São Paulo, Janeiro de 2014

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1 Comunicado - Reembolso Prezado Cliente, Com o objetivo de aprimorarmos nossas rotinas operacionais e visando preservar a agilidade nos pagamentos dos atendimentos ocorridas na Livre-Escolha, informamos a seguir os critérios para o pagamento dos pedidos de reembolso: Na ocasião da 1ª. solicitação de reembolso ou alteração dos dados bancários, o segurado deverá apresentar o Formulário de Cadastro de Conta Corrente (Única por Apólice) devidamente preenchido e assinado, acompanhado da documentação: 1.Consulta Médica a) Consulta realizada em consultório médico: Recibo original emitido pelo médico e/ou Nota Fiscal de atendimento nos quais devem constar: nome completo do paciente, descrição dos serviços médicos prestados, data do atendimento, valor pago (numérico e por extenso) e dados do médico: nome completo, CRM, CPF, endereço completo, telefone, especialidade (de acordo com o CBOS Classificação Brasileira de Operações), assinatura e carimbo do médico. b) Consulta realizada em clínica ou hospital: Nota fiscal original e quitada, emitida pelo hospital ou clínica, contendo: razão social e CNPJ do estabelecimento, nome completo do paciente, descrição dos serviços médicos prestados, data do atendimento, valor pago

2 (numérico e por extenso), especialidade (de acordo com o CBOS Classificação Brasileira de Operações), assinatura e carimbo do médico. Importante: Não deverá ser emitido um recibo para dois atendimentos em datas diferentes. 2. Exames Complementares e Radiológicos a) Pedido Médico: contendo a data da solicitação do procedimento, assinatura e carimbo do médico, nome completo do paciente, nome técnico de cada exame solicitado, sem siglas ou códigos, bem como a correspondente metodologia. Caso exista mais de um método diagnóstico deverá ser apresentado, além da documentação necessária, relatórios médicos justificando a respectiva solicitação; b) Laudos de exames podem ser solicitados a critério da Marítima; c) Nota Fiscal original e quitada ou Recibos originais, emitidos pelo prestador que efetuou o atendimento, contendo: nome completo do paciente, data do atendimento, valor pago (numérico e por extenso), nome de cada exame realizado com seu valor unitário, razão social e CNPJ do estabelecimento. Obs. Recibos de exames laboratoriais somente serão reembolsados quando realizados por Pessoa Jurídica (CNPJ). 3. Terapias: Fisioterapia, Fonoaudiologia, Acupuntura, RPG, Psicologia

3 a) Relatório médico contendo: o nome completo do paciente, hipótese diagnóstica, tempo da doença, justificativa para a terapia indicada e planejamento terapêutico (quantidade de sessões programadas), com data, assinatura e carimbo do médico. b) Apresentar Relatório Médico para as sessões iniciais, relatório médico evolutivo a cada 10 sessões e relatório de previsão de alta a cada 20 sessões; Obs. Relatório emitido exclusivamente por profissional médico regularmente inscrito no CRM. c) Para Tratamento de RPG deverá constar, cópia do laudo de imagem que indicou o tratamento; d) Recibo original e quitado, podendo ser de Papelaria, contendo: nome completo do paciente, descrição dos serviços prestados; data da realização do procedimento, valor pago (numérico e por extenso), nome completo do profissional, CPF (completo e legível) do prestador, número de inscrição do Conselho Regional (CRM,CREFITO,CRP,CRF, CRN), endereço completo, telefone e assinatura e carimbo do profissional. e) Nota Fiscal original e quitada, contendo, além das informações descritas na alínea anterior, razão social e CNPJ do estabelecimento onde foi/foram realizada(s) a(s) sessão (ões). 4. Procedimentos ambulatoriais, dermatológicos e pequenas cirurgias. Nota Fiscal original e quitada ou Recibos originais contendo: nome

4 completo do paciente, data do atendimento, descrição dos serviços realizados, valor discriminado dos materiais e medicamentos utilizados, quantidade, preço unitário e taxas utilizadas, razão social e CNPJ do estabelecimento. No caso de apresentação de recibo de Pessoa Física, deverão ser informados CPF (completo e legível) do médico, especialidade do médico, CRM, telefone e endereço completo, assinatura e carimbo do médico. Obs: Procedimentos dermatológicos necessitam de apresentação de anátomo patológico. 5. Honorários Médicos a) Relatório Médico constando: nome completo do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, justificativa para a internação, descrição e data da realização do procedimento, período do atendimento, quantidade das visitas, carimbo e assinatura do médico; b) Havendo honorários médicos diferentes, para cada um deles deve constar um relatório médico, com data e horário do atendimento; c) Resumo de alta hospitalar ou declaração do hospital em papel timbrado; d) Relatórios e justificativas de especialistas relacionados à doença se houver; e) Recibo emitido pelo médico, original e quitado, contendo: nome

5 do paciente, valor pago (numérico e por extenso), descrição e período do atendimento e dados do (s) médico (s), nome completo, CRM, CPF (completo e legível), endereço, telefone, especialidade, atuação cirúrgica, assinatura e carimbo; f) Nota Fiscal original e quitada, emitida pelo hospital, contendo: Nome do paciente, valor pago, descrição e período do atendimento, razão social e o CNPJ do estabelecimento, valores cobrados para cada profissional em cada código de procedimento realizado, bem como nome, CRM, CPF e Atuação de cada membro da equipe cirúrgica. No caso de atendimento clínico, devem ser informados a especialidade, o número e as datas das visitas cobradas. 6. Despesas Médicas Hospitalares a) Apresentação de relatório médico no qual devem constar: nome completo do paciente, diagnóstico, data da internação ou período da internação; b) Apresentação de Nota fiscal original e quitada emitida pelo hospital, contendo: nome completo do paciente, data do evento, valor pago, razão social e CNPJ do Hospital, endereço completo e telefone; c) Conta hospitalar, especificando: Período de internação (horário de internação e alta), diárias, taxas, relação de materiais e medicamentos utilizados, exames e tratamentos realizados e cobrados do segurado durante a internação, com as respectivas quantidades e valores unitários e período de cobrança.

6 7. Remoção Terrestre a) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, informando o nome completo do paciente, diagnóstico e justificativa clínica para a necessidade da remoção; b) Nota Fiscal original e quitada emitida pela empresa de remoção, contendo: o nome completo do paciente, data da remoção, valor pago, quilometragem percorrida (numérico e por extenso), local de partida e destino, tempo de espera, se houver, tipo de ambulância (UTI ou simples), descrição do valor dos honorários médicos esclarecendo se Médico ou Paramédico, se houver, razão social, CNPJ da empresa com endereço completo, telefone, local da partida e destino. Importante: Somente serão reembolsadas as despesas acompanhadas de relatório médico, caracterizado a necessidade de remoção de hospital para hospital. 8. Despesas Médicas ocorridas no exterior Recibo ou Nota fiscal original constando: Nome do paciente, data do atendimento, valor pago, comprovante de pagamento, discriminação dos procedimentos e serviços realizados, cópia de laudos de exames (se houver) e cópia do passaporte ou do comprovante de embarque. Obs. Em alguns casos a Marítima poderá solicitar o documento apresentado traduzido por tradutor juramentado.

7 9. Prévias de Reembolso A prévia de reembolso tem como objetivo informar ao segurado o valor a que terá direito no ressarcimento de honorários médicos para procedimentos realizados na Livre Escolha, considerando a categoria do plano contratado. Para a elaboração da prévia é necessário o envio dos documentos a seguir: Orçamento com nome completo do segurado e código de identificação (nº da carteirinha), procedimento a ser realizado e justificativa técnica, nome completo e CRM de cada integrante da equipe, valor que será cobrado por cada um, e data provável do procedimento. Este documento deve estar carimbado e assinado pelo médico assistente; Laudos de exames utilizados para o diagnóstico em questão; Telefone para contato; ou fax para resposta. Os valores de reembolso para os procedimentos: Consultas Eletivas, Exames e Terapias estão disponíveis em nossa Central de Atendimento, através do telefone que consta no verso do Cartão de Identificação, em uma de nossas filiais, ou ainda através do site: /link Portal Saúde/Sou Segurado Saúde e faça a simulação. É importante ressaltar que a prévia de reembolso poderá ser feita apenas para honorários médicos e que os valores fornecidos estarão sujeitos a alterações quando da análise técnica dos

8 documentos pós-procedimento, pois é com base neles que a Seguradora verifica o tratamento efetivamente realizado. IMPORTANTE: Na ocasião da 1ª. solicitação de reembolso, o segurado titular poderá antecipar o envio do "Formulário de Cadastro de Conta- Corrente (Única por Apólice) para Reembolso", através do fax (11) ou Para a alteração dos dados bancários deverá ser preenchido novo formulário. Se o segurado não possuir conta corrente, deverá optar por ordem de pagamento. Os recibos de papelaria não serão aceitos, exceto, para os atendimentos de serviços seriados (sessões de fonoaudiologia, fisioterapia, nutricionista, acupuntura, etc.), seguindo os critérios mencionados no item 3 - Terapias: Fisioterapia, Fonoaudiologia, Acupuntura, RPG, Psicologia. Não aceitaremos recibos, quando as condições não se enquadrarem nas mencionadas acima. As prévias de reembolso deverão ser solicitadas através do fax nº. (11) até às 17:00hs (Segunda à Sexta), ou via MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS DEPARTAMENTO DE RELAÇÕES EMPRESARIAIS

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