PROPOSTA DE PLANO DE SAÚDE ASSUFSM. Santa Maria, 06 de Junho de 2013.

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1 PROPOSTA DE PLANO DE SAÚDE ASSUFSM Santa Maria, 06 de Junho de 2013.

2 INTRODUÇÃO Trata-se de uma proposta de Plano de Saúde no sistema de pré-pagamento para atender os associados da ASSUFSM de Santa Maria/RS, bem como seus dependentes qualificados. Ressalta-se que os produtos apresentados estão de acordo com a Lei Federal nº 9.656/98, oferecendo as coberturas e garantias exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que se traduz em uma garantia de amplo atendimento aos seus beneficiários. Assim sendo, apresenta-se abaixo as soluções em saúde desenvolvidas pelo ISAM Saúde. I RISCOS COBERTOS 1. Pequeno Risco (Procedimentos a Nível Ambulatorial): Atendimento em consultórios médicos ou ambulatórios para consultas médicas, pequenas cirurgias e demais procedimentos que não requeiram internação hospitalar ou anestesia geral; exames de diagnóstico em laboratórios de análises clínicas, institutos e serviços de radiologia, ecografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, fisioterapia, prontos-socorros gerais e especializados, constantes da Rede Credenciada do ISAM. 2. Grande Risco (Procedimentos a Nível de Internação Hospitalar) Acomodação em quarto semi-privativo (ISAM SAÚDE CLASSE MAIS), sem direito a acompanhante, exceto menores de até 18 anos e idosos, exclusivamente nos Hospitais credenciados para a opção de Plano a que o beneficiário tiver aderido. II DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS COBERTOS, CONTROLADOS E EXCLUÍDOS 1. COBERTURAS REGULARES São os serviços médico-hospitalares liberados para sua execução mediante apresentação do cartão de identificação e do documento de identidade do usuário. São cobertas as consultas médicas de rotina e de urgência realizadas em consultórios, ambulatórios, prontos-socorros, em todas as especialidades médicas reconhecidas pela Associação Médica Brasileira.

3 2. SERVIÇOS DE DIAGNOSE EM PACIENTES NÃO INTERNADOS São cobertos os exames complementares para elucidação diagnóstica em pacientes não internados, de acordo com o ROL de Procedimentos da ANS, quando solicitados pelo médico assistente, mediante apresentação de requisição em seu próprio receituário. 3. SERVIÇOS AMBULATORIAIS DE TERAPIA São cobertos os serviços de terapia constantes do ROL de Procedimentos da ANS, quando solicitados pelo médico assistente, mediante apresentação de requisição em seu próprio receituário. 4. PROCEDIMENTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS AMBULATORIAIS São cobertas as despesas médicas e hospitalares decorrentes de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais de pequeno porte como biópsias, suturas, exérese de lesões, cauterizações e outros pequenos procedimentos efetuados em regime ambulatorial, compostas pelos seguintes itens: - Honorários médicos; - Serviços e taxas hospitalares de ambulatório; - Medicamentos e materiais utilizados no procedimento. 5. PRONTO-SOCORRO São cobertos os seguintes serviços e tratamentos nos casos de urgência e emergência comprovadas, realizados necessariamente em unidade de pronto-socorro: - Consultas de urgência; - Honorários Médicos de procedimentos ambulatoriais de urgência; - Serviços de diagnose e terapia em caráter de urgência; - Serviços hospitalares e taxas de pronto-socorro; - Medicamentos e materiais utilizados em caráter de urgência, no pronto-socorro. 6. INTERNAÇÕES São cobertas as internações hospitalares de ordem clínica, cirúrgica e obstétrica, quando houver indicação médica, mediante autorização prévia do ISAM Honorários médicos São cobertos os honorários médicos decorrentes da assistência prestada no período da internação hospitalar, referentes às despesas com médico assistente,

4 cirurgião, auxiliares de cirurgia, anestesiologista, pediatra, intensivista, especialistas consultores e auditores, de acordo com o porte dos procedimentos constantes na Tabela de Honorários Médicos adotada pelo ISAM Despesas Hospitalares As despesas hospitalares são cobertas do momento da internação até o momento da alta médica, de acordo com a natureza da moléstia ou porte da cirurgia: Diárias hospitalares; Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI), UTI pediátrica e neonatal; Diária de maternidade e de berçário normal ou patológico; Taxas e serviços hospitalares; Serviços auxiliares de diagnose e terapia durante o período da internação; Medicamentos e materiais utilizados durante o período da internação. 7. COBERTURAS CONTROLADAS São os serviços que somente poderão ser efetuados com prévia autorização do ISAM Diagnose em pacientes não internados Cintilografia; Densitometria óssea; Ecocardiograma; Ecocardiograma com Doppler; Eletroneuromiografia; Endoscopias; Hemodinâmica; Holter; Medicina Nuclear; Provas ventilatórias (tisiopneumologia); Ressonância Nuclear Magnética; Teste ergométrico; Tomografia computadorizada; Ultrassonografia; Mamografia; Vídeolaparoscopia Terapia Cirurgia ambulatorial eletiva; Cirurgia artroscópica; Cirurgia videolaparoscópica; Cirurgias endoscópicas; Fisioterapia; Hemodiálise; Hemodinâmica; Hemoterapia; Litotripsia extracorpórea; Quimioterapia; Radioterapia Internação hospitalar Internação de qualquer natureza. 8. EXCLUSÕES Estão excluídos das Coberturas os procedimentos não constantes do ROL de Procedimentos da ANS. 9. ABRANGÊNCIA Abrangência Estadual para procedimentos eletivos e Nacional para Urgências e Emergências (através do Sistema ABRANGE).

5 10. REDE CREDENCIADA A Rede Credenciada do ISAM é composta pela soma dos médicos, demais serviços de diagnose, terapia, hospitais e prontos-socorros credenciados diretamente ao ISAM. 11. CUSTEIO Planos com Coparticipação reduzida: Proposição: Valores per capita conforme faixa etária. O valor será por pessoa incluída no plano, conforme tabela abaixo: TABELAS DE VALORES DE S POR PESSOA INSCRITA FAIXA ETÁRIA Semi-privativo Privativo 0 18 anos R$ 97,72 R$ 163, anos R$ 102,88 R$ 171, anos R$ 110,87 R$ 185, anos R$ 127,30 R$ 212, anos R$ 149,08 R$ 248, anos R$ 188,17 R$ 314, anos R$ 250,02 R$ 417, anos R$ 325,41 R$ 543, anos R$ 432,27 R$ 721,89 59 anos ou mais R$ 585,79 R$ 978, COPARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS CUSTOS: Serão cobradas coparticipações em procedimentos realizados, conforme tabela abaixo, que serão pagas pelos beneficiários diretamente aos prestadores dos serviços no ato da consulta/procedimentos. Procedimento Co-participação Consultas Médicas R$ 20,00 por consulta realizada Exames (inclui os procedimentos controlados citados no item 7, exceto Internações 25% do valor do procedimento Hospitalares clínicas, cirúrgicas e obstétricas). Consultas/Sessão: Fonoaudiologia, Nutricionista, R$ 25,00 por consulta/sessão Psicólogo e/ou terapia ocupacional, Acupuntura.

6 Consulta psiquiatrica Fisioterapia Internação Hospitalares (Clínicas, Cirúrgicas e Obstétricas) R$ 50,00 por consulta realizada 50% por sessão Sem coparticipação Planos com Coparticipação normal: Proposição: Valores per capita conforme faixa etária. O valor será por pessoa incluída no plano, conforme tabela abaixo: TABELAS DE VALORES DE S POR PESSOA INSCRITA FAIXA ETÁRIA Semi-privativo Privativo 0 18 anos R$ 89,22 R$ 148, anos R$ 91,88 R$ 153, anos R$ 100,87 R$ 168, anos R$ 113,30 R$ 189, anos R$ 131,08 R$ 218, anos R$ 166,17 R$ 277, anos R$ 223,02 R$ 372, anos R$ 297,41 R$ 496, anos R$ 392,27 R$ 655,09 59 anos ou mais R$ 534,79 R$ 893, COPARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS NOS CUSTOS: Serão cobradas coparticipações em procedimentos realizados, conforme tabela abaixo, que serão pagas pelos beneficiários diretamente aos prestadores dos serviços no ato da consulta/procedimentos. Procedimento Consultas Médicas Exames (inclui os procedimentos controlados citados no item 7, exceto Internações Hospitalares clínicas, cirúrgicas e obstétricas). Consultas/Sessão: Fonoaudiologia, Nutricionista, Psicólogo e/ou terapia ocupacional, Acupuntura. Consulta psiquiatrica Co-participação R$ 40,00 por consulta realizada 25% do valor do procedimento R$ 50,00 por consulta/sessão R$ 50,00 por consulta realizada

7 Fisioterapia Internação Hospitalares (Clínicas, Cirúrgicas e Obstétricas) 50% por sessão Sem coparticipação 12 CARÊNCIAS: Os associados da ASSUFSM, e respectivos dependentes, que aderirem ao ISAM até 30 dias corridos da data de assinatura do contrato estarão isentos do cumprimento dos prazos de carência. Os associados que aderirem posteriormente estarão sujeitos aos seguintes prazos de CARÊNCIA, contados a partir da data de inscrição, considerando-se esta a data do protocolo de recebimento do TERMO DE ADESÃO ao ISAM devidamente preenchido e assinado: a) Consultas e exames simples 30 dias; b) Partos/Cesarinas 300 dias; c) Procedimentos controlados 90 dias; (exceto internações hospitalares clínicas e cirurgias) d) Internações hospitalares clínicas e cirurgias 180 dias; 13 COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: Para doenças pré-existentes identificadas mediante declaração de saúde ou entrevista qualificada, será exigido o cumprimento da cobertura parcial temporária conforme determina a legislação dos planos de saúde em vigor. Validade da proposta: 30 dias Ficamos ao seu dispor para quaisquer informações adicionais. Atenciosamente, Ronaldo Adami Diretor Técnico Jorge Gustavo Medeiros Diretor Geral Filial do ISAM em Santa Maria: Rua Floriano Peixoto, 1000 Sala 71 edifício Rio da Prata Tel.: (55) / (55)

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