CLASSES LABORIOSAS Individual Outubro Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00

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1 CLASSES LABORIOSAS Individual Outubro Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária PRIME LINE 0 à 18 anos R$ 109,27 R$ 134,16 19 à 23 anos R$ 142,94 R$ 175,46 24 à 28 anos R$ 151,36 R$ 185,81 29 à 33 anos R$ 184,96 R$ 227,07 34 à 38 anos R$ 201,79 R$ 247,73 39 à 43 anos R$ 218,54 R$ 268,27 44 à 48 anos R$ 285,86 R$ 350,91 49 à 53 anos R$ 369,92 R$ 454,08 54 à 58 anos R$ 437,22 R$ 536,70 + de 59 anos R$ 655,42 R$ 804,51 Apartamento (A) Faixa Etária TOP 0 à 18 anos R$ 222,38 19 à 23 anos R$ 290,86 24 à 28 anos R$ 308,02 29 à 33 anos R$ 376,38 34 à 38 anos R$ 410,63 39 à 43 anos R$ 444,68 44 à 48 anos R$ 581,63 49 à 53 anos R$ 752,62 54 à 58 anos R$ 889,62 + de 59 anos R$ 1.333,53 Familiar Outubro Taxa de Adesão: (Por Contrato) - R$ 20,00 Enfermaria (E) Faixa Etária PRIME LINE 0 à 18 anos R$ 103,80 R$ 127,45 19 à 23 anos R$ 135,79 R$ 166,68 24 à 28 anos R$ 143,79 R$ 176,51 29 à 33 anos R$ 175,71 R$ 215,71 34 à 38 anos R$ 191,70 R$ 235,34 39 à 43 anos R$ 207,61 R$ 254,85 44 à 48 anos R$ 271,56 R$ 333,36 49 à 53 anos R$ 351,42 R$ 431,37 54 à 58 anos R$ 415,35 R$ 509,86 + de 59 anos R$ 622,64 R$ 764,28 Apartamento (A) Faixa Etária TOP 0 à 18 anos R$ 211,26

2 19 à 23 anos R$ 276,31 24 à 28 anos R$ 292,61 29 à 33 anos R$ 357,56 34 à 38 anos R$ 390,09 39 à 43 anos R$ 422,44 44 à 48 anos R$ 552,54 49 à 53 anos R$ 714,98 54 à 58 anos R$ 845,13 + de 59 anos R$ 1.266,85 Taxas Tipo Título Valor Familiar - Individual Taxa de Adesão: (Por Contrato) R$ 20,00 Opcionais Tipo Empresarial - Familiar - Individual Produto Serviço incluso em todos os Planos (Saúde) Tipo de Opcional Por Beneficiário Valor R$ 0,00 Observação Aconselhamento médico telefônico 24 hs e Emergência Médica Domiciliar.(Vigência após 30 dias da adesão) Carência Familiar - Individual Carências Pessoa Física Carências Normais Carências Reduzidas Grupo 0 - Atendimento em prontos -socorros gerais ou especializados, nos casos de emergências ou de urgências. 24 horas 24 horas Grupo 1 - Consultas médicas eletivas, exames, realizados em regime ambulatorial de análises clínicas em sangue, fezes e urina, radiologia simples (não contrastada) 30 dias 30 dias Grupo 2 - Procedimentos realizados em regime ambulatorial, mamografia, endoscopia digestiva alta,teste ergométrico 90 dias 45 dias Grupo 3 - Demais exames de anatomia patológica, citologia oncótica (Papanicolau) colposcopia, colonoscopia-eletroneuromiografia, densitometria óssea, exames radiológicos contrastados. Grupo 4 - Internações, clínicas e cirúrgicas, com exceção do previsto nos grupos de carências 5 e 6, laparoscopia, tomografia computadorizada,coronoariografia, ressonância magnética. 120 dias 60 dias 150 dias 120 dias Grupo 5 - Consultas/sessões com psicólogos e ou terapeutas ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista,psicoterapia, diálise e hemodiálise. 180 dias 150 dias Grupo 6 - Parto a termo 300 dias 300 dias Outras Informações Nome Informação DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Prazo de entrega na operadora: 48 hs úteis da data da assinatura. Vencimentos: na mesma data da adesão nos meses subsequentes. Documentação necessária: cópias RG, CPF, comprovante de endereço Alta médica, teste do pezinho (beneficiários até 5 anos) Necessário comprovação de vínculo familiar (Casal e filhos de até 24 anos solteiros) Certidão de casamento ou escritura pública, tutela/guarda OMT E EMD* (Orientação Médica por Telefone, Emergência Médica Domiciliar ( já inclusos no valor da mensalidade) CARÊNCIA 30 DIAS DA ADESÃO. Beneficiários com idade de 0 á 2 anos, deverão passar por entrevista médica qualificada, antes da venda. Documentos necessários para filiação: RG, CPF e comprovante de residência. Entrevista Qualificada - Caso haja necessidade, a operadora entrará em contato. Documentação para redução de Carências: Cópias dos 3 últimos boletos quitados, dentro da competência. Cópia do cartão de identificação da operadora anterior do beneficiário. Carta original da operadora anterior (data de início, acomodação e plano) substitui todos os documentos acima mencionados. Não serão reduzidas carências para doenças ou lesões pré-existentes e parto a termo. Entrevista Qualificada Todos os beneficiários com idade igual ou superior à 59 anos até 69 anos deverão passar por entrevista qualificada obrigatória, antes da venda. e para beneficiários com idade igual ou superior a 70 anos marcar entrevista médica qualificada e a venda será administrativa. A Operadora conforme a lei 9656/98, poderá convocar os beneficiários inscritos ao plano para realização da entrevista médica qualificada, independente da idade O beneficiário convocado que não comparecer à entrevista agendada e não justificar a ausência, terá o seu contrato cancelado.

3 Rede Credenciada Hospitais (16) São Paulo - Zona Central HOSPITAL ADVENTISTA - H/ PS HOSPITAL SÃO RAFAEL - H CASA DE SAÚDE N.S. DO CAMINHO - H - (PSIQUIATRIA) HOSP. DOM ANTÔNIO DE ALVARENGA (IPIRANGA) - H/ PS HOSP DOS DEFEITOS DA FACE - AMB/ H/ PS - Psq - Pronto socorro Queimados HOSPITAL SANTA RITA - H/ PS CERPO - OFTALMOLOGIA Laboratórios (9) São Paulo DIGIMAGEM GHELFOND FEMME* Hospitais (11) HOSP. PAULISTA - AMB/ PS - (OTORRINOLARINGOLOGIA) HOSP. DE OLHOS DE SÃO PAULO# - PS - (OFTALMOLOGIA) Santo André - ABCDM HOSP. BENEF. PORTUGUESA DE SANTO ANDRÉ - PS HOSPITAL BARTIRA - H/ M/ PS/ PSI CLÍNICA VILA RICA Laboratórios (6) BIOMED PHATOLOGY MULT IMAGEM Peruíbe - Litoral LABORATÓRIO RUIZ Laboratórios (2) LABORATÓRIO ROCHA LIMA PRIME São Paulo - Zona Leste CEMA - HOSPITAL ESPECIALIZADO - AMB/ H/ PS - (Oftalmo e Otorrino) HOSP. SANTA MARCELINA - H/ M/ PS/ PSI IBCC ( MOOCA) - H - (Oncológico) HOSPITAL PRESIDENTE# - H/ PS HOSP. SAN PAOLO - M/ PSI São Paulo - Zona Oeste CASA DE SAÚDE N. SRA. DE FÁTIMA (PIRITUBA) - H - (Psiquiatria) UCD MELLO SCHMILLEVITCH LINE (+ PRIME) São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL SÃO BERNARDO# - H/ PS São Bernardo do Campo - Outras Regiões HOSPITAL SÃO BERNARDO (UNIDADE BAETA NEVES) - H/ PSI São Caetano do Sul - ABCDM BENEFICENCIA PORTUGUESA SAO CAETANO DO SUL - H/ M/ PS Mauá - Outras Regiões IRMANDADE DA STA CASA MISER DE MAUÁ - AMB/ H/ M/ PS PLAZA TECNOLAB TOMOSANTOS TOP (+ LINE) LAB. SANITAS HOSP. METROPOLITANO BUTANTÃ - H/ PS/ PSI HOSP. PORTINARI# - H/ M/ PS/ PSI PRONTO SOCORRO POMPÉIA - PS/ PSI HOSP. AVICCENA (BELÉM) - H/ PS CENTRO MEDICO CAETANO CAREZZATO CIMERMAN ANALISES CLINICAS CLÍNICA SÃO LUCAS CASA DE SAUDE DE SANTOS - H/ M/ PS Santos - Outras Regiões SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA - H/ M/ PS Praia Grande - Litoral CASA DE SAUDE DE SANTOS - PS Guarujá - Outras Regiões INST. DE ANÁLISES CLÍNICAS DE SANTOS Legendas H - Internação Eletiva, M - Maternidade, PS - Pronto Socorro, AMB - Ambulatório, PSI - Pronto Socorro Infantil IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.

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