Divulgação Novo TISS

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1 Manual TISS

2 Índice Tema Introdução Conteúdo e Estrutura Guia de Consulta Legenda Guia de Consulta Guia SP SADT Legenda Guia SP SADT Guia Solicitação de Internação Legenda Guia Solicitação de Internação Guia Prorrogação de Internação Legenda Guia Prorrogação de Internação Guia Resumo de Internação Legenda Guia Resumo de Internação Guia de Honorários Legenda Guia de Honorários Guia de Outras Despesas Legenda Guia de Outras Despesas Guia Anexo de Solicitação OPME Legenda Guia Anexo de Solicitação OPME Guia Anexo de Quimioterapia Legenda Guia Anexo de Solicitação Quimioterapia Guia Anexo de Solicitação Radioterapia Legenda Guia Anexo de Solicitação Radioterapia Guia Recurso de Glosa Legenda Guia Recurso de Glosa Representação de Conceitos Tabela 3 Caráter de Atendimento Tabela 4 Código Brasileiro de Ocupação (CBO) Tabela 5 Código de Despesa Índice Páginas

3 Índice Tema Tabela 6 Conselho Profissional Tabela 9 Diagnóstico por imagem Tabela 30 Escala de capacidade funcional (ECOG Escala de Zubrod) Tabela 3 Estadiamento de Tumor Tabela 33 Finalidade de tratamento Tabela 36 Indicador de acidente Tabela 3 Mensagens (glosas, negativas e outras) Tabela 39 Motivo de encerramento Tabela 4 Regime de Internação Tabela 43 Sexo Tabela 4 Técnica utilizada Tabela 49 Tipo acomodação Tabela 50 Tipo atendimento Tabela 5 Tipo de consulta Tabela 55 Tipo de faturamento Tabela 57 Tipo de internação Tabela 5 Tipo de quimioterapia Tabela 59 Unidades da federação Tabela 60 Unidade de medida Tabela 6 Via de acesso Tabela 6 Via de administração Tabela 7 Relação das terminologias unificadas da saúde suplementar Finalização Páginas

4 Divulgação Novo TISS A Unimed Litoral vem por meio deste manual comunicar que o Padrão TISS começará a vigorar a partir de 0/09/04, portanto, todas as informações deverão trafegar exclusivamente na nova versão. O prestador que não se adequar ao novo modelo sofrerá impactos nas autorizações e no seu faturamento, visto que a Operadora não terá meios de receber a informação em versões anteriores, conforme determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador dos planos privados de assistência à saúde, editou a Resolução Normativa RN nº 305, que estabelece a terceira versão do Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS referente aos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde. O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a padronização de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde. Em cumprimento às disposições legais, a Unimed Litoral, alerta para a importância dos prestadores acompanharem as mudanças e de se adaptarem ao novo padrão. Os detalhes da RN 305 e do padrão TISS estão disponíveis no site da ANS: A Unimed Litoral estará apta a receber a troca de informações no padrão TISS dentro do prazo estipulado pela ANS, sendo assim, é essencial a adaptação de toda a rede de prestadores, para atender a legislação e possibilitar o envio dos arquivos na nova versão. Caso V. Sª. não possua um sistema tecnológico para viabilizar o funcionamento do padrão, disponibilizaremos nosso portal de digitação para o envio manual das transações eletrônicas (faturamento). Em breve a Unimed Litoral encaminhará a listagem de codificações de diárias, taxas e materiais /medicamentos à serem alterados para seguir o padrão TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar). Diante disso, é recomendável a rapidez na implantação, evitando quaisquer autuações decorrentes do não cumprimento da referida resolução. A Unimed Litoral agradece a compreensão e coloca-se a disposição para esclarecimentos adicionais através do seguinte contato: / telefone: (47) Comunicado da ANS: TISS A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. Encontra-se em vigência a versão que substitui a versão com prazo de implantação até 3 de agosto de 04. A versão.0.03 encontra-se vigente até 3 de agosto de 04, data após a qual não mais deverá ser praticada pelo mercado.

5 Principais mudanças determinadas pela ANS Inclusões: Processo eletrônico de recurso de glosas eletrônico; Tabela Tuss de códigos de taxas, diárias e gases medicinais; Tabela Tuss de códigos de materiais e medicamentos; Novas guias TISS para solicitação de autorização para: Quimioterapia, Radioterapia e OPME; Nova guia TISS para solicitação de Prorrogação de Internação; Alterações: Condição de preenchimento dos campos passam a ser: Obrigatório - a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente; Condicional - a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição; Opcional - a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado. O preenchimento de certos campos foram alterados de letras para números (exemplos: UF profissional (ex: SC agora será 4), caráter do atendimento (ex: eletivo agora é, urgência agora é ). Foram alterados os tipos de acomodação na guia de Resumo; Foram alterados os motivos de alta na guia de Resumo. Exclusões: Legendas dos campos nas guias de papel: as guias TISS não terão legendas, essa ação tem a finalidade de incentivar o uso de transações somente eletrônicas; Campo CID na consulta; Campo CID na guia de SP/SADT; Mensagens de glosas criadas por operadoras serão substituídas pelas mensagens do Padrão TISS. Obs: Estas alterações listadas acima são as principais porém o padrão TISS prevê outras alterações, estão disponíveis no Manual de Conteúdo e Estrutura localizado no site da ANS: A Unimed Litoral está se preparando, junto aos seus fornecedores de software, para que o sistema de gestão atenda a legislação e disponibilize os ambientes de testes para: autorizações, arquivos de cobrança e recurso de glosas na nova versão. Para os testes o prestador poderá acessar o portal: wwwtestes.unimedlitoral.com.br/tiss, acessando com mesmo usuário e senha já utilizado para envio de produção/autorização. Este endereço estará habilitado a partir do dia 0/0 para receber autorização de guias, faturamento XML e faturamento digitado para testes.

6 Componentes da TISS Conteúdo e estrutura O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e nas guias físicas, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. A nova RN (305), altera todos os formatos de guias e padroniza o Recurso de Glosas. É importante se atentar aos novos campos obrigatórios, principalmente das novas guias de solicitação de Radioterapia, Quimioterapia e OPME (que nas versões anteriores não existiam). É neste componente que o prestador verifica quais são os termos (campos) existentes nas guias, a descrição do termo, o tamanho e a condição de preenchimento. Essas informações são disponibilizadas nas legendas abaixo. Guias de contingência da nova versão :

7 - Nº Guia no Prestador Logo da Empresa GUIA DE CONSULTA 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora - Registro ANS Dados do Beneficiário 4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira 6 Atendimento a RN (Sim ou Não) / / - Cartão Nacional de Saúde 7 Nome Dados do Contratado 9- Código na Operadora 0 - Nome do Contratado - Código CNES - Nome do Profissional Executante 3 - Conselho Profissional 4 - Número no Conselho 5 - UF 6 - Código CBO Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 7 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) - Data do Atendimento / / 9 - Tipo de Consulta 0 - Tabela - Código do Procedimento - Valor do Procedimento, 3 - Observação / Justificativa 4 - Assinatura do Profissional Executante 5 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

8 Termo Registro ANS Num. do Nome do campo na Campo guia na guia Registro ANS Número da guia no prestador Número da carteira do beneficiário 3 4 Data de validade da carteira Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Código do contratado executante na operadora Nome Cartão Nacional de Saúde Date 70 5 Código na operadora 9 Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário na operadora É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. DDMMAAA Data da validade da carteira do A beneficiário Atendimento a RN 6 Descrição 0 Validade da carteira 5 Indicador de atendimento ao recém-nato Tamanho Formato Nº da guia no prestador Número da guia atribuído pela operadora Tipo 4 somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Indica se o paciente é um recém- Deve ser informado "S" nato que está sendo atendido no sim - caso o atendimento seja do contrato do responsável, nos recém-nato e o beneficiário seja o termos do Art., inciso III, responsável e "N" - não - quando o alínea a, da Lei 9.656, de 03 de atendimento for do próprio junho de 99. beneficiário. Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

9 Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Indicação de acidente ou doença relacionada Data de realização Tipo de consulta Nome do contratado 0 70 Código CNES Nome do profissional executante Conselho Profissional 3 Número no conselho 4 UF 5 6 Date Código CBO 6 Indicação de Acidente 7 9 Data do Atendimento Tipo de consulta Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Nome do profissional que executou o procedimento quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 6. Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. DDMMAAA Data em que o A atendimento/procedimento foi realizado Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 5.

10 Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Observação / Justificativa Assinatura do profissional executante Assinatura do beneficiário ou responsável Tabela Código do procedimento Valor do procedimento Observação/ Justificativa Assinatura do profissional executante Assinatura do beneficiário ou responsável Numéri co 0 6, 500 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 7. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Valor unitário do procedimento realizado Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Opcional. Assinatura do profissional que executou o procedimento. Assinatura do beneficiário ou responsável.

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12 Termo Num. do Campo na guia Registro ANS Nome do campo na guia Número da guia no prestador 6 0 Nº da guia no prestador Número da guia principal Número da guia principal 3 Data da autorização 6 7 Data de validade da senha Date 0 DDMMAAAA Data de validade da senha de autorização do procedimento. Número da guia atribuído pela operadora Date 0 Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora Senha 5 Descrição 0 Data da autorização Senha Formato Número da guia principal 4 Número da guia atribuído pela operadora Tamanho Registro ANS Data de validade da senha Tipo Número que identifica a guia atribuído pela operadora. com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. em caso de autorização pela operadora. em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

13 Número da carteira do beneficiário Data de validade da carteira Número da carteira Nome do beneficiário Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Cartão Nacional de Saúde Date 70 5 Nome do beneficiário Atendimento a RN 4 Código na operadora 3 Nome do contratado 4 5 Nome do profissional solicitante Conselho Profissional 6 Número da carteira do beneficiário na operadora DDMMAAAA Data da validade da carteira do beneficiário Nome 0 Indicador de atendimento ao recém-nato 0 Validade da carteira 9 Cartão Nacional de Saúde somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Indica se o paciente é um Deve ser informado "S" recém-nato que está sendo sim - caso o atendimento seja do atendido no contrato do recém-nato e o beneficiário seja o responsável, nos termos do responsável e "N" - não - quando o Art., inciso III, alínea a, atendimento for do próprio da Lei 9.656, de 03 de beneficiário. junho de 99. Código identificador do Quando não informado prestador solicitante junto a pelo solicitante, o executante deve operadora, conforme preencher com o campo com contrato estabelecido , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 6. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.

14 Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Assinatura do profissional solicitante Caráter do atendimento Número no conselho 7 UF Assinatura do Solicitante Caráter do Atendimento Data da Solicitação Indicação clínica Date Indicação Clínica 3 Código do procedimento ou item assistencial solicitado Código CBO Data da solicitação Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Tabela 4 5 Código do procedimento ou item assistencial 0 Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 4. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 3. DDMMAAAA Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. em caso de autorização pela operadora. pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 7. Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

15 Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial Quantidade autorizada do procedimento ou item assistencial Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Tipo de atendimento Indicação de acidente ou doença relacionada Tipo de consulta Motivo de Encerramento Descrição 6 50 Qtde Solic 7 Integer 3 Qtde Aut Integer 3 Código na operadora 9 4 Nome do contratado Código CNES 3 3 Tipo de Atendimento 7 Indicação de Acidente Tipo de consulta Motivo de Encerramento do Atendimento Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador. Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50. Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 5. Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta. em caso de óbito.

16 Data de realização Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso 36 Data Time Hora Inicial 37 Hora Final 3 Tabela 39 Código do Procedimento Descrição Qtde 0 50 Integer 3 Via Téc 44 Fator de redução ou acréscimo Numéric o, Fator Red / Acrésc 45 DDMMAAAA Data em que o atendimento/procedimento foi realizado HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento HH:MM:SS Time 43 Técnica utilizada para realização do procedimento Date Horário final da realização do procedimento Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 7. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado sempre que houver procedimento realizado sendo informado. sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência. sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência. sempre que houver procedimento realizado sendo informado. sempre que houver procedimento realizado sendo informado. sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Quantidade realizada do procedimento sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Código da via de acesso utilizada para realização do sempre que houver procedimento procedimento, conforme realizado sendo informado e tratar-se tabela de domínio nº 6. de procedimento cirúrgico. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico. sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a,00.

17 Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total por procedimento realizado Sequencial de referência do procedimento realizado Valor Unitário Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional Numéric o 6, Seq. Ref 4 Grau Part 49 Nome do profissional executante 6, Valor Total Grau de participação do profissional Código do contratado executante na operadora Numéric o 50 Código na Operadora / CPF Nome do profissional 5 Conselho Profissional 5 Número no conselho 53 sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força Valor unitário do contratual, o campo deve ser procedimento realizado. preenchido com zero. Valor total do procedimento realizado, considerando a sempre que houver procedimento quantidade de realizado sendo informado. Nos casos procedimentos realizados, o em que esse valor não possa ser valor unitário e o fator de definido previamente por força redução ou acréscimo contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Número sequencial na referência do procedimento contingência em papel com o número ou exame realizado do qual de referência do procedimento o profissional participou. (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Nome do profissional que executou o procedimento. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. Código do conselho do profissional que executou o sempre que houver honorários procedimento, conforme profissionais relativos aos tabela de domínio nº 6. procedimentos realizados. Número de registro no respectivo Conselho sempre que houver honorários Profissional do profissional profissionais relativos aos que executou o procedimentos realizados. procedimento.

18 UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Data de realização Assinatura do beneficiário ou responsável UF 54 Código CBO Observação / Justificativa Data de realização de procedimentos em série Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais 6 Date Assinatura do beneficiário ou responsável na realização de procedimentos em série Observação/Justificativa 5 Valor total de procedimentos Total de Procedimentos Total de Taxas Diversas e Aluguéis Total de Materiais 6 Valor total de OPME 500 Numéric o, Numéric o Numéric o,, Total de OPME 6 Numéric o, Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. DDMMAAAA Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Assinatura do beneficiário ou responsável. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. quando se tratar de procedimentos seriados. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor total de todos os procedimentos realizados. Opcional. Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. caso haja taxa ou aluguel cobrados. caso haja procedimento cobrado. caso haja material cobrado. caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes.

19 Valor total de medicamentos Total de Medicamentos Numéric o 63 Valor total de gases medicinais Total Gases Medicinais 64 Valor do total geral Numéric o, Numéric o, Total Geral 65 Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do contratado, Assinatura do responsável pela Autorização Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do contratado Valor total dos medicamentos, caso haja medicamento cobrado. considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o caso haja gases medicinais cobrados. somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Assinatura do beneficiário ou responsável. Assinatura do prestador contratado.

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21 Termo Num. do Nome do campo na Campo guia na guia Registro ANS Número da guia no prestador 3 Data da autorização Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Data de validade da carteira Data da autorização 4 Data de validade da senha Nº da guia no prestador Senha Tamanho Registro ANS Número da guia atribuído pela operadora Tipo Senha Data de validade da senha Número da carteira Date 0 Date 0 Date Validade da carteira Formato Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização fornecida em pela operadora caso de autorização pela operadora com emissão de senha. em DDMMAAAA Data de validade da senha de autorização do procedimento. caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. Número da carteira do beneficiário na operadora DDMMAAAA Data da validade da carteira do Condicionado. Deve ser informado beneficiário somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida.

22 Indicador de atendimento ao recém-nato Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Atendimento a RN 9 0 Nome Cartão Nacional de Saúde 70 5 Código do contratado 4 Nome do contratado 3 4 Nome do profissional solicitante Conselho Profissional 5 Número no conselho 6 UF 7 6 Código CBO Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art., inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 99. Deve ser informado "S" sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 6. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 4.

23 Código do contratado solicitado na operadora 9 Código na operadora / CNPJ 4 Nome do hospital / local solicitado 0 Nome do hospital / local 70 Data sugerida para internação Data sugerida para internação Date Caráter do atendimento Caráter do Atendimento Integer Tipo de internação Regime de internação Quantidade de diárias solicitadas Indicador de previsão de uso de OPME Tipo de internação Regime de Internação Qtde diárias solicitadas Previsão de uso de OPME 6 Indicador de previsão de uso de quimioterápico Indicação clínica Previsão de uso de quimioterápico 7 Diagnóstico principal Indicação Clínica CID0 Principal 9 Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. DDMMAAAA Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente. Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 3. Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 4. Número de dias de internação solicitadas pelo prestador Indica se há previsão de utilização de OPME na internação Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação Deve ser informado "S" sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais. Deve ser informado "S" sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento. Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Código do diagnóstico principal Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão

24 Diagnóstico secundário CID0 () 30 Terceiro diagnóstico CID0 (3) 3 Quarto diagnóstico Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada do procedimento Quantidade autorizada do procedimento Data provável da admissão hospitalar 4 CID0 (4) 3 Indicação de acidente ou doença relacionada 4 4 Indicação de Acidente 33 Tabela Código do Procedimento ou item assistencial Descrição Qtde Solic Qtde Aut Data provável da admissão hospitalar 0 Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Opcional. Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 7. Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Opcional. Opcional. 50 Integer 3 Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador Integer 3 Quantidade do procedimento autorizada pela operadora Caso a operadora não autorize deve ser informado zero. Date DDMMAAAA Data provável da admissão do paciente no hospital em caso de autorização pela operadora.

25 Quantidade de diárias autorizadas 40 Qtde diárias autorizadas Tipo da acomodação autorizada 4 Tipo da acomodação autorizada Código do contratado autorizado na operadora Nome do hospital / local autorizado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Observação / Justificativa Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do responsável pela autorização Integer 3 Código na operadora 4 43 Nome do hospital / local autorizado 4 70 Código CNES Observação / Justificativa Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do responsável pela autorização Date Número de dias de internação autorizados pela operadora em caso de autorização pela operadora. Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49. Código identificador do prestador autorizado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do prestador para onde foi autorizada a internação em caso de autorização pela operadora. em caso de autorização pela operadora. em caso de autorização pela operadora. Código do prestador autorizado em no Cadastro Nacional de caso de autorização pela operadora. Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Campo utilizado para adicionar Opcional. quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário DDMMAAAA Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do beneficiário ou responsável. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

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27 Termo Num. do Campo na guia Registro ANS Nome do campo na guia Número da guia no prestador 3 Número da guia de solicitação de internação. Data da autorização 4 Número da guia atribuído pela operadora Nome do beneficiário Número da carteira do beneficiário Código do contratado solicitante na Operadora Nome do contratado solicitante Nº da guia no prestador Senha Tamanho Registro ANS Número da guia de solicitação de internação Data da autorização Tipo Senha Número da guia atribuído pela operadora Nome Número da carteira Date Código na operadora 9 Nome do contratado 0 Formato Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia inicial de solicitação de internação. DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora quando a autorização da operadora for com emissão de senha. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Nome do beneficiário. Número da carteira do beneficiário na operadora. Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

28 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Quantidade de diárias adicionais solicitadas Tipo da acomodação solicitada Indicação clínica Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado 70 Conselho Profissional Número no conselho 3 5 UF 4 Código CBO Qtde. diárias adicionais solicitadas Tipo da acomodação solicitada Indicação Clínica 6 Integer Tabela 9 Nome do profissional que está solicitando a prorrogação da quando o prestador contratado internação ou a referido no campo Nome do complementação do Contratado for pessoa jurídica. tratamento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 6. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 4. Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas. Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49. no caso de solicitação de aumento do número de diárias. no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da internação. Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou caso haja procedimentos adicionais a itens assistenciais solicitados, serem solicitados. conforme tabela de domínio nº 7.

29 Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada do procedimento Quantidade autorizada do procedimento Quantidade de diárias adicionais autorizadas Tipo da acomodação autorizada Justificativa da operadora acerca da prorrogação da internação Observação / Justificativa 0 Código do procedimento ou item assistencial Descrição Integer 3 Qtde Aut Integer 3 Qtde. diárias adicionais autorizadas Integer 3 Tipo da acomodação autorizada Justificativa da Operadora Observação/Justificati va Data da solicitação Data da solicitação Assinatura do responsável pela autorização Qtde solic 7 Assinatura do profissional solicitante Date Código identificador do caso haja procedimentos adicionais a procedimento ou item assistencial solicitado pelo serem solicitados. prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento caso haja procedimentos adicionais a solicitado pelo prestador. serem solicitados. Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. Quantidade do procedimento autorizada pela operadora caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. Quantidade de diárias de internação adicionais sempre que campo de "Qtde de autorizadas pela operadora. Diárias Adicionais Solicitadas" for preenchido pelo prestador de serviços. Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de sempre que campo de Tipo da domínio nº 49. Acomodação Solicitada for preenchido pelo prestador de serviços. Justificativa da operadora sobre a solicitação de sempre que a operadora não prorrogação da internação. autorizar a prorrogação ou a complementação da internação. Campo utilizado para adicionar Opcional. quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário DDMMAAAA Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. Assinatura do profissional solicitante Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

30 Tipo da acomodação autorizada Tipo da acomodação autorizada Justificativa da Operadora Justificativa da operadora acerca da prorrogação da internação Justificativa da Operadora Justificativa da operadora acerca da prorrogação da internação Justificativa da operadora sobre a solicitação de prorrogação da internação Observação/Justificati Observação / va Justificativa 7 Data da solicitação Data da solicitação Assinatura do Assinatura profissional solicitante do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do responsável pela autorização Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de sempre que campo de Tipo da domínio nº 49. Acomodação Solicitada for preenchido pelo prestador de serviços. Justificativa da operadora sobre a solicitação de sempre que a operadora não prorrogação da internação. autorizar a prorrogação ou a complementação da internação Date 500 sempre que a operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da internação. Campo utilizado para adicionar Opcional. quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário DDMMAAAA Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

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33 Termo Num. do Nome do campo na Campo guia na guia Registro ANS Número da guia no prestador 6 Nº da guia no prestador 3 Número da guia de solicitação de internação. Data da autorização 4 Senha Tamanho Registro ANS Número da guia de solicitação de internação Data da autorização Tipo 5 Data de validade da senha Senha 0 0 Date 0 Data de validade da senha 6 Número da guia atribuído pela operadora 7 Número da carteira do beneficiário Número da carteira Descrição Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia de solicitação de Internação DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização fornecida pela operadora 0 0 Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) DDMMAAAA Data de validade da senha de autorização do procedimento. Date Número da guia atribuído pela operadora Formato em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário na operadora

34 Data de validade da carteira Validade da carteira 9 Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde Indicador de atendimento ao recém-nato Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Caráter do atendimento 0 Nome Cartão Nacional de Saúde Date 70 5 Atendimento a RN Código na operadora 3 4 Nome do contratado 4 70 Código CNES 5 6 Tipo de faturamento Caráter do Atendimento 7 Tipo de faturamento 7 Data do início do faturamento Data do início do faturamento DDMMAAAA Data da validade da carteira do Condicionado. Deve ser informado beneficiário somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida. Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art., inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 99. Código na operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o procedimento. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 3. Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. DDMMAAAA Data do início do faturamento apresentado nesta guia. Date Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada.

35 Hora do início do faturamento Hora do início do faturamento 9 Data do fim do faturamento Time Hora do fim do faturamento Regime de internação DDMMAAAA Data final do faturamento apresentado nesta guia. Date Hora do fim do faturamento 3 Diagnóstico principal Tipo de internação Regime de Internação HH:MM:SS Time CID0 Principal 4 Diagnóstico secundário CID0 () 5 Terceiro diagnóstico CID0 (3) 6 Quarto diagnóstico CID0 (4) 7 Hora do início do faturamento. Data do fim do faturamento 0 Tipo de internação HH:MM:SS Hora do final do faturamento Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57. Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº 4. Código do diagnóstico principal Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Código do diagnóstico Opcional. secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Código do terceiro diagnóstico Opcional. de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Código do quarto diagnóstico de Opcional. acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão

36 Indicação de acidente ou doença relacionada Motivo de Encerramento Número da Declaração de Nascido Vivo Indicação de Acidente 9 30 Diagnóstico de óbito Motivo de Encerramento da Internação Número da Declaração de Nascido Vivo Número da Declaração de Óbito 4 Número da Declaração de Óbito 3 Indicador de declaração de óbito de recém-nato. Indicador DO de RN 33 Hora inicial da realização do procedimento CID0 Óbito 3 Data de realização 34 Data Date Time Hora Inicial 35 Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº 39. Número da declaração de nascido vivo, que é o em caso de internação obstétrica documento-base do Sistema de onde tenha havido nascido vivo. Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS) Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 0ª revisão Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). Opcional. quando o motivo de encerramento for igual ao código 4 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe. Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a quando o campo Número da internação da mãe. Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. DDMMAAAA Data em que o atendimento/procedimento foi realizado HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência.

37 Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso Hora Final 36 Time Código do Procedimento Descrição Qtde Fator de redução ou acréscimo Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total por procedimento realizado 0 50 Integer 3 Via Téc 4 Fator Red / Acrésc 43 Numérico, Valor Unitário 44 Numérico 6, Valor Total 45 Numérico Horário final da realização do procedimento Tabela 4 Técnica utilizada para realização do procedimento HH:MM:SS 6, quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 7. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 6. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. em caso de procedimento cirúrgico. em caso de procedimento cirúrgico. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento, o campo deve ser preenchido com,00. Valor unitário do procedimento realizado Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo

38 Sequencial de referência do procedimento realizado Seq. Ref 46 Grau de participação do profissional Grau Part 47 Código do contratado executante na operadora Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Valor total de procedimentos Valor total de diárias 4 49 Código na Operadora / CPF Nome do profissional 4 70 Conselho Profissional 50 5 Número no conselho 5 UF 5 Código CBO Total de Procedimentos Total de Diárias 6 Numérico, Numérico, Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento Nome do profissional participante da equipe de execução do procedimento. Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 6. Número de registro no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. Valor total de todos os procedimentos realizados. Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas caso haja diárias cobradas.

39 Valor total de taxas e aluguéis Valor total de materiais 56 Total de Taxas e Aluguéis Valor do total geral Total de Medicamentos Total Gases Medicinais Observação / Justificativa, Numérico, Numérico Numérico,, Total Geral 6 Data da assinatura do prestador contratado Assinatura do contratado Assinatura do auditor da operadora Numérico Total de OPME 5 Valor total de gases medicinais, Total de Materiais Valor total de OPME Valor total de medicamentos Numérico Data da assinatura do contratado Numérico, Date Valor total das taxas e aluguéis, caso haja taxas ou aluguéis considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados. cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de caso haja material cobrado. cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e caso haja órtese, prótese ou a quantidade de cada OPME material especial cobrado, utilizado conforme negociação entre as partes. Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados caso haja medicamento cobrado. caso haja gases medicinais cobrados. DDMMAAAA Data da assinatura do prestador contratado. Assinatura do contratado Assinatura do(s) auditor(es) da operadora Assinatura do prestador contratado. Assinatura do auditor da operadora Observação/Justificati va Campo utilizado para adicionar Opcional. quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário 500 na utilização da contingência em papel quando houver auditoria in loco da operadora.

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41 Termo Num. do Nome do campo na Campo guia na guia Registro ANS Número da guia no prestador 3 Senha Número da guia solicitação de internação Senha 4 Número da guia atribuído pela operadora 5 Número da carteira do beneficiário 6 7 Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira Nome Atendimento a RN Código na operadora do contratado onde o procedimento foi realizado 6 Nº da guia no prestador Nome do beneficiário Indicador de atendimento ao recém-nato Tamanho Registro ANS Número da guia de solicitação de internação Tipo Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador Senha de autorização fornecida pela operadora em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. 0 Número que identifica a guia atribuído pela operadora. caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. 0 Número da carteira do beneficiário na operadora 70 Nome do beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art., inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 99. Deve ser informado "S" sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado Código na operadora 9 Formato 4

42 Nome do contratado onde o procedimento foi realizado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Data do início do faturamento Data do fim do faturamento Data de realização Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento 0 Nome do hospital / local Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedimento foi realizado 70 Código do prestador onde foi Caso o prestador ainda realizado o procedimento no não possua o código do CNES Cadastro Nacional de preencher o campo com Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código CNES 7 Código do contratado na operadora 4 70 Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Nome do contratado 3 Código do prestador Caso o prestador ainda executante no Cadastro não possua o código do CNES Nacional de Estabelecimentos preencher o campo com de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código CNES Data início Faturamento Data do fim do faturamento Data 7 Date Date Date Time Hora Inicial Hora Final 9 DDMMAAAA Data de início do faturamento apresentado nesta guia. DDMMAAAA Data final do faturamento apresentado nesta guia. DDMMAAAA Data em que o atendimento/procedimento foi realizado HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento HH:MM:SS Time quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Horário final da realização do procedimento quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência.

43 Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Via de acesso Técnica utilizada para realização do procedimento Fator de redução ou acréscimo Valor unitário do procedimento realizado. Tabela Descrição Qtde Via 0 50 Integer 3 Téc 5 Fator Red / Acrésc 6 Numérico, Valor Unitário 7 Valor total por procedimento realizado Grau de participação do profissional 30 Código do contratado executante na operadora Código do Procedimento Numérico 6, Numérico 6, 4 Valor Total Grau Part 3 Código na Operadora / CPF Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de domínio nº 7. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 6. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. Fator de redução ou acréscimo aplicado sobre o valor do procedimento realizado. Condicionado. Deve quando se tratar de cirúrgico. Condicionado. Deve quando se tratar de cirúrgico. ser preenchido procedimento ser preenchido procedimento Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número,00. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Valor unitário do procedimento realizado. Valor total do(s) Nos casos em que esse procedimento(s) valor não possa ser definido realizado(s), considerando a previamente por força contratual, o quantidade de procedimentos campo será preenchido com 0 (zero). realizados, o valor unitário e o fator redução oudo Grau dede participação acréscimo profissional na realização do procedimento, conforme tabela de nº 35. Código nadomínio Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento.

44 Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Observação / Justificativa 3 Nome do profissional 33 Número no conselho 34 5 UF 35 Código CBO Observação/Justificati va Valor total dos honorários Valor Total dos Honorários 3 Assinatura do profissional executante 70 Conselho Profissional 37 Data de emissão da guia Sequencial de referência do procedimento realizado 39 Data de emissão Numérico, Date Seq. Ref 9 3 Assinatura do profissional executante Nome do profissional que executou o procedimento. Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 6. Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 4. Campo utilizado para Opcional. adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor final do honorário Nos casos em que esse profissional considerando o valor não possa ser definido somatório dos valores totais previamente por força contratual, o dos procedimentos realizados campo será preenchido com 0 (zero). DDMMAAAA Data de emissão da guia Número sequencial na referência do procedimento contingência em papel com o número ou exame realizado do qual o de referência do procedimento profissional participou. (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. Assinatura do profissional que executou o procedimento.

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46 Termo Num. do Nome do campo na Campo guia na guia Registro ANS Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Código da despesa Data de realização Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do item assistencial utilizado Tamanho Formato Número da guia referenciada Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Nome do contratado 4 70 Código CNES CD Data 7 Date Hora inicial Time 9 Time Tabela 0 Código do item 0 Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Código da natureza da despesa, conforme tabela de domínio nº 5. de realização da despesa DDMMAAAA Data HH:MM:SS Horário inicial da realização da despesa quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. HH:MM:SS Horário final da realização da despesa quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 7. Código do item assistencial das despesas realizadas, conforme tabela utilizada Hora final Condição de Preenchimento Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Código na operadora 3 Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia à qual esse anexo está vinculado. Registro ANS Número da guia referenciada Tipo

47 Quantidade do item assistencial utilizado Unidade de Medida Qtde Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total dos itens assistenciais utilizados 4 Valor total de gases medicinais 3 Numérico, Numérico 6, Valor unitário 5 Valor total 6 Numérico 6, Registro ANVISA do material 7 Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Descrição do item assistencial utilizado Fator Red / Acrésc Registro ANVISA do material Código de referência do material no fabricante 3,4 Unidade de medida 3 Fator de redução ou acréscimo Numérico 9 0 Nº autorização de funcionamento da empresa Descrição Total de gases medicinais Código da unidade de medida, conforme tabela de domínio nº 60. quando o item cobrado possuir unidade de medida. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Valor unitário do item assistencial realizado Caso não haja acréscimo ou redução no valor do procedimento, preencher o campo com,00. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com zero. Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade do item assistencial, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo. Número de registro do material na ANVISA 5 60 Referência do material no fabricante Quantidade realizada da despesa apresentada em caso de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. Código de referência do material no fabricante quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. em caso de cobrança de órteses, próteses e materiais especiais que foram adquiridos pelo prestador solicitante Descrição do item assistencial utilizado, Valor total dos gases medicinais, Caso não haja gases medicinais cobrados, o campo deve considerando o somatório de todos os itens de gases ser preenchido com 0,00 (zero). medicinais utilizados Numérico

48 Valor total de medicamentos Valor total de materiais Total de medicamentos Caso não haja medicamentos cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero). Caso não haja materiais cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero)., Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Caso não haja taxas ou aluguéis cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero)., Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Caso não haja diárias cobradas, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero)., Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com zero. Numérico, Numérico, Total de materiais 3 Valor total de OPME Total de OPME 4 Valor total de taxas e aluguéis Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total das OPMEs, considerando o valor unitário de cada OPME e a quantidade utilizada. 5 Valor total de diárias Numérico Total de taxas e aluguéis Numérico, Total de diárias 6 Valor do total geral Numérico Total geral 7 Numérico Caso não haja órtese, prótese ou material especial cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero).

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50 Termo Num. do Campo na guia Registro ANS Nome do campo na guia Número do anexo no prestador 3 6 Data da autorização Número da guia referenciada Número da guia atribuído pela operadora Nome do profissional solicitante Telefone do profissional solicitante data de autorização 5 Nome do beneficiário Número da guia no prestador Número da carteira do beneficiário Tamanho Registro ANS Número da guia referenciada Número da guia atribuído pela operadora Tipo Número da carteira Nome Nome do profissional solicitante Telefone Date Formato Descrição Condição de Preenchimento Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica o anexo no prestador de serviços. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da guia à qual o anexo está vinculado. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. em caso de autorização pela operadora. Nome do beneficiário Nome do profissional que está solicitando o material. Número de telefone do profissional que está solicitando o material.

51 do profissional solicitante Justificativa técnica Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do material solicitado Descrição do material solicitado Ordem da opção de fabricante do material solicitado Quantidade solicitada do material Valor do unitário material solicitado Justificativa técnica Tabela Código do material Descrição 0 50 Opção fabr 6 7 Qtde solic Integer 3 Valor Unitário Solicitado Senha Numérico 6, senha 4 Registro ANVISA do material Código de referência do material no fabricante Registro ANVISA do material 0 5 Referência do material no fabricante Endereço de do profissional que está solicitando o material. caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. Relatório profissional embasando a solicitação Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 7. Código do material solicitado pelo prestador. Descrição do material solicitado pelo prestador Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado Quantidade do material solicitado pelo prestador Valor indicado pelo prestador para o material solicitado Senha de autorização emitida pela operadora em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. Número de registro do material na ANVISA quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. Código de referência do material no fabricante 60 caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.

52 Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Especificação do material solicitado Nº autorização de funcionamento 3 Especificação do material 4 Observação / Justificativa 500 Observação/Justificativa 5 Data da solicitação 500 Data da solicitação 6 Quantidade autorizada do material 9 Assinatura do profissional solicitante 7 Valor do unitário material autorizado quantidade autorizada Date Integer 3 Especificação ou esclarecimento adicional do caso o prestador solicitante tenha profissional acerca do alguma informação adicional material solicitado. acerca do material solicitado. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário DDMMAAAA Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Quantidade do material autorizada pela operadora. Assinatura do profissional solicitante Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. valor unitário autorizado Valor autorizado pela operadora para o material solicitado 0 Assinatura do responsável pela autorização 30 Número da autorização de funcionamento da empresa nos casos em que o prestador da qual o material está solicitante vai adquirir o material. sendo comprado. numérico Assinatura do responsável pela autorização 6, Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Opcional. ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.

53

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