BLUE 600 Etária. BLUE 600 Etária

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1 Particularidades do Plano Taxa de Inscrição: R$ 50,00 Não aceita Prestadores de Serviços Não aceita Agregados. De 02 a 29 Vidas Faixa BLUE 300 BLUE 400 BLUE 500 BLUE 600 Etária ENF. ENF. 00 a ,25 170,35 183,46 196,56 211,61 262,10 19 a ,55 231,34 9,14 266,93 287,37 355,93 a ,91 254,47 274,05 293,62 316,11 391,52 29 a ,40 279,92 301,46 322,98 347,72 430,67 34 a ,40 279,92 301,46 322,98 347,72 430,67 39 a ,32 293,92 316,53 339,13 365,11 452,20 44 a ,27 417,37 449,47 481,56 518,46 642,12 49 a ,85 542,58 584,31 626,03 674,00 834,76 54 a ,85 542,58 584,31 626,03 674,00 834,76 59 ou mais 943, , , , , ,52 Reembolso 60,00 90,00 De 30 a 99 Vidas Faixa BLUE 300 BLUE 400 BLUE 500 BLUE 600 Etária ENF. ENF. 00 a ,64 162,12 174,58 187,06 201,38 9,40 19 a ,21 220,16 237,08 254,03 273,47 338,69 a ,53 2,18 260,79 279,43 300,82 372,56 29 a 33 5,88 266,40 286,87 307,37 330,90 409,82 34 a 38 5,88 266,40 286,87 307,37 330,90 409,82 39 a ,17 279,72 301,21 322,74 347,45 430,31 44 a ,60 397,20 427,72 458,29 493,38 611,04 49 a ,58 516,36 556,04 595,78 641,39 794,35 54 a ,58 516,36 556,04 595,78 641,39 794,35 59 ou + 897,78 972, , , , ,40 Reembolso 60,00 90,00 Amil Dental I 02 a 29 Vidas R$ 23,00 por Beneficiário Amil Dental II 30 a 99 Vidas R$ 20,00 por Beneficiário Amil Resgate Saúde R$ 15,00 por Beneficiário Amil Multiviagem R$ 15,00 por Beneficiário Números de Beneficiários 03 a a a a 99 Número Máximo de Beneficiários entre 59 a 69 anos Reembolsos Procedimentos Consultas médicas R$ 60,00 R$ 60,00 R$ 60,00 R$ 90,00 Hemograma completo R$ 9,60 R$ 9,60 R$ 9,60 R$ 9,60 Eletrocardiograma R$ 14,40 R$ 14,40 R$ 14,40 R$ 14,40 Endoscopia digestiva R$ 76,80 R$ 76,80 R$ 76,80 R$ 76,80 Ultra-som pélvico R$ 33,60 R$ 33,60 R$ 33,60 R$ 33,60 Tomografia do crânio R$ 238,40 R$ 238,40 R$ 238,40 R$ 238,40 Colesterol (HDL) R$ 8,00 R$ 8,00 R$ 8,00 R$ 8,00 Colesterol total R$ 4,48 R$ 4,48 R$ 4,48 R$ 4,48 Ressonância magnética do Crânio R$ 576,00 R$ 576,00 R$576,00 R$ 576,00 RX de Toraz (uma incidência) R$ 13,44 R$ 13,44 R$ 13,44 R$13,44 Ultra-som Obstétrico R$ 44,80 R$ 44,80 R$ 44,80 R$ 44,80 Beneficiários de 59 a 69 anos (caso não haja enquadramento na tabela) Quantidade de Beneficiários Quantidade máxima de Beneficiários entre 59 a 69 anos De 02 a 29 0 De 30 a 65 3 De 66 a 85 4 De 86 a 99 5

2 Grupo de Benefícios Carência Adesão Adesão Adesão Adesão Carência consulta eletiva em consultório, clinica ou centro médico. 30 dias 1 dia 1 dia 1 dia 0 Carência exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 dias 1 dia 1 dia 1 dia 0 Carência exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 b) Exames de ultra-sonografia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias 0 c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista; 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias 0 d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 g) Quimioterapia e radioterapia; 180 dias 180 dias 180 dias 90 dias 0 h) Procedimentos para litotripsia; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 i) Videolaparoscopia e procedimentos vídeo-assistido 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias 0 j) Artroscopia; 180 dias 90 dias 90 dias 60 dias 0 k) Diálise ou Hemodiálise; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 l) Hemoterapia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias 0 m) Tratamento hiperbárico; 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias 0 n) Cirurgias em regime Day hospital 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias 0 Carência internações em geral (não relacionadas às doenças preenchidas) 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 Carência trabalho de parto. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Vigência da Cobertura Parcial Temporária Estarão sujeitos a as internações cirurgias, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade neonatal, Coronariana ou Semi-intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de procedimentos da ANS RN 262. Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgias bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossintese. Padrão válido para empresas de 2 a 10 beneficiários, com beneficiários sem plano prévio ou oriundos de quaisquer operadoras, sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas válido para empresas de 2 a 10 beneficiários, com beneficiários oriundos de quaisquer operadoras, com permanência acima de 3 (três) até 11 (onze) no plano de origem válido para empresas de 2 a 10 beneficiários, com beneficiários oriundos de quaisquer operadoras, com permanência acima de 12 (doze) no plano de origem. Válido para empresas de 11 a 29 beneficiários, com beneficiários sem plano prévio ou oriundos de quaisquer operadoras, sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas válido para empresas de 2 a 10 beneficiários e de 11 a 29 beneficiários, com beneficiários oriundos de operadoras congêneres, com permanência acima de 12 (doze) no plano de origem. Listagem de congêneres disponível no site na área Informações complementares aos nossos contratos. *A Data da Vigência deste contrato será a data que esta informada no inicio da folha 1 deste documento e a data de vencimento das faturas acompanhará o mesmo dia do mês desta vigência; *A Vigência do contrato deverá sempre ser posterior a 10 (dez) dias da data da entrega de toda a documentação. Carência 2 a 10 vidas 11 a 29 vidas Clientes sem plano ou com plano em qualquer operadora. Permanência: sem restrição de tempo mínimo Clientes com plano em qualquer operadora. Permanência: acima de 03 até Clientes com plano em qualquer operadora. Permanência: acima de Clientes com plano em operadoras congêneres. Permanência: acima de 12. Exclusivamente: Golden Cross, Unimeds, CarePlus, Omint e todas as seguradoras *Os são validos para beneficiários até 58 anos, inclusive. *As operadoras precisam ter registro na ANS. *Os não são validos para o planos DIX 100 e MEDIAL 100. DOCUMENTAÇÃO/REGRAS FORMULÁRIOS PARA FECHAMENTO REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO - Contrato Pessoa Jurídica 116-A - Para empresas de 2 a 99 beneficiários; - Proposta Contratual Pessoa Jurídica até 99 beneficiários - No mínimo 2 vidas, sendo 1 titular + 1 dependentes; - Proposta Contratual para Beneficiária Pessoa Jurídica - Obrigatoriamente, o titular deve ser sócio ou funcionário com vínculo empregatício; - - Serão considerados dependentes cônjuges, filhos e enteados solteiros até 39 anos, 11 e 29 dias; - Carta de Orientação/Declaração de Saúde - A contratação não é compulsória; - Termo de informações complementares por titular - A vigência do PME Saúde ou Dental, quando não informada pelo cliente ou corretor, será considerada como 10 dias a partir da data recebida na Amil; Para empresas de 02 a 29 beneficiários serão aceitos pessoas nas faixas etárias de 59 a 68 anos (desde que sejam sócios da empresa). Serão aceitos, apenas para contratos CNPJ, sócios e seus dependentes, desde que constem no contrato social. Importante: para beneficiários com mais de 59 anos (não-sócios da empresa), é necessário continuar a seguir Condições de Precificação da Tabela de Vendas/Cotação. 9

3 300 PLUS São Paulo Capital ZONA SUL ZONA LESTE ZONA NORTE H. da Luz - H/PS/M H. da Luz - Unidade Santo Amaro - H/PS/M H. da Luz - Unid. Avançada Azevedo Macedo - AMB(somente apto) H. da Luz - Unid. Avançada Rodrigues Alves AMB H. da Luz - Unid. Avançada Carlos Gomes AMB H. Alvorada - Unid. Avançada Brigadeiro AMB H. Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - H/PS H. Cruz Azul - H/PS/M H. Ruben Berta - H/PS AACD Assoc. de Assist. à Criança Deficiente - H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos - H/PS H. Do Rim H H. TotalCor - H/PS H. Alvorada - Moema - H/PS H. Paulista - H/PS Hospital e Mat. Vidas (Antigo Hosp.Nossa N.Sra do Sabará) - H/PS/M ZONA OESTE H. Metropolitano Unid. Av. Clínico-Cirúrgica AMB H. Metropolitano Unid. Materno - Infantil - AMB/PA H. Metropolitano Unid. Avançada Pompéia - AMB/PA H. Metropolitano Unid. Avançada Butantã AMB H. Metropolitano Unid. Butantã - H/PS H. Metropolitano - H/PS/M H. Albert Sabin - H/PS/M H. Portinari - H/PS/M H. Jardins - H/PS H. Family (Semear) - H/PS/M Clínica Maia - H H. Vitoria - Tatuapé - H/PS/M H. Vitoria Unid. Avançada Tatuapé - AMB/PA H.C. Guaianases - Vila Iolanda - H/PS/M Day Hospital - H/PS Casa de Saúde Santa Marcelina - H/PS/M H. São Miguel - H/PS H. Oito de Maio - H/PS/M H. São Carlos - H/PS H. Santo Expedito - H/PS H. Paranaguá - H/PS IBCC - Inst. Bras. De Controle do Câncer H CEMA - Hospital Especializado - H/PS H. Adventista de São Paulo - H/PS H. Paulistano - H/PS H. Bandeirantes - H/PS H. Paulistano - Unid. Avanç. Santana PA H. Presidente - H/PS H. San Paolo - H/PS/M CENTRO 300 PLUS Grande São Paulo Santo André São Caetano Cotia Itapevi H. ABC - Unid. Avançada Santo André PA H. e Mat. Bartira - H/PS/M H. ABC - Unid A. São Caetano AMB H. Central - H/PS H. São Francisco - H/PS/M H. Cruzeiro do Sul - Itapevi PS H. e Mat. Nova Vida - H/PS/M H. Benef. Port. de Sto. André (H. São Pedro) - H/PS/M Mogi das Cruzes Suzano Barueri São Bernardo do Campo Mauá H. Ipiranga - H/PS/M H. E Mar. Mogi Dor - M/POP H. Santana - H/PS S. C. de Suzano - H/PS/M Hospitalis - Núcleo H. Barueri - H/PS/M H. ABC - Unid. A. Nova Petrópolis - AMB/PA H. ABC - Unid. Cirúrgica - H/PS H. ABC - Unid. Materno-Infantil - H/PS/M H. São Bernardo - H/PS S. C. de Mauá - H/PS/M Diadema Ribeirão Pires Osasco Guarulhos H. ABC - Unid. A. Diadema Centro - AMB/PA H. São Lucas (antigo Hosp. Mulher) - H/PS/M H. Ribeirão Pires - H/PS/M H. Metropolitano Unid. A. Osasco - AMB/PA H. Nossa Sra. de Fátima - H/PS H. Sino Brasileiro - H/PS/M H. Bom Clima - H/PS/M H. Carlos Chagas - H/PS/M H. Stella Maris - H/PS/M Baixada Santista Ribeirão Preto Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga - Santos - H/PS H. São Lucas - H/PS/M H. Ana Costa - Santos - H/PS/M H. Dia Canto do Forte - Praia Grande - AMB/H Cepro Sonimed Instituto Avançado de Imagem Lab. De Análises Sanitas Laboratório Hormon Lúmen Sonolayer - Centro de Diagnóstico NASA Imedi - Santo Amaro Udo - Unidade de Densitometria Óssea H. Ana Costa - Praia Grande PS H. Ana Costa - São Vicente - PS H. Ana Costa - Cubatão PS Hospital Beneficencia Portuguesa de Santos - H/PS/M LABORATÓRIOS 300 PLUS Imadi Mauá Unidade Mogiana de Diag. Por Imagem Cytolab Imedi - Santo André Ecoimagem Lavoisier - Medicina Diagnóstica Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Lab. Pausteur de Análises Clínicas - Litoral Lab. De Patologia Ferdinando Costa H. Ribeirãnea - H/PS Fundação Sinhá Junqueira - PS/M CEDIMEN Labor União Ultracon Osasco Ultracon Barueri QUAGLIA - São José dos Campos CDB Digimagem Instituto de Análises Clínicas de Santos

4 400 PLUS São Paulo Capital ZONA SUL ZONA LESTE ZONA NORTE CENTRO H. Santa Virgínia - H/PS H. Itaquera - H/PS H. Santa Cruz - H/PS Assistência Médica Itamaraty - H/PS GRAACC - Instituto de Oncologia Pediátrica H H. Santa Paula - H/PS H. Defeitos da Face - H/PS H. e Mat. Nossa N.Sra de Lourdes - H/PS H. Sepaco - H/PS/M H. da Criança - H/PSI Casa de Saúde Santa Rita - H/PS H. de Olhos Paulista - H/PS H. e Maternidade São Camilo - Ipiranga - H/PS H. e Mat. São Rafael H H. São Paulo - H/PS H. Nipo-Brasileiro - H/PS/M Hosp. das Clínicas da Faculdade Med. Da USP - H/PS Hosp. Santa Isabel - H/PS 400 PLUS Grande São Paulo Santo André São Bernardo do Campo Mauá Osasco Ribeirão Preto H. E Mat. Dr. Cristóvão da Gama - H/PS/M H. e Mat. Assunção - H/PS H. América - H/PS/M H. Cruzeiro do Sul - H/PS/M Hospital São Lucas - H/PS Vale do Paraíba Hospital de Clinicas de São Sebastião - H/PS/M H. Policlin - Caçapava - H/PS/M H. Policlin - Taubaté - H/PS/M H. Policlin - São José dos Campos - H/PS/M H. Prontil - São José dos Campos - H/PSI UCD Cimerman H. Vivalle - São José dos Campos - H/PS Santa Casa de Pindamonhangaba - H/PS/M H. E Mat. São José - São José dos Campos - H/PS/M Santa Casa de Miseric. de Aparecida - H/PS/M H. e Mat. Frei Galvão - Guaratinguetá - H/PS/M LABORATÓRIOS Crya Radioclínica Tadao Mori 500 PLUS São Paulo Capital Santa Casa de Miseric. de Lorena - H/PS/M H. Alvorada - Jacareí - H/PS/M H. de Clínicas Antônio Afonso - Jacareí - H/PS/M H. São Francisco de Assis - Jacareí - H/PS/M Lab. de Análises Clínicas Brasil Delboni Auriemo ZONA SUL ZONA OESTE ZONA NORTE CENTRO Hosp. Santa Catarina - H/PS Hosp. São Camilo Pompéia - H/PS Hosp. e Mat. São Camilo Santana - H/PS Hosp. 9 de Julho - H/PS Hosp. do Coração - H/PS Hosp. Santa Joana PS/M Hosp. Villa Lobos H 500 PLUS Grande São Paulo Campinas Hospital Vera Cruz - H/PS/M/AMB LABORATÓRIOS: Digimagem 600 PLUS São Paulo Capital 600 PLUS Grande São Paulo ZONA SUL ZONA OESTE CENTRO Santo André H. e Mat. Santa Joana - H/PS/M Hosp. Samaritano - H/PS/M Hosp. A.C. Camargo H Hosp. e Mat. Brasil - H/PS/M H. e Mat. São Luiz - Itaim - H/PS/M Hosp. Villa Lobos H/PS Pronto-Socorro Infantil Sabará - H/PS Instituto do Coração (Fund. Zerbini - Incor) - H/PS H. Leforte - H/PS H. e Mat. São Luiz - Morumbi - H/PS Pró-Matre Paulista - PS/M H. Alemão Oswaldo Cruz - H/PS H. Edmundo Vasconcelos H/PS LABORATÓRIOS: Unidade Diagnóstica - Hosp. Paulistano / A+ Medicina Diagnóstica / Salomão & Zoppi / CURA

5 REDE CREDENCIADA - AMIL REDE ESPECIAL/PREFERENCIAL (Isenção de Coparticipação a partir do plano 300) ZONA SUL ZONA OESTE Unid. Avanç Rodrigues Alves R. Conselheiro Rodrigues Alves, 180 SP Unid. Avanç Azevedo Macedo R. Azevedo Macedo, 92 - Vila Mariana SP Unid. Avanç Santo Amaro II - Av. Adolfo Pinheiro, Santo Amaro SP Unid. Avanç Brigadeiro - Av. Brigadeiro Luís Antonio, SP Unid. Avanç Carlos Gomes - Rua Carlos Gomes, Santo Amaro SP Unid. Avanç Cerqueira César - R. Cerqueira César, Santo Amaro SP Unid. Avanç Barão do Rio Branco - R. Barão do Rio Branco, Sto. Amaro - SP ZONA LESTE Unidade Avançada Santana - Rua voluntários da Pátria, Santana - SP Grande São Paulo ABCD Unidade Avançada Santo André - Rua Catequese, jardim - Santo André SP Unidade Avançada Jardim - Av. Dom Pedro II, Jardim - Santo André SP Unidade Diagnóstica - Av. Dom Pedro II, Jardim - Santo André SP Unidade Avançada Nova Petrópolis - Av. Francisco Prestes Maio, Centro - São Bernardo do Campo SP Unidade Avançada São Caetano - Av. Goiás, Santa Paula - São Caetano do Sul SP Unidade Avançada Diadema - Av. Antônio Piranga, Centro - Diadema - SP Unid. Avanç Clínico-Cirúrgica - Rua Marcelina, 513/521 - Vila Romana SP Unid. Avanç Pompéia - Av. Pompéia, Pompeia SP Unid. Avanç Materno-Infantil - Rua Barão de Jundiaí, Lapa SP Unid. Avanç Caieiras - R. Ambrosina do Carmos Buonaguide, 204 Caieiras Unid. Avanç Butantã - Rua MMDC, 18 - Butantã SP Unid. Avanç Osasco - Av. Santo Antonio, Bela Vista - Osasco SP ZONA NORTE Unidade Avançada Tatuapé - Rua Visconde de Itaboraí, 60 - Tatuapé - SP

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