BLUE PLUS BLUE PLUS 300

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1 Planos AMIL PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/10/2014 ALTERADO VALORES Total de 02 a 29 vidas, com no mínimo 1 titular Taxa de cadastramento: R$ 50,00 por contrato BLUE PLUS BLUE PLUS BLUE PLUS BLUE PLUS 600 Acomod. QC QP QC QP QP QP 00 a ,31 153,08 164,86 176,64 190,16 235,53 19 a ,90 207,88 223,88 239,88 258,24 319,85 24 a ,09 228,67 246,27 263,87 284,06 351,84 29 a ,20 251,54 270,90 290,26 312,47 387,02 34 a ,20 251,54 270,90 290,26 312,47 387,02 39 a ,81 264,12 284,45 304,77 328,09 406,37 44 a ,21 375,05 403,92 432,77 465,89 577,05 49 a ,07 487,57 525,10 562,60 605,66 750,17 54 a ,07 487,57 525,10 562,60 605,66 750,17 59 a + 847,84 918,48 989, , , ,17 Total de 30 a 99 Vidas Taxa de cadastramento: R$ 50,00 por contrato BLUE BLUE BLUE BLUE Planos Acomod. QC QP QC QP QP QP 00 a ,47 145,68 156,89 168,10 180,96 224,12 19 a ,61 197,83 213,06 228,28 245,74 304,35 24 a ,87 217,61 234,37 251,11 270,31 334,79 29 a ,96 239,37 257,81 276,22 297,34 368,27 34 a ,96 239,37 257,81 276,22 297,34 368,27 39 a ,01 251,34 270,70 290,03 312,21 386,68 44 a ,45 356,90 384,39 411,84 443,34 549,09 49 a ,29 463,97 499,71 535,39 576,34 713,82 54 a ,29 463,97 499,71 535,39 576,34 713,82 59 a + 806,81 874,03 941, , , ,69 ADITIVOS Amil Resgate Saúde R$ 15,00 Amil Assistência Multiviagem Internacional R$ 15,00 TABELA DE REEMBOLSOS LINHA BLUE PLUS PROCEDIMENTOS 300/400/ Consultas Médicas 60,00 90,00 Hemograma Completo 9,60 9,60 Eletrocardiograma 14,40 14,40 Endoscopia Digestiva 76,80 76,80 Ultrassom Pélvico 33,60 33,60 Tomografia do Crânio 238,40 238,40 Colesterol (HDL) 8,00 8,00 Colesterol Total 4,48 4,48 Ressonância Magnética do Crânio 576,00 576,00 RX de Tórax (uma incidência) 13,44 13,44 Ultrassom Obstétrico 44,80 44,80 CONDIÇÕES DE PRECIFICAÇÃO PARA PME Quantidade máxima Quantidade de Beneficiários entre 59 e 68 anos Se, na composição das faixas etárias, o número de beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos ultrapassar o quadro ao lado, esta tabela não poderá ser utilizada. Nesse caso, o representante comercial deverá solicitar a proposta ao gestor comercial. De 2 a 29 0 De 30 a 65 3 De 66 a 85 4 De 86 a 99 5

2 REDE CREDENCIADA AMIL ( PLANOS 300 a 600) ZONA NORTE Hospital Paulistano Unidade Avançada Santana PA PA PA PA Hospital Presidente H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital San Paolo M M M M Hospital Nipo-Brasileiro M M M Hospital e Maternidade São Camilo Santana H/PS H/PS ZONA SUL Hospital da Luz M M M M Hospital da Luz Unidade Santo Amaro M M M M Hospital da Luz Unidade Avançada Azevedo Macedo AMB AMB AMB AMB Hospital da Luz Unidade Avançada Rodrigues Alves AMB AMB AMB AMB Hospital da Luz Unidade Avançada Carlos Gomes AMB AMB AMB AMB Hospital Alvorada Unidade Avançada Brigadeiro AMB AMB AMB AMB Hospital Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II PA PA PA PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Cruz Azul M M M M Hospital Ruben Berta H/PS H/PS H/PS H/PS AACD Associação de Assistência à Criança Deficiente H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital do Rim H H H H Hospital TotalCor H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Alvorada Moema H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paulista H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Vidas (antigo Hosp. NS do Sabará) PS/M M M M Hospital Santa Cruz H/PS H/PS H/PS Assistência Médica Itamaraty H/PS H/PS H/PS GRAAC Instituto de Oncologia Pediátrica H H H Hospital Santa Paula H/PS H/PS H/PS Hospital Defeitos da Face H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes H/PS H/PS H/PS Hospital Sepaco M M M Hospital da Criança H/PSI H/PSI H/PSI Casa de Saúde Santa Rita H/PS H/PS H/PS Hospital de Olhos Paulista H/PS H/PS H/PS Hospital São Camilo Ipiranga H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade São Rafael H H H Hospital São Paulo H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Catarina M M Hospital do Coração H/PS H/PS Hospital e Maternidade Santa Joana M Hospital e Maternidade São Luiz Itaim M Instituto do Coração (Fundação Zerbini)(Incor) H/PS Hospital Leforte H/PS Hospital e Maternidade São Luiz Morumbi H/PS Pró-Matre Paulista PS/M Hospital Alemão Oswaldo Cruz H/PS ZONA LESTE Hospital Vitória M M M M Hospital Vitória Unidade Avançada Tatuapé AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital C. Guaianases Vila Iolanda M M M M Day Hospital H/PS H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Santa Marcelina M M M M Hospital São Miguel H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Oito de Maio M M M M Hospital São Carlos H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Santo Expedito H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paranaguá H/PS H/PS H/PS H/PS IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer H H H H Cema Hospital Especializado H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Virgínia H/PS H/PS H/PS ZONA OESTE Hospital Metropolitano Unid. Avan. Clínico-Cirúrgica AMB AMB AMB AMB Hospital Metropolitano Unidade Materno-Infantil AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital Metropolitano Unidade Avançada Pompéia AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital Metropolitano Unidade Avançada Butantã AMB AMB AMB AMB Hospital Metropolitano Unidade Butantã H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Metropolitano M M M M Hospital Albert Sabin M M M M Hospital Portinari M M M M Hospital Jardins H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Family (Semear) M M M M

3 Clínica Maia H H H H Hospital São Camilo Pompéia H/PS H/PS Hospital Samaritano M

4 CENTRO Hospital Adventista de São Paulo H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paulistano H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Bandeirantes H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Isabel H/PS H/PS H/PS Hospital 9 de Julho H/PS H/PS Pronto-Socorro Infantil Sabará H/PS H/PS Hospital A.C. Camargo H SANTO ANDRÉ Hospital ABC Unidade Avançada Santo André PA PA PA PA Hospital e Maternidade Bartira M M M M Hospital Benef. Port. de Sto André (H.São Pedro) M M M M Hospital e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama M M M Hospital e Maternidade Brasil M SÃO CAETANO DO SUL Hospital ABC Unidade Avançada São Caetano AMB AMB AMB AMB Hospital Central H/PS H/PS H/PS H/PS SÃO BERNARDO DO CAMPO Hospital ABC Unidade Avançada Nova Petrópolis AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital ABC Unidade Cirúrgica H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital ABC Unidade Materno-Infantil M M M M Hospital São Bernardo H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Assunção H/PS H/PS H/PS DIADEMA Hospital ABC Unidade Avançada Diadema Centro AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital São Lucas (antigo Hospital Mulher) M M M M MAUÁ Santa Casa de Mauá M M M M Hospital América M M M RIBEIRÃO PIRES Hospital Ribeirão Pires M M M M OSASCO Hospital Metropolitano Unidade Avançada Osasco AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital Nossa Senhora de Fátima H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Sino Brasileiro M M M M Hospital Cruzeiro do Sul M M M BARUERI Hospitalis Núcleo Hospitalar Barueri M M M M GUARULHOS Hospital Bom Clima M M M M Hospital Carlos Chagas M M M M Hospital Stella Maris M M M M CAIEIRAS Hospital de Clínicas Caieiras M M M M Hospital de Clínicas Caieiras Unid. Avan. Caieiras AMB AMB AMB AMB COTIA Hospital São Francisco M M M M ITAPEVI Hospital Cruzeiro do Sul Itapevi PS PS PS PS Hospital e Maternidade Nova Vida M M M M MOGI DAS CRUZES Hospital Ipiranga M M M M Hospital e Maternidade Mogi Dor Casa de Saúde e Maternidade Santana H/PS H/PS H/PS H/PS SUZANO Santa Casa de Suzano M M M M RIBEIRÃO PRETO Hospital Ribeirânea H/PS H/PS H/PS H/PS Fundação Sinhá Junqueira PS/M PS/M PS/M PS/M

5 Hospital São Lucas H/PS H/PS H/PS

6 BAIXADA SANTISTA Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital São Lucas Santos M M M M Hospital Ana Costa Santos M M M M Hospital Dia Canto do Forte Praia Grande AMB/H AMB/H AMB/H AMB/H Hospital Ana Costa Praia Grande PS PS PS PS Hospital Ana Costa São Vicente PS PS PS PS Hospital Ana Costa Cubatão PS PS PS PS Hospital Beneficência Portuguesa de Santos M M M M VALE DO PARAÍBA H. e Mat.Infantil Antoninho R. Marmo São José dos M M M M Campos Santa Casa de Misericórdia de São José dos Campos M M M M Hospital Pró-Infância São José dos Campos H/PSI H/PSI H/PSI H/PSI Hospital Regional do Vale do Paraíba H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Pio XII São José dos Campos H/PS H/PS H/PS H/PS Santa Casa de Mis. De Guaratinguetá M M M M Hospital de Clínicas de São Sebastião M M M Hospital Policlin Caçapava M M M Hospital Policlin - Taubaté M M M Hospital Policlin São José dos Campos M M M Hospital Prontil São José dos Campos H/PSI H/PSI H/PSI Hospital Vivalle São José dos Campos H/PS H/PS H/PS Santa Casa de Pindamonhangaba M M M Hospital e Maternidade São José São José dos Campos M M M Santa Casa de Misericórdia de Aparecida M M M Hospital e Maternidade Frei Galvão Guaratinguetá M M M Santa Cada de Misericórdia de Lorena M M M Hospital Alvorada Jacareí M M M Hospital de Clínicas Antônio Afonso Jacareí M M M Hospital São Francisco de Assis - Jacareí M M M ATIBAIA Hospital Albert Sabin Hospital Novo Atibaia AMB AMB AMB AMB BRAGANÇA PAULISTA Hospital São Francisco (USF) Hospital Santa Casa de Bragança AMERICANA Hospital São Lucas M M M M Hospital São Francisco AMB AMB AMB AMB Hospital Samam M M M CAMPINAS Hospital Beneficência Portuguesa H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC) M M M M Hospital Irmão Penteado (Santa Casa) H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Madre Theodora ICC Hospital e Pronto Socorro H/PS H/PS H/PS H/PS Maternidade de Campinas M M M M HCG Hospital Geral de Campinas H/PS H/PS H/PS H/PS (Metropolitano) Instituto Penido Burnier HO HO HO HO Centro Inf. de Inv. Hemat. Dr. Domingos HONC/PS HONC/PS HONC/PS HONC/PS Boldrini Clinica de Olhos Raskin HO HO HO HO Hospital Santa Tereza São Francisco Day H H H Campinas Day Hospital H H H Centro Médico de Campinas POP POP POP Hospital Vera Cruz AMB AMB SUMARÉ Hospital Saint Vivant H/PS H/PS H/PS H/PS LIMEIRA Irmandade Santa Casa de Misericórdia de AMB AMB AMB AMB Limeira Hospital Medical PIRACICABA

7 Associação dos F. de Cana de Piracicaba AMHPLA Cooperativa de Assistência Médica

8 RIO CLARO Hospital Santa Filomena H/PS H/PS H/PS INDAIATUBA Hospital Santa Ignês Day Hospital Indaiatuba H H H VALINHOS Hospital e Maternidade Galileo M M M M Irmandade Santa Casa de Misericórdia de M M M M Valinhos ITATIBA Hospital Itatiba Santa Casa de Itatiba JUNDIAÍ Hospital Dia Oftalmológico HO/PS/AMB HO/PS/AMB HO/PS/AMB HO/PS/AMB Hospital Santa Elisa Hospital Pitangueiras POP POP POP CAJAMAR Pronto-Atendimento Santa Elisa PA/AMB PA/AMB PA/AMB PA/AMB ITAPIRA Instituto Bairral HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS Irmandade de Santa Casa de Misericórdia PS PS PS PS de Itapira Clinica Cristália HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS ITU Santa Casa de Itu (Hospital São Camilo) AMB AMB AMB AMB PORTO FELIZ Irm. da Santa Casa de Misericórdia de Porto M M M M Feliz SALTO Hospital e Maternidade N.S. do Mont Serrat SÃO ROQUE Santa Casa de São Roque H/PS H/PS H/PS H/PS SOROCABA Hospital Oftalmológico de Sorocaba HO/PS HO/PS HO/PS HO/PS Hospital Santa Lucinda H/M H/M H/M H/M Hospital Sarina Rolim Caracante (GPACE) HONC/PS HONC/PS HONC/PS HONC/PS Samaritano AMB AMB AMB AMB Hospital Evangélico H/AMB H/AMB H/AMB H/AMB Santa Casa de Sorocaba AMB AMB AMB SALTO DE PIRAPORA Santa Casa Salto de Pirapora H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Psiquiátrico Santa Cruz HPSQ HPSQ HPSQ HPSQ VOTORANTIM Hospital Santo Antônio M M M M H = Internação Eletiva / HONC = Hospital Oncológico / HPSQ = Hospital Psiquiátrico / PS = Pronto Socorro / M = Maternidade PA = Pronto Atendimento / HP = Internação Eletiva Pediátrica / AMB Ambulatório / AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico POP = Pronto Socorro Pediátrico / APC Ambulatório Pediátrico e Clínico / HO = Hospital Oftalmológico / PSI = Pronto Socorro Infantil PSO = Pronto Socorro Ortopédico Observações: *1 = Exclusivo para Cirurgia Cardíaca / *2 = Exclusivo para Cirurgia Ortopédica *3 = Exclusivo para Cirurgia Bariátrica / *4 = Exclusivo para Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna

9 LABORATÓRIOS Laboratórios Cepro X X X X Sonimed X X X X Instituto Avançado de Imagem X X X X Lab. de Análises Sanitas X X X X Imedi Mauá X X X X Unidade Mogiana de Diag. por Imagem X X X X Cytolab X X X X Lab. de Patologia Ferdinando Costa X X X X CEDIMEN X X X X Laboratório Hormon X X X X Sonolayer Centro de Diagnósticos X X X X Nasa X X X X Ecoimagem X X X X Lúmen X X X X Imedi Santo Amaro X X X X Imedi Santo André X X X X Lavoisier Medicina Diagnóstica X X X X Labor União X X X X Utracron Osasco X X X X Ultracron Barueri X X X X UDO Unidade de Densitometria Óssea X X X X Instituto de Análises Clínicas de Santos X X X X Lab. de Análises Clínicas Gonzaga X X X X Megaimagem Diagnóstico por Imagem X X X X Lab. Pasteur de Análises Clínicas Litoral X X X X QUAGLIA São José dos Campos X X X X CDB X X X X Digimagem X X X X UCD X X X Cimerman X X X Crya X X X Radioclínica Tadao Mori X X X Lab. de Análises Clínicas Brasil X X X Delboni Auriemo X X X Unidade Diagnóstica Hospital Paulistano X a + Medicina Diagnóstica X Salomão & Zoppi X CURA X OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Outubro/2014 DIX SAÚDE PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/10/2014 ALTERADO VALORES Total de 02 a 29 vidas com no mínimo 1 titular (taxa de cadastramento: R$ 50,00 por contrato.) Faixa DIX 100 DIX 200 Etária QC QC QP 00 a ,98 133,20 145,87 19 a ,14 180,89 198,09 24 a ,75 198,98 217,90 29 a ,93 218,88 239,69 34 a ,93 218,88 239,69 39 a ,38 229,82 251,67 44 a ,70 326,34 357,37 49 a ,21 424,24 464,58 54 a ,21 424,24 464,58 59 a + 689,87 799,18 875,18 Total de 30 a 99 vidas (taxa de cadastramento: R$ 50,00 por contrato.) Faixa DIX 100 DIX 200 Etária QC QC QP 00 a ,41 126,75 138,82 19 a ,58 172,13 188,52 24 a ,44 189,34 207,37

10 29 a ,78 208,27 228,11 34 a ,78 208,27 228,11 39 a ,77 218,68 239,52 44 a ,05 310,53 340,12 49 a ,47 403,69 442,16 54 a ,47 403,69 442,16 59 a + 656,45 760,47 832,94 CONDIÇÕES DE PRECIFICAÇÃO PARA PME Quantidade de Quantidade máxima Beneficiários entre 59 e 68 anos Se, na composição das faixas etárias, o número de beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos ultrapassar o quadro ao lado, esta tabela não poderá ser utilizada. Nesse caso, o representante comercial deverá solicitar a proposta ao gestor comercial. REDE CREDENCIADA DIX ( PLANOS 100 a 200) ZONA NORTE Hospitais Hospital Paulistano Unidade Avançada Santana PA PA Hospital Presidente PS PS Hospital San Paolo M M ZONA SUL Hospitais Hospital da Luz M M Hospital da Luz Unidade Santo Amaro M M Hospital da Luz Unidade Avançada Azevedo Macedo AMB AMB Hospital da Luz Unidade Avançada Rodrigues Alves AMB AMB Hospital da Luz Unidade Avançada Carlos Gomes AMB AMB Hospital Alvorada Unidade Avançada Brigadeiro AMB AMB Hospital Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II PA PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) PS PS Hospital Cruz Azul PS/M PS/M Hospital Ruben Berta PS PS AACD Associação de Assistência à Criança Deficiente H/AOP H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos H/PS H/PS Hospital do Rim H H Hospital TotalCor H(*1) H(*1) Hospital Alvorada Moema H(*2) H(*2) De 2 a 29 0 De 30 a 65 3 De 66 a 85 4 De 86 a 99 5

11 ZONA LESTE Hospitais Hospital Vitória H(*3) H(*3) Hospital Vitória Unidade Avançada Tatuapé AMB/PA AMB/PA Hospital C. Guaianases Vila Iolanda PS/M PS/M Day Hospital PS PS Casa de Saúde Santa Marcelina PS/M PS/M Hospital São Miguel PS PS Hospital Oito de Maio PS/M PS/M Hospital São Carlos PS PS Hospital Santo Expedito H/PS H/PS Hospital Paranaguá PS PS IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer H ZONA OESTE Hospitais Hospital Metropolitano Unid. Avan. Clínico-Cirúrgica AMB AMB Hospital Metropolitano Unidade Materno-Infantil AMB/PA AMB/PA Hospital Metropolitano Unidade Avançada Pompéia AMB/PA AMB/PA Hospital Metropolitano Unidade Avançada Butantã AMB AMB Hospital Metropolitano Unidade Butantã H/PS H/PS Hospital Metropolitano PS/M PS/M Hospital Albert Sabin PS/M PS/M Hospital Portinari PS/M PS/M Hospital Jardins H/PS H/PS Hospital Family (Semear) PS PS Clínica Maia H H CENTRO Hospitais Hospital Adventista de São Paulo H/PS H/PS Hospital Paulistano H(*4) H(*4) Hospital Bandeirantes H SANTO ANDRÉ Hospitais Hospital ABC Unidade Avançada Santo André PA PA Hospital e Maternidade Bartira PS/M PS/M SÃO CAETANO DO SUL Hospitais Hospital ABC Unidade Avançada São Caetano AMB AMB Hospital Central PS PS SÃO BERNARDO DO CAMPO Hospitais Hospital ABC Unidade Avançada Nova Petrópolis AMB/PA AMB/PA Hospital ABC Unidade Cirúrgica H/PS H/PS Hospital ABC Unidade Materno-Infantil M M Hospital São Bernardo PS H/PS DIADEMA Hospitais Hospital ABC Unidade Avançada Diadema Centro AMB/PA AMB/PA Hospital São Lucas (antigo Hospital Mulher) PS/M PS/M MAUÁ Hospitais Santa Casa de Mauá M M RIBEIRÃO PIRES Hospitais Hospital Ribeirão Pires M M OSASCO Hospitais Hospital Metropolitano Unidade Avançada Osasco AMB/PA AMB/PA Hospital Nossa Senhora de Fátima PS PS Hospital Sino Brasileiro PS/M BARUERI Hospitais Hospitalis Núcleo Hospitalar Barueri PS M GUARULHOS Hospitais Hospital Bom Clima PS/M PS/M Hospital Carlos Chagas PS/M PS/M Hospital Stella Maris M PS/M CAIEIRAS Hospitais Hospital de Clínicas Caieiras M M Hospital de Clínicas Caieiras Unid. Avan. Caieiras AMB AMB COTIA Hospitais Hospital São Francisco PS M

12 ITAPEVI Hospitais Hospital Cruzeiro do Sul Itapevi PS PS Hospital e Maternidade Nova Vida PS M MOGI DAS CRUZES Hospitais Hospital Ipiranga M M Hospital e Maternidade Mogi Dor SUZANO Hospitais Santa Casa de Suzano PS PS CAJAMAR Hospitais Pronto-Atendimento Santa Elisa PA/AMB PA/AMB H = Internação Eletiva / HONC = Hospital Oncológico / HPSQ = Hospital Psiquiátrico / PS = Pronto Socorro / M = Maternidade PA = Pronto Atendimento / HP = Internação Eletiva Pediátrica / AMB Ambulatório / AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico POP = Pronto Socorro Pediátrico / APC Ambulatório Pediátrico e Clínico / HO = Hospital Oftalmológico / PSI = Pronto Socorro Infantil PSO = Pronto Socorro Ortopédico Observações: *1 = Exclusivo para Cirurgia Cardíaca / *2 = Exclusivo para Cirurgia Ortopédica *3 = Exclusivo para Cirurgia Bariátrica / *4 = Exclusivo para Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna LABORATÓRIOS Laboratórios Cepro X X Sonimed X X Instituto Avançado de Imagem X X Lab. de Análises Sanitas X X Imedi Mauá X X Unidade Mogiana de Diag. por Imagem X X Cytolab X X Lab. de Patologia Ferdinando Costa X X CEDIMEN X X Laboratório Hormon X Sonolayer Centro de Diagnósticos X Nasa X Ecoimagem X Lúmen X Imedi Santo Amaro X Imedi Santo André X Lavoisier Medicina Diagnóstica X Labor União X Utracron Osasco X Ultracron Barueri X OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Outubro/2014 MEDIAL PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/10/2014 ALTERADO VALORES Total de 02 a 29 vidas, com no mínimo um titular (COM COPARTICIPAÇÃO) (Taxa de cadastramento R$ 50,00 por contrato) Faixa Etária QC QC QP QC QP QC QP QP QP 00 a 18 97,58 113,40 124,20 120,66 130,70 140,78 150,83 162,37 201,10 19 a ,51 154,00 168,66 163,86 177,49 191,18 204,83 220,50 273,09 24 a ,76 169,40 185,53 180,25 195,24 210,30 225,31 242,55 300,40 29 a ,34 186,34 204,08 198,28 214,76 231,33 247,84 266,81 330,44 34 a ,34 186,34 204,08 198,28 214,76 231,33 247,84 266,81 330,44 39 a ,36 195,66 214,28 208,19 225,50 242,90 260,23 280,15 346,96 44 a ,07 277,84 304,28 295,63 320,21 344,92 369,53 397,81 492,68 49 a 310,79 361,19 395,56 384,32 416,27 448,40 480,39 517,15 640, a 310,79 361,19 395,56 384,32 416,27 448,40 480,39 517,15 640,48

13 58 59 a + 585,47 680,41 745,16 723,98 784,17 844,70 904,96 974, ,54 Total de 30 a 99 vidas (COM COPARTICIPAÇÃO) (Taxa de cadastramento R$ 50,00 por contrato) Faixa Etária QC QC QP QC QP QC QP QP QP 00 a 92,85 107,91 118,18 114,83 124,38 133,95 143,52 154,52 191, a 126,09 146,54 160,49 155,94 168,91 181,90 194,90 209,84 259, a 138,70 161,19 176,54 171,53 185,80 200,09 214,39 230,82 285, a 152,57 177,31 194,19 188,68 204,38 220,10 235,83 253,90 314, a 152,57 177,31 194,19 188,68 204,38 220,10 235,83 253,90 314, a 160,20 186,18 203,90 198,11 214,60 231,11 247,62 266,60 330, a 227,48 264,38 289,54 281,32 304,73 328,18 351,62 378,57 468, a 295,72 343,69 376,40 365,72 396,15 426,63 457,11 492,14 609, a 295,72 343,69 376,40 365,72 396,15 426,63 457,11 492,14 609, a + 557,08 647,44 709,06 688,94 746,27 803,69 861,10 927, ,21 VALORES FIXOS DE COBRANÇA POR GRUPO DE BENEFÍCIOS (VALORES COBRADOS POR EVENTO) Níveis De 100 a 200* De 300 a 600* Tabela Fatores Regulação Consultas Eletivas em Clinicas 12,00 20,00 Consulta Hospitalar PS 25,00 40,00 Exames Básicos** 3,00 5,00 Exames Especiais 30,00 40,00 Procedimentos Básicos** 3,00 5,00 Procedimentos Especiais 30,00 40,00 Internação 80,00 100,00 PROCEDIMENTOS LIBERADOS EM GRUPO** Psicoterapia 10,00 10,00 Fonaudiologia 5,00 5,00 Fisioterapia 4,00 4,00 * Produtos com coparticipação para pagamento posterior com a mensalidade do plano. **Cobrança por evento, exceto naqueles liberados em grupo. CONDIÇÕES DE PRECIFICAÇÃO PARA PME Quantidade máxima Quantidade de Beneficiários entre 59 e 68 anos Se, na composição das faixas etárias, o número de beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos ultrapassar o quadro ao lado, esta tabela não poderá ser utilizada. Nesse caso, o representante comercial deverá solicitar a proposta ao gestor comercial. De 2 a 29 0 De 30 a 65 3 De 66 a 85 4 De 86 a 99 5

14 REDE CREDENCIADA MEDIAL ( PLANOS 100 a 600) ZONA NORTE Hospital Paulistano Unidade Avançada Santana PA PA PA PA PA PA Hospital Presidente PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital San Paolo M M M M M M Hospital Nipo-Brasileiro H/PS M M Hospital e Maternidade São Camilo Santana H/PS H/PS ZONA SUL Hospital da Luz M M M M M M Hospital da Luz Unidade Santo Amaro M M M M M M Hospital da Luz Unidade Avançada Azevedo Macedo AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital da Luz Unidade Avançada Rodrigues Alves AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital da Luz Unidade Avançada Carlos Gomes AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Alvorada Unidade Avançada Brigadeiro AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II PA PA PA PA PA PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Cruz Azul PS/M PS/M M M M M Hospital Ruben Berta PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS AACD Associação de Assistência à Criança Deficiente H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital do Rim H H H H H H Hospital TotalCor H(*1) H(*1) H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Alvorada Moema H(*2) H(*2) H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paulista H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Vidas (antigo Hosp. NS do Sabará) PS/M M M M Hospital Santa Cruz H/PS H/PS H/PS Assistência Médica Itamaraty H/PS H/PS H/PS GRAAC Instituto de Oncologia Pediátrica H H H Hospital Santa Paula H/PS H/PS H/PS Hospital Defeitos da Face H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes H/PS H/PS H/PS Hospital Sepaco M M M Hospital da Criança H/PSI H/PSI H/PSI Casa de Saúde Santa Rita H/PS H/PS H/PS Hospital de Olhos Paulista H/PS H/PS H/PS Hospital São Camilo Ipiranga H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade São Rafael H H H Hospital São Paulo H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Catarina M M Hospital do Coração H H/PS Hospital e Maternidade Santa Joana M Hospital e Maternidade São Luiz Itaim H/M Instituto do Coração (Fundação Zerbini)(Incor) PS Hospital Leforte H/PS Hospital e Maternidade São Luiz Morumbi H Pró-Matre Paulista PS/M Hospital Alemão Oswaldo Cruz H ZONA LESTE Hospital Vitória H(*3) H(*3) M M M M Hospital Vitória Unidade Avançada Tatuapé AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital C. Guaianases Vila Iolanda PS/M PS/M M M M M Day Hospital PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Santa Marcelina PS/M PS/M M M M M Hospital São Miguel PS PS PS H/PS H/PS H/PS Hospital Oito de Maio PS/M PS/M M M M M Hospital São Carlos PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Santo Expedito H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paranaguá PS PS PS H/PS H/PS H/PS IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer H H H H H Cema Hospital Especializado H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Virgínia H H/PS H/PS ZONA OESTE Hospital Metropolitano Unid. Avan. Clínico-Cirúrgica AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Metropolitano Unidade Materno-Infantil AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital Metropolitano Unidade Avançada Pompéia AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital Metropolitano Unidade Avançada Butantã AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Metropolitano Unidade Butantã H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Metropolitano PS/M PS/M M M M M Hospital Albert Sabin PS/M PS/M M M M M Hospital Portinari PS/M PS/M M M M M Hospital Jardins H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Family (Semear) PS PS M M M M

15 Clínica Maia H H H H H H Hospital São Camilo Pompéia H/PS H/PS Hospital Samaritano M

16 CENTRO Hospital Adventista de São Paulo H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paulistano H(*4) H(*4) H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Bandeirantes H H H/PS H/PS H/PS Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Isabel H H/PS H/PS Hospital 9 de Julho H H/PS Pronto-Socorro Infantil Sabará H/PS H/PS Hospital A.C. Camargo H SANTO ANDRÉ Hospital ABC Unidade Avançada Santo André PA PA PA PA PA PA Hospital e Maternidade Bartira PS/M PS/M M M M M Hospital Benef. Port. de Sto André (H.São Pedro) M M M M Hospital e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama M M M Hospital e Maternidade Brasil M SÃO CAETANO DO SUL Hospital ABC Unidade Avançada São Caetano AMB AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Central PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS SÃO BERNARDO DO CAMPO Hospital ABC Unidade Avançada Nova Petrópolis AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital ABC Unidade Cirúrgica H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital ABC Unidade Materno-Infantil M M M M M M Hospital São Bernardo PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Assunção H/PS H/PS H/PS DIADEMA Hospital ABC Unidade Avançada Diadema Centro AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital São Lucas (antigo Hospital Mulher) PS/M PS/M M M M M MAUÁ Santa Casa de Mauá M M M M M M Hospital América H/M M M RIBEIRÃO PIRES Hospital Ribeirão Pires M M M M M M OSASCO Hospital Metropolitano Unidade Avançada Osasco AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA AMB/PA Hospital Nossa Senhora de Fátima PS PS PS H/PS H/PS H/PS Hospital Sino Brasileiro PS/M M M M M Hospital Cruzeiro do Sul M M M BARUERI Hospitalis Núcleo Hospitalar Barueri PS M M M M M GUARULHOS Hospital Bom Clima PS/M PS/M M M M M Hospital Carlos Chagas PS/M PS/M PS/M M M M Hospital Stella Maris M PS/M M M M M CAIEIRAS Hospital de Clínicas Caieiras M M M M M M Hospital de Clínicas Caieiras Unid. Avan. Caieiras AMB AMB AMB AMB AMB AMB COTIA Hospital São Francisco PS M M M M M ITAPEVI Hospital Cruzeiro do Sul Itapevi PS PS PS PS PS PS Hospital e Maternidade Nova Vida PS M M M M M MOGI DAS CRUZES Hospital Ipiranga M M M M M M Hospital e Maternidade Mogi Dor Casa de Saúde e Maternidade Santana H/PS H/PS H/PS H/PS SUZANO Santa Casa de Suzano PS PS M M M M RIBEIRÃO PRETO Hospital Ribeirânea H/PS H/PS H/PS H/PS Fundação Sinhá Junqueira PS/M PS/M PS/M PS/M

17 Hospital São Lucas H/PS H/PS H/PS

18 BAIXADA SANTISTA Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital São Lucas Santos M M M M Hospital Ana Costa Santos M M M M Hospital Dia Canto do Forte Praia Grande AMB/H AMB/H AMB/H AMB/H Hospital Ana Costa Praia Grande PS PS PS PS Hospital Ana Costa São Vicente PS PS PS PS Hospital Ana Costa Cubatão PS PS PS PS Hospital Beneficência Portuguesa de Santos M M M M VALE DO PARAÍBA H. e Mat.Infantil Antoninho R. Marmo São José dos M M M M Campos Santa Casa de Misericórdia de São José dos Campos M M M M Hospital Pró-Infância São José dos Campos H/PSI H/PSI H/PSI H/PSI Hospital Regional do Vale do Paraíba H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Pio XII São José dos Campos H/PS H/PS H/PS H/PS Santa Casa de Mis. De Guaratinguetá M M M M Hospital de Clínicas de São Sebastião M M M Hospital Policlin Caçapava M M M Hospital Policlin - Taubaté M M M Hospital Policlin São José dos Campos M M M Hospital Prontil São José dos Campos H/PSI H/PSI H/PSI Hospital Vivalle São José dos Campos H/PS H/PS H/PS Santa Casa de Pindamonhangaba M M M Hospital e Maternidade São José São José dos Campos M M M Santa Casa de Misericórdia de Aparecida M M M Hospital e Maternidade Frei Galvão Guaratinguetá M M M Santa Cada de Misericórdia de Lorena M M M Hospital Alvorada Jacareí M M M Hospital de Clínicas Antônio Afonso Jacareí M M M Hospital São Francisco de Assis - Jacareí M M M ATIBAIA Hospital Albert Sabin Hospital Novo Atibaia AMB AMB AMB AMB BRAGANÇA PAULISTA Hospital São Francisco (USF) Hospital Santa Casa de Bragança AMERICANA Hospital São Lucas M M M M M Hospital São Francisco AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Samam M M M CAMPINAS Hospital Beneficência Portuguesa H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Celso Pierro M M M M M (PUC) Hospital Irmão Penteado (Santa Casa) H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Madre Theodora ICC Hospital e Pronto Socorro H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Maternidade de Campinas M M M M M HCG Hospital Geral de Campinas H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS (Metropolitano) Instituto Penido Burnier HO HO HO HO HO Centro Inf. de Inv. Hemat. Dr. HONC/PS HONC/PS HONC/PS HONC/PS HONC/PS Domingos Boldrini Clinica de Olhos Raskin HO HO HO HO HO Hospital Santa Tereza São Francisco Day H H H Campinas Day Hospital H H H Centro Médico de Campinas POP POP POP Hospital Vera Cruz AMB AMB SUMARÉ Hospital Saint Vivant H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS LIMEIRA Irmandade Santa Casa de Misericórdia AMB AMB AMB AMB AMB de Limeira Hospital Medical

19 PIRACICABA Associação dos F. de Cana de Piracicaba AMHPLA Cooperativa de Assistência Médica

20 RIO CLARO Hospital Santa Filomena H/PS H/PS H/PS INDAIATUBA Hospital Santa Ignês Day Hospital Indaiatuba H H H VALINHOS Hospital e Maternidade Galileo M M M M M Irmandade Santa Casa de Misericórdia de M M M M Valinhos ITATIBA Hospital Itatiba Santa Casa de Itatiba JUNDIAÍ Hospital Dia Oftalmológico HO/PS/AMB HO/PS/AMB HO/PS/AMB HO/PS/AMB HO/PS/AMB Hospital Santa Elisa Hospital Pitangueiras POP POP POP CAJAMAR Pronto-Atendimento Santa Elisa PA/AMB PA/AMB PA/AMB PA/AMB PA/AMB ITAPIRA Instituto Bairral HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS Irmandade de Santa Casa de Misericórdia PS PS PS PS PS de Itapira Clinica Cristália HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS HPSQ/PS ITU Santa Casa de Itu (Hospital São Camilo) AMB AMB AMB AMB AMB PORTO FELIZ Irm. da Santa Casa de Misericórdia de Porto M M M M M Feliz SALTO Hospital e Maternidade N.S. do Mont Serrat SÃO ROQUE Santa Casa de São Roque H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS SOROCABA Hospital Oftalmológico de Sorocaba HO/PS HO/PS HO/PS HO/PS HO/PS Hospital Santa Lucinda H/M H/M H/M H/M H/M Hospital Sarina Rolim Caracante (GPACE) HONC/PS HONC/PS HONC/PS HONC/PS HONC/PS Samaritano AMB AMB AMB AMB AMB Hospital Evangélico H/AMB H/AMB H/AMB H/AMB H/AMB Santa Casa de Sorocaba AMB AMB AMB SALTO DE PIRAPORA Santa Casa Salto de Pirapora H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Psiquiátrico Santa Cruz HPSQ HPSQ HPSQ HPSQ HPSQ VOTORANTIM Hospital Santo Antônio M M M M M H = Internação Eletiva / HONC = Hospital Oncológico / HPSQ = Hospital Psiquiátrico / PS = Pronto Socorro / M = Maternidade PA = Pronto Atendimento / HP = Internação Eletiva Pediátrica / AMB Ambulatório / AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico POP = Pronto Socorro Pediátrico / APC Ambulatório Pediátrico e Clínico / HO = Hospital Oftalmológico / PSI = Pronto Socorro Infantil PSO = Pronto Socorro Ortopédico Observações: *1 = Exclusivo para Cirurgia Cardíaca / *2 = Exclusivo para Cirurgia Ortopédica *3 = Exclusivo para Cirurgia Bariátrica / *4 = Exclusivo para Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna

21 LABORATÓRIOS Laboratórios Cepro X X X X X X Sonimed X X X X X X Instituto Avançado de Imagem X X X X X X Lab. de Análises Sanitas X X X X X X Imedi Mauá X X X X X X Unidade Mogiana de Diag. por Imagem X X X X X X Cytolab X X X X X X Lab. de Patologia Ferdinando Costa X X X X X X CEDIMEN X X X X X X Laboratório Hormon X X X X X Sonolayer Centro de Diagnósticos X X X X X Nasa X X X X X Ecoimagem X X X X X Lúmen X X X X X Imedi Santo Amaro X X X X X Imedi Santo André X X X X X Lavoisier Medicina Diagnóstica X X X X X Labor União X X X X X Utracron Osasco X X X X X Ultracron Barueri X X X X X UDO Unidade de Densitometria Óssea X X X X Instituto de Análises Clínicas de Santos X X X X Lab. de Análises Clínicas Gonzaga X X X X Megaimagem Diagnóstico por Imagem X X X X Lab. Pasteur de Análises Clínicas Litoral X X X X QUAGLIA São José dos Campos X X X X CDB X X X X Digimagem X X X X UCD X X X Cimerman X X X Crya X X X Radioclínica Tadao Mori X X X Lab. de Análises Clínicas Brasil X X X Delboni Auriemo X X X Unidade Diagnóstica Hospital Paulistano X a + Medicina Diagnóstica X Salomão & Zoppi X CURA X OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Outubro/2014 Faixa Etária 250 Enf. INTERMÉDICA PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 05/01/2015 ALTERADO VALORES ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo, Grande São Paulo, ABC, Baixada Santista, Campinas e Região, Jundiaí e Região, Sorocaba e Região PME SEM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA(1) PME 02 a 29 vidas 300 Enf. 300 PLUS Apto. 350 Enf. 350 PLUS Apto. 400 Enf. 400 PLUS Apto. 00 a 18 77,61 85,95 110,03 91,24 115,40 132,84 174,44 19 a ,13 112,00 143,39 118,91 150,39 173,12 227,33 24 a ,23 137,58 176,14 146,06 184,74 212,66 279,25 29 a ,80 143,75 184,04 152,62 193,02 222,19 291,77 34 a ,13 148,55 190,18 157,71 199,46 229,61 301,50 39 a ,30 156,48 200,33 166,12 210,10 241,86 317,60 44 a ,10 210,53 269,53 223,51 282,68 325,41 427,31 49 a ,56 250,90 321,22 266,37 336,90 387,81 509,25 54 a ,73 329,71 422,12 350,04 442,72 509,63 669,22 59 a + 465,63 515,67 660,19 547,46 692,40 797, ,64 PME de 30 a 99 vidas Faixa PLUS PLUS PLUS Etária Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. 00 a 18 73,27 81,14 103,88 86,14 108,95 125,42 164,69

22 19 a 23 95,48 105,74 135,37 112,26 141,98 163,44 214,62 24 a ,29 129,89 166,29 137,90 174,40 200,77 263,63 29 a ,55 135,72 173,75 144,09 182,22 209,77 275,46 34 a ,64 140,24 179,54 148,89 188,30 216,77 284,65 39 a ,39 147,73 189,13 156,84 198,35 228,34 299,84 44 a ,47 198,76 254,46 211,02 266,87 307,21 403,41 49 a ,89 236,88 303,26 251,48 318,05 366,13 480,78 54 a ,08 311,28 398,51 330,48 417,95 481,14 631,80 59 a + 439,60 486,84 623,27 516,86 653,67 752,49 988,12 (1) Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para seus associados, que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto. ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo, Grande São Paulo, ABC, Baixada Santista, Campinas e Região, Jundiaí e Região, Sorocaba e Região PME COM COPARTICIPAÇÃO COM ODONTOLOGIA INCLUSA(1) PME 02 a 29 vidas Faixa Etária 250 Enf. 300 Enf. 300 PLUS Apto. 350 Enf. 350 PLUS Apto. 400 Enf. 400 PLUS Apto. 00 a 18 71,96 80,20 104,45 85,66 110,03 127,49 169,06 19 a 23 93,78 104,52 136,12 111,63 143,39 166,15 220,31 24 a ,20 128,39 167,21 137,13 176,14 204,09 270,63 29 a ,37 134,15 174,71 143,28 184,04 213,25 282,77 34 a ,38 138,62 180,53 148,06 190,18 220,36 292,20 39 a ,03 146,02 190,17 155,96 200,33 232,12 307,79 44 a ,29 196,46 255,86 209,83 269,53 312,30 414,12 49 a ,09 234,14 304,93 250,08 321,22 372,20 493,54 54 a ,09 307,68 400,71 328,63 422,11 489,10 648,56 59 a + 431,79 481,21 626,70 513,96 660,17 764, ,34 PME de 30 a 99 vidas Faixa Etária 250 Enf. 300 Enf. 300 PLUS Apto. 350 Enf. 350 PLUS Apto. 400 Enf. 400 PLUS Apto. 00 a 18 66,54 74,15 96,57 79,20 101,72 117,87 156,30 19 a 23 86,71 96,63 125,85 103,21 132,57 153,61 203,69 24 a ,51 118,70 154,59 126,78 162,84 188,69 250,21 29 a ,29 124,03 161,52 132,47 170,14 197,16 261,43 34 a ,00 128,16 166,91 136,89 175,82 203,73 270,15 39 a ,14 135,00 175,81 144,19 185,20 214,60 284,57 44 a ,98 181,64 236,55 194,00 249,18 288,74 382,87 49 a ,24 216,47 281,91 231,21 296,97 344,11 456,29 54 a ,25 284,47 370,46 303,83 390,25 452,20 599,62 59 a + 399,21 444,90 579,40 475,19 610,34 707,23 937,79 (1) Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para seus associados, que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto.

23 CO-PARTICIPAÇÃO VALORES EM REAIS (R$) Consultas Eletivas R$ 12,00 Exames Simples R$ 5,00 Consulta Retorno Isento Exames Especiais R$ 12,00 Consulta Pronto R$ 20,00 Internação Isento Atendimento REGRAS DE ACEITAÇÃO PARA PME BENEFICIÁRIOS DOCUMENTAÇÃO DA EMPRESA A partir de 2 (dois) beneficiários; - Documentos da Empresa: Titular, sócio e funcionário CLT; - Contrato Social (com últimas alterações); Dependentes legais, filhos até 29 anos e Cônjuge. - Cartão CNPJ; - Ficha de movimentação cadastral dos beneficiários. ÁREA DE ATUAÇÃO D3 São Paulo, Grande São Paulo, ABC, Baixada Santista, Jundiaí e Região, Sorocaba e Região, Campinas e Região GRUPOS DE CARÊNCIAS REDUZIDAS CONTADOS A PARTIR DA DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO PME (02 a 29 vidas) Redução para 06 meses Coberturas / Prazos Prazo Normal de permanência em plano anterior R. Própria R. Cred. R. Própria R. Cred. ITEM 1 (urgência e emergência) 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas ITEM 2 e 3 (consultas e exames laboratoriais simples) 24 horas 30 dias 24 horas 24 horas ITEM 4 A (procedimentos e terapias ambulatoriais) 60 dias 90 dias 30 dias 60 dias ITEM 4 B(exames e procedimentos especiais) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias ITEM 4 C internações (exceto, as relacionadas no item 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias 5) ITEM 5 (parto a termo) 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Cobertura Odontológica 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias IMPLANTAÇÃO Taxa de implantação PME = R$ 50,00 por contrato no ato da venda. PROPOSTAS Todas as propostas serão submetidas à análise da Intermédica COBERTURA ODONTOLÓGICA Cobertura Odontológica inclusa em sistema de franquia Veja a tabela completa no site do corretor Intermédica REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME: Entrega e Protocolo da Documentação 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Início de Vigência e Vencimento da Fatura CHECK LIST A fim de facilitar a conferência e o correto preenchimento dos documentos a serem entregues com a proposta, o Grupo NotreDame Intermédica desenvolveu este Check List, o qual permite uma integração ágil e evita retrabalhos. Procure mantê-lo sempre ao seu alcance. DADOS DA PLATAFORMA: Informar código plataforma, código concessionário, CPF do(a) corretor(a), nome do(a) corretor(a), celular e . DADOS DA EMPRESA: Informar os dados solicitados, sem rasuras; Documentos necessários: contrato social e cartão CNPJ, requerimento de Empresário ou MEI (Microempreendedor Individual). NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS POR PLANO: Informar a quantidade de beneficiários por plano contratado. ÁREA DE ATUAÇÃO CONTRATADA: Assinale a abrangência desejada (sem rasuras e somente uma opção). DADOS DO PAGAMENTO: Preencher com o valor total da somatória de todos os planos, informar a taxa de implantação e efetuar a soma destes dois valores LOCAL E DATA: Deve ser datado e assinado conforme os demais formulários exigidos para a contratação, sem rasuras ou uso de corretivos RAC (RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL): Selecione o plano escolhido. DADOS DO TITULAR E DEPENDENTE: Informar os dados solicitados, sem rasuras; Quando maior de 18 anos, é obrigatório o CPF de todos os beneficiários inscritos; Deve existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes; Caso o sobrenome do dependente seja diferente do titular, favor anexar os seguintes documentos: Cônjuge: certidão de casamento e ou declaração de convivência feita em cartório; Quando o titular for menor de 18 anos, deve apre- sentar contrato de menor aprendiz ou FGTS; CNS (Cartão Nacional de Saúde); e Deve existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes; Comprovante de endereço e cópia do RG ou CNH. DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Deve conter o nome completo do titular. Preenchimento completo e sem rasuras nas questões de saúde; Informar o peso e a altura, sem rasuras, para todos os inscritos na proposta de contratação;

24 OBRIGATÓRIO - número de telefone para contato com o usuário. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO: Preenchimento dos dados do beneficiário titular, com local e data (conforme os demais formulários); Nome completo do titular, CPF do titular e assinatura (conforme os demais formulários); Preenchimento dos dados do corretor Intermediário, com local e data (conforme os demais formulários); e Nome completo do corretor, CPF e assinatura (conforme os demais formulários). Aditivos vigentes (Aditivo Promocional, RN 309, Aditivo de 30 a 99): Local, data e assinatura (conforme os demais formulários). Redução de carência (Mínimo de 6 meses na operadora anterior): Apresentar cópia de carteira ou contrato com data de início e anexar cópia dos 2 últimos boletos pagos e/ou documento original da empresa que ateste o tempo de permanência. FOLHA DE CORREÇÃO: Deve ser utilizada somente para a correção dos seguintes campos: dados da plataforma, dados da empresa; endereço para correspondência; valores; e quantidade de vidas.

25 Ampla rede de dentistas e clínicas credenciadas; Mais de pontos de atendimento; Atendimento Nacional; PREMIUM COM FRANQUIA ODONTO COM FRANQUIA Compatibilizar com o Manual de Aceitação Circular 23/2013 BENEFICIÁRIOS Qualidade ISO9001; Central de Atendimento 24hrs. O QUE É FRANQUIA? Pequeno valor estabelecido em contrato com o qual o benefício colabora com uma parte de tratamento que foi realizado. Valor pago diretamente o dentista. CARÊNCIAS 24 horas para urgência e 90 dias para demais procedimentos TABELA DE FRANQUIAS ODONTO Descrição R$* Descrição R$* DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA Consulta Inicial 0,00 Radiolografia oclusal 2,50 Consulta e orientação aos idosos 0,00 Radiolografia periapical 2,00 URGÊNCIA Radiolografia interproximal (Bife-Wing) 2,00 Procedimentos de Urgência 0,00 Radiolografia Panorâmica 15,00 Curativo em caso de hemorragia 0,00 Radiolografia periapical série completa 25,00 Curativo em caso de odontologia 0,00 PREVENÇÃO aguda/pulpectomia Consulta de Urgência 0,00 Profilaxia 3,50 Incisão de drenagem de abcesso extra oral 0,00 Aplicação Tópica de Flúor 7,00 Incisão e drenagem e abcesso intra oral 0,00 Teste de fluxo salivar 10,00 (inclusive abscesso periodontal) Tratamento de alveolite 0,00 Orientação em Higiene Bucal 7,00 Reimplante de dente avulsionado e tratamento de fraturas alvéolo-dentais 0,00 ORONTOPEDIATRIA Imobilização dentária temporária (inclusive em periodontia) 0,00 Exodontia de dentes decíduos 10,00 Restauração com resina qumico/foto em Recimentação de peça protética 0,00 10,00 decíduos Colagem de fragmentos 0,00 Coroa de aço 26,00 Pulpotomia/mumificação pulpar 10,00 Coroa de policarbonato 26,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos Tratamento endodôntico em dentes decíduos 16,00 38,00 ósseos/cartilaginosos Aplicação de Selante (técnica invasiva e não Tratamento cirúrgico de tumores benignos 3,50 38,00 invasiva) odontogênicos sem reconstrução Restauração dom ionômero de vidro 10,00 Cunha Distral 10,50 Remineralização 1,00 Retirada de cálculo salivar 6,00 Adequação do meio bucal com IRM, ionômetro de 9,00 Excisão de rânula 18,00 vidro e cariostático Condicionamento odontopediátrico 4,00 Excisão de mucocele 78,00 PERIODONTIA Exodontia múltiplas (4 ou mais dentes) 32,00 Raspagem corono-radicular na ausência de bolsas periodontais (sulco gegival até 4 mm de 10,00 Ulotomia/Ulectomia 12,00 profundidade) PERIOTONTIA Frenectomia lábial ou lingual 20,00 Raspagem corono-radicular e curetagem de bolsa periodontal (presença de bolsa periodontal acima 15,00 Apicetomia unirradicular 18,00 de 4 mm de profundidade) Apicectomia unirradicular com obturação Gengivolplatia/Gengivectomia 22,00 20,00 retrógrada Cirurgia periodontal a retalho 40,00 Apicectomia birradicular 22,00 Apicectomia birradicular com obturação Aumento de coroa cínica, com remoção óssea 10,00 24,00 retrógrada Ajuste oclusal com finalidade periodontal 9,00 Apicectomia trirradicular 26,00 Apicetomia trirradicular com obturação Dessensilização dentinária 10,00 29,00 retrógrada CIRURGIA Cirurgia para tórus (platino ou mandibular) 30,00 Exodontia de dentes permanentes (simples) 10,00 Exame histopatológico 30,00 Punção aspirativa com agulha fina/coleta de Exodontia de raiz residual 10,00 26,00 raspado Remoção de dentes retidos (incluso, semiinclusos e impactados) 50,00 ENDODONTIA Amputação ou sepultamento radicular 28,00 Tratamento endodôntico 1 conduto 33,00 Exodontia e retalho e/ou odontosecção 12,00 Tratamento endodôntico 2 condutos 44,00 Sulcoplastia 18,00 Tratamento endodôntico 3 ou mais condutos 65,00 Alveoloplastia/Alveolotomia 37,00 Retratamento endodôntico 1 conduto 46,00 Correção de bridas musculares 28,00 Retratamento endodôntico 2 condutos 50,00 Redução de tuberosidade unilateral 30,00 Retratamento endodôntico 3 ou mais condutos 75,00 Tratamento de dentes c/ reziogêneses Biópsia da cavidade bucal 18,00 7,50 incompleta

26 Tratamento cirúrgico de cistos Cirurgia de comunicação/fistula buco sinusal 38,00 26,00 Tratamento de perfuração de raiz PRÓTESE 40,00 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles 28,00 Restauração metálica fundida 81,00 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecido ósseo/cartilaginosos 38,00 Coroa total metálica 98,00 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles 28,00 Núcleo metálico fundido 37,00 Núcleo intra-radicular pré-fabricado 37,00 Coroa total cerômero para dentes anteriores 158,00 Remoção de prótese e/ou NMF 9remoção de prótese fixa por pilar) 9,00 ATM Redução de luxação de ATM uni ou bilateral 86,00

27 REDE CREDENCIADA SÃO PAULO CAPITAL Max 400 CENTRO Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Plus CC SANTA CECÍLIA PA PA PA PA PA CC SÃO JOÃO * HOSP. E MAT. SACRECOEUR H M H M H M H M H M HOSP. SANTA CECÍLIA H/IU H/IU H/IU H/IU H/IU CRUZ AZUL DE SÃO PAULO HOSP. NOVE DE JULHO S/A IU PS 24 IU SOC HOSP. SAMARITANO H Max 400 LESTE Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Plus CC ITAQUERA PA PA PA PA PA CC SÃO MIGUEL PA PA PA PA PA CC TATUAPÉ PA PA PA PA PA CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA M M M M M CEMA HOSP. ESPEC. EM OFTAMO E OTORRINO IU PS 24 IU PS 24 IU PS 24 IU PS 24 HOSP. AVICCENA S/A IU PS H/IU PS H/IU PS H/IU H/IU HOSP. CENTRAL DE GUAIANAZES M M M M HOSP. E MAT. 8 DE MAIO LTDA. H H H H HOSP. E MAT. PARANAGUÁ H/IU H/IU HOSP. E MAT. SÃO LUIZ UNID ANÁLIA FRANCO M HOSP. E MAT. SÃO MIGUEL IU PS IU PS IU PS IU IU HOSP. SANTA VIRGINIA H H H H/IU H/IU PS 24 IBCC INST. BRASILEIRO DE CONTROLE DO H H H H H CÂNCER MAT. DO BRÁZ LTDA M M M M M Max 400 NORTE Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Plus CC ZONA NORTE PA PA PA PA PA HOSP. E MAT. N.S. ROSÁRIO BENF. NIPO BRASIL SÃO PAULO HOSP. NIPO BRASILEIRO HOSP. E MAT. SÃO CAMILO SANTANA H/IU H/IU HOSP. JOÃO EVANGELISTA H H H H H HOSP. VERA CRUZ LTDA H H H H H IPASS HOSP. PRESIDENTE IU PS H/IU PS H/IU PS H/IU H/IU UNID. OFTALMOLÓGICA DE SANTANA SC LTDA PA PA PA PA PA Max 400 OESTE Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Plus CC LAPA PA PA PA PA PA CC POMPÉIA * FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA H H H H H FUNDAÇÃO ZERBINI INCOR H HOSP. ALBERT SABIN IU PS IU PS IU PS IU IU HOSP. E PS PORTINARI LTDA IU M PS IU M PS IU M PS IU M IU M PREVINA DIAG MED-PLENA SAÚDE SUL Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Max 400 Plus CC ZONA SUL PA PA PA PA PA API ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA SC LTDA H H H H H CASA DE SAÚDE SANTA RITA S/A H H H H CLIN. INF. DO IPIRANGA (ALVARENGA) H/IU PS H/IU PS H/IU PS H/IU H/IU FUNDAÇÃO OSWALDO RAMOS H H H H H GRAACC H H H H H HOSP. E MAT. SANTA JOANA M M HOSP. E MAT. VIDAS SC LTDA H M H M H M H M H M HOSP. MAT. SÃO LUIZ UNIDADE ITAIM M M HOSP. PAULISTA H H HOSP. SANTA PAULA S/A H H H H HOSPITAL DA CRIANÇA H H H H/IU H/IU HOSPITAL SEPACO H H H H PRONTOFTALMO ASSIST. OFTALMO LTDA PA PA PA PA PA

28 GRANDE SÃO PAULO Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Max 400 Plus HOSP. LIONS CLUBE DE ARUJÁ IU M IU M IU M IU M IU M CC ALPHAVILLE PA PA PA PA PA PS BARUERI PREVINA DIAG. MED-PLENA SAÚDE PS PS PS PS PS CC CARAPICUÍBA PA PA PA PA PA HOSP. ALPHA-MED LTDA IU M PS IU M PS IU M IU M CC COTIA PA PA PA PA PA HOSP. SÃO FRANCISCO S/C LTDA IU IU IU IU IU CLIN. STO. ANTÔNIO DE PREST. DE SERV. MED. E ODONT. PA PA PA PA PA SANTA CASA DE MIS. DE GUARAREMA IU M IU M IU M IU M CC GUARULHOS PA PA PA PA PA CONGREG. DAS FILHAS DE N.S. STELLA MARIS IU M PS IU M PS IU M IU M IU M HOSP. BOM CLIMA S/S LTDA IU M IU M IU M IU M IU M HOSP. CARLOS CHAGAS S/A IU M IU M CC ITAPEVI PA PA PA PA PA HOSP. E MAT. NOVA VIDA LTDA M M CASA DE SAÚDE E MAT. SANTANA IU PS IU PS IU IU IU HOSP. E MAT. MOGI DOR LTDA M M M M M SAMED SERV. DE ASSIST MED. ODONT. E HOSPAR SA PA PA PA PA PA HOSP. E MAT. RENASCENÇA UNIDADE AVANÇADA HOSP. E MAT. RENASCENÇA IRM. DA SANTA CASA MISER. SANTA ISABEL IU M IU M IU M IU M CC OSASCO * IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISER. DE SUZANO IU IU IU IU IU CC TABOÃO DA SERRA PA PA PA PA PA SEMEAR GESTÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES S/C LTDA IU M PS IU M PS IU M IU M IU M SÃO PAULO ABC Max 400 Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Plus CC DIADEMA PA PA PA PA PA INNOVA HOSPITAIS ASSOCIADOS LTDA IU PS IU PS IU PS H/IU PS H/IU PS CC MAUÁ PA PA PA PA PA IRM. STA. CASA MIS. DE MAUÁ. H. IMAC. IU PS IU M PS IU M PS IU M IU M CONCEIÇÃO CC RIBEIRÃO PIRES PA PA PA PA PA HOSP. RIBEIRÃO PIRES LTDA IU PS IU M PS IU M PS IU M IU M CC SANTO ANDRÉ PA PA PA PA PA HOSP. E MAT. BARTIRA LTDA IU M PS IU M PS IU M IU M IU M HOSP. E MAT. DOUTOR CHRISTÓVÃO DA GAMA SOC. PORT. BENEF. DE SANTO ANDRÉ H. SÃO H M H M PEDRO CC SÃO BERNARDO PA PA PA PA PA P S INTERMÉDICA ABC HOSP. SÃO BERNARDO UNIDADE INFANTIL BAETA NEVES H H H H H HOSP. SÃO BERNARDO S/A H H H H H HOSPITAL ABC UNIDADE MATERNO INFANTIL M M M M M HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNÇÃO H/IU H/IU CC SÃO CAETANO PA PA PA PA PA HOSP. E MAT. CENTRAL LTDA IU PS IU PS IU PS IU IU HOSP. MATERNO INFANTIL MARCIA BRAIDO IU M PS IU M PS IU M IU M IU M BAIXADA SANTISTA Max 250 Max 300 Max 350 Max 400 Max 400 Plus CM FREI GALVÃO GUARUJÁ PA PA PA PA PA CM FREI GALVÃO SANTOS * SOC. SANTAMARENSE BENEF. DO GUARUJÁ H. STO. AMARO IU IU M IU M IU M IU M CASA DE SAÚDE SANTO S A PRAIA GRANDE CASA DE SAÚDE SANTOS S A M M IU M IU M HOSP. FREI GALVÃO H/IU H/IU H/IU H/IU H/IU HOSP. SÃO LUCAS DE SANTOS LTDA M IU M IU M IU M IU M CM FREI GALVÃO SÃO VICENTE M IU M IU M IU M IU M