Tabela Trasmontano - Individual/Familiar

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1 Tabela Trasmontano - Individual/Familiar Referência: Maio/ Taxa de Inscrição: 15,00 Individual Faixa Etária 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Familiar Faixa Premium - 02 vidas ou Premium I - 02 vidas ou Gold - 02 vidas ou mais Gold I - 02 vidas ou mais Maxim - 02 vidas ou mais Etária mais (SP mais (SP (SP (SP (SP 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Carências Legenda REDUÇÃO DE CARÊNCIAS - Aditivo CAR-24 Novo Beneficiário Compra de Carência 06 a 12 Meses Compra de Carência acima de 12 Meses Acidente Pessoais, urgência/emergência na forma da resolução CONSU n.º horas 24 horas 24 horas Consultas médicas eletivas Exames e tratamentos especiais: audiometria, densitometria óssea, ecocardiograma bidimensional - simples ou com dopler, campimetria, motilidade ocular, mapeamento de retina, retinografia, tonometria, fundocospia, eletromiografia, eletroneuromiografia, endoscopia digestiva, impedanciometria, mamografia, MAPA - monitoramento de pressão arterial, peniscopia, prova de função pulmonar, teste ergométrico, holter 24 horas, testes alérgicos, ultrassonofrafia simples, ultrassonografia colorida e com dopler, urodinâmica, vulvoscopia e pequenois procedimentos ambulatoriais 30 dias 30 dias 30 dias 90 dias 60 dias 30 dias

2 Exames especializados: angiografia, artroscopia, arteriografia, cintilografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada 120 dias 60 dias 30 dias Internações clinicas e cirúrgicas (inclusive H.Dia), radiologia com contraste Parto a termo, normal ou cirúrgico. 180 dias 120 dias 60 dias 300 dias 300 dias 300 dias Transplantes (Rins e Córneas) ou qq. outra especialidade não relacionada nos itens anteriores 180 dias 180 dias 180 dias Agravo (somente para optantes) Doenças ou Lesões preexistentes 180 dias 180 dias 180 dias 720 dias 720 dias 720 dias Novo Beneficiário - 10 dias após a assinatura do contrato, liberação de : Consultas exclusivamente em nossas unidade próprias e os demais itens da letra b do aditivo de carências (CAR-24), serão liberados somente com a quitação antecipada da 2ª mensalidade. Compra de carência até 65 anos - 10 dias após a assinatura do contrato, liberação de: consultas, análises clínicas, radiologia, papanicolau, eletroencefalograma, PSA, acuidade visual, entre outros. Compra de Carência: ATÉ 65 ANOS E A PARTIR DE 6 MESES DE PERMANENCIA EM OUTRO PLANO. - TABELA DE CARENCIA ÚNICA (CAR-24), PARA TODAS AS CATEGORIAS; Documentação Documentação Necessária Na proposta de admissão é obrigatório o preenchimento do RG, CPF, nome da mãe, de todos os integrantes da família independente da idade e número de telefone para contato. Mais Informações Informações Adicionais O transmontano oferece ainda: Próprio IGESP(um moderno complexo hospitalar na região da Bela Vista); Plano Familiar á partir de 2 vidas,independente do grau de parentesco; Orientação médica por telefone; Home Care(atendimento Médico Domiciliar); Compra de Carência até 65 anos. Importante:Assinatura da Proposta somente o titular ou responsável legal poderá assinar a proposta ;Compra de Carência: Até 65 anos e á partir de 6 meses de permanência em outro plano, tabela de carência única (CAR-24),para todas categorias. Entrevista Qualificada:Visando a qualidade do atendimentoá nossos associados informamos que será agendada pelo transmontano uma consulta médica preventiva nos seguintes casos; Prosposta individual para beneficiários com idade inferior a 12 (doze) anos e beneficiários á partir de 60 (sessenta) anos. Proposta Familiar:Para beneficiários com idade ou superior a 65 anos. Projeto+Vida Transmontano: Exclusivo Programa de Medicina Preventiva e Manuntenção da Saúde,através de um extenso roteiro de atividades voltadas para a 3 idade. Trans farma: Farmácia exclusiva que oferece medicamentos com até 70% de desconto. As propostas deverão ser entregues obrigatoriamente até no máximo 3 (três) dias corridos após data de assinatura. Para propostas retiradas em uma corretora e entregues em outra, a comissão será desatinada à corretora de origem. É obrigatória apresentação de cópia do RG e CPF de todos os integrantes e 1 (um) comprovante de residência para efetivação do cadastro. Em caso de menor de idade, é obrigatório envio de cópia de certidão de nascimento caso não possua RG. Propostas devolvidas para regularização deverão retornar 24h. Admissões à partir de 75 anos somente na sede central-sp, com agendamento prévio de entrevista qualificada,

3 para preenchimento da proposta a qual será administrativa. A Transmontamo disponibiliza guias de autorização de exames através da internet, basta cadastrar-se no nosso site: solicitar senha de acesso ao serviço, enviar pedido médico para o endereço de guias@transmontano.com.br e em até 3 dias úteis, sua guia estará disponível (válido somente para exames), ou se preferir utilize a central de FAX (11) Novo Beneficiários e Compra de Carência até 65 Anos. 10 dias após a assinatura do contrato, conforme disponibilidade da agenda, liberação de:consultas exclusivamente em nossas unidades próprias e os demias itens da letra b do aditivo de carência (CAR-24), serão liberados somente com a quitação antecipada da 2 mensalidade. Opcionais Valor Individual Coleta Domiciliar Atedimento em SP e grande SP. 6,00 Declaração de Saúde Campos de preenchimento obrigatório: Peso e altura: Questão de "A" a "W" (Utilizando "SIM" o "NÃO"). OBS. IMPORTANTE: Caso a resposta da questão "W" seja "SIM", discrimine as patologias nas linhas seguintes. Data da Assinatura Vencimento 01 a a a a a a Rede Credenciada - Hospitais Clinisul - Serviço Médico Zona Sul PS PS PS PS PS Clin. Infantil Do Ipiranga H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Adventista H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. E Mat. Sta. Joana M Hosp. E Mat. Sta. Marina - Jabaquara Hosp. Igesp H H H/PS H/PS H/PS Hosp. Ruben Berta H/PS H/PS H/PS Hosp. Sepaco H/M/PS H/M/PS H/M/PS Pró Matre Paulista M Sta. Casa Misericordia Sto. Amaro H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Presidente H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. San Paolo Cema PS PS PS PS PS Clinica Doutor Aracili H H H H H Clinicórdis PS PS PS PS PS Day Hosp. Ermelino Matarazzo H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Aviccena H/PS H/PS H/PS Hosp. Central De Guaianazes Hosp. E Mat. 8 De Maio Hosp. E Mat. Master Clin Hosp. E Mat. São Miguel Hosp. Itaquera PS PS PS PS PS

4 Hosp. Nsa. Senhora Da Penha H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. E Mat. Albert Sabin-lapa H/PS H/PS Hosp. E Mat. Jardins H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. E Ps. Portinari H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Outras Regiões - ABC Hosp. Beneficência Portuguesa Nsa. Senhora De Fátima (scs) H/PS H/PS H/PS Hosp. Cardiovascular São José Do Abc H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Coração De Jesus - Sto. André H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Diadema Hosp. E Mat. Central São Caetano H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Ifor H/PS H/PS H/PS Hosp. Nsa. Senhora Imaculada Conceição Hosp. Ribeirão Pires H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. São Bernardo H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Pró Mater Sto Antonio PS PS PS PS PS Outras Regiões - Outras Regiões Casa De Saúde E Mat. Santana Cdi Cto. Diag.(itanhaem) H H H H H Clin. Neuro Stelio Leal Pessanha H H H H H Clin. Orion H H H H H Congregação Das Filhas De Nsa. Senhora Stella Maris Hosp. Bom Clima - Guarulhos H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Carlos Chagas H/PS Hosp. Ceam - Francisco Morato H H H H H Hosp. Ceam - Franco Da Rocha Hosp. E Mat. Montreal H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Mogi Dor Hosp. Sta. Amália (ribeirão Pires) PA PA PA PA PA Hosp. Saúde Guarulhos H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS is - Núcleo ar De Barueri H/M/PS H/M/PS H/M/PS Oftalmomed H H H H H Sta. Casa De Mogi Das Cruzes Nsa. Senhora Aparecida PS PS PS PS PS Outras Regiões - Interior Hosp. E Mat. Frei Galvão PA PA PA PA PA Mam - Mairiporã Assis. Médica H H H Sta. Casa De Mis. De Suzano PS PS PS PS PS Outras Regiões - Litoral Angel Life H H H H H Casa De Saúde De Praia Grande PS PS PS PS PS Casa De Saúde De Santos Cto. Clínico E Infantil Peruíbe H H H H H Cto. Clínico São Judas Tadeu H H H H H Cto. Integrado De Saúde Da Criança E Adolescente - Interped H H H H H Cto. Médico Frei Galvão PA PA PA PA PA Clinort Clin. De Especialidades E Diagnósticos H H H H H

5 Clin. De Fraturas Do Guarujá H H H H H Clin. De Fraturas Mongaguá H H H H H Clin. Nova Era - Mongaguá H H H H H Clin. São Pedro H H H H H Hosp. Beneficência Portuguesa / Hosp. Sto. Antônio - Santos H/PS H/PS H/PS Hosp. Frei Galvão - Santos H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. Frei Galvão/cto. Clínico - Guarujá PA PA PA PA PA Hosp. Sto. Amaro - Guarujá H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hosp. São Lucas De Santos Irmandade Beneficente São José Hosp. São Vicente Medical Care Assis. Médica - Guarujá H H H H H Ofta Serviços Oftalmológicos H H H H H H - M - Maternidade PS - Pronto Socorro A - Ambulatório PA - Pronto Atendimento - Não detalhado pela Operadora Rede Credenciada - Laboratórios Laboratório Bioclinic Lab. De Análises Clin. S Clin. De Diagnóstico Dr.luiz Scopetta Clin. Hans Staden Clin. Multimagem Clin. Schmillevitch Cto. De Diagnóstico Clin. Sion - Sto. André Creform Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica Endosoni Endoscopia Gardiencor Cto. Médico Diagnóstico Ipac - Ins. Paulista De Análises Clin. S Lab. Mello - São Paulo Lab. Análises Clin. S Doutor Pedro Bonelli - Suzano Lab. Cellula Mater Lab. Cellula Mater - São Vicente Lab. Cytolab Lab. De Análises Clin. S Gonzaga - Santos Lab. Deliberato De Análises Clin. S - Poá Lab. Dr. Ghelfond Diagnóstico Lab. Igesp Lab. Modelo De Patologia Clin. Lab. Pathos - São Paulo Lab. Slab - Diadema Lavoisier Medicina Diag. Medical Center - Itanhaém Plena Saúde Serviços Médicos Tecnolab Análises Clin. S