AMEPLAN Individual VALORES PARA CONTRATOS ASSINADOS A PARTIR DE 01/08/2015 Julho Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00

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1 AMEPLAN Individual VALORES PARA CONTRATOS ASSINADOS A PARTIR DE 01/08/2015 Julho Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária EXECUTIVO PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 118,00 R$ 138,00 R$ 205,00 19 à 23 anos R$ 118,00 R$ 138,00 R$ 205,00 24 à 28 anos R$ 188,80 R$ 220,80 R$ 328,00 29 à 33 anos R$ 188,80 R$ 220,80 R$ 328,00 34 à 38 anos R$ 226,56 R$ 264,96 R$ 393,60 39 à 43 anos R$ 226,56 R$ 264,96 R$ 393,60 44 à 48 anos R$ 437,26 R$ 511,37 R$ 759,65 49 à 53 anos R$ 437,26 R$ 511,37 R$ 759,65 54 à 58 anos R$ 507,22 R$ 593,19 R$ 881,19 + de 59 anos R$ 659,39 R$ 771,15 R$ 1.145,55 Apartamento (A) Faixa Etária PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 174,00 R$ 261,00 19 à 23 anos R$ 174,00 R$ 261,00 24 à 28 anos R$ 278,40 R$ 417,60 29 à 33 anos R$ 278,40 R$ 417,60 34 à 38 anos R$ 334,08 R$ 501,12 39 à 43 anos R$ 334,08 R$ 501,12 44 à 48 anos R$ 644,77 R$ 967,16 49 à 53 anos R$ 644,77 R$ 967,16 54 à 58 anos R$ 747,94 R$ 1.121,91 + de 59 anos R$ 972,32 R$ 1.458,48 Familiar VALORES PARA CONTRATOS ASSINADOS A PARTIR DE 01/08/2015 Julho Taxa de Inscrição (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária EXECUTIVO PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 106,00 R$ 124,00 R$ 184,00 19 à 23 anos R$ 106,00 R$ 124,00 R$ 184,00 24 à 28 anos R$ 169,60 R$ 198,40 R$ 294,40 29 à 33 anos R$ 169,60 R$ 198,40 R$ 294,40 34 à 38 anos R$ 203,52 R$ 238,08 R$ 353,28 39 à 43 anos R$ 203,52 R$ 238,08 R$ 353,28 44 à 48 anos R$ 392,79 R$ 459,49 R$ 681,83 49 à 53 anos R$ 392,79 R$ 459,49 R$ 681,83 54 à 58 anos R$ 455,64 R$ 533,01 R$ 790,92 + de 59 anos R$ 592,33 R$ 692,92 R$ 1.028,20 Apartamento (A)

2 Faixa Etária PLENO MASTER 0 à 18 anos R$ 157,00 R$ 235,00 19 à 23 anos R$ 157,00 R$ 235,00 24 à 28 anos R$ 251,20 R$ 376,00 29 à 33 anos R$ 251,20 R$ 376,00 34 à 38 anos R$ 301,44 R$ 451,20 39 à 43 anos R$ 301,44 R$ 451,20 44 à 48 anos R$ 581,78 R$ 870,82 49 à 53 anos R$ 581,78 R$ 870,82 54 à 58 anos R$ 674,86 R$ 1.010,15 + de 59 anos R$ 877,32 R$ 1.313,19 Taxas Tipo Título Valor Familiar - Individual - Empresarial - Adesão Taxa de Inscrição (Por Contrato) R$ 20,00 Vencimentos Prazo de Entrega - Data de Venda / Assinatura Dia de Vigência / Vencimento Observação 1 à à à à à à /31 Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS * Titular: O contratante do plano deverá ter idade igual ou maior de 18 ou se menor, a proposta deverá ser assinada pelo responsável legal; * Dependentes: Cônjuge ou companheiro (a), filho (a) natural (ais) ou adotivo (s), estes desde que tenham sua guarda definitiva ou tutela; * Agregados: Parentes indiretos, netos (as), sogro (as), etc. * Proposta de Admissao: Deve ser preenchida em todos os seus campos, sem rasuras, datada, assinada pelo usuário titular, ou responsável maior de 18 anos de idade, e pelo corretor e carimbo da corretora. A 1ª via da proposta de admissao deverá ser encaminhada a Ameplan, a 2ª via ficará com a corretora e a 3ª via com o cliente, sendo que a 3ª também valerá como recibo de pagamento da mensalidade. * Declaração de Saúde: Deve ser preenchida, obrigatóriamente pelo titular ou responsável, e assinada por ele, devendo ser encaminhada a 1ª via a Ameplan e a 2ª fica com o cliente, sendo que a 3ª também * Entrevista Médica Qualificada: Passarao por entrevista médica qualificada usuário com idade igual ou superior a 59 anos, que será agendada pela Ameplan. Ficará a critério da Ameplan, a necessidade da entrevista médica qualificada para clientes que tenham respostas afirmativas na declaração de saúde de doenças e lesoes pré-existentes. * Vencimentos: O dia de vencimento será conforme tabela * Carências: Conforme aditivo de carência vigente. REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO OBSERVAÇÕES * Idade igual ou inferior a 58 anos; * Ter no mínimo 3 meses de seguro ou plano de saúde anterior (pessoa física ou jurídica); * 2 últimos comprovantes de pagamento da operadora anterior; *Comprovante de data de início do plano anterior (cópia da carteirinha, proposta admissao plano anterior, ou carta em papel timbrado da operadora ou empresa que oferecia o benefício); * Nao estar inadimplente há mais de 90 dias, ou 60 dias do desligamento da empresa. * Proposta de adesao, declaração de saúde e aditivos sem rasuras (todos os campos preenchidos); * Carimbo da Corretora; * Borderô de recebimento; ** Avaliação pré-admissional ou entrevista qualificada para beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos com pré-existencia; * Prazo de entrega 3 dias úteis a contar da data de assinatura. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA NOVOS PLANOS DE CRIANÇAS ATÉ 1 ANO A Ameplan passou a exigir o relatório de alta da criança, fornecido pelo hospital onde ela nasceu, também conhecido como Ficha do Berçário. Nesta ficha constam (peso, resultado do exame do pezinho e da orelhinha, etc.), informações importantes para a correta avaliação clinica da criança. Rede Credenciada Hospitais (17) São Paulo - Zona Sul HOSP. E MATERNIDADE VIDAS - H/ M/ PS HOSPITAL VIDA'S ALTA COMPLEXIDADE - H CLÍNICA INFANTIL DO IPIRANGA (HOSP. DOM ALVARENGA) - PS CLINISUL SERVIÇOS MÉDICOS - CAPÃO REDONDO - PA São Paulo - Zona Leste HOSP. PARANAGUÁ - H/ PS HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES - H/ M/ PS EXECUTIVO HOSP. SANTO EXPEDITO# - H/ PS HOSPITAL MASTER CLIN - SÃO MATEUS - M São Paulo - Zona Norte HOSP. PRESIDENTE - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - H/ PS Osasco - Outras Regiões HOSP. NOSSA SRA. DE FATIMA - H/ PA Guarulhos - Outras Regiões São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H/ PS Mauá - ABCDM SANTA CASA DE MAUÁ - H/ M/ PS Suzano - Outras Regiões SANTA CASA DE SUZANO# - PS Ferraz de Vasconcelos - Outras Regiões HOSPITAL PRO-MATER SANTO ANTONIO - PA

3 HOSP. ITAQUERA - PS Hospitais (4) São Paulo - Zona Central HOSP. SANTA ISABEL - H/ PS Itapevi - Outras Regiões MED VIDA ASSIST. MÉDICA (NOVA VIDA) - H/ M/ PS HOSPITAL SAÚDE GUARULHOS - H/ PS PLENO (+ EXECUTIVO) Guarulhos - Outras Regiões HOSP. STELLA MARIS - H/ M/ PS São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL NOSSA SENHORA DE FATIMA - H/ PS Legendas H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PS - Pronto Socorro, PA - Pronto Atendimento IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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