Manual do Prestador SEPACO. Saúde. ANS - n

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1 Manual do Prestador Saúde o ANS - n SEPACO

2 Prezado prestador, Este manual tem como objetivo formalizar a implantação das rotinas administrativas do Sepaco Saúde, informando as características gerais do plano. Uma análise atenta e a observação das instruções deste material permitirá que você agilize todo o processo de atendimento e a cobrança na sua empresa. 2

3 SUMÁRIO A) Identificação dos planos Tipos de planos 5 B) Normas de atendimento Atendimento ao beneficiário Autorização prévia Consultas eletivas Consultas de Urgência/ PS Serviço de diagnóstico e terapia a) Exames simples b) Exames especiais c) Exames de pacientes internados Internações de urgência/ emergência e trabalho de parto Internações eletivas Materiais especiais Prorrogações Alta hospitalar Tratamentos/ procedimentos Remoções Home Care

4 SUMÁRIO C) Apresentação do faturamento Local de entrega do faturamento Pagamento Principais condições em que não serão aceitos recursos de glosas Recursos de glosa D) Formulários Formulário e guias TISS Tabela Retirada de formulários E) Telefones úteis 21 4

5 IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS A) IDENTIFICAÇÃO DOS PLANOS SEPACO AUTOGESTÃO 5 TIPOS DE PLANOS Standard Individual Pac Individual Referência Individual Antigo Básico Executivo Executivo Plus Standard Regional 5

6 NORMAS DE ATENDIMENTO 6 ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO Os beneficiários deverão ser atendidos mediante a apresentação dos seguintes documentos: Carteira de identificação do plano Sepaco Saúde; Carteira de identidade com foto. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (exames, tratamentos e procedimentos) As autorizações de exames, tratamentos e procedimentos eletivos deverão ser solicitados com 72 horas de antecedência de sua realização. Vale destacar que o pedido precisará ser feito em formulário próprio do Sepaco, de forma legível, contendo, nas guias, as seguintes informações: Nome do paciente, plano e código da carteirinha; Guia com carimbo e assinatura do médico solicitante devidamente datada; Relatório da evolução para o tratamento proposto, nome do procedimento com código TUSS e CID. CONSULTA ELETIVA O beneficiário deverá ser atendido nos consultórios credenciados, com horário previamente agendado (o prazo máximo para marcação de consultas é de 7 dias úteis conforme determina a ANS). Já a guia de atendimento tem que estar devidamente assinada tanto pelo paciente como pelo médico, com carimbo, CRM, data de atendimento e CID. CONSULTA DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA/ PRONTO ATENDIMENTO A guia de atendimento deverá estar assinada pelo paciente e pelo médico com carimbo, CRM, data do atendimento e CID. É importante destacar que as prescrições devem ser sucintas e direcionadas a Hipóteses Diagnósticas ao justificarem o pedido de repouso na evolução de quadro de um paciente ou no pedido de exames. 6

7 NORMAS DE ATENDIMENTO 7 SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA a) Exames simples não necessitam de autorização. Obs.: Será solicitado laudo quando necessário. Neste caso, o pedido deverá ser feito em Guia TISS para SADT, contendo carimbo legível, assinatura do médico solicitante e data. b) Exames especiais necessitam de autorização prévia obrigatória via Central de Atendimento 24 horas pelo telefone ou (11) / Fax: São considerados exames especiais ou de alto custo, aqueles iguais ou superiores a R$ 150,00 (Cento e cinqüenta reais) ou o equivalente a 500 CHs, sendo obrigatória a solicitação de autorização, exceção da regra para os casos de Ultrassonografias (Todas), Mapa, Holter, Endoscopia Digestiva Alta estão dispensados de autorização prévia. c) Exames em pacientes internados os exames simples realizados nos pacientes internados não necessitam de prévia autorização, porém os exames especiais deverão seguir o mesmo critério acima mencionado. INTERNAÇÕES DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA/ TRABALHOS DE PARTO (Necessitam de autorização) As senhas de autorização deverão ser solicitadas no momento da indicação de internação, acompanhadas de relatório médico com justificativa e laudo dos exames comprobatórios (quando necessário). O pedido precisa ser feito diretamente à Central de Atendimento 24 horas pelo telefone INTERNAÇÕES ELETIVAS (Necessitam de autorização prévia) No caso de internação eletiva, o procedimento deverá ser solicitado com no mínimo 48 horas de antecedência em dias úteis, acompanhado de relatório médico com as devidas justificativas e cópia do laudo do exame comprobatório. Já nos pedidos de cirurgias eletivas deverá constar os seguintes dados: Data e horário previsto para o ato cirúrgico; Diagnóstico legível; Dias de internação. Entretanto, quando o paciente estiver internado para tratamento clínico e, o quadro evoluir para um procedimento cirúrgico, será necessário o envio de um relatório explicando a necessidade de tal processo proposto e a liberação de uma nova senha. 7

8 NORMAS DE ATENDIMENTO 8 MATERIAIS ESPECIAIS (Necessitam de autorização prévia) Para procedimentos cirúrgicos que necessitarem de materiais especiais, será preciso fazer uma solicitação com no mínimo três dias de antecedência de seu uso, informando especificações técnicas e quantidades, além de apresentar três cotações no mínimo. PRORROGAÇÕES E DEMAIS SOLICITAÇÕES PARA PACIENTES INTERNADOS Para prorrogar uma internação é preciso solicitar a renovação no dia do vencimento da última senha, acompanhando-a de relatórios médicos com justificativa de permanência e cópia dos laudos dos exames comprobatórios (se necessário). Vale ressaltar que não será fornecida prorrogação após a alta hospitalar do paciente. ALTA HOSPITALAR A alta deverá ser praticada no período da manhã, antes do vencimento da diária hospitalar. TRATAMENTOS/ PROCEDIMENTOS/ TERAPIAS Para qualquer um dos tratamentos ou procedimentos descritos abaixo, a solicitação deverá ser feita por meio de relatório elucidativo do médico responsável pelo paciente e acompanhado da cópia do laudo do exame comprobatório (se necessário). Fisioterapia: liberação de 10 sessões iniciais; Acupuntura: liberação de 10 sessões iniciais; Terapia ocupacional: liberação de até 40 sessões por ano de vigência do contrato. Caso haja necessidade de sessões de outras especialidades, além das discriminadas acima, o pedido deverá ser gerado pelo médico que inicialmente encaminhou o paciente. Ele deverá ser acompanhado de relatório explicativo sobre a evolução do quadro e da justificativa para a continuidade no tratamento. Fonoaudiologia: liberação de até 24 sessões por ano de vigência do contrato; Psicologia: liberação de até 40 sessões por ano de vigência do contrato; Nutrição: liberação de até 12 sessões por ano de vigência do contrato. Informações imprescindíveis para liberação: Nome do usuário/paciente (legível); Descrição do exame/procedimento, conforme nomenclatura disposta na tabela TUSS; Hipótese Diagnóstica / CID; Justificativa da solicitação; Data da solicitação; Assinatura e carimbo do médico. 8

9 NORMAS DE ATENDIMENTO 9 REMOÇÕES As solicitações para os casos de remoção inter-hospitalar deverão ser efetuadas de imediato à Central de Atendimento 24 horas ou pelo telefone (11) HOME CARE Para os casos pertinentes à internação domiciliar, término de antibioticoterapia e curativos relacionados ao ambiente hospitalar, será necessário gerar um pedido de solicitação à Central de Atendimento 24 horas , que direcionará aos responsáveis pelo serviço. Obs.: Será preciso a apresentação de relatório médico, justificativa da solicitação e laudo médico para todos os exames de diagnóstico por imagem (Radiologia, Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, entre outros). 9

10 APRESENTAÇÃO DO FATURAMENTO 10 LOCAL DA ENTREGA DO FATURAMENTO A fatura mensal referente aos serviços prestados deverá ser encaminhada ao Sepaco Saúde via correio ou pessoalmente, no seguinte endereço: na Rua Vergueiro, andar Conjuntos 801 a 810 Vila Mariana CEP São Paulo SP, de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. As entregas, inclusive via correio, deverão respeitar o prazo estabelecido de 01 (um) a 05 (cinco) do mês subsequente aos atendimentos e deverão ser antecipados em caso de fins de semana e feriados. Para o faturamento deverá constar as seguintes informações: As solicitações médicas originais; Capa de lote; Relatório do respectivo atendimento (padrão TISS/ TUSS); Justificativa médica e/ou laudo (para exames realizados); Nota fiscal; Protocolo de remessa de documentos (ORIZON). Acesse o site para gerar um arquivo eletrônico. Em caso de dúvidas, ligue para (11) PAGAMENTO Os pagamentos serão efetuados mediante crédito bancário, conforme definido entre as partes, e deverão ocorrer no mês subsequente a entrega do faturamento, de acordo com o contrato. Dados para emissão da Nota Fiscal Empresa: Sepaco Saúde Endereço: Rua Vergueiro, andar Conjuntos 801 a 810 Vila Mariana CEP São Paulo SP CNPJ: / ANS: A sistemática de auditoria e controle do Sepaco Saúde pode, eventualmente, emitir glosas por divergência detectada entre os valores faturados e as regras contratuais estabelecidas. Com o objetivo de adequar o fluxo operacional, apenas serão aceitos recursos de glosas encaminhados no prazo de 30 (trinta) dias, a partir da data do recebimento da glosa apresentada pelo Contratante. A instituição também se compromete em avaliar e dar definição ao recurso de glosa em período igual (30 dias), a partir de seu recebimento. Além disso, após a resposta do Sepaco Saúde, o Contratado deverá assistir novo recurso, seguindo os mesmos prazos do inicial. 10

11 APRESENTAÇÃO DO FATURAMENTO 11 Dentro deste cenário, o Sepaco Saúde compromete-se em avaliar e dar definição ao recurso de glosa com o mesmo período (30 dias), a partir do dia do seu recebimento, além de assistir um novo recurso, nos mesmos parâmetros do inicial, ao REFERENCIADO. PRINCIPAIS CONDIÇÕES EM QUE NÃO SERÃO ACEITAS RECURSOS DE GLOSAS Guias ilegíveis; Guia sem assinatura do paciente e do médico; Guia sem identificação ou com identificação incorreta do beneficiário; Guia rasurada; Apresentação de cobrança com guias emitidas para outro prestador; Atendimento ao usuário e/ou serviço não autorizado; Cobrança de guias com prazo superior a 60 (sessenta) dias do atendimento; Cobrança de taxas, valores e serviços não contratados; Serviços sem cobertura contratual; Contrato de prestação de serviços cancelado (exceto com de autorização extracontratual); Pedido médico com carimbo e/ou assinatura do médico; Guia com ausência de HD e/ou CID; Cobrança de medicamentos sem a devida prescrição médica; Cobrança de taxa de sala de observação sem evolução clínica e de enfermagem; Ausência de senha (inicial e/ou prorrogação). RECURSOS DE GLOSAS Eventuais glosas poderão ser recursadas no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da emissão da carta de glosas, informando o número do ofício. É importante frisar que os recursos de glosas devem ser enviados ao Sepaco Saúde, localizado na Rua Vergueiro, º andar Conjuntos 801 a 810 Vila Mariana CEP São Paulo/SP. Telefones para contato: (11) / (11)

12 FORMULÁRIOS 12 FORMULÁRIO SEPACO - CAPA DE LOTE Material utilizado para agrupamento de contas do faturamento mensal. Campo Descrição 01 Nº do Lote (campo não obrigatório) 02 Quantidade de guias que compõem o faturamento 03 Mês de competência do faturamento 04 Nome ou razão social do referenciado 05 CPF ou CNPJ do prestador 06 Quantidade de consultas realizadas 07 Quantidade de exames realizados 08 Quantidade de atendimentos ambulatoriais (para atendimento hospitalar) 09 Quantidade de internações (para atendimento hospitalar) 10 Valor total do faturamento 11 Data de vencimento do faturamento (campo não obrigatório) 12 Local e data de fechamento do lote 13 Carimbo e assinatura do referenciado Autogestão Saúde SEPACO SEPACO 12

13 FORMULÁRIOS 13 FORMULÁRIOS (PADRÃO TISS) As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário. Seu processo de envio ocorre de prestador para a operadora. Quanto ao layout dos formulários, ele deve ser seguido integralmente (conforme publicado na Instrução Normativa nº 22), não sendo possível realizar nenhuma alteração em sua estrutura. Já as guias (modelos anexo), definidas conforme padrão TISS, são representadas por: Guia de consulta; Guia de serviços profissionais/ serviço auxiliar de diagnóstico e terapia; Guia de solicitação de internação; Guia de resumo de internação; Guia de honorário individual; Guia de outras despesas. GUIA DE CONSULTA - (TISS CONSULTA) 13

14 4. GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/SERVIÇO FORMULÁRIOS AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA 14 GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL 14

15 FORMULÁRIOS 15 GUIA DE OUTRAS DESPESAS 15

16 b) Verso FORMULÁRIOS 17 GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/ AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT a) Frente b) Verso 16

17 FORMULÁRIOS 18 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO a) Frente b) Verso 17

18 FORMULÁRIOS 18 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO a) Frente 18

19 FORMULÁRIOS 18 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO b) Verso 19

20 FORMULÁRIOS 19 TABELA RETIRADA DE FORMULÁRIOS Os formulários utilizados pelo Sepaco Saúde poderão ser impressos por meio do site ou poderão ser retirados na Rua Vergueiro, Andar Conjuntos 801 a 810 Vila Mariana CEP São Paulo/SP 20

21 TELEFONES E ENDEREÇOS ÚTEIS 20 SEPACO SAÚDE Rua Vergueiro, Andar Conjuntos 801 a 810 Vila Mariana CEP São Paulo/SP CENTRAL DE REGULAÇÃO (GUIAS) PABX ( 11 ) FAX ( 11 ) / CREDENCIAMENTO ( 11 ) Credenciamento ( 11 ) ( 11 ) ( 11 ) FAX ( 11 ) CONTAS MÉDICAS PABX ( 11 ) HOSPITAL SEPACO Rua Vergueiro, Vila Mariana São Paulo/SP CEP PABX ( 11 ) Central de vagas ( 11 ) ( 11 )

22 Saúde o ANS - n SEPACO