RHFOUS. Referencial de Honorários de Fonoaudiologia Unafisco Saúde PREMIUM.

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1 RHFOUS Referencial de Honorários de Fonoaudiologia Unafisco Saúde PREMIUM. 2011

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3 RHFOUS Referencial de Honorários de Fonoaudiologia Unafisco Saúde PREMIUM. 2011

4 APRESENTAÇÃO O UNAFISCO SAÚDE é o Plano de Assistência à Saúde do SINDIFISCO NACIONAL - Sindicato Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil, registrado junto à ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº , entidade sem fins lucrativos, com sede e foro na cidade de Brasília (DF). Destina-se à prestação de serviços de saúde aos beneficiários do SINDIFISCO NACIONAL, que aderirem a ele, e aos seus respectivos dependentes e agregados. O presente Referencial é parte integrante do contrato de prestação de serviços firmado entre o UNAFISCO SAÚDE PREMIUM e o estabelecimento credenciado, e visa apresentar informações gerais sobre o Plano e um conjunto de normas e procedimentos a serem adotados, servindo como guia no que se refere aos aspectos operacionais da relação entre o UNAFISCO SAÚDE PREMIUM e a REDE CREDENCIADA. Periodicamente, de acordo com a necessidade, poderão ser emitidos comunicados e circulares de caráter substitutivo ou complementar, que serão considerados parte integrante deste Referencial. Qualquer informação adicional poderá ser obtida junto ao UNAFISCO SAÚDE PREMIUM, com atendimento 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados, com discagem gratuita. Jesus Luiz Brandão Diretor do Plano de Saúde Pedro Delarue Tolentino Filho Presidente??

5 DISPOSIÇÕES GERAIS 1. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO Para utilização da assistência, é obrigatória a identificação do beneficiário mediante a apresentação de documento oficial de identidade e do Cartão de Identificação do Plano UNAFISCO SAÚDE PREMIUM. O "Cartão de Identificação" do beneficiário apresenta todos os dados necessários para o preenchimento da Guia de Tratamento SP/SADT pelo credenciado, conforme mostrado abaixo: 2. INSTRUÇÕES GERAIS PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS 2.1. ATENDIMENTO O atendimento aos beneficiários na rede credenciada far-se-á mediante a apresentação obrigatória dos seguintes documentos: Cartão de Identificação do UNAFISCO SAÚDE PREMIUM ou Autorização Provisória para utilização, dentro do prazo de validade. Cédula de Identidade oficial do beneficiário, na ocasião do atendimento.? 3

6 DISPOSIÇÕES GERAIS CARÊNCIAS Os beneficiários inscritos no UNAFISCO SAÚDE PREMIUM cumprirão o prazo de carência para a assistência em fonoaudiologia conforme abaixo: 60 dias para assistência em fonoaudiologia GUIAS FORNECIMENTO DE GUIAS As Guias poderão ser obtidas pelo acesso ao site onde serão encontradas as instruções para preenchimento. Poderá ser solicitada a remessa de guias impressas ao Serviço de Protocolo do Plano pelo protocolo@unafiscosaude.org.br ou pelo telefone (61) SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO Assistência em fonoaudiologia será fornecida a partir da solicitação do profissional Fonoaudiólogo ou Médico, contendo a indicação e a justificativa do tratamento proposto que devem obedecer aos critérios de regulação e indicações propostas neste Referencial. As senhas podem ser solicitadas pelo estabelecimento credenciado, pelo fonoaudiólogo, ou pelo beneficiário, por meio do telefone da Central de Atendimento 24h ?

7 DISPOSIÇÕES GERAIS Para Solicitação de Autorização, a Guia SP/SADT deverá ser acompanhada de relatório circunstanciado contendo: Plano de Tratamento (com previsão de início e término). Quadro Clínico Atual (situação de saúde atual). Indicação Clínica (as terapias propostas). Para Solicitação de Prorrogação de Tratamento, a Guia SP/SADT deverá ser acompanhada de relatório circunstanciado contendo: Novo Plano de Tratamento (com previsão de início e término). Quadro Clínico Atual (situação de saúde atual). Indicação Clínica (situação de saúde atual). Justificativa para a nova solicitação (com referencial científicobibliográfico). Os procedimentos que necessitam de Autorização Prévia (senha) estão indicados no RHFOUS. Sempre que necessário, o UNAFISCO SAÚDE PREMIUM poderá solicitar Perícia Presencial, em qualquer tempo do tratamento indicado pelo prestador. A validade de cada senha (autorização) é de 60 (sessenta) dias, contados a partir da sua emissão. Para realização após o vencimento deste prazo, é necessário solicitar revalidação da senha junto à Central de Atendimento.? 5

8 DISPOSIÇÕES GERAIS CONSULTAS As consultas eletivas realizadas em consultório sempre serão cobradas por meio da GUIA DE CONSULTA. Havendo necessidade da realização de outros procedimentos durante a consulta, o Credenciado deverá utilizar-se da GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT) para cobrança. As Guias deverão ser preenchidas com letra legível, preferencialmente de forma, na primeira consulta, com todas as informações exigidas na descrição de cada código do RHFOUS, utilizando-se uma linha para cada evento. Não serão admitidas rasuras. As guias transacionadas eletronicamente deverão conter: assinatura exclusivamente na lista presencial (não serão admitidas rasuras), conforme IN Nº. 43/2010 da ANS, disponível no site: Retorno de Consulta O retorno do beneficiário nos primeiros 30 (trinta) dias após o primeiro atendimento não será considerado como nova consulta RECEBIMENTO E PROCESSAMENTO DAS GUIAS DE COBRANÇA COBRANÇA O prazo máximo para apresentação das notas fiscais/faturas é de 90 (noventa) dias, contados a partir do término do tratamento. Esgotado esse prazo, os respectivos documentos somente serão aceitos pelo UNAFISCO SAÚDE PREMIUM mediante apresentação de justificativa plausível.?6

9 DISPOSIÇÕES GERAIS Quando o paciente interromper ou abandonar o tratamento, por período superior a 30 (trinta) dias, sem justificativa pertinente, o credenciado deverá convocá-lo formalmente, por telegrama ou carta, anexando cópia do documento à Guia SP/SADT no momento da cobrança dos serviços. Serão pagos os procedimentos concluídos até o momento do abandono. Para que seja efetivado o pagamento, todos os procedimentos autorizados e executados na Guia SP/SADT devem estar com data de término e assinatura do paciente. Os procedimentos não realizados deverão ser descritos na guia como cancelados. A cobrança de procedimentos não realizados constitui fraude passível de penalidades. CAPA DE LOTE (GUIA DE COBRANÇA) Deve ser utilizada em caráter obrigatório, para relacionar as guias que serão apresentadas para fins de Cobrança, assegurando-se ao Credenciado e Operadora o controle das guias enviadas e recebidas. Poderá ser obtida pelo acesso ao site ou por meio do Setor de Protocolo do Plano, pelo protocolo@unafiscosaude.org.br ou pelo telefone (61) PAGAMENTO O UNAFISCO SAÚDE PREMIUM procede à análise das guias recebidas até o dia 10 de cada mês, concedendo pagamento no dia 10 do mês subseqüente. Quando a auditoria presencial for solicitada, o pagamento somente ocorrerá após aprovação da Auditoria Interna do UNAFISCO SAÚDE PREMIUM. 7

10 DISPOSIÇÕES GERAIS RECURSO DE GLOSA Os recursos de glosas somente serão aceitos dentro do prazo de 60 (sessenta) dias corridos da data do pagamento, devendo ser utilizado o Formulário de Recurso de Glosas, que poderá ser obtido pelo acesso ao site: ou por meio do Setor de Protocolo do Plano, pelo protocolo@unafiscosaude.org.br ou pelo telefone (61) Assistindo razão ao Prestador Credenciado quanto à invalidação das glosas, o UNAFISCO SAÚDE PREMIUM efetuará o pagamento referente aos valores acatados para os recursos apresentados num prazo de até 60 (sessenta) dias, após a data do recebimento do recurso. Os recursos apresentados fora do prazo estipulado acima serão indeferidos, prevalecendo a glosa, não cabendo novo recurso. CAPA DE LOTE (RECURSO DE GLOSA) Deve ser utilizada em caráter obrigatório, para relacionar as guias que serão apresentadas para fins de Recurso de Glosa, assegurando-se ao Credenciado e Operadora o controle das guias enviadas e recebidas. Poderá ser obtida pelo acesso ao site ou por meio do Setor de Protocolo do Plano, pelo protocolo@unafiscosaude.org.br ou pelo telefone (61) As informações de Glosas estão disponíveis exclusivamente no site: 8

11 TABELA RHFOUS SINTETIZADA Código PROCEDIMENTOS Valor Consulta Fonoaudiologia 1. Inclui: Consulta + Anamnese + Exame físico + diagnostico final e/ou impressão diagnóstica. 2. Não é Necessária Autorização Prévia para a realização 3. Para cobrança faz necessário o envio do pedido médico anexo a fatura. 4. O retorno da consulta possui prazo de 15 (quinze) dias após o primeiro atendimento, não podendo ser cobrado neste período outra consulta. R$ 30, Fonoaudiologia Individual (por sessão) 1. Inclui: Qualquer método e teste aplicado durante o ato da sessão. 2. Não é Necessária Autorização Prévia para a realização de 08 sessões mensais. 3. A partir da 09a sessão, ou acima de 02 sessões semanais, faz-se necessário autorização prévia, mediante o envio dos seguintes documentos: - Pedido médico. - Relatório do fonoaudiólogo assistente contendo: - Plano de Tratamento (com previsão de início e término). - Quadro Clínico (situação de saúde atual). 4. Para cobrança faz necessário o envio do pedido médico anexo a fatura. R$ 30, Fonoaudiologia Grupo (por sessão) 1. Inclui: Qualquer método e teste aplicado durante o ato da sessão. 2. Não é Necessária Autorização Prévia para a realização de 08 sessões mensais. 3. A partir da 09a sessão, ou acima de 02 sessões semanais, faz-se necessário autorização prévia, mediante o envio dos seguintes documentos: - Pedido médico. - Relatório do fonoaudiólogo assistente contendo: - Plano de Tratamento (com previsão de início e término). - Quadro Clínico (situação de saúde atual). 4. Para cobrança faz necessário o envio do pedido médico anexo a fatura. R$ 14,00 9?

12 Guia RHFOUS 2011 Central de Autorizações 24 horas Emergência Médica Domiciliar - Remoção Rio de Janeiro Demais localidades