FORMULÁRIOS TISS SUMÁRIO

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1 SUMÁRIO 1. Formulários Padrão TISS 2. Preenchimento das Guias Padrão TISS Guia de Consulta Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT Guia de Solicitação de Internação Guia de Outras Despesas Guia de Resumo de Internação Guia de Honorário Individual 1

2 1. Formulários Padrão TISS Guia de Consulta; Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT; Guia de Solicitação de Internação; Guia de Resumo de Internação; Guia de Honorário Individual; Guia de Outras Despesas; 2. Preenchimento das Guias Padrão TISS Cor Legenda Pré Impresso/opcional Secretária(o)/atendente Faturista Médico(a) Cooperado(a) / Profissional executante Unimed Beneficiário 2

3 Guia de Consulta Exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios, inclusive para beneficiários de intercâmbio (outras Unimed s). Para as consultas em pronto-socorro e consultas de referência deve ser utilizada a Guia de SP/SADT. Preenchimento Guia de Consulta Nº Campo 1 Registro ANS Descrição do Número de registro da Unimed na ANS. Pré Impresso 2 Número da Guia Descrição do No momento, já impresso. Futuramente será gerado pelo autorizador Unimed. 3 Data de Emissão da Guia Descrição do Data da realização da consulta. Médico. 4 Número da Carteira Descrição do 5 Plano Descrição do 6 Validade da Carteira Descrição do Dados do Beneficiário Código do cartão do beneficiário. Deve ser preenchido da esquerda para a direita, exatamente com todos os dígitos impressos no cartão. Secretária(o) Nome do plano do beneficiário. Secretário(a). Data de validade do cartão do beneficiário. 3

4 Secretária(o) 7 Nome Descrição do Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão. Secretária(o) 8 Número do Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado (Cooperado Executante) 9 Código na Operadora/CNPJ/CPF Descrição do Informar sempre o CRM com dígito do(a) médico(a) cooperado(a) na Unimed, conforme cadastro padrão, fornecido pela Unimed. Secretária(o) 10 Nome do Contratado Descrição do Nome do(a) médico(a) cooperado(a) executante Secretária(o) 11 Código CNES (Código Nacional dos Estabelecimentos de Saúde) 12 T.L. - Tipo de Logradouro 13 Logradouro 14 Número 15 Complemento 16 Município 17 UF 18 Código IBGE do Município 19 CEP 4

5 20 Nome do Profissional Executante 21 Conselho Profissional Descrição do Sigla do Conselho. Já impresso 22 Número no Conselho Descrição do Número do CRM Secretária(o) 23 UF Conselho Descrição do Sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional. Já impresso. 24 Código CBO-S Hipótese Diagnóstica 25 Tipo de Doença 26 Tempo da Doença Referida pelo Paciente 27 Indicação de Acidente 28 CID10 Principal 29 CID10 (2) 30 CID10 (3) 31 CID10 (4) Dados do Atendimento/Procedimento Realizado 32 Data do Atendimento Descrição do Data de realização da consulta. Secretária(o) 5

6 33 Código da Tabela Descrição do 34 Código do Procedimento Descrição do 35 Tipo de Consulta Descrição do FORMULÁRIOS TISS Código da Tabela adotada pela Unimed. Já impresso. Código da Consulta Eletiva CBHPM 4ª edição. Já Impresso Informar 1 para Primeira Consulta (1º atendimento); Informar 2 para Seguimento (seqüência da consulta anterior. Lembrando que uma nova consulta só poderá ser autorizada a partir do 30º dia da consulta anterior, não considerando as de retorno médico). Informar 3 para Pré-Natal. Médico(a) cooperado(a). 36 Tipo de Saída Descrição do Informar 1 para Retorno (quando o paciente tiver que retornar ao consultório sem ser pelos motivos 2, 3, 4 e 5); Informar 2 para Retorno SADT (quando gerar solicitação de Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SADT); Informar 3 para Referência (quando o médico que realizou a consulta encaminhar o paciente para outro médico, da mesma especialidade ou não. Neste caso, preencher a Guia de SP/SADT, entregá-la ao paciente que a levará para o médico executante, que receber o encaminhamento); Informar 4 para Internação (quando a consulta gerar Guia de Internação); Informar 5 para Alta (quando o paciente não necessitar retornar ou terminar o tratamento). Médico(a) cooperado(a) 37 Observação 38 Data e Assinatura do Médico Descrição do Data do atendimento e assinatura do médico(a) executante. Médico(a) cooperado(a) 39 Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Descrição do Data do atendimento e assinatura do beneficiário ou responsável. Beneficiário ou Responsável. 6

7 Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT A utilização deste formulário compreende os processos de solicitação e de execução dos serviços complementares. Também utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação hospitalar necessitar realizar exames ou terapias. A Guia de SP/SADT deve ser utilizada nas seguintes situações: Na solicitação e na execução de exames, SADT (Ex.: quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e outras), inclusive quando realizada em paciente internado, cuja execução for realizada por terceiro, sendo utilizada também no faturamento/cobrança; Nos SADTs realizados em pacientes internados, sejam executados pelo próprio hospital ou por terceiros, sendo utilizada também no faturamento/cobrança; Na solicitação e execução de consultas de referência realizadas por médicos cooperados (aquelas em que o paciente foi encaminhado para outro médico). O formulário de SP/SADT usado no encaminhamento do paciente deverá ser o mesmo a ser usado na cobrança da consulta de referência pelo médico executante; Na solicitação de OPM (órtese, prótese, materiais e medicamentos de alto custo) para procedimentos ambulatoriais, sendo utilizado também no faturamento/cobrança; Na solicitação de OPM para pacientes internados cujo pagamento será feito diretamente ao fornecedor, sendo utilizado também no faturamento/cobrança. Quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital/clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação. Neste caso, o faturamento/cobrança deve ser feita na Guia de Resumo de Internação. Nas consultas de urgência/emergência, realizadas em pronto-socorro, hospitais, etc. (normalmente consultas realizadas por prestador pessoa jurídica), sendo utilizada também no faturamento/cobrança; Na solicitação de remoção, sendo utilizada também no faturamento/cobrança. Na solicitação e execução de pacotes utilizados por pacientes que não estão internados, sendo utilizada também no faturamento/cobrança; 7

8 Para cobrança/faturamento de honorários provenientes de procedimentos realizados em equipe, em regime ambulatorial. 8

9 Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT Nº Campo 1 Registro ANS Descrição do Número de registro da Unimed na ANS. Já impresso 2 Número da Guia Descrição do Número do formulário No momento, já impresso. Futuramente será gerado pelo autorizador 3 Nº da Guia Principal Descrição do Deverá ser informado neste campo o número da guia que gerou o atendimento, seja ambulatorial (consulta referencia ou serviços complementares durante internação). 4 Data da Autorização 5 Senha Descrição do Obrigatório 6 Data de Validade da Senha Descrição do 7 Data de Emissão da Guia Descrição do, quando se tratar de solicitação e execução de SADT em paciente internado, ou ambulatorial com procedimento vinculado, inclusive OPM. 1. Em se tratando de procedimentos passíveis de auditoria prévia, a senha será fornecida pela Unimed. 2. Quando autorizado via tele atendimento é necessário transcrever o número da autorização para a guia; 3. Quando autorizado na Unimed, o número já será informado, tanto para beneficiário desta Unimed quanto para beneficiário em intercâmbio; 4. Em se tratando de beneficiário em intercâmbio, quando o valor unitário do procedimento do Rol Unimed for igual ou menor do que R$ 114,00 (valor atual) o número de autorização não existe. Atendente/Auditoria Unimed ou secretário(a) O preenchimento deste campo está condicionado ao preenchimento do campo 5 Senha desta guia. Unimed ou secretário(a) Data em que a guia foi emitida, no formato dia, mês e ano. Médico. Dados do Beneficiário 9

10 8 Número da Carteira Descrição do Código do cartão do beneficiário, exatamente com todos os dígitos impressos no cartão. Atendente 9 Plano Descrição do Nome do plano do beneficiário, conforme registro na ANS. Atendente 10 Validade da Carteira Descrição do Transcrever a data de validade do cartão do beneficiário. Atendente 11 Nome Descrição do Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão. Atendente. 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado Solicitante 13 Código da Operadora/CNPJ/CPF Descrição do Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), informar seu código na Unimed (CRM + dígito verificador) Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de urgência nos hospitais) informar o código na Unimed do prestador pessoa jurídica. Atendente. 14 Nome do Contratado Descrição do Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), informar seu nome; Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de urgência nos hospitais) informar o nome do prestador pessoa jurídica cadastrado na Unimed. Atendente 15 Código CNES (Código Nacional do Estabelecimento de Saúde) 16 Nome do Profissional Solicitante Descrição do Preencher com o nome do(a) médico(a) que solicitou o procedimento ou atendeu o paciente. 10

11 , quando se tratar de atendimento de urgência/emergência e o(a) médico(a) que atendeu o beneficiário não for cooperado. 17 Conselho Profissional Descrição do Sigla do Conselho Profissional Já impresso. 18 Número no Conselho Descrição do Número de registro no CRM. 19 UF Conselho Descrição do Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional. Pré impresso. 20 Código CBO-S (Código Brasileiro de Ocupação e Serviços) Dados da Solicitação/Procedimentos/Exames Solicitados 21 Data/Hora da Solicitação 22 Caráter da Solicitação Descrição do 23 CID10 Descrição do 24 Indicação Clínica Descrição do 25 Código da Tabela Descrição do Informar E para Eletiva; Informar U para o Urgência/Emergência. Citar o código CID10 do diagnóstico principal., exceto para consultas e solicitação de exames Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à solicitação dos procedimentos., apenas para consultas de referencia, alto custo, pequenas cirurgias e terapias Código da Tabela adotada pela Unimed. 11

12 26 Código do Procedimento Descrição do Código do procedimento solicitado, a ser verificado na Tabela CBHPM 4ª edição 27 Descrição Descrição do Descrição do procedimento solicitado, a ser verificado na CBHPM 4ª edição. 28 Quantidade Solicitada Descrição do Quantidade do procedimento solicitado. 29 Quantidade Autorizada Descrição do Quantidade autorizada do procedimento. Unimed. Dados do Contratado Executante 30 Código na Operadora/CNPJ/CPF Descrição do Preencher com o código do prestador cadastrado na Unimed, conforme descrito abaixo: Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed, inclusive em consulta de referência. Se o executante for Pessoa Jurídica (inclusive em consultas de urgência/emergência em que o médico não for cooperado) informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed. Atendente. 31 Nome do Contratado Descrição do Informar o nome do executante (Médico(a) cooperado(a) ou prestador). Se atendimento de urgência/emergência e o executante for médico não cooperado, informar o nome do prestador. Atendente. 32 T.L. Tipo de Logradouro 33 Logradouro 12

13 34 Número 35 Complemento 36 Município 37 UF 38 Código IBGE do Município 39 CEP 40 Código CNES (Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde) Descrição do Código do Cadastro Nacional. Obrigatório, quando o contratado executante for hospital, ou clínica que efetue internações. 40A Código na Operadora/CPF do Executante Complementar. 41 Nome do Profissional Executante/Complementar Descrição do Nome do médico(a) ou profissional que realizou o atendimento, se não for cooperado(a). Atendente., quando se tratar de atendimento de urgência/emergência e o contratado executante for Pessoa Jurídica. 42 Conselho Profissional Descrição do Sigla do Conselho de classe Profissional executante 43 Número no Conselho Descrição do Número no Conselho do profissional executante, sendo ele cooperado ou não. Profissional executante. 44 UF Conselho Descrição do Sigla da Unidade Federativa do Conselho do profissional executante, sendo ele cooperado ou não. Profissional executante 45 Código CBO-S (Código Brasileiro de Ocupação e Serviços) 13

14 45a Grau de Participação Descrição do 46 Tipo do Atendimento Descrição do Preenchimento 47 Indicação de Acidente 48 Tipo de Saída Descrição do 49 Tipo de Doença 50 Tempo de Doença Código do participante principal. Informar 00 quando for Cirurgião; Informar 01 quando for Primeiro Auxiliar; Informar 06 quando for Anestesista., quando houver procedimentos realizados em equipe médica. Dados do Atendimento Informar 01 para Solicitação de Remoção; Informar 02 para Solicitação de Pequena Cirurgia; Informar 03 para Solicitação de Terapias (Ex.: Tratamento por Sessão) Informar 04 para Execução de Consulta (Urgência/Emergência e Referência); Informar 05 para Solicitação de Exames; Informar 06 para Solicitação de Atendimento Domiciliar; Informar 07 para Solicitação de SADT Internado; Informar 08 para Solicitação de Quimioterapia; Informar 09 para Solicitação de Radioterapia; Informar 10 para Solicitação de TRS Terapia Renal Substitutiva (Diálise e Hemodiálise). Informar 1 para Retorno; Informar 2 para Retorno SADT; Informar 3 para Consulta Referência; Informar 4 para Internação; Informar 5 para Alta; Informar 6 para Óbito. Médico/Profissional executante Consulta de Referência 14

15 Descrição do FORMULÁRIOS TISS Nos dois primeiros campos, citar o tempo de manifestação da doença; No terceiro campo, informar a referência do tempo da doença, informando A para anos, M para meses e D para dias. Caso o tempo de doença seja em anos e meses, converter para meses. Caso seja em dias, nos casos em que ultrapassar 99 dias converter em meses., exceto nos casos de consultas e solicitação de exames. Procedimentos e Exames Realizados 51 Data Descrição do Data de realização do procedimento. No caso de tratamento por sessões, repetir a última data do campo Hora Inicial Descrição do Hora inicial da realização do procedimento., quando se tratar de atendimento de urgência/ emergência e tratamento ambulatorial. 53 Hora Final Descrição do Hora final da realização do procedimento., quando se tratar de atendimento de urgência/ emergência e tratamento ambulatorial. 54 Tabela Descrição do Informar código conforme tabela de domínio 55 Código do Procedimento Descrição do Procedimento: Código do procedimento solicitado, a ser verificado na CBHPM 4ª edição, ou demais tabelas fornecidas pela 56 Descrição do Procedimento Descrição do Procedimento: 57 Quantidade Realizada Descrição do Procedimento: Unimed. Descrição por extenso do procedimento realizado. Quantidade realizada do procedimento. 15

16 58 Via de acesso Descrição do 59 Técnica Utilizada Descrição do FORMULÁRIOS TISS Código da Via de Acesso: Única = U Mesma Via = M Diferentes Vias = D Unimed Código da Técnica Utilizada: Convencional = C Videolaparoscopia = V, quando se tratar de procedimentos cirurgicos. 60 % de Redução/Acréscimo 61 Valor Unitário (R$) Descrição do Valor unitário de cada procedimento realizado. 62 Valor Total (R$) Descrição do Valor total de cada procedimento realizado. 63 Data e Assinatura dos Procedimentos em Série Descrição do Data e assinatura de cada sessão do procedimento em série realizado. Beneficiário. 64 Observações 65 Total Procedimentos (R$) Descrição do Valor total dos honorários dos procedimentos realizados, constantes no campo 62 desta guia. 66 Total Taxas e Aluguéis Descrição do Valor total de taxas e aluguéis. 16

17 67 Total Materiais Descrição do 68 Total Medicamentos Descrição do FORMULÁRIOS TISS, quando houver complemento, transcrever para este local os valores dos campos 20 Total Taxas Diversas R$ e 22 Total Aluguéis R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia. Valor total dos materiais utilizados (exceto OPM)., quando houver complemento, transcrever para este local o valor do campo 19 Total Materiais R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia. Valor total dos medicamentos utilizados (exceto OPM)., quando houver complemento, transcrever para este local o valor do campo 18 Total Medicamentos R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia. 69 Total Diárias Descrição do Este campo, quando houver complemento, deverá ser preenchido no formulário Guia de Outras Despesas. 70 Total Gases Medicinais Descrição do Valores referentes à quantidade de litros de Gases Medicinais utilizados., quando houver complemento, transcrever para este local o valor do campo 17 - Total Gases Medicinais R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a essa guia. 71 Total Geral da Guia Descrição do 72 Tabela (verso da Guia) Descrição do 73 Código do OPM Valor em reais referente ao total geral da guia, ou seja, a soma dos campos 65, 66, 67, 68, 69, 70 e 85 desta guia. OPM Solicitados Informar código conforme tabela de domínio;, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento. 17

18 Descrição do 74 Descrição OPM Descrição do 75 Quantidade Descrição do 76 Fabricante Descrição do 77 Valor Unitário Descrição do 78 Tabela Descrição do 79 Código do OPM Descrição do 80 Descrição OPM Descrição do Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed. Utilizar nas seguintes situações: Na solicitação de OPM para procedimentos ambulatoriais; Na solicitação de OPM para pacientes internados cujo pagamento seja feito diretamente ao fornecedor. Quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital ou clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação para a solicitação de OPM, sendo que a cobrança deve ser realizada na Guia de Resumo de Internação., caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento. Descrição do OPM solicitado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed., caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento. Quantidade de OPM solicitada., caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento. Nome do fabricante do OPM solicitado, conforme tabela de OPM a ser fornecida pela Unimed., caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento. Valor unitário do OPM solicitado, em Reais. Médico OPM Utilizadas (conforme tabela de OPM da Unimed) Informar código conforme tabela de domínio;, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento. Código do OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed., em caso de uso de OPM. Descrição do OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed. 18

19 , em caso de uso de OPM. 81 Quantidade OPM Descrição do Quantidade utilizada de OPM. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed., em caso de uso de OPM. 82 Código de Barras Descrição do Código de barras identificador do OPM utilizado. Faturista, em caso de uso de OPM 83 Valor Unitário Descrição do Valor unitário de cada OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed., em caso de uso de OPM. 84 Valor Total (R$) Descrição do Valor total de cada OPM utilizado. Preencher na prestação de contas. O valor deve ser obtido pela multiplicação dos campos 81 e 83., em caso de uso de OPM. 85 Total OPM (R$) Descrição do Valor total de todos os OPM utilizados. Preencher na prestação de contas, e o valor deve ser obtido pela soma de todos os valores relacionados no campo 84., em caso de uso de OPM. 86 Data e Assinatura do Solicitante (na frente da guia) Descrição do Preencher com data e assinatura do(a) médico(a) solicitante. 87 Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Descrição do Data e assinatura do responsável pela autorização. Unimed/Empresa Contratante. 88 Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Descrição do Data e assinatura do beneficiário ou do responsável. Beneficiário ou Responsável. 19

20 89 Data e Assinatura do Prestador Executante Descrição do Data e assinatura do Executante (Cooperado ou Prestador) que receberá pelos serviços/procedimentos realizados. Médico(a) Cooperado(a) ou Prestador Executante. 20

21 Guia de Solicitação de Internação Tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação e autorização de internação ou solicitação e autorização de prorrogação de internação, para tratamento em regime hospitalar. A Guia de Solicitação de Internação deve ser utilizada nas seguintes situações: Para Solicitação de Procedimentos Para solicitações de OPM: Na solicitação de OPM, para pacientes internados, cujo pagamento seja feito diretamente ao prestador (hospital ou clínica). Quando o pagamento for efetuado diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT. Para todas as solicitações de prorrogações, preenchendo os seguintes campos: Todas as guias de solicitação de prorrogação de internação e respectivos documentos de autorização emitidos pela Unimed ou Empresa Contratante, quando houver, devem ser anexados à Guia de Solicitação de Internação inicial, quando da apresentação da conta para pagamento. A autorização é fornecida pela Unimed, nas seguintes formas: 1. No local da internação pelo Auditor da Unimed. 2. Na Unimed ou via fax. Nestes casos, será emitido um documento contendo todos os dados da autorização. Nº Campo 1 Registro ANS Descrição do 2 Número da Guia Descrição do 3 Data da Autorização 4 Senha Descrição do Guia de Solicitação de Internação Número de registro da Unimed (operadora) na ANS. Já impresso Número da Guia (formulário). No momento, já impresso. Futuramente será gerado pelo autorizador 1. Em se tratando de beneficiário da Unimed C. Grande, transcrever o número de autorização informado pela Central de Teleatendimento, ou informado no fax de autorização; 2. Quando preenchido pela Unimed, o número já será informado; 3. Quando se tratar de beneficiário onde a empresa é autorizante, não haverá obrigatoriedade do preenchimento. 21

22 5 Data de Validade da Senha Descrição do 6 Data de Emissão da Guia Descrição do 7 Número da Carteira Descrição do 8 Plano Descrição do 9 Validade da Carteira 10 Nome Descrição do 11 Número do Cartão Nacional de Saúde FORMULÁRIOS TISS Atendente (prestador/unimed)/auditor. O preenchimento este campo está condicionado ao preenchimento do campo 4 Senha. Atendente (prestador/unimed)/auditor Data em que a guia foi emitida. Médico. Dados do Beneficiário Código do cartão do beneficiário. Deve ser preenchido da esquerda para a direita, exatamente com todos os dígitos impressos no cartão. Secretária/Atendente. Nome do plano do beneficiário, conforme registrado na ANS. Secretária/Atendente. Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão. Secretária/Atendente Dados do Contratado Solicitante 12 Código na Operadora CNPJ/CPF Descrição do Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), preencher o nome do(a) médico(a) solicitante. Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de urgência) preencher o código do prestador pessoa jurídica cadastrado na Unimed. 13 Nome do Contratado 22

23 Descrição do Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), preencher o nome do(a) médico(a) solicitante; Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de urgência) preencher o nome do prestador pessoa jurídica cadastrado na Unimed. 14 Código CNES (Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde) Descrição do Nº do CNES do médico solicitante Secretária/atendente 15 Nome do Profissional Solicitante Descrição do Preencher com o nome do(a) médico(a) não cooperado que solicitou o procedimento ou atendeu o paciente., quando se tratar de atendimento de urgência e o(a) médico(a) que atendeu não for cooperado(a). 16 Conselho Profissional Descrição do Sigla do Conselho. Médico(a) 17 Número no Conselho Descrição do Número no CRM. 18 UF Conselho Descrição do Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional. 19 Código CBO-S (Código Brasileiro de Ocupação e Serviços) Dados do Contratado Solicitado/Dados da Internação 20 Código da Operadora/CNPJ 21 Nome do Prestador Descrição do Nome por extenso do prestador (hospital ou clínica) previsto, onde o beneficiário será internado. 22 Caráter da Internação 23

24 Descrição do 23 Tipo da Internação Descrição do 24 Regime de Internação Descrição do FORMULÁRIOS TISS Informar E quando for Eletiva. Informar U quando for Urgência/Emergência. Informar 1 quando for Solicitação de Internação Clínica; Informar 2 quando for Solicitação de Internação Cirúrgica; Informar 3 quando for Solicitação de Internação Obstétrica; Informar 4 quando for Solicitação de Internação Pediátrica; Informar 5 quando for Solicitação de Internação Psiquiátrica. Informar 1 quando for Internação Hospitalar; Informar 2 quando for Internação Hospital-dia ( utilizado pela Unimed) Informar 3 quando for Internação Domiciliar. 25 Quantidade de Diárias Solicitadas Descrição do Informar a quantidade de diárias necessárias para o tratamento. 26 Indicação Clínica Descrição do Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à solicitação do procedimento. Hipóteses Diagnósticas 27 Tipo da Doença. 28 Tempo de Doença Referida pelo Paciente Descrição do Nos dois primeiros campos, citar o tempo de manifestação da doença; No terceiro campo, informar a referência do tempo da doença, informando A para anos, M para meses e D para dias; Caso o tempo de doença for em anos e meses, converter para meses; Caso seja em dias, nos casos em que ultrapassar 99 dias converter em meses. 24

25 29 Indicação de Acidente Descrição do 30 CID10 Principal Descrição do 31 CID10 (2) Descrição do 32 CID10 (3) Descrição do 33 CID10 (4) Descrição do 34 Tabela Descrição do 35 Código do Procedimento Descrição do 36 Descrição Descrição do Informar 0 quando se tratar de Acidente ou Doença relacionada ao trabalho; Informar 1 quando se tratar de Acidente de Trânsito; Informar 2 quando se tratar de outros tipos de acidentes., quando se tratar de acidente. Informar o código CID10 do diagnóstico principal, motivador da internação. Informar o código CID10 do segundo diagnóstico., quando houver um segundo diagnóstico. Informar o código CID10 do terceiro diagnóstico., quando houver um terceiro diagnóstico. Informar o código CID10 do quarto diagnóstico., quando houver um quarto diagnóstico. Procedimentos Solicitados Informar 06 para Tabela CBHPM; Informar 98 para Tabela Própria de Pacotes; Código do procedimento solicitado, a ser verificado Tabela CBHPM 4ª edição Descrição, por extenso, do procedimento solicitado. 25

26 37 Quantidade Solicitada Descrição do 38 Quantidade Autorizada Descrição do 39 Tabela Descrição do 40 Código do OPM Descrição do 41 Descrição OPM Descrição do 42 Quantidade Descrição do 43 Fabricante Descrição do 44 Valor Unitário (R$) Quantidade solicitada do procedimento. Quantidade autorizada do procedimento. Unimed. OPM Solicitados Informar código conforme tabela de domínio., quando forem usados materiais e medicamentos. Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed. Utilizar na seguinte situação: Na solicitação de OPM para pacientes internados, quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital ou clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação para a solicitação de OPM, sendo que a cobrança deve ser realizada na Guia de Resumo de Internação. Obs.: Quando o pagamento for feito diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT., caso haja necessidade da utilização de OPM. Descrição do OPM solicitado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed., caso haja necessidade da utilização de OPM. Quantidade de OPM solicitada., caso haja necessidade da utilização de OPM. Nome do fabricante do OPM solicitado, conforme tabela de OPM a ser fornecida pela Unimed., quando houver solicitação de OPM. 26

27 , quando houver solicitação de OPM. Dados da Autorização 45 Data Provável da Admissão Hospitalar Descrição do Data provável do início da internação. 46 Quantidade de Diárias Autorizadas Descrição do Quantidade de diárias autorizadas. Unimed/Empresa Contratante. 47 Tipo da Acomodação Autorizada Descrição do Informar código conforme tabela de domínio Unimed 48 Código na Operadora/CNPJ Descrição do Informar o código na Unimed do prestador (hospital ou clínica) autorizado, onde o beneficiário será internado. Unimed 49 Nome do Prestador Autorizado Descrição do Nome por extenso do prestador (hospital ou clínica) autorizado, onde o beneficiário será internado. Unimed 50 Código CNES (Código Nacional do Estabelecimento de Saúde) Descrição do Nº do CNES do prestador Unimed 51 Observação 52 Data e Assinatura do Médico Solicitante Descrição do Preencher com data e assinatura do(a) médico(a) solicitante. 53 Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Descrição do Data e assinatura do beneficiário ou do responsável. 27

28 Beneficiário ou Responsável. 54 Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Descrição do Data e assinatura do responsável pela autorização. Unimed/Empresa Contratante Prorrogações 55 Data Descrição do O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço no formulário próprio da Unimed. Auditor da Unimed/Empresa Contratante 56 Senha 57 Responsável pela Autorização Descrição do Carimbo e assinatura do responsável pela autorização da prorrogação. Este campo só será preenchido em três situações: 1. Quando a autorização for realizada no local da internação pelo Auditor da Unimed (Auditor de Operativa). 2. Quando a autorização for feita na Unimed ou via fax. Neste caso, será emitido um documento contendo todos os dados da autorização. 3. Quando a autorização for fornecida pela Empresa Contratante. Unimed/Empresa Contratante 58 Código Descrição do Informar o código da acomodação autorizada Unimed/Empresa Contratante., somente em caso de prorrogação. 59 Acomodação Descrição do Descrever a acomodação, conforme informado no campo anterior (58). Unimed/Empresa Contratante., somente no caso de prorrogação. 60 Quantidade Autorizada Descrição do Quantidade de diárias autorizadas. Unimed/Empresa Contratante. 61 Tabela 62 Código do Procedimento 28

29 Descrição do 63 Descrição Descrição do 64 Quantidade Descrição do 65 Quantidade Autorizada Descrição do 66 Tabela 67 Código do OPM Descrição do 68 Descrição OPM Descrição do 69 Quantidade Descrição do 70 Fabricante Descrição do Código do procedimento solicitado, a ser verificado na CBHPM 4ª edição ou demais tabelas fornecidas pela Unimed. Descrição do procedimento solicitado, de acordo com as tabelas fornecidas pela Unimed. Quantidade solicitada do procedimento. Quantidade autorizada do procedimento. Unimed. Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed. Utilizar na seguinte situação: Na solicitação de OPM para pacientes internados, quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital ou clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação para a solicitação de OPM, sendo que a cobrança deve ser realizada na Guia de Resumo de Internação. Obs.: Quando o pagamento for feito diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT., quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação. Descrição do OPM solicitado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed., quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação. Quantidade de OPM solicitada., quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação. Nome do fabricante do OPM solicitado, conforme tabela de OPM a ser fornecida pela Unimed. 29

30 71 Valor Unitário (R$) Guia de Outras Despesas, quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação., quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação. Esta Guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal. Portanto, quando da apresentação de contas, deve estar sempre anexa à guia principal. Para preenchimento dessa guia, é essencial o agrupamento das despesas conforme tipo, listando em ordem crescente, por data de utilização, e seguindo a ordem do código de despesa realizada. PREENCHIMENTO Guia de Outras Despesas Nº Campo 1 Registro ANS já impresso 2 Número da Guia Referenciada Descrição do Deverá ser informado neste campo o número da guia principal de SP/SADT ou Resumo de Internação Dados do Contratado Executante 3 Código na Operadora/CNPJ/CPF Descrição do Preencher com o código na Unimed, conforme descrito abaixo: Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed. Se o executante for Pessoa Jurídica, informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed. 4 Nome do Contratado Descrição do Informar o nome do executante (Médico(a) cooperado(a) ou prestador). 30

31 5 Código CNES (Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde) Descrição do Código do Cadastro Nacional do Prestador (hospital ou clínica). Código de Despesas Realizadas 6 CD Código da Despesa Descrição do Preencher este campo obedecendo os seguintes códigos da natureza da despesa: 1 Gases Medicinais; 2 Medicamentos; 3 Materiais; 4 Taxas diversas; 5 Diárias; 6 - Aluguéis 7 Data Descrição do Data de realização das despesas, obedecendo o formato Dia, Mês e Ano. 8 Hora Inicial 9 Hora Final 10 Tabela 11 Código do Item Descrição do Informar o Código das despesas realizadas, conforme Tabelas fornecidas pela Unimed. 12 Quantidade Descrição do Quantidade realizada da despesa apresentada. 13 % Redução/Acréscimo 14 Valor Unitário Descrição do Valor unitário de cada despesa. 31

32 15 Valor Total Descrição do 16 Descrição Descrição do 17 Total Gases Medicinais R$ Descrição do 18 Total Medicamentos Descrição do 19 Total Materiais Descrição do 20 Total Taxas Diversas Descrição do 21 Total Diárias R$ Descrição do 22 Total Aluguéis R$ Descrição do Valor total de cada despesa realizada, considerando a quantidade executada. Descrição da despesa realizada Valor final de gases medicinais, considerando o somatório do campo Valor Total., quando houver utilização de gases medicinais. Valor total de medicamentos, considerando o respectivo somatório do campo Valor Total., quando houver utilização de medicamentos. Valor total de materiais, considerando o respectivo somatório do campo Valor Total., quando houver utilização de materiais. Valor total de taxas diversas, considerando o respectivo somatório do campo Valor Total. Ex.: Taxa de Sala, de Aparelhos, entre outras, quando comportar Taxas Diversas. Valor total de diárias, considerando o respectivo somatório do campo Valor Total. Utilizado apenas quando se tratar de paciente internado., quando houver utilização de diárias. Valor total de aluguéis, considerando o respectivo somatório do campo Valor Total., quando houver utilização de diárias. 32

33 23 Total Geral R$ Descrição do Valor referente ao total geral da Guia de Outras Despesas, ou seja, a soma dos campos 17, 18, 19, 20, 21 e 22 desta guia., quando houver alguma dessas despesas. Guia de Resumo de Internação Tem a finalidade de ser utilizada para a finalização do faturamento da internação (conta hospitalar) dos procedimentos realizados pelo prestador principal (hospital/clínica) ou por terceiros da conta hospitalar (cooperado, laboratórios, clínicas, bancos de sangue, fornecedores de OPM, etc.). A Guia de Resumo de Internação não deve ser utilizada para os procedimentos já faturados na Guia de SP/SADT. A Guia de Resumo de Internação deve ser utilizada nas seguintes situações: Para faturamento de procedimentos realizados por equipe médica (não cooperados) em regime hospitalar. Para faturamento de OPM, para pacientes internados, cujo pagamento seja feito diretamente ao prestador (hospital ou clínica). Quando o pagamento for efetuado diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT. A conta hospitalar deve ser apresentada à Unimed na sua totalidade inclusive com os serviços realizados por terceiros. Sendo assim, toda documentação física deve ser agrupada a conta do prestador principal (hospital/clínica). PREENCHIMENTO Nº Campo 1 Registro ANS Descrição do 2 Número da Guia Descrição do Guia de Resumo de Internação Número de registro da Unimed (operadora) na ANS. Já Impresso Número do formulário. Já impresso. 33

34 3 Nº da Guia de Solicitação Descrição do 4 Data da Autorização Descrição do 5 Senha Descrição do 6 Data de Validade da Senha Descrição do 7 Data de Emissão da Guia Descrição do 8 Número da Carteira Descrição do 9 Plano Descrição do 10 Validade da Carteira Transcrever o número da guia do primeiro procedimento autorizado na internação (Guia de Solicitação de Internação). Transcrever a Data da autorização da internação, conforme lançado no Campo 3 Data da Autorização, da Guia de Solicitação de Internação. Transcrever o número da autorização (senha) de autorização de internação, conforme descrito do Campo 4 - Senha, da Guia de Solicitação de Internação) Data limite para utilização do procedimento autorizado. Transcrever a mesma data do Campo 5 Data de Validade da Senha, da Guia de Solicitação de Internação. Faturista Data em que a guia foi emitida, no formato dia, mês e ano. Faturista Dados do Beneficiário Código do cartão do beneficiário. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 7 Número da Carteira, da Guia de Solicitação de Internação. Nome do plano do beneficiário, Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 8 Plano, da Guia de Solicitação de Internação. Faturista. 34

35 11 Nome Descrição do 12 Número do Cartão Nacional de Saúde FORMULÁRIOS TISS Nome do beneficiário por extenso. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 10 Nome, da Guia de Solicitação de Internação. Dados do Contratado Executante 13 Código na Operadora / CNPJ Descrição do Preencher com o código do prestador Pessoa Jurídica (hospital/clínica), conforme cadastro na Unimed. 14 Nome do Contratado Descrição do Preencher com o nome do prestador Pessoa Jurídica (hospital/clínica) conforme cadastro na Unimed. 15 Código CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde) Descrição do Código do Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde CNES, do prestador executante. 16 T.L. Tipo de Logradouro 17 Logradouro 18 Número 19 Complemento 20 Município 21 UF Unidade da Federação 22 Cód. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 23 CEP 35

36 Dados da Internação 24 Caráter da Internação Descrição do Informar E para Eletiva; Informar U para Urgência/Emergência. 25 Tipo de Acomodação Autorizada Descrição do Tipo de acomodação autorizada para a internação. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 47 Tipo de Acomodação Autorizada, da Guia de Solicitação de Internação. 26 Data/Hora da Internação Descrição do Informar a data e hora do início da internação, no formato dia, mês, ano, horas e minutos. 27 Data/Hora da Saída da Internação Descrição do Informar a data e hora da saída da internação, no formato dia, mês, ano, horas e minutos. 28 Tipo da Internação Descrição do Tipo de internação realizada. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 23 Tipo da Internação, da Guia de Solicitação de Internação. 29 Regime de Internação Descrição do Regime da internação realizada. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 24 Regime de Internação, da Guia de Solicitação de Internação. 30 Internação Obstétrica Descrição do Assinalar com um X a situação da Internação, quando se tratar de Internação Obstétrica., em caso de Internação Obstétrica (observar indicação no campo28 desta guia). Em caso de internação obstétrica em que houver parto Cesário ou Normal, é obrigatório o preenchimento dos campos 32 a 36, conforme a situação e quantidades de nascidos. 31 Se Óbito em Mulher 36

37 Descrição do 32 Se Óbito Neonatal Descrição do FORMULÁRIOS TISS Informar 1 quando se tratar de Grávida; Informar 2 quando se tratar de até 42 dias após o término da gestação; Informar 3 quando se tratar de 43 dias a 12 meses após o término da gestação., em caso de Internação Obstétrica (observar indicação no campo 28 desta guia). Informar a quantidade de óbitos neonatal precoce (nascido vivo que morre antes do sétimo dia completo de vida), ou a quantidade de óbitos neonatal tardio (nascido vivo que morre do sétimo dia completo de vida até o 28º dia completo de vida)., em caso de óbito neonatal. 33 Número da Declaração dos Nascidos Vivos Descrição do Informar o número da declaração de nascimento dos nascidos vivos., quando se tratar de internação obstétrica. 34 Quantidade de Nascidos Vivos a Termo Descrição do Informar a quantidade de nascidos vivos a termo., em caso de internação obstétrica. 35 Quantidade de Nascidos Mortos Descrição do Informar a quantidade de nascidos mortos (natimortos)., em caso de internação obstétrica. 36 Quantidade de Nascidos Vivos Prematuros Descrição do Informar a quantidade de nascidos vivos prematuros., em caso de internação obstétrica. Dados da Saída da Internação 37 CID 10 Principal Descrição do Informar o código CID10 do diagnóstico principal e motivador da internação. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 30 CID 10 Principal, da Guia de Solicitação de Internação. 38 CID 10 (2) Descrição do Informar o código CID10 do segundo diagnóstico. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 31 CID 10 (2), da Guia de Solicitação de Internação. 37

38 , quando houver um segundo diagnóstico. 39 CID 10(3) Descrição do Informar o código CID10 do terceiro diagnóstico. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 32 CID 10 (3), da Guia de Solicitação de Internação., quando houver um terceiro diagnóstico. 40 CID 10(4) Descrição do Informar o código CID10 do quarto diagnóstico. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 33 CID 10 (4), da Guia de Solicitação de Internação., quando houver um quarto diagnóstico. 41 Indicador de Acidente Descrição do Transcrever do Campo 29 Indicação de Acidente, da Guia de Solicitação de Internação. Informar 0 quando se tratar de Acidente ou Doença relacionada ao trabalho; Informar 1 quando se tratar de Acidente de Trânsito; Informar 2 quando se tratar de outros tipos de acidente. Faturista, quando se tratar de acidente. 42 Motivo Saída Descrição do Informar código conforme tabela de domínio, em caso de óbito. 43 CID 10 Óbito Descrição do Informar o código CID10 do diagnóstico principal e motivador do óbito., em caso de óbito. 44 Nº da Declaração do Óbito 45 Data Descrição do 46 Hora Inicial Procedimentos e Exames Realizados Data dos Procedimentos/Exames realizados, obedecendo ao critério dia, mês e ano (DD/MM/AA). Organizar obedecendo ordem cronológica de realização.. 38

39 Descrição do 47 Hora Final Descrição do 48 Tabela Descrição do 49 Código do Procedimento Descrição do 50 Descrição do Procedimento Descrição do 51 Quantidade Realizada Descrição do 52 Via de Acesso Descrição do 53 Técnica Utilizada Hora inicial da realização do procedimento., quando se tratar de cirurgia. Hora final da realização do procedimento., quando se tratar de cirurgia. Informar 06 para Tabela CBHPM Informar 94 para Tabela Própria de Procedimentos; Informar 98 para Tabela Própria de Pacotes. Código do procedimento solicitado, a ser verificado na Tabela CBHPM 4ª edição ou demais tabelas fornecidas pela Unimed. Descrição por extenso do procedimento realizado. Quantidade realizada do procedimento. Código da Via de Acesso. Única = U Mesma Via = M Diferentes Vias D, quando se tratar de cirurgia. 39

40 Descrição do 54 % de Redução/Acréscimo 55 Valor Unitário R$ Descrição do 56 Valor Total Descrição do 57 Seqüencial Referência Descrição do 58 Grau de Participação Descrição do Código da Técnica utilizada. Convencional = C Videolaparoscopia = V Faturista Valor de cada procedimento realizado. Quando se tratar de procedimentos em equipe, considerar o valor de cada profissional participante (valor referente ao 1º Auxiliar, ao 2º Auxiliar, Anestesista, etc.).. Valor total da cada procedimento realizado.. Identificação da Equipe Número seqüencial do procedimento, que o relaciona à equipe executante. Informar obedecendo à seqüência apresentada no Campo 45 Data, desta guia, listando a equipe completa de cada procedimento, quando for cirúrgico., quando se tratar de equipe não cooperada Grau de participação do profissional na equipe médica que realizou o procedimento cirúrgico. Informar 00 quando for Cirurgião; Informar 01 quando for Primeiro Auxiliar; Informar 02 quando for Segundo Auxiliar; Informar 03 quando for Terceiro Auxiliar; Informar 04 quando for Quarto Auxiliar; Informar 06 quando for Anestesista; Informar 09 quando for Perfusionista; Informar 10 quando for Pediatra da sala de parto; Informar 12 quando for Clínico; Informar 13 quando for Intensivista., quando se tratar de equipe não cooperada 40

41 59 Código na Operadora/CPF Descrição do 60 Nome do Profissional Descrição do 61 Conselho Profissional Descrição do 62 Número Conselho Descrição do 63 UF Unidade da Federação Descrição do 64 CPF 65 Tabela Descrição do 66 Código do OPM Descrição do Preencher com o código na Unimed, conforme descrito abaixo: Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed. Se o executante for Pessoa Jurídica (inclusive em consultas de urgência/emergência em que o médico não for cooperado) informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed. Informar, por extenso, o nome do Médico executante e participante da equipe médica., quando se tratar de equipe não cooperada Sigla do Conselho Regional de Medicina Faturista, quando se tratar de equipe não cooperada Número no Conselho Profissional (CRM) do médico executante, sendo ele cooperado ou não., quando se tratar de equipe não cooperada Sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional do médico(a) executante. Faturista, quando se tratar de equipe não cooperada OPM Utilizados Informar 95 para Tabela Própria de Materiais; Informar 96 para Tabela Própria de Medicamentos;, quando houver utilização de OPM. Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed. Deve ser preenchido na seguinte situação: Na cobrança de OPM utilizado em pacientes internados cujo pagamento for feito diretamente ao prestador (hospital/clínica). 41

42 67 Descrição do OPM Descrição do 68 Qtde (Quantidade) Descrição do 69 Código de Barras 70 Valor Unitário R$ Descrição do 71 Valor Total R$ Descrição do 72 Total Geral R$ Descrição do 73 Tipo Faturamento R$ Descrição do 74 Total Procedimento R$ Descrição do 75 Total Diárias R$, quando houver utilização de OPM. Descrição do OPM utilizado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed., quando houver utilização de OPM. Quantidade de OPM utilizada., quando houver utilização de OPM. Valor unitário de cada OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed., quando houver utilização de OPM. Valor total de cada OPM utilizado. Preencher na prestação de contas. O valor deve ser obtido pela multiplicação dos campos 68 e 70 desta guia., quando houver utilização de OPM. Valor total do OPM utilizado. Faturista, quando houver utilização de OPM. Indicar se o faturamento é Parcial ou Total, assinalando a opção indicada no próprio campo. Valor total dos honorários dos procedimentos realizados, constantes no campo 56 (frente e verso) desta guia. Quando houver faturamento/cobrança na Guia de SP/SADT, somar também o valor do campo 71 Total Geral da Guia R$. 42

43 Descrição do Transcrever para este local o valor do campo 21 Total Diárias R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia. 76 Total Taxas e Aluguéis R$ Descrição do Valor total de taxas e aluguéis. Transcrever para este local os valores dos campos 20 Total Taxas Diversas R$ e 22 Total Aluguéis R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.. 77 Total Materiais R$ Descrição do Valor total dos materiais utilizados (exceto OPM). Transcrever para este local o valor do campo 19 Total Materiais R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.. 78 Total Medicamentos R$ Descrição do Valor total dos medicamentos utilizados (exceto OPM). Transcrever para este local o valor do campo 18 Total Medicamentos R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.. 79 Total Gases Medicinais R$ Descrição do Valores referentes à quantidade de litros de Gases Medicinais utilizados. Transcrever para este local o valor do campo 17 - Total Gases Medicinais R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a essa guia.. 80 Total Geral R$ Descrição do Valor em reais referente ao total geral da guia, ou seja, a soma dos campos 72, 74, 75, 76, 77, 78 e 79 desta guia. 81 Observações 43

44 Descrição do Informar neste campo a utilização de serviços e materiais fornecidos por terceiros, obedecendo à seguinte legenda: Alimentação Enteral/Parenteral; Ex. Imagem; Hemodinâmica; Hospital; Órtese/Prótese/Materiais Especiais OPM; Laboratório; Sangue; U.T.I.; Outro (especificar). Faturista, quando houver utilização de serviços e materiais fornecidos por terceiros. 82 Data e Assinatura do Contratado Descrição do Informar a data e registrar a assinatura do responsável pelo preenchimento, pelo prestador (hospital ou clínica) 83 Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora Descrição do Informar a data, carimbo e assinatura do(s) Auditor(es) da Unimed, responsável(is) pela Auditagem desta guia. Unimed 44

45 Guia de Honorário Individual Utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam cooperados. É utilizada também em internações, no caso de contas desvinculadas. Esta Guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para apresentação de honorários médicos prestados a beneficiários em regime internação hospitalar. Portanto, quando da apresentação de contas, deve estar sempre anexa à guia principal. 1 Registro ANS Descrição do 2 Nº (Numero da Guia) Descrição do 3 Nº Guia de Solicitação/Senha Descrição do 4 Data de Emissão da Guia Descrição do 5 Número da Carteira Descrição do 6 Plano Descrição do PREENCHIMENTO Número de registro da Unimed (operadora) na ANS Já impresso Número da Guia (formulário). Já impresso Deverá ser informado neste campo o número da guia do primeiro procedimento autorizado na internação (Campo 4 da Guia de Solicitação de Internação). Data em que a guia foi emitida, no formato dia, mês e ano. Faturista Dados do Beneficiário Código do cartão do beneficiário. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 7 Número da Carteira, da Guia de Solicitação de Internação, do Campo 8 Número da Carteira, da Guia de SP/SADT. Nome do plano do beneficiário. 45

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