TABELA AMIL SAÚDE - LINHA BLUE ABPL (Assoc. Brasil. dos Prof. Libeirais) Referência: Agosto / 2011 BLUE 300

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1 TABELA AMIL SAÚDE - LINHA Faixa Etária Acomodação 0 a 18 Anos 19 a 23 Anos 24 a 28 Anos 29 a 33 Anos 34 a 38 Anos 39 a 43 Anos 44 a 48 Anos 49 a 53 Anos 54 a 58 Anos 59 ou Mais Titular: Dependentes: 300 TABELA DE PREÇOS Q.C. Q.P. Q.C. Q.P. Q.P. Q.P. Q.P. Q.P. 96,00 104,00 112,00 120,00 135,00 160,00 210,00 368,00 124,80 135,20 145,60 156,00 175,50 208,00 273,00 478,40 137,28 148,72 160,16 171,60 193,05 228,80 300,30 526,24 149,64 162,10 174,57 187,04 210,42 249,39 327,33 573,60 164,60 178,32 192,03 205,75 231,47 274,33 360,06 630,96 181,06 196,15 211,24 226,32 254,61 301,76 396,07 694,06 235,20 254,79 274,39 293,99 330,74 391,99 514,49 901,58 270,47 293,01 315,55 338,09 380,35 450,79 591, ,82 338,09 366,27 394,44 422,62 475,44 563,49 739, ,02 576,01 624,01 672,01 720,01 810,01 960, , ,03 QUEM PODE ADERIR Profissionais Liberais (Conforme Lista de Profissões Abaixo). Cônjuge, Companheiro(a), Filhos Solteiros (Naturais ou Adotivos) até 30 anos. Lista de Profissões Administradores, Assistentes Sociais, Atuários, Bacharel em Direito, Biólogos, Comércio Exterior, Contabilistas, Corretores de Seguros (Susep), Corretores de Imóveis, Dentistas, Economistas, Enfermeiros, Estatísticos, Farmacêuticos, Filósofos, Físicos, Fisioterapeutas, Gastronomia, História, Hotelaria, Jornalistas, Matemática, Médicos, Músicos, Pedagogos, Professores, Prof. de Educação Física, Profissionais de Informática, Psicólogos, Publicitários, Sociólogos, Técnicos Contábil, Técnicos em Enfermagem, Teólogos, Turismo, Veterinários. > Ficha de Filiação; > Cópia de RG; > Cópia de CPF; > Cópia do Diploma. DOCUMENTAÇÃO Titular Dependentes > Cônjuge: CPF, RG e Certidão de Casamento ou Declaração Marital com Reconhecimento de Firma da Assinatura do Titular ou Cópia de Certidão de Nascimento de Filho em Comum; > Filho: CPF, RG ou Certidão de Nascimento. OPCIONAIS DENTAL Valor por Beneficiário R$ 16,99 VIGÊNCIA E VENCIMENTO Data de Adesão Vigência Vencimento Dia 01 a 15 Dia 01 do Mês Subsequente Todo Dia 10 Dia 16 a 31 Dia 15 do Mês Subsequente Todo Dia 25 CARÊNCIAS Grupo de Benefícios - Carências Consulta Eletiva em Consultório, Clínica ou Centro Médico. Exames e Procedimentos Terapêuticos Ambulatoriais Básicos. Cirurgia em Regime Day Hospital (Não Relacionados as Doenças Preexistentes). Internações em Geral (Não Relacionados as Doenças Preexistentes). Internações para Obstetrícia e Neonatalogia. Doenças e Lesões Preexistentes. * Informações Resumidas. Para Informações Completas, Consulte o PRC 398. Carência Contratual Carência PRC 398* 30 Dias 0 30 Dias Dias Dias Meses 300 Meses 24 Meses 24 Meses * Terão Direito aps Benefícios Deste Aditivo o Titular e Seus Dependentes, Com Idade Até 58 Anos, Advindos de Operadora Congênere com Mínimo de 12 Pagamentos Consecutivos em Plano Anterior.

2 TABELA AMIL SAÚDE - LINHA DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Planos Pessoa Física ou Coletivos por Adesão: 02 Últimas Parcelas Quitadas e Cópia de Carteirinha e/ou Contrato, RG e CPF. Planos de Saúde Empresariais: Declaração da Empresa Contratante ou da Operadora Constando Tipo de Plano e Datas de Início e Fim de Cobertura. PRAZOS DE CARÊNCIA - ODONTOLÓGICO Urgência 01 Dia Prevenção 01 Dia Consulta 30 Dias Periodontia (Trat. Gengiva) 30 Dias Radiologia 180 Dias Restaurações 180 Dias Cirurgias 180 Dias Endodontia (Trat. De Canal) 180 Dias Ortodontia* 180 Dias Prótese 180 Dias Exceto Documentação Ortodôntica. RESUMO DA REDE CREDENCIADA SÃO PAULO - S.P. Zona Norte Hosp Paulistano - Unid. Avançada Santana AMB / PA AMB / PA AMB / PA AMB / PA AMB / PA AMB / PA Hosp Presidente H / PS H / PS H / PS H / PS H / PS Hosp San Paolo H / PS / M H / PS / M H / PS / M H / PS / M H / PS / M H / PS / M Hosp Nipo Brasileiro - H / PS / M H / PS / M H / PS / M Zona Sul H / PS H / PS / M Hosp e Mat São Camilo Santana - - Hosp da Luz Hosp da Luz - Unidade Avançada Azevedo Macedo AMB AMB AMB AMB AMB Hosp da Luz - Unidade Avançada Rodrigues Alves AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp da Luz - Unidade Avançada Santo Amaro I AMB AMB AMB AMB AMB Hosp da Luz - Unidade Avançada Carlos Gomes AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp da Luz - Unidade Avançada Interlagos PA PA PA PA PA Hosp Alvorada - Unidade Avançada Brigadeiro AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp Paulistano - Unidade Avançada Santo Amaro II PA PA PA PA PA Hosp Don Alvarenga Pronto Socorro Santo Amaro PS PS PS PS PS Hosp TotalCor H Hosp Cruz Azul Hosp Rubem Berta AACD - Associação de Assistência à Criança Deficiente H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP Hosp Paulista AMB AMB PA PA PS H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos Hosp Nossa Senhora do Sabará PS/M Assistência Médica Itamaraty - Hosp Santa Paula - Hosp Defeitos da Face - Hosp e Mat Nossa Senhora de Lourdes - Hosp Igesp - Hosp Sepaco - Hosp da Criança - Casa de Saúde Santa Rita - Hosp Alvorada - Moema - Hosp de Olhos Paulista - Hosp e Mat Santa Marina - Hosp e Mat São Camilo - Ipiranga - Hosp e Mat São Rafael - H H H H H Hosp São Paulo -

3 TABELA AMIL SAÚDE - LINHA RESUMO DA REDE CREDENCIADA (CONTINUAÇÃO) SÃO PAULO - S.P. Zona Sul Hosp Santa Cruz - Hosp Santa Catarina - - M Hosp do Coração - - H Hosp e Mat Santa Joana Hosp e Mat São Luiz - Itaim H/M H/M Hosp e Mat São Luiz - Morumbi H Pró-Matre Paulista PS/M PS/M Hosp Alemão Oswaldo Cruz H H H Instituto do Coração (Fund. Zerbini) - INCOR Hosp Albert Einstein Zona Leste Hosp Vitória - Unidade Avançada São Miguel Paulista AMB AMB AMB AMB AMB Hosp Central Guaianases - Vila Iolanda PS/M Hosp Vitória - Unidade Avançada Tatuapé AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Day Hospital Casa de Saúde Santa Marcelina Hosp São Miguel PS/M AMB Hosp Oito de Maio Hosp São Carlos Hosp Santo Expedito IBCC - Instituto Brasileiro de Controle do Câncer Hosp Paranaguá PS/M Hosp da Penha Cema - Hosp Especializado Hosp São Cristovão PS/M Hosp Santa Virgínia - H Hosp Vitória - Hosp Itaquera - Zona Oeste Hosp Metropolitano - Unid. Avançada Clínico-Cirúrgica AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp Metropolitano - Unid. Materno-Infantil AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hosp Metropolitano - Unidade Butantã Hosp Metropolitano - Unidade Avançada Butantã AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB/PA Hosp Metropolitano - Unid. Avançada Pompéia AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hosp Metropolitano Hosp Portinari Hosp Jardins Hosp Albert Sabin Hosp Family Hosp Iguatemi - Clínica Maia - Hosp e Mat São Camilo - Pompéia - - Hosp Samaritano M H/PPO/M Centro Hosp Paulistano Hosp Adventista de São Paulo HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M Hosp Bandeirantes H Hosp das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP H Hosp Santa Isabel - H

4 TABELA AMIL SAÚDE - LINHA RESUMO DA REDE CREDENCIADA ( CONTINUAÇÃO ) SÃO PAULO - S.P. Centro Pronto Socorro Infantil Sabará - - Hosp 09 de Julho - - H Hosp A. C. Camargo OUTRAS LOCALIDADES SANTO ANDRÉ - SP Hosp ABC - Unidade Avançada Santo André AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp ABC - Unidade Diagnóstica AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp e Mat Bartira Hosp e Mat Dr. Christovão da Gama Hosp Beneficência Portuguesa de Sto André - - Hosp e Mat Brasil SÃO BERNARDO DO CAMPO - SP Hosp ABC - Unidade Avançada Nova Petrópolis AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hosp ABC - Unidade Avançada João Azevedo AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp ABC - Unidade Cirúrgica Hosp ABC - Unidade Materno-Infantil Hosp São Bernardo Hosp e Mat Assunção - H/M SÃO CAETANO DO SUL - SP Hosp ABC - Unidade Avançada São Caetano AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp Central DIADEMA - SP Hosp ABC - Unidade Avançada Diadema Centro AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp ABC - Unidade Avançada Diadema PA PA PA PA PA PA Hosp São Lucas (Antigo H. Mulher) PS/M MAUÁ - SP Hosp ABC - Unidade Avançada Mauá AMB AMB AMB AMB AMB AMB Santa Casa de Mauá Hosp América - H/M H/M RIBEIRÃO PIRES - SP Hosp Ribeirão Pires OSASCO - SP Hosp Metropolitano - Unid. Avançada Osasco AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp Metropolitano - Unid. Avançada Itabuna AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hosp Nossa Sra. de Fátima PS Hosp Montreal Hosp Sino-Brasileiro Hosp Cruzeiro do Sul - BARUERI - SP Hospitalis - Núcleo Hospitalar Barueri GUARULHOS - SP Hosp Vitória Unid. Avançada Guarulhos AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hosp Bom Clima Hosp Carlos Chagas PS/M Hosp Stella Maris CAIEIRAS - SP Hosp de Clínicas Caieiras PS Hosp de Clínicas - Unid. Avançada Caieiras AMB AMB AMB AMB AMB AMB

5 TABELA AMIL SAÚDE - LINHA RESUMO DA REDE CREDENCIADA ( CONTINUAÇÃO ) OUTRAS LOCALIDADES COTIA - SP Centro Médico São Francisco FRANCISCO MORATO - SP CEAM - Centro de Assist. Médica Morato PS ITAPECIRICA DA SERRA - SP SAMIS - Serv. de Assist. Médica Itapecirica da Serra PA PA PA PA PA PA ITAPEVI - SP Hosp e Mat Nova Vida H/M H/M H/M H/M H/M H/M Hosp Cruzeiro do Sul /AMB /AMB /AMB /AMB /AMB /AMB MOGI DAS CRUZES - SP Hosp Ipiranga Casa de Saúde e Mat Santana - SUZANO - SP Hosp e Mat São Sebastião RIBEIRÃO PRETO - SP Hosp Ribeirânea LABORATÓRIOS Mello Cepro Diagnóstika Imedi Sonimed SLAB Lavoisier Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Lab. Pasteur de Análises Clínicas Labor União Nasa Tec. Lab. Lab. De Análises Clínicas Brasil - Lab. Koch - Megaimagem Diagnóstico por Imagem - Rhesus - Total Care - Crya - Lab. De Anatomia Patológica e Citológica - Lab. De Análises Sanitas - LACC - LID - Locus - Med. Sonic Diagnóstico por Imagem - Pathos - Plínio Santos Anatomia Patológica - Radioclínica Tadao Mori - UDDO - Ultracon - Vital Brasil - Unidade Diagnóstica - Paulistano (VIVA) -

6 TABELA AMIL SAÚDE - LINHA LABORATÓRIOS (CONTINUAÇÃO) Lab. Ressonância Magnética - - CDB Delboni Auriemo Salomão e Zoppi Cimerman Campana Clube DA Centro de Diagnóstico Albert Einstein LEGENDAS H = Internação Eletiva APC = Ambulatório Pediátrico e Clínico M = Maternidade AMB = Ambulatório HO = Hospital Oftalmologista PA = Pronto Atendimento HP = Internação Eletiva Pediatrica PS = Pronto-Socorro PSI = Pronto-Socorro Infantil AOP - Ambulatório Ortopédico Pediatrico POP = Pronto-Socorro Ortopédico Pedriátrico PSO = Pronto-Socorro Ortopédico ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

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