ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A REDE DE PRESTADORES

Transcrição

1 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A REDE DE PRESTADORES Teresina/2009

2 SUMÁRIO PAG I Objetivo do manual II - Orientações Gerais III - Anexo I Procedimentos que necessitam de autorização prévia IV Glossário

3 OBJETIVO DO MANUAL Este Manual tem como objetivo, subsidiar a rede de Prestadores com todas as informações necessárias para viabilizar um correto atendimento aos Beneficiários da Fachesf, de acordo com a descrição das coberturas, especificadas nas suas carteiras de assistência à saúde. É a meta mantê-lo atualizado, permitindo, assim, torná-lo um permanente instrumento de orientação da Rede, à qual solicita-se o compromisso de seguir todas as instruções nele contidas, atingindo-se, desta forma, a padronização de procedimentos que evitam transtornos de ordem operacional. A Fachesf agradece a contribuição que for dispensada e permanece aberta a sugestões e críticas para o aperfeiçoamento do seu trabalho e o fortalecimento das parcerias estabelecidas. 3

4 ORIENTAÇÕES GERAIS Solicitação médica (TISS). Todos os procedimentos devem ser solicitados obedecendo ao Padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde) e preenchidos de acordo com as orientações constantes nos Manuais de Instruções, disponível no site PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS Consultas Atender sem necessidade de autorização, observando os direitos do beneficiário, com base na carteira de assistência à saúde, inclusive se está dentro do prazo de validade. OBS: Cada consulta dá direito a um retorno ao mesmo Prestador, desde que não ultrapasse o prazo de 30 (trinta) dias. Após este prazo, o Prestador estará autorizado a cobrar uma nova consulta. Exames e Procedimentos Para solicitação de exames/procedimentos, deve-se observar o Anexo I, onde constam os procedimentos que necessitam de autorização conforme regras estabelecidas pela Fachesf, devendo-se verificar os direitos do beneficiário, com base na carteira de assistência à saúde. Caso o evento não necessite de autorização da Fachesf, preencher a guia correspondente ao procedimento (disponível no site) e solicitar a assinatura do beneficiário, após a realização do atendimento. Sendo obrigatória a autorização prévia, contatar o Núcleo de Regulação da Fachesf, através do telefone , solicitando uma autorização (senha). Após liberação, seguir as orientações que constam no parágrafo anterior. 4

5 OBS: Para exames pré-cirúrgicos é necessária a autorização prévia da Fachesf. Nesses casos na solicitação deverá vir constando qual a cirurgia indicada e que trata-se de exames pré cirúrgicos. Procedimentos Seriados Nos procedimentos por sessão, o prestador executante deverá solicitar autorização a Fachesf, através do Núcleo de Regulação ( ), a cada dez sessões, devendo o beneficiário assinar, no campo adequado, ao término de cada uma. Odontologia Permanecem inalteradas as atuais regras de utilização, bem como as guias para odontologia, ou seja, para tratamentos com custo total acima de R$ 150,00, encaminhar o beneficiário para perícia inicial, como condição para o início do tratamento. Pronto Atendimento de Urgência / Emergência Necessitando de Pronto Atendimento de Urgência / Emergência, o Prestador executante observará os direitos do Beneficiário, constantes da Carteira de Assistência à Saúde. Nos casos em que o Pronto Atendimento necessite da realização de procedimentos constantes no anexo I, solicitar autorização do Núcleo de Regulação da Fachesf para solicitação da senha. Autorização de eventos realizados nos feriados e finais de semana A nossa Central de Regulação funciona de segunda a sexta-feira, no horário das 7h00 às 18h30 pelo telefone , e todos os eventos realizados fora deste horário, que necessitem de autorização, deverão ser autorizados no 1º dia útil após a realização do atendimento 5

6 PROCEDIMENTOS HOSPITALARES Internação Eletiva No caso de Internação Cirúrgica Eletiva, o médico executante solicitará autorização (senha) através ao Núcleo de Regulação ( ), para os honorários e o Hospital a autorização da internação para realização de quaisquer outros procedimentos bem como exames, diárias, materiais e medicamentos de alto custo. OPME - Quando houver solicitação de OPME (Órteses/Próteses/Materiais Especiais) encaminhar pedido médico e laudo, com antecedência de 07 (sete) dias úteis da realização do ato cirúrgico, através de FAX (086) e orçamentos, especificando o material a ser utilizado na cirurgia, com o seu respectivo registro na ANVISA, valor e fornecedor. Após o recebimento do FAX autorizado pelo médico auditor da Fachesf, solicitar liberação de senha ao Núcleo de Regulação ( ). Os exames/procedimentos realizados durante a internação deverão ser solicitados ao Núcleo de Regulação ( ), de acordo com as regras de autorizações estabelecidas. No caso de prorrogações, visitas médicas e fisioterapias, as solicitações deverão ser encaminhadas para Fachesf, através do FAX (86) para liberação pelo médico auditor. Após o retorno autorizado, solicitar senha ao Núcleo de Regulação ( ). OBS: Quando os honorários médicos de um mesmo ato cirúrgico forem cobrados por diferentes Prestadores deverá ser emitida uma autorização (senha) para cada. Nos casos em que julgar necessário, a Fachesf poderá solicitar a emissão de resultados de exames, através de FAX, para liberação de procedimentos. Internação de Urgência / Emergência Necessitando de Internamento de Urgência / Emergência, o Prestador observará os direitos do Beneficiário, constantes da Carteira de Assistência à Saúde. Os exames/procedimentos realizados durante a internação deverão ser solicitados ao Núcleo 6

7 de Regulação ( ), de acordo com as regras de autorizações estabelecidas. No caso de prorrogações, visitas médicas e fisioterapias, as solicitações deverão ser encaminhadas para Fachesf, através do FAX (86) para liberação pelo médico auditor. Após o retorno autorizado, solicitar senha ao Núcleo de Regulação ( ), indicando a quantidade de dias previstos/realizados. Quando o procedimento necessitar de autorização (observar o Anexo I) ou para a utilização de OPME (Órteses/Próteses/Materiais Especiais), o prestador executante solicitará autorização, no ato do atendimento, ou se, o Núcleo de Regulação ( ) não estiver em funcionamento, no primeiro dia útil posterior ao evento. OBS: Nos hospitais onde existe auditoria in loco, após a liberação das prorrogações pelo nosso médico auditor, entrar em contato com o Núcleo de Regulação para solicitação da senha. 7

8 ANEXO I - PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Exames de citogenética ou Imuno-histoquímica; Anátomo patológico; Ultrassonografias em geral e ecocardiografia; Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética; Hemodinâmica; Radiologia Intervencionista; Medicina Nuclear; Endoscopia; Artroscopia; Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados, mapeamento cerebral e EEG computadorizado, mamografia; Fisioterapia; Acupuntura; Psicoterapia; Fonoaudiologia; Quimioterapia, Radioterapia; Hemodiálise, CAPD, Litotripsias; Remoções em ambulância (eletivas); Procedimentos cirúrgicos com laser; Prorrogações. Curativos de extremidade. Procedimentos cirúrgicos em geral. 8

9 GLOSSÁRIO ANS Beneficiário Eletivo Evento Fachesf Guia Medicina Ocupacional Núcleo de Regulação Prestador Solicitação Médica TISS Agência Nacional de Saúde Suplementar Usuário com direito a um dos Planos de Assistência à Saúde Todos os eventos programados que não se caracterizam como Urgência / Emergência. Serviço a ser realizado pelo Prestador Fundação Chesf de Assistência e Seguridade Social Formulário a ser preenchido pelo Prestador quando do atendimento de beneficiários Eventos médico-hospitalares decorrentes de autorizações da Medicina do Trabalho. Unidade da Fachesf responsável pela gestão das autorizações de procedimentos médico-hospitalares Cada um dos integrantes da Rede Credenciada Formulário a ser preenchido pelo médico solicitante do evento Troca de Informações em Saúde Suplementar 9