MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA A REDE DE PRESTADORES GUIA DE CONSULTA

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1 MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA A REDE DE PRESTADORES GUIA DE CONSULTA Recife/2007

2 SUMÁRIO PAG I Objetivos II Orientações Gerais III Instruções para preenchimento da Guia de Consulta IV Anexos

3 OBJETIVO DO MANUAL Este Manual tem como objetivo, subsidiar a rede de Prestadores com todas as informações necessárias para viabilizar o atendimento aos Beneficiários da Fachesf, de acordo com a descrição das coberturas, especificadas nas suas carteiras de assistência à saúde. É a meta mantê-lo atualizado, permitindo, assim, torná-lo um permanente instrumento de orientação da Rede, à qual solicita-se o compromisso de seguir todas as instruções nele contidas, atingindo-se, desta forma, a padronização de procedimentos que evitam transtornos de ordem operacional.

4 ORIENTAÇÕES GERAIS AO PRESTADOR As cobranças de serviços prestados serão feitas com base nas tabelas acordadas entre as partes, conforme abaixo: Médicos => Tabela CIEFAS/AMB/CBHPM. Psicólogos => Tabela Própria. Fonoaudiólogos => Tabela Própria. Odontólogos => Tabela Própria. Hospitais => Tabela Própria. As guias de atendimento têm validade de 90 (noventa) dias contados a partir da data de emissão. O beneficiário irá direto à Rede e o Prestador executante - médico ou hospital - solicitará ao Núcleo de Regulação, através do telefone , autorização para os procedimentos, conforme anexo I. O Núcleo informará uma autorização (ou senha) e o prestador emitirá a guia correspondente que deverá ser preenchida de acordo com a orientação da ANS e assinada pelo beneficiário, após o atendimento. - Caso haja a necessidade de inclusão de outro procedimento em uma guia já autorizada, será necessário entrar em contato com o Núcleo de Regulação, para solicitar outra autorização. - Para os procedimentos que não precisam de autorização, só haverá necessidade da emissão da guia com preenchimentos dos campos exigidos e solicitação da assinatura do beneficiário, após o atendimento. OBS: Nunca deve ser alterada uma guia sem a correspondente autorização da Fachesf, pois esse procedimento inviabilizará o pagamento da mesma que, uma vez autorizada, não pode ser alterada ou rasurada. Para o correto atendimento, solicita-se observar as seguintes orientações: Carteiras - Solicitar a Carteira de Assistência à Saúde em todo início de atendimento;

5 - Observar os direitos do Beneficiário, de acordo com as indicações constantes do verso da Carteira. - Atentar para o prazo de validade da carteira e, se a mesma estiver com o prazo vencido, não prosseguir com o atendimento. OBS: No caso de recém-nascidos de até 30 (trinta) dias, solicitar a carteira de assistência à saúde da mãe, a fim de verificar os seus direitos, atendendo, nesse caso, conforme as regras da Fachesf. Autorizações Especiais Eventualmente, o beneficiário apresentará ao Prestador uma Autorização de Atendimento, conforme modelo constante do Anexo II, obtida segundo regras especiais junto à Fachesf, devendo ser preenchida a guia correspondente(padrão TISS), no ato do atendimento. A referida autorização deve acompanhar a guia, padrão TISS, encaminhada à FACHESF para cobrança. Medicina Ocupacional Medicina Ocupacional, para a qual o beneficiário portará uma autorização (modelo anexo III) emitida pela CHESF, contendo todos os seus dados e a descrição dos procedimentos a serem realizados. O Prestador, após o atendimento, emitirá a guia correspondente, anexando a referida autorização, para cobrança à Fachesf. Consultas Atender sem necessidade de autorização, observando a carteira de assistência à saúde do beneficiário; OBS: Cada consulta dá direito a um retorno ao mesmo Prestador, desde que não ultrapasse o prazo de 30 (trinta) dias. Após este prazo, o executante está autorizado a cobrar outra consulta.

6 INSTRUÇÕES GERAIS Finalidade GUIA DE CONSULTA Tem a finalidade de ser utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas por credenciado Pessoa Física (PF) ou Pessoa Jurídica (PJ), sem qualquer outro procedimento associado e desde que não seja uma consulta de referência. Poderá também ser utilizada por demais profissionais da área de saúde, não sendo exclusiva da atividade médica. Preenchimento dos Campos da Guia Descreveremos todas as instruções necessárias ao preenchimento dos campos a serem informados pelo prestador, listados em ordem numérica, de acordo com a guia a que se refere. Campo: 1. Registro da ANS: Refere-se ao registro da operadora na ANS, este campo já vem pré-impresso no formulário. 2. Número da Guia: refere-se ao número da guia (será preenchido pela Fachesf). 3. Data de Emissão da guia: Preencha com a data de emissão da guia (data do atendimento), no formato DD/MM/AA. 4. Número da Carteira: Preencha com o número da matrícula do beneficiário que será atendido, conforme consta na carteira de assistência médica, inclusive com os dois últimos dígitos (indicam se é o titular ou seu dependente). 5. Plano: Preencha com o nome do plano do beneficiário. (campo obrigatório) 6. Validade da Carteira: Preencha com o prazo de validade no formato DD/MM/AA, conforme consta na carteira de assistência médica do beneficiário. 7. Nome: Preencha com o nome do beneficiário do plano, que será atendido, conforme consta na carteira de assistência médica. 8. Número do Cartão Nacional de Saúde: Preencha com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário. 9. Código na Operadora /CNPJ /CPF: Informe o CNPJ (se pessoa jurídica); CPF (se pessoa física) do Prestador. 10. Nome do Contratado: Preencha com o nome do Prestador, credenciado à Fachesf. 11. Código CNES: Preencha com o código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde) do Prestador. 12. Tipo de Logradouro: Preencha com o tipo do logradouro do Prestador. (Tabela de Domínio 1.1) 13. Logradouro: Preencha com o nome do logradouro do endereço do Prestador, exemplo: Rua das Calçadas, Avenida Duque de Caxias e etc. 14. Número: Preencha com o número do logradouro do Prestador, exemplo: número do Prédio, da Clínica e etc. 15. Complemento: Preencha com o complemento do endereço do Prestador, exemplo: Bairro, Edifício, Andar, Sala e etc. 16. Município: Preencha com o nome do município do Prestador. 17. UF: Preencha com a sigla da Unidade Federativa do Prestador (Estado).

7 18. Código IBGE: Preencha com o código IBGE do município do Prestador. 19. CEP: Preencha com o CEP que corresponde ao endereço do Prestador. 20. Nome do Profissional Executante: Preencha com o nome do profissional executante (se pessoa física) ou razão social (se pessoa jurídica). Obrigatório apenas quando o nome do prestador preenchido no campo 9 se referir a pessoa jurídica. 21. Conselho Profissional: Preencha com a sigla referente ao conselho de classe da profissão. 22. Número no Conselho: Preencha com o número do registro no conselho da classe profissional. 23. UF: Preencha com a sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do Prestador. 24. Código CBO-S: Preencha com o código da especialidade do Prestador conforme tabela CBO-S (Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde). (Tabela de Domínio 1.25) 25. Tipo de Doença: Indique uma das opções que constam neste campo, referente ao tipo de doença do paciente. 26. Tempo de Doença: Informe o tempo da doença referida pelo paciente. 27. Indicação de Acidente: Indique uma das opções que constam neste campo referente à causa do acidente. OBS: Este campo torna-se obrigatório quando se tratar de atendimento decorrente de acidente. Neste caso o não preenchimento resultará na devolução da guia. 28. CID principal: Preencha com o código CID 10 o diagnóstico principal. 29. CID (2): Preencha com o código CID 10 o segundo diagnóstico (quando houver). 30. CID (3): Preencha com o código CID 10 o terceiro diagnóstico (quando houver). 31. CID (4): Preencha com o código CID 10 o quarto diagnóstico (quando houver). 32. Data do atendimento: Preencha com a data de realização da consulta, no formato DD/MM/AA. 33. Código da tabela: Preencha com o código da tabela acordada (CIEFAS, CBHPM e etc) para descrever o procedimento realizado, utilizando os códigos constantes na Tabela de Domínio Código do procedimento: Preencha com o código do procedimento realizado. 35. Tipo de Consulta: Indique uma das opções que constam neste campo, referente ao tipo de consulta realizada. Primeira consulta: Corresponde à primeira consulta do paciente no ano civil num determinado prestador. Seguimento: Ocorre por continuidade ou acompanhamento do paciente no mesmo prestador. Refere-se, portanto, a todas as consultas subseqüentes à primeira consulta do paciente, necessárias ao seu acompanhamento clínico. Pré-Natal: A primeira consulta de pré-natal marca-se como primeira consulta, as consultas de acompanhamento de gestação marca-se como pré-natal. 36. Tipo de Saída: Indique uma das opções que constam neste campo, referente ao tipo de saída do paciente. OBS: Referência é quando o paciente for encaminhado para outro profissional de saúde (médico ou não-médico) para diagnóstico e/ou continuidade do tratamento. 37. Observação: Campo para livre preenchimento. 38. Data e Assinatura do Médico: Este campo deve ser assinado e datado pelo profissional executante, bem como apresentar o carimbo com o número do conselho de classe.

8 39. Data e Assinatura do Beneficiário: Este campo deve ser assinado e datado pelo beneficiário ou responsável. OBS: 1 - É imprescindível o preenchimento dos campos marcados como obrigatórios. O não preenchimento resultará na devolução da guia. 2 - Como não há campo para informar o valor do procedimento, solicitamos que o mesmo seja informado no campo destinado a observações (37) ou ao lado do código do procedimento (campo 34).

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10 ANEXO II AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO NÚMERO: 590 Usuário: Prestador: Cidade de prestação do serviço: Sistema de Atendimento: Rede Credenciada Tipo de Tratamento: Clínico Cód. BeneF.: CPF/CNPJ: Regime de Atendimento: Ambulatorial/Diagnóstico Serviços Autorizados Autorização Validade Evento Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) binocular 14/11/ /02/ Grau Atuação Executor Qtde Senha Honorários Médicos 1, Local de execução: Ceratoscopia computadorizada monocular 14/11/ /02/ Grau Atuação Executor Qtde Senha Honorários Médicos 2, Local de execução: Microscopia especular de córnea monocular 14/11/ /02/ Grau Atuação Executor Qtde Senha Honorários Médicos 2, Local de execução: Paquimetria ultrassonica monocular 14/11/ /02/ Grau Atuação Executor Qtde Senha Honorários Médicos 2, Local de execução: ORIENTAÇÃO AO CREDENCIADO 1. A cobrança dos serviços somente será aceita pela Fachesf, se a Prescrição Médica estiver anexada a esta guia. 2. Procedimento Autorizado sujeito a Auditoria Posterior. 3. Fisioterapia em Hospital: - Deverá ser autorizada 24h após a solicitação em UTI no máximo de 2 por dia, em apartamento 1 por dia, acima destes quantitativos solicitamos justificativa médica. TELEATENDENTE BENEFICIÁRIO PRESTADOR DE SERVIÇOS FACHESF RESPONSÁVEL Carimbo/Assinatura

11 ANEXO III - MEDICINA OCUPACIONAL Autorização de Atendimento AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO Data de Emissão: 20/10/2006 Validade: 04/12/2006 TIPO 1 CONSULTA 2 EXAME 1 Admissional 2 Periódico 3 - Demissional Matrícula XXXXXX Nome do Empregado GIBSON GREGORIO DOS SANTOS SERVIÇOS AUTORIZADOS N. Descrição Quantidade 1 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 1 2 ELETROCARDIOGRAMA Total: 2 Emissão Instruções Gerais Sigla do Órgão Carimbo / Assinatura 1) Só preencher a guia mediante a apresentação da carteira do plano e documento que identifique o beneficiário; 2) Conferir data de validade da carteira; carteira com validade vencida não dá direito ao atendimento; 3) O beneficiário só está obrigado a assinar a guia após o seu preenchimento; 4) Não aceitar esse documento com rasuras; DABT

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