHI MUNDIAL CLÍNICAS QR SERV. RADIOLOGIA Osasco - Outras Regiões CENTER BIOMÉDICO OSASCO INST. TOMOG. GUARULHOS SM DIAGNÓSTICOS SBC DIAGNÓSTICOS São Bernardo do Campo - Várias Regiões ULTRA DIAGNÓSTICOS HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H Mogi das Cruzes - Outras Regiões SANTA CASA DE MOGI DAS CRUZES - H/ M/ PA/ PS Cotia - Outras Regiões CENTER DIAG. COTIA COTILAB DIAGNOSTICOS Santo André - ABCDM LABORFASE SION RADIOL. SÃO BERNARDO Mauá - ABCDM CL. RAD. US MAUÁ MEDIMAGEM Mogi das Cruzes - Outras Regiões CYTOLAB Legendas HP - Internação Eletiva Pediátrica, PA - Pronto Atendimento, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PS - Pronto Socorro, AMB - Ambulatório Individual Fevereiro Taxa de inscrição (Por Contrato) - Isenta PREVENT SENIOR

7 Última Alteração: 27/02/2015 Enfermaria (E) Faixa Etária CRISTAL BRASIL SAFIRA (*Referencial) 49 à 53 anos R$ 360,79 R$ 430,26 54 à 58 anos R$ 390,84 R$ 583,91 + de 59 anos R$ 510,32 R$ 814,37 Última Alteração: 27/02/2015 Apartamento (A) Faixa Etária CRISTAL BRASIL 49 à 53 anos R$ 431,01 54 à 58 anos R$ 511,83 + de 59 anos R$ 673,47 Taxas Título Taxa de inscrição (Por Contrato) Valor Isenta Carência Carências Urgencias e Emergencias; (Com ressalvas da Cláusula 5.2); Consultas Médicas Exames Complementares Básicos (RX sem Contraste, Análises Bioquímicas, Eletrocardiogramas); Audiometria, Impedanciometria, RX com Contraste, Mapeamento de Retina, Exames Hormonais; Internaçoes Clínicas e Cirúrgicas, Fisioterapia e demais Procedimentos, exceto CPT; Doenças e Lesoes Pré-existentes com a Opção de Agravo do Contrato; Partos; Doenças e Lesoes Pré-existentes com a Opção de Cobertura Parcial Temporária; Tempo 24 horas 30 dias 90 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses Doenças E/Ou Lesões Preexistentes - 24 Meses: Alem das carências descritas acima, havendo na Declaração de Saúde a informação sobre doenças e/ou lesões preexistentes das quais o titular e/ou seus dependentes saibam ser portadores, a Seguradora poderá aplicar a Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, contados a partir da vigência do beneficio. Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações Nome Informação IMPORTANTE *É de extrema importância a primeira consulta e as demais de rotina para o sistema de Medicina Preventiva oferecido pela Prevent Sênior. Através dessas consultas os médicos poderão coletar informações importantes que permitirão uma melhor avaliação das particularidades da saúde do usuário, e a partir daí estabelecer um programa de acompanhamento médico monitorado visando a prevenção de doenças e preservação da saúde do mesmo. É o primeiro e único plano de saúde dedicado a pessoas com mais de 49 anos. Possui o programa de medicina preventiva capaz de prolongar a saúde e o bem-estar de seus beneficiários. Prevent Sênior é um produto que possui características diferentes de tudo o que existe no mercado. *É o primeiro e único plano de saúde dedicado a pessoas com mais de 49 anos. Possui o programa de medicina preventiva, capaz de prolongar a saúde e o bem estar de seus beneficiários. Rede Própria e Credenciada de hospitais, laboratórios, clínicas e consultórios. REGRAS DE ACEITAÇÃO *ADITIVOS NAO REAJUSTA O PLANO POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA 1.1. A PROPOSTA DEVERÁ SER COMPLETAMENTE PREENCHIDA COM LETRA LEGÍVEL E NAO PODERÁ CONTER RASURAS DE QUAISQUER ESPÉCIE; 1.2. NÃO ABREVIAR O NOME DO TITULAR E O NOME DA MAE DO TITULAR; 1.3. A PROPOSTA NÃO PODERÁ CONTER NENHUM TIPO DE CARIMBO; NO CAMPO CORRETOR MENCIONAR NOME DA PESSOA FÍSICA; 1.4. NO CAMPO DO CORRETOR MENCIONAR NOME DA PESSOA FÍSICA; 1.5. O PRAZO DE ENTREGA DAS PROPOSTAS NA PLATAFORMA É DE 48 HORAS DA DATA DE ADESÃO; 1.6. NAO SERÃO ACEITAS PROPOSTAS SEM O PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: - CATEGORIAS DE PLANOS; - CONDIÇÕES DE PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE - TERMO DE OPÇÃO NOS CASOS DE DOENÇAS PRÉ EXISTENTES

8 Rede Credenciada Hospitais (40) São Paulo - Zona Central HOSPITAL SANCTA MAGGIORE LIBERDADE - H - (Internação Clínica e Cirúrgica, e Hemodinâmica) HOSPITAL SANCTA MAGGIORE PARAÍSO - H/ PS - Clínica e Cirúrgica PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - BELA VISTA - - PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - BELA VISTA II - - NÚCLEO PREVENT SENIOR - BELA VISTA - - NÚCLEOS DE PREVENÇÃO SENIOR - CONSOLAÇÃO - - SANTA CASA DE SANTO AMARO - PS - (Internação) HOSPITAL SANCTA MAGGIORE ITAIM - H/ PS - Clínica e Cirúrgica PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - BROOKLIN - - NÚCLEO PREVENT SENIOR - BROOKLIN - - São Paulo - Zona Leste HOSP. SANTO EXPEDITO# - PS - Internação HOSPITAL SANCTA MAGGIORE MOOCA - H/ PS - exclusivo de Ortopedia/Internação Clínica e Cirúrgica HOSPITAL SANCTA MAGGIORE ALTO DA MOOCA - H/ PS - Clínica e Cirúrgica HOSPITAL SANCTA MAGGIORE TATUAPÉ - H/ PS - Internação Clínica Laboratórios (35) São Paulo DIGIMAGEM RHESUS São Paulo - ABCDM ROBERT KOCH NUCLEMED CESAR KAN DIAGNÓSTICOS CLÍNICA MÉDICA SANTA TEREZA São Paulo - Várias Regiões CEDIMEN MACROYMAGEM ENDOMAX FEMME LABORATÓRIOS DA MULHER MEDICAL OMEGA Clinícas (3) Santos - Litoral CRS - CLÍNICA RADIOLÓGICA DE SANTOS Legendas PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva CRISTAL BRASIL PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - JARDIM ANÁLIA FRANCO - - PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - MOOCA - - NÚCLEO PREVENT SENIOR - JARDIM ANÁLIA FRANCO - - NÚCLEOS DE PREVENÇÃO SENIOR - PENHA - - NÚCLEO DE OFTALMOLOGIA PREVENT SENIOR - ALTO DA MOOCA - - HOSP. PRESIDENTE - PS - Internação PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - ÀGUA FRIA - - NÚCLEOS DE PREVENÇÃO SENIOR - JARDIM SÃO PAULO - - São Paulo - Zona Oeste HOSP. JARDINS - PS - Clínico/Internação HOSPITAL SANCTA MAGGIORE PINHEIROS - H - Clínica e Cirúrgica PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - ITAIM BIBI - - NÚCLEOS DE PREVENÇÃO SENIOR - ITAIM BIBI - - NÚCLEOS DE PREVENÇÃO SENIOR - JARDIM PAULISTA - - NÚCLEO DE OFTALMOLOGIA PREVENT SENIOR - JARDIM PAULISTA - - PAE - PROGRAMA DE ATENÇÃO ESPECIAL - - CELT LAB. PADRÃO ANDREAZZA DIMEDI LABORHCLIN ENDOCAP CDB LAPACOR Osasco - Outras Regiões LACC PRÓ DIAG. ALPHA IMAGEM ANDREAZZA LABORATÓRIO DIMAGEM São Vicente - Litoral CRS - CLÍNICA RADIOLÓGICA DE SANTOS Itapecerica da Serra - Outras Regiões HOSPITAL SANTA MÔNICA - H - (Internação Psiquiátrica) Santo André - ABCDM NÚCLEO PREVENT SENIOR - SANTO ANDRÉ - - HOSPITAL SÃO BERNARDO# - PS - Internação HOSPITAIS SANCTA MAGGIORE - H/ PS São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL CENTRAL - PS - Internação Santos - Litoral CASA DE SAÚDE DE SANTOS SA - PS - Internação HOSP. FREI GALVÃO - PS - Internação PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - SANTOS - - NÚCLEOS DE PREVENÇÃO SENIOR - SANTOS - - Praia Grande - Litoral CASA DE SAÚDE DE SANTOS - PS HOSP. DIA CANTO DO FORTE (Cirurgia Eletiva/Consulta Ambulatorial) IMEDI Santo André - ABCDM LABORFASE SION PREVENT SENIOR DIAGNÓSTICOS - SANTO ANDRÉ Ribeirão Pires - Outras Regiões VITALAB Santos - Litoral LABORATÓRIO SANTA CLARA CLINIMATER São Vicente - Litoral LABORATÓRIO PASTEUR Praia Grande - Litoral HOSPITAL CANTO DO FORTE LABORATÓRIO PASTEUR POLICLÍNICA IPIRANGA Individual Março Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00 TRASMONTANO

9 Última Alteração: 09/03/2015 Última Alteração: 09/03/2015 Enfermaria (E) Faixa Etária IDEAL 0 à 18 anos R$ 138,00 19 à 23 anos R$ 138,00 24 à 28 anos R$ 177,90 29 à 33 anos R$ 195,38 34 à 38 anos R$ 199,35 39 à 43 anos R$ 226,13 44 à 48 anos R$ 338,40 49 à 53 anos R$ 355,35 54 à 58 anos R$ 384,83 + de 59 anos R$ 828,00 Apartamento (A) Faixa Etária IDEAL 0 à 18 anos R$ 154,58 19 à 23 anos R$ 154,58 24 à 28 anos R$ 199,27 29 à 33 anos R$ 218,84 34 à 38 anos R$ 223,29 39 à 43 anos R$ 253,28 44 à 48 anos R$ 379,04 49 à 53 anos R$ 398,03 54 à 58 anos R$ 431,05 + de 59 anos R$ 927,45 Taxas Título Valor Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 20,00 Opcionais Produto Benefícios Adicionais (Saúde) Tipo de Opcional Por Beneficiário Valor R$ 0,00 Observação TRANS FARMA: Farmácia Exclusiva que oferece medicamentos com até 70% de desconto Carência

10 Redução de Carências - Trasmontano "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" Origem 24 horas 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses 1 - Novo Beneficiário 24 dias 30 dias 90 dias 120 dias 180 dias 180 dias 300 dias 24 meses 2 - Compra de Carência (06 a 12 meses) 24 horas 30 dias 60 dias 60 dias 120 dias 180 dias 300 dias 24 meses 3 - Compra de Carência (acima de 12 meses) 24 dias 30 dias 30 dias 30 dias 60 dias 180 dias 300 dias 24 meses QUADRO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS(Regulamentação lei 9656/98) Obs: 01) Somente serão reduzidas as carências dos beneficiários que comprovarem, através de documentos, a partir de 6 (seis) meses em plano anterior, conforme tabela acima; 02) Para plano categoria Maxim, a redução de carência não será aplicada quando o atendimento for realizado nos seguintes credenciados: Hospital Santa Joana, Cema, Pro-Matre, Lavoisier, Delboni e Medicina Nuclear 9 de Julho. Neste caso, permanecerão as carências previstas originariamente na cláusula décima segunda do Instrumento de Assistência à Saúde. IMPORTANTE: Serão aproveitadas carências para beneficiários com até 65 anos de idade. LEGENDA (CARÊNCIAS) A - Atendimentos decorrentes de Acidentes Pessoais ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Instrumento de Assistência à Saúde, respeitada a Resolução do CONSU nº 13; B - Consultas Medicas Ambulatoriais, Exames Ambulatoriais, Análises Clínicas (Exceto Moleculares), Radiologia sem Contraste, Eletrocardiograma Simples, Eletroencefalografia Simples, Audiometria Simples, Mamografia Simples, Colpocitologia Oncótica (Papanicolau), Ultrassonografia Simples, Teste Ergométrico Simples e Nutricionista; Obs.: Os exames mencionados na letra B somente serão liberados mediante a quitação antecipada da 2ª (segunda) mensalidade; C - Acupuntura (exceto materiais), Esofagogastroduodenoscopia Diagnóstica (Endoscopia), Fisioterapia, Laringoscopia Diagnóstica, Exames Alergológicos, Otorrinológicos e Oftalmológicos (exceto Teste Ortóptico), Exames de Anatomia Patológica (exceto Hibridização Molecular, Imunoperoxidase e Imunohistoquímico), Colposcopia, Biópsias (ato de coleta), Monitoramento Cardiofetal, Amniocentese, Ecocardiograma Bidimensional com Doppler, Holter, Eletroneuromiografia, Densitometria Óssea, Mapa, Peniscopia, Vulvoscopia; D - Colonoscopia, Broncoscopia, Retossigmoidoscopia, Prova de Função Pulmonar, Exames de Radiologia com contraste, Cistoscopia e Fotocoagulação. E - Cirurgias Ambulatoriais com Anestesia Local, Internações Clínicas e Cirúrgicas de Urgência e / ou Emergências nas Especialidades Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Internações Eletivas, na Especialidade de Aparelho Digestivo e, Anexos, Videolaparoscopia, Medicina Nuclear (Mapeamentos, Cintilografias), Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Diálise e Hemodiálise, Transfusões e Hemoderivados e Ultrassonografia com Doopler. (exceto doenças pré-existentes); F - Procedimentos Clínicos e/ou Cirúrgicos Relacionados a Transplantes de Rins e Córneas e suas Consequências, Internações Hospitalares em Psiquiatria, Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica, Psicologia, Fonoaudiologia, Neurocirurgia, Quimioterapia e Radioterapia, Radiologia Intervencionista, Exames de Ultrassonografia ( Morfológica Fetal, Próstata Transretal com Biópsia), Cirurgia Buco Maxilo Facial, Internações Hospitalares de Portadores de Doenças de Notificação Compulsória Inclusive AIDS, demais procedimentos não citados acima e previstos no rol da ANS (exceto pré existentes); G - Partos a Termo, Normal ou Cirúrgico; H - Doenças ou Lesões Pré-Existentes. Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à Outras Informações

11 Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Plano Familiar a partir de 2 vidas, independente do grau de parentesco; Não será aceita proposta familiar somente com menores de idade; Entrevista Qualificada: Visando a qualidade do atendimento a nossos associados, informamos que será agendada pelo Trasmontano, uma consulta médica preventiva nos seguintes casos: Proposta Individual Para beneficiários com idade inferior a 12 (doze) anos e beneficiários à partir de 60 (sessenta) anos. Proposta Familiar Para beneficiários com idade igual ou superior a 65 anos. Compra de carência até 65 anos. Redução de Carência Até 65 anos e a partir de 6 meses de permanência em outro plano; Tabela de carência única (CAR-31), para todas as categorias. Documentação Obrigatória para todos os integrantes: RG (Registro Geral) CPF (Cadastro de Pessoa Física) Comprovante de Residência Certidão de Nascimento (para menores nascidos a partir de Janeiro de 2010) CNS (Cartão Nacional de Saúde), se possuir.somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta. Rede Credenciada Hospitais (52) São Paulo - Zona Central HOSP. IGESP - H/ PS HOSP. DOM ALVARENGA # - H/ PS HOSPITAL ADVENTISTA (CAPÃO REDONDO) - PS HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE - H/ M/ PS HOSPITAL E MATERNIDADE SEPACO - H/ M/ PS HOSP. RUBEN BERTA - PS - (Otorrinolaringologia) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA SANTO AMARO - H/ M/ PS São Paulo - Zona Leste CEMA - HOSPITAL ESPECIALIZADO - PS - Oftalmologia DAY HOSPITAL - H/ PS HOSP. AVICCENA - H/ PS HOSP E MATER SÃO MIGUEL - H/ M/ PS HOSP. ITAQUERA - PS HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS São Paulo - Zona Oeste HOSP. E MATERNIDADE JARDINS - H/ PS Carapicuíba - Outras Regiões ORION - CLÍNICA DE ESPECIALIDADES - AMB - CONSULTAS Osasco - Outras Regiões HOSP. E MAT. MONTREAL - AMB - CONSULTAS Itapevi - Outras Regiões OFTALMOMED - H/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - H/ PS Caieiras - Outras Regiões CLÍNICA NEURO STELIO LEAL PESSANHA - H/ M/ PS Clinícas (4) São Paulo - Zona Oeste CLINISUL SERVIÇO MÉDICO Itanhaém - Litoral CLÍNICA SÃO JUDAS - Consultas Laboratórios (1) Peruíbe - Litoral CENTRO CLÍNICO E INFANTIL DE PERUÍBE - Consultas Legendas IDEAL Franco da Rocha - Outras Regiões CEAM - AMB - CONSULTAS Francisco Morato - Outras Regiões CEAM - AMB - CONSULTAS Taboão da Serra - Outras Regiões POLICLÍNICA TABOÃO - AMB - CONSULTAS HOSP. IFOR SC LTDA # - H/ PS São Caetano do Sul - ABCDM HOSP. NOSSA SRA. DE FATIMA - H/ PS Poá - Outras Regiões GARDIENCOR - AMB - CONSULTAS OFTALMOMED - AMB - CONSULTAS Suzano - Outras Regiões IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SUZANO - PS Ferraz de Vasconcelos - Outras Regiões CLÍNICA DRA. ARACILI - PS HOSP. PRÓ MATER SANTO ANTÔNIO - AMB - CONSULTAS OFTALMOMED - AMB - CONSULTAS Itaquaquecetuba - Outras Regiões CLINICA CARLA DELEPEU - AMB - CONSULTAS OFTALMOMED - AMB - CONSULTAS Santos - Litoral CASA DE SAÚDE DE SANTOS SA - H/ M/ PS HOSP. BENEF. PORTUGUESA DE SANTOS - H/ PS UNIDADE TRASMONTANO Consultas São Vicente - Litoral HOSP. FREI GALVÃO - PA Peruíbe - Litoral CLÍNICA SÃO PEDRO - Consultas Mongaguá - Litoral CLÍNICA NOVA ERA - Consultas PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva, M - Maternidade, AMB - Ambulatório, PA - Pronto Atendimento UNIDADE TRASMONTANO Consultas São Vicente - Outras Regiões SANTA CASA DE SÃO VICENTE - H/ M/ PS Guarujá - Litoral CLÍNICA DE FRATURAS - AMB - Consultas HOSP. FREI GALVÃO - PA HOSP. SANTO AMARO - H/ PS MEDICAL CARE - AMB - Consultas Praia Grande - Litoral CASA DE SAÚDE DE SANTOS - PS Cubatão - Litoral CEFROM - AMB - Consultas HOSP. FREI GALVÃO - PA MULTIMAGEM - AMB - Exames Itanhaém - Litoral CDI - CENTRO DE DIAGNÓSTICOS ITANHAÉM Consultas Peruíbe - Litoral CENTRO INT. SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Consultas Mongaguá - Litoral CLÍNICA DE FRATURAS Consultas OFTA SERVIÇOS OFTALMOLÓGICOS Consultas Bragança Paulista - Outras Regiões HUSF (HOSPITAL UNIV. SÃO FRANCISCO) - H/ M/ PS Mairiporã - Outras Regiões MAM MAIRIPORÃ ASSISTÊNCIA MÉDICA - H/ M/ PS

12 Theo-GN Gorretora de Seguros Ltda Rua Conselheiro Crispiniano, 53-1 andar - Cj 13, N/A - Centro CEP: São Paulo - SP - Telefone: IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.