TABELA DIX SAÚDE - PESSOA FÍSICA INDIVIDUAL / FAMILIAR Referência: Janeiro / 2011

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1 TAXA DE CADASTRO / INSCRIÇÃO - R$ 15,00 (QUINZE REAIS) POR CONTRATO APRESENTAÇÃO A Dix Saúde traz Grandes Novidades para Você. São os Novos Planos de Saúde da Linha Dix, agora com uma Rede Credenciada Mais Ampla e Com Mais Unidades Hospitalares. Você Será Apresentado a Produtos que Reúnem Tecnologia, Estrutura e Excelentes Preços, Garantindo aos Seus Clientes Acesso a uma Medicina de Alta Qualidade. TABELA DE CUSTOS - INDIVIDUAL OU GRUPAL Faixas Etárias Dix Classic 00 à 18 Anos 74,72 93,83 104,85 106,33 114,84 19 à 23 Anos 97,14 121,98 136,31 138,23 149,29 24 à 28 Anos 106,85 134,18 149,94 152,05 164,22 29 à 33 Anos 116,47 146,26 163,43 165,73 179,00 34 à 38 Anos 128,12 160,89 179,77 182,30 196,90 39 à 43 Anos 140,93 176,98 197,75 200,53 216,59 44 à 48 Anos 183,07 229,90 256,88 260,49 281,35 49 à 53 Anos 210,53 264,39 295,41 299,56 323,55 54 à 58 Anos 263,16 330,49 369,26 374,45 404,44 59 Anos ou Mais 448,32 562,98 629,10 637,98 689,04 TABELA DE CUSTOS - FAMILIAR I ( CASAL COM OU SEM FILHOS ) Faixas Etárias Dix Classic 00 à 18 Anos 65,01 81,63 91,22 92,51 99,91 19 à 23 Anos 84,51 106,12 118,59 120,26 129,88 24 à 28 Anos 92,96 116,73 130,45 132,29 142,87 29 à 33 Anos 101,33 127,24 142,19 144,20 155,73 34 à 38 Anos 111,46 139,96 156,41 158,62 171,30 39 à 43 Anos 122,61 153,96 172,05 174,48 188,43 44 à 48 Anos 159,27 199,99 223,49 226,65 244,77 49 à 53 Anos 183,16 229,99 257,01 260,65 281,49 54 à 58 Anos 228,95 287,49 321,26 325,81 351,86 59 Anos ou Mais 390,06 489,78 547,32 555,06 599,46 TABELA DE CUSTOS - FAMILIAR II ( PAI OU MÃE COM FILHOS ) Faixas Etárias Dix Classic 00 à 18 Anos 69,49 87,26 97,51 98,89 106,80 19 à 23 Anos 90,34 113,44 126,76 128,56 138,84 24 à 28 Anos 99,37 124,78 139,44 141,42 152,72 29 à 33 Anos 108,31 136,01 151,99 154,15 166,46 34 à 38 Anos 119,14 149,61 167,19 169,57 183,11 39 à 43 Anos 131,05 164,57 183,91 186,53 201,42 44 à 48 Anos 170,23 213,78 238,90 242,30 261,64 49 à 53 Anos 195,76 245,85 274,74 278,65 300,89 54 à 58 Anos 244,70 307,31 343,43 348,31 376,11 59 Anos ou Mais 416,94 523,56 585,06 593,34 640,80 VANTAGENS Dix Classic Abrangência: Barueri, Caieiras, Cotia, Abrangência: Barueri, Caieiras, Diadema, Francisco Morato, Franco da Carapicuíba, Cotia, Diadema, Ferraz de Rocha, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Mauá, Osasco, Ribeirão Pires, Ribeirão Preto, Rocha, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Santo André, São Bernardo do Campo, São Itapevi, Mauá, Osasco, Poá, Ribeirão Caetano do Sul, São Paulo, Suzano e Taboão Pires, Ribeirão Preto, Santo André, São da Serra. Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Rede Credenciada de Consultórios, Centros São Paulo, Suzano e Taboão da Serra. Médicos e Hospitais. Rede Credenciada de Consultórios, Centrosmédicos e Hospitais. Planos para Pessoas Físicas / Individual e Jurídica / Pequenas e Micro Empresas - Empresarial. TABELA DIX SAÚDE - PESSOA FÍSICA Planos para e Pessoas Física e Jurídica. Abrangência: Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cubatão, Cotia, Diadema, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guarujá, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Itapevi, Jandira, Mauá, Osasco, Praia Grande, Ribeirão Pires, Ribeirão Preto, Santana de Parnaíba, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, São Vicente, Suzano e Taboão da Serra. Rede Credenciada de Consultórios, Centros Médicos e Hospitais.

2 Linha Planos Consulta Eletiva em Consultório, Clínica ou Centro Médico. TABELA DIX SAÚDE - PESSOA FÍSICA CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS PESSOA FÍSICA Dix Classic Quarto Particular / Apartamento Quarto Particular / Apartamento Um Plano com Ampla Rede Credenciada e Preços Competitivos, que oferece Alta Qualidade Médica em Pontos Estratégicos dos Municípios de São Paulo, ABC, Barueri, Caieiras, Guarulhos, Itapecerica da Serra, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeirão Pires, Ribeirão Preto e Taboão da Serra, entre outros. Alguns credenciados do Dix Classic: Dix Classic Hospital Paulistano, Hospital Neomater (São Bernardo), Hospital Metropolitano e Hospital e Maternidade Assunção (São Bernardo) - Consulte o Resumo de Rede Credenciada ao Final desta Tabela Mais o Orientador Médico para Verificar Quais os Tipos de Serviços Hospitalares Autorizados para o ser Plano. Esse Plano oferece uma Rede Credenciada Ainda Mais Ampla que a do Dix Classic, Incluindo Grandes Nomes da Medicina. O traz um Modelo Inovador que Viabiliza o Acesso aos Melhores Hospitais e Recursos com um Excelente Custo-Benefício. Alguns Credenciados do : Hospital Santa Paula, Hospital Portinari e Hospital Bandeirantes *. - Consulte o Resumo de Rede Credenciada ao Final desta Tabela Mais o Orientador Médico para Verificar Quais os Tipos de Serviços Hospitalares Autorizados para o ser Plano. O Plano oferece Ampla Cobertura no Estado de São Paulo, com uma Rede Credenciada Altamente Qualificada e Ainda Maior que a do DIX 10. Essa Opção Garante Atendimento de Qualidade e o Melhor da Medicina a um Preço Muito Acessível. É um Plano Elaborado para Atender aos Clientes mais Exigentes. Alguns Credenciados do : Hospital Paulista, Cema, Hospital Family e Hospital e Maternidade Sino-Brasileiro (Osasco) *. - Consulte o Resumo de Rede Credenciada ao Final desta Tabela Mais o Orientador Médico para Verificar Quais os Tipos de Serviços Hospitalares Autorizados para o ser Plano. CARÊNCIAS Informações Referentes às Carências e Pré-Existentes Estão Resumidas, para Maiores Informações Consulte o(s) Aditivo(s). Terão Direito aos Benefícios da Tabela Abaixo o Titular e Seus Dependentes, Com Idade Até 58 (Cinquenta e Oito) Anos, Inclusive, Inscritos na Solicitação de Adesão, Observados os Planos Escolhidos e Faixas Etárias, as Quais Estão Expressas nas Normas para Promoções de Vendas e Tabela de Vendas Vigentes. A Dix Remeterá pelos Correios os Documentos dos Benefícios Constando os seus Direitos, Incluindo os Prazos de Carência e os Prazos para o Início das Coberturas para Doenças e Lesões Pré-Existentes, Após a Análise Técnica da Declaração de Saúde e Demais Documentos Solicitados nas Normas para Promoções de Vendas Vigentes. Reduzem-se os Prazos Previstos nas Cláusulas Sobre Carências e Doenças ou Lesões Pré-Existentes, Agravo e Cobertura Temporária, de acordo com a Tabela que Segue, para os Benefícios Constantes das Cláusulas Consulta Médica, Atendimento de Urgências e Emergências em Pronto-Socorro, Exames e Tratamentos Ambulatoriais e Internações Hospitalares. Grupos de Benefícios Exames e Procedimentos Terapêuticos Ambulatoriais Básicos. Acomodação Exames e Procedimentos Especiais, Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula Contratual, Exceto os Especificados Abaixo: A) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica. 180 Dias 90 Dias B) Exames de Ultra-Sonografia. 180 Dias 90 Dias 60 Dias C) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia, Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética. Carência Padrão PRC 249 PRC 250 Novo Benficiário Abrangência 03 à 11 Meses 180 Dias 90 Dias PRC 251 Acima de 12 Meses 180 Dias 180 Dias 90 Dias D) Exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia. 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias E) Procedimentos Terapêuticos Endoscópicos Digestivos, Respiratórios e Urológicos. 180 Dias 90 Dias F) Hemodinâmica Terapêutica e Angioplastias (Não-Relacionadas às Doenças Pré- Existentes). 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias G) Quimioterapia e Radioterapia (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). 180 Dias 180 Dias 180 Dias 180 Dias H) Procedimentos para Litotripsias. 180 Dias 180 Dias 150 Dias 120 Dias I) Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos Com Finalidade Terapêutico/Diagnóstica Ambulatorial. 180 Dias 180 Dias 120 Dias 90 Dias J) Artroscopia. 180 Dias 90 Dias 90 Dias K) Diálise ou Hemodiálise (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias L) Hemoterapia. 180 Dias 90 Dias 60 Dias M) Tratamento Hiperbárico. 180 Dias 180 Dias 90 Dias N) Cirurgias em Regime de Day Hospital (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). 180 Dias 180 Dias 120 Dias 60 Dias Internações em Geral (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). 180 Dias 180 Dias 150 Dias 90 Dias Internações para Obstetrícia e Neonatologia. 300 Dias 300 Dias 300 Dias 300 Dias

3 CARÊNCIAS ( CONTINUAÇÃO ) Vigências da CPT - Cobertura Parcial Temporária para Doenças Pré- Existentes. Estarão Sujeitas à CPT as Internações Cirúrgicas, Leitos de Alta Tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou Procedimentos de Alta Complexidade para Doenças Pré-Existentes, Identificados no rol de Procedimentos da ANS - RN 82. Não Haverá Redução dos Prazos para os Casos de Cirurgia Bariátrica em Obesidade Mórbida, Transplantes, Cirurgia de Refração, Diálise e Hemodiálise, Neurocirurgias, Cirurgias Ortopédicas para Hérnia de Disco, Desvios de Coluna e de Articulações, Quimioterapia e Radioterapia e Uso de Próteses, Órteses e Material de Osteossíntese. CPT CPT CPT CPT Padrão PRC 249 PRC 250 PRC Meses 18 Meses 15 Meses 12 Meses 24 Meses 24 Meses 24 Meses 24 Meses Na Rede Especial que se Encontra no Verso do Aditivo, os Exames e Procedimentos Relacionados às Doenças Pré-Existentes (Consultar Aditivo), Poderão ser Realizados Após o Prazo de 60 (Sessenta) Dias de Vigência do Contrato no PRC 249 e 30 (Trinta) Dias nos PRC's 250 E 251. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS * Cópia do Contrato / Cópia da Carteirinha. * Data de Admissão do Contrato Anterior. * 03 (Três) Últimos Boletos Quitados e Legíveis. * Carta em Papel Timbrado da Empresa ou Operadora, Comprovando o Início e Término do Plano Anterior (Contendo as Seguintes Informações: Nome do(s) Titular(es) e seu(s) Dependente(s), Data de Início / Vigência do Plano Anterior, Data de Término, Categoria do Plano Anterior, Acomodação, Carimbo do CPNJ e Assinatura do Responsável / Representante Legal). TEMPO MÁXIMO DE INADIMPLÊNCIA Oriundo de Plano Individual / Pessoa Física - PF.: 60 (Sessenta) Dias. Oriundo de Plano Empresarial / Pequena e Média Empresa - PME.: 60 (Sessenta) Dias / 30 (Trinta) Dias - Se Vier da Própria Amil, Será Venda Administrativa. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA * Cópia do RG / Cópia do CPF / Comprovante de Endereço. * Menor de Idade, Mediante Cópia do RG ou Certidão de Nascimento (Obrigatório Cópia do CPF Quando Titular Menor de Idade). * Para Titulares Menores com Até 02 (Dois) Anos de Idade, Obrigatório Envio da Alta da Maternidade do Menor. Quando Dependentes com Sobrenome Diferente do Titular - Cônjuge: Certidão de Casamento ou Carta de Convívio Marital, com Firma Reconhecida das 02 (Duas) Assinaturas / Filhos (Solteiros até 39 (Trinta e Nove) Anos, 11 (Onze) Meses e 29 (Vinte e Nove) Dias: Cópia do RG ou Certidão de Nascimento. * Contrato de Adesão PF 110-A e Declaração de Saúde, Devidamente Preenchido Sem Rasuras. ADITIVOS Aditivo - PRC 249 / Novos Beneficiários Sem Plano de Saúde Anterior. Aditivo - PRC 250 / Redução de Carência (03 à 11 Meses de Plano Anterior). Aditivo - PRC 251 / Redução de Carência (Acima de 12 Meses de Plano Anterior). Carta de Orientação ao Beneficiário NR 162 da ANS: Obrigatório (Já está Inclusa no Contrato). Os PRCs de Carência (249, 250 e 251) Estão Unificados e Já se Encontram Anexos ao Contrato, Sendo Obrigatória sua Assinatura. ENTREVISTA QUALIFICADA É Obrigatória a Entrevista Qualificada para TODOS os Beneficiários Com Idade Igual ou Superior a 59 (Cinquenta e Nove) Anos e/ou I.C.M. (Índice Corporeo de Massa) Igual ou Maior que 35 (Trinta e Cinco). Antes de Entregar o Contrato na Operadora, o Corretor e/ou Cliente Deverá Ligar no Telefone Agendando a Entrevista Qualificada. Com o Resultado do Médico, Deverá Então ir Direto em uma Agência da Amil e dar Entrada no Contrato Normalmente. RESUMO DE REDE CREDENCIADA Nome do Prestador DIX CLASSIC DIX 10 DIX 20 SÃO PAULO - S.P. Zona Norte Hosp da Luz Unidade Avançada Ezequiel Freire Hosp Paulistano Unidade Avançada Santana / PA / PA / PA Hosp Presidente PS PS H / PS Hosp San Paolo M M H / PS / M Zona Sul Hosp da Luz H / PS H / PS H / PS Hosp da Luz Unidade Avançada Interlagos PA PA PA Hosp da Luz Unidade Avançada João Dias Hosp da Luz Unidade Avançada Carlos Gomes Hosp da Luz Unidade Avançada Rodrigues Alves Hosp da Luz Unidade Avançada Azevedo Macedo Hosp Alvorada Unidade Avançada Brigadeiro Hosp Paulistano Unidade Avançada Santo Amaro PA PA PA Hosp Evaldo Foz PS PS H / PS Hosp Don Alvarenga PS PS H / PS Pronto-Socorro Santo Amaro PS PS PS Hosp Cruz Azul PS / M PS / M H / PS / M Hosp Ruben Berta PS PS H / PS Hosp Santa Paula - Oncologia Oncologia

4 RESUMO DE REDE CREDENCIADA ( CONTINUAÇÃO ) Nome do Prestador DIX DIX DIX Classic SÃO PAULO - S.P. Zona Sul Hosp Paulista - - H / PS Zona Leste Hosp Vitória Unidade Avançada São Miguel Hosp Vitória Unidade Avançada Tatuapé / PA / PA / PA Hosp Central de Guaianazes - Vila Iolanda PS / M PS / M H / PS / M Day Hospital PS PS H / PS Casa de Saúde Santa Marcelina PS / M PS / M PS / M Hosp São Miguel PS / M PS / M H / PS / M Hosp 08 de Maio PS / M PS / M H / PS / M Hosp Penha - PS H / PS CEMA - Hospital Especializado - - H / PS Zona Oeste Hosp Metropolitano - PS H / PS / M Hosp Metropolitano Unidade Avançada Butantã Hosp Metropolitano Unidade Avançada Clínico-Cirúrgica Hosp Metropolitano Unidade Materno-Infantil / PA / PA / PA Hosp Metropolitano Unidade Diagnóstica Hosp Metropolitano Unidade Avançada Pompéia / PA / PA / PA Hosp Metropolitano Unidade Butantã H / PS H / PS H / PS Hosp Metropolitano Unidade Avançada Lapa Hosp Albert Sabin PS / M PS / M H / PS / M Hosp Portinari PS / M PS / M H / PS / M Hosp Family H / PS / M H / PS / M H / PS / M Centro Complexo Hospitalar Paulista PS PS PS Hosp Bandeirantes - H H SANTO ANDRÉ - SP Hosp ABC Unidade Clínica H / PS H / PS H / PS Hosp ABC Unidade Diagnóstica Hosp ABC Unidade Avançada Santo André I Hosp ABC Unidade Avançada Santo André II Hosp e Mat Bartira PS / M PS / M H / PS / M Hosp e Mat Dr. Christóvão da Gama - - H / PS / M SÃO BERNARDO DO CAMPO - SP Hosp ABC Unidade Avançada João de Azevedo Hosp ABC Unidade Avançada Baffin Hosp ABC Unidade Avançada Nova Petrópolis / PA / PA / PA Hosp ABC Unidade Cirúrgica H / PS H / PS H / PS Hosp ABC Unidade Materno-Infantil H / PS / M H / PS / M H / PS / M Hosp São Bernardo PS H / PS H / PS Neomater - M Eletiva M Eletiva SÃO CAETANO DO SUL - SP Hosp ABC Unidade Avançada São Caetano Hosp Central PS PS PS DIADEMA - SP Hosp ABC Unidade Avançada Diadema Hosp ABC Unidade Avançada Alda Hosp ABC Unidade Avançada Centro PA PA PA Hosp Mulher PS / M PS / M PS / M MAUÁ - SP Hosp ABC Unidade Avançada Mauá Santa Casa de Mauá H / PS / M H / PS / M H / PS / M Hosp e Mat Mauá H / PS / M H / PS / M H / PS / M TABOÃO DA SERRA - SP Hosp da Luz Unidade Avançada Taboão RIBEIRÃO PIRES - SP Hosp Ribeirão Pires H / PS / M H / PS / M H / PS / M OSASCO - SP Hosp Metropolitano Unidade Avançada Osasco Hosp Montreal PS PS H / PS Hosp Sino-Brasileiro - PS / M H / PS / M

5 RESUMO DE REDE CREDENCIADA ( CONTINUAÇÃO ) Nome do Prestador DIX DIX DIX Classic BARUERI - SP Hospitalis - Núcleo Hospitalar Paulista PS H / PS / M H / PS / M GUARULHOS - SP Hosp Vitória Unidade Avançada Guarulhos Hosp Bom Clima PS / M PS / M H / PS / M Hosp Carlos Chagas PS / M PS / M PS / M Hosp Stella Maris M PS / M H / PS / M CAIEIRAS - SP Hosp de Clínicas Caieiras PS PS PS Hosp de Clínicas Avançada Caieiras COTIA - SP Centro Médico São Francisco M H / M H / PS / M FRANCISCO MORATO - SP CEAM - Centro de Assistência Médica Morato PS PS PS ITAPECIRICA DA SERRA - SP SAMIS - Serviços de Assistência Médica Itapecirica da Serra PA PA PA MOGI DAS CRUZES - SP Hosp Ipiranga H / PS / M H / PS / M H / PS / M SUZANO - SP Hosp e Mat São Sebastião H / PS / M H / PS / M H / PS / M RIBEIRÃO PRETO - SP Hosp Ribeirânea H / PS / M H / PS / M H / PS / M SANTOS - SP Casa de Saúde de Santos - - H / PS / M Hosp Conselheiro Nebias - - H / PS Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga - - H / PS Hosp São Lucas - - H / PS / M LABORATÓRIOS Dix Classic Mello Lab. Médico de An. Ltda., CEPAM - Centro de Patol. e An. Clín. de Mauá S/C Ltda., Inst. Biomédico de An. Clínicas, Inst. Av. de Imagem Ltda., Lab. Bioquímico de An. Clínicas Jd. Pta. Centro de Patologia Clínica Campana. Ltda., Sid Lab Centro de Diag. e Imagem S/C Ltda., Nasa - Lab. Bio Clínico S/C Ltda., H. Metropolitano Unidade Diagnóstica. LEGENDAS Centro de Cardiologia Não-Invasiva, Lego - Laboratório Especializado em Ginecologia Obstétrica, Sonolayer Centro de Diagnóstico. = Ambulatório / PS = Pronto-Socorro / H = Hospital / M = Maternidade / PA = Pronto Atendimento ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Acomodação Quarto Coletivo Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Coletivo Quarto Particular 00 à 18 Anos 40,80 49,13 54,94

Acomodação Quarto Coletivo Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Coletivo Quarto Particular 00 à 18 Anos 40,80 49,13 54,94 TAXA DE CADASTRO / INSCRIÇÃO - R$ 50,00 (CINQUENTA REAIS) POR CONTRATO APRESENTAÇÃO A Dix Saúde traz Grandes Novidades para Você. São os Novos Planos de Saúde da Linha Dix, agora com uma Rede Credenciada

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