TISS CARTILHA. 1. Divulgação CNU/ANS. 2. Material TISS Componentes da TISS

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1 1. Divulgação CNU/ANS CARTILHA TISS Material TISS Componentes da TISS Rotina Operacional Central de Atendimento Autorização 5. Rotina Operacional Contas Médicas Faturamento

2 1. Divulgação CNU/ANS Material TISS Principais mudanças Componentes da TISS Organizacional Vinculação entre as s: Como vincular as Guias Conteúdo e estrutura Guias modificadas Guias de contingência da nova versão Representação de Conceitos em Saúde Segurança e Privacidade Comunicação Rotina Operacional Contas Médicas - Faturamento Documentos necessários: Endereço para emissão de Nota Fiscal e Entrega de faturamento Endereço para emissão de Nota Fiscal Endereço para entrega de faturamento Prazo de envio das contas Internações de longa permanência Faturamento eletrônico Tratamento seriado Preenchimento indevido do campo % redução/ acréscimo Data e hora de saída informada nas Guias Procedimentos em s indevidas Filme radiológico cobrado como outras despesas Recurso de Glosas Controle, acompanhamento de pagamentos e impostos Rotina operacional Central de Atendimento - Autorizações Internação de urgência e emergência ( inicial) Internação eletiva cirúrgica ( inicial) Prorrogação de diárias ( complemento) Procedimentos/SADT e cirurgias de paciente internado ( complemento) Quimioterapia Radioterapia OPME...63

3 1 1. Divulgação CNU/ANS Informamos que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador dos planos privados de assistência à saúde, editou em 10 de outubro de 2012 a Resolução Normativa RN nº 305, que estabelece a terceira versão do Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS - dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde. Salientamos que o Padrão TISS começa a vigorar a partir de 31/05/2014, portanto, todas as informações deverão trafegar exclusivamente na nova versão. O prestador que não se adequar ao novo modelo sofrerá impactos nas autorizações e no seu faturamento, uma vez que a obrigação é para todas as operadoras e prestadores de serviços, além de possível atraso nas datas de pagamento. O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde. As nossas empresas de conectividade contratadas estarão disponíveis para atender o padrão através de portal ou webservice, contate a empresa que você utiliza atualmente para esclarecer as dúvidas e se preparar para trafegar as informações na nova versão Em cumprimento às disposições legais, a Central Nacional Unimed, alerta para a importância dos prestadores acompanharem as mudanças e de se adaptarem ao novo padrão. Os detalhes da RN 305 e do padrão TISS estão disponíveis no site da ANS: Estaremos aptos a receber a troca de informações no padrão TISS dentro do prazo estipulado pela ANS, sendo assim, é importante sua adaptação, para atender a legislação e possibilitar o envio dos seus arquivos nessa nova versão. IDXNET , São Paulo SAW / TRIX ou , Brasília, Bahia e São Luis ORIZON , São Paulo Diante disso, solicitamos a celeridade na implantação, a fim de evitarmos quaisquer autuações decorrentes do não cumprimento da referida resolução. Agradecemos a compreensão e colocamo-nos à disposição para esclarecimentos adicionais através do Caso V. Sa. não possua um sistema tecnológico para viabilizar o funcionamento do padrão, disponibilizaremos nossas empresas de conectividade para que possamos juntos desenvolver as condições necessárias para o envio das transações eletrônicas.

4 2. Material TISS A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. Encontra-se em vigência desde 01 de dezembro de 2013 a versão que substitui a versão de 01/05/2013 com prazo de implantação até 30 de maio de A versão encontra-se vigente até 30 de maio de 2014, data após a qual não mais deverá ser praticada pelo mercado Principais mudanças Fonte: Site ANS Material de divulgação Inclusões: Processo eletrônico de recurso de glosas eletrônico; Tuss de taxas, diárias e gases medicinais; Tuss de materiais e medicamentos; Processo eletrônico de monitoramento da ANS referente às transações e beneficiários; Novas s TISS para solicitação de autorização para: Quimioterapia, Radioterapia e OPME; Nova TISS para solicitação de Prorrogação de Internação; Padronização das informações de dados aos beneficiários; Assinatura eletrônica: possibilidade de assinar digitalmente as mensagens de cobrança de serviços, caso o prestador possua certificado digital. Alterações: Mensagem eletrônica de envio de demonstrativos ao prestador: possibilidade de informar que o lote ainda está em análise; Condição de preenchimento dos campos: as condições de preenchimento passam a ser obrigatório, condicionado e opcional.

5 3 Exclusões: Legendas dos campos nas s de papel: as s TISS não terão legendas, essa ação tem a finalidade de incentivar o uso de transações somente eletrônicas; Campo CID na consulta; Campo CID na de SP/SADT; Mensagens de glosas criadas por operadoras serão substituídas pelas mensagens do Padrão TISS. A Central Nacional Unimed está preparando o sistema de gestão interno e as empresas de conectividade parceiras para atender a legislação e disponibilizar os ambientes de testes para: autorizações, arquivos de cobrança e recurso de glosas na nova versão. Fonte: Site ANS Material de divulgação

6 3. Componentes da TISS Organizacional O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais. Importante: A partir de agora, a vinculação de s será obrigatória e de extrema importância, tanto no formato físico (papel) quanto no eletrônico (xml), é dessa maneira que será possível identificar o início de um processo de atendimento e quais são participantes de cada item no atendimento, será dessa forma também que as s serão identificadas no sistema de recurso de glosa que passa a vigorar com um novo padrão estabelecido pela ANS Vinculação entre as s: As s e anexos do padrão TISS são os modelos formais de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora de forma eletrônica ou por contingência em papel. Notação: Guia Principal: é a que não é vinculada a nenhuma outra e contém dados principais do atendimento. Normalmente está associada ao pagamento do contratado executante declarado. Podem ser s principais: Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia de Solicitação de Internação Fonte: Site ANS Material de divulgação Guia Secundária: São as s que complementam a Guia Principal, à qual está vinculada. Podem ser s secundárias: Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação Guia de Resumo de Internação Guia de Honorário Individual

7 Guia de Recurso de glosa Anexo de Outras Despesas 5 Anexo de Solicitação de OPME Anexo de Solicitação de Quimioterapia Anexo de Solicitação de Radioterapia Número da Guia no Prestador da Guia Principal: Este número é a chave de vinculação entre as s e o identificador dos processos com a operadora, portanto, nunca poderá se repetir. Guias Campo com a Informação Elemento de dado - XML SP/SADT Número da Guia Principal ans:principal Como vincular as Guias O vínculo entre as s será realizado através da informação contida no campo Número da Guia no Prestador da Guia Principal. O vínculo da Guia Secundária com a Guia Principal deve ser feito através do preenchimento do campo es- Solicitação de Prorrogação Resumo de Internação Honorário Individual Anexos de Quimioterapia, Radioterapia, OPME e Outras Despesas Número da Guia de Solicitação de Internação Número da Guia Referenciada ans:nrreferenciada ans: numeroguiareferenciada pecífico, de acordo com a tabela ao lado. Fonte: Unimed do Brasil Guia SADT Guia utilizada para autorização e cobrança. Quando a Guia de SP/SADT for a: Guia Principal do atendimento: não pode referenciar outra Guia (o campo número da Guia Principal deve estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras. Guia secundária: Poderá estar vinculada somente com outra Guia SP/SADT ou com a Guia de Solicitação de Internação e o vínculo deverá ser realizado através do campo número da Guia Principal. Fonte: Site ANS Material de divulgação ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME 2 - Nº Guia no Prestador 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 5 - Data da Autorização 4 - Senha 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora // Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Nome Dados do Profissional Solicitante 9 - Nome do Profissional Solicitante 10 - Telefone () - Dados da Cirurgia 12 - Justificativa Técnica OPME Solicitadas 13 - Tabela Qtde. Solicitada - Código do Material 15 - Descrição 16 - Opção 18 - Valor Unitário Solicitado 19 - Qtde. Autorizada 20 - Valor Unitário Autorizado,, Registro ANVISA do Material 22 - Referência do material no fabricante 23 - Nº Autorização de Funcionamento 13 - Tabela 14 - Código do Material 15 - Descrição 18 - Valor Unitário Solicitado 19 - Qtde. Autorizada 17 - Qtde. Solicitada 16 - Opção 20 - Valor Unitário Autorizado,, Registro ANVISA do Material 22 - Referência do material no fabricante 23 - Nº Autorização de Funcionamento 13 - Tabela 17 - Qtde. Solicitada 14 - Código do Material 15 - Descrição 16 - Opção 18 - Valor Unitário Solicitado 19 - Qtde. Autorizada 20 - Valor Unitário Autorizado

8 Guia de Solicitação de Internação 6 Guia utilizada na autorização da internação e sempre será uma Guia Principal do atendimento. 2 - Nº Guia no Prestador GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização // 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha // Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira // 9 - Atendimento a RN 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado Solicitante 12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado 14 - Nome do Profissional Solicitante Guia de Consulta Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação 19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 22 - Caráter do Atendimento 23 - Tipo Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME A Guia de Consulta é independente, não tem vinculação a nenhuma outra Guia UF 18 - Código CBO 21 - Data Sugerida para Internação // 26 - Previsão de uso de quimioterápico Fonte: Site ANS Material de divulgação 28 - Indicação Clínica GUIA DE CONSULTA 2 - Nº Guia no Prestador 1 - Registro ANS Dados do Beneficiário Número da Guia Atribuído pela Operadora Nome do Profissional Executante 13 - Conselho Profissional 15 - UF 16 - Código CBO 4 Dados 5 do Atendimento / Procedimento Realizado Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta 7 / / Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento 9, Observação / Justificativa V-03 - Almox (04/14) 7553 (1/2) V-03 - Almox (04/14) 4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira 6 - Atendimento a RN (Sim ou Não) / / 29 - CID 10 Principal 30 - CID 10 (2) 31 - CID 10 (3) 32 - CID 10 (4) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 7 - Nome 8 - Cartão Nacional de Saúde Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados Dados 34 - do Tabela Contratado 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37 - Qtde. Solicitada 38 - Qtde. Autorizada 1 ou Item Assistencial 9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES Número no Conselho 12 Dados da Autorização 39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 24 - Qtde. Diárias Autorizadas 25 - Tipo de Acomodação Autorizada // 42 - Código na Operadora / CNPJ Autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES 24 - Assinatura do Profissional Executante 45 - Observação / Justificativa 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização / /

9 3.2. Conteúdo e estrutura O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. GUIA DE RECURSO DE GLOSAS Nº Guia no Prestad 1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - Objeto do Recurso 5 - Número da Guia de Recurso de Glosas Atribuí _ Dados do Contratado 6 - Código na Operadora 7 - Nome do Contratado Dados do Recurso do Protocolo 8 - Número do Lote 9 - Número do Protocolo 10 - Código da Glosa do Protocolo 11 - Justificativa (no caso de recurso integral do protocolo) A nova RN (305), altera todos os formatos de s e padroniza o Recurso de Glosas, é importante se atentar aos novos campos obrigatórios, principalmente das novas s de solicitação de Radioterapia, Quimioterapia e OPME. Outro item de extrema importância é o número de prestador, operadora e número de lote, que, nessa nova versão será a principal referência de identificação das contas e vínculo entre s, o recurso de glosa também terá como principal referência os números de s, lote e senha de autorização (1/2) V-01 - Almox (04/14) Dados do Recurso da Guia 13 - Número da Guia no Prestador 14 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 15 - Senha 16 - Código da Glosa da Guia 17- Justificativa (no caso de recurso integral da ) Algumas s de contingência, já conhecidas, sofreram modificações, sinalizamos nos 22 - Procedimento/Item Assistencial 23 - Descrição quadros abaixo para seu conhecimento. As novas s estarão disponíveis no site da ANS para download, no Portal do Prestador da Central nacional Unimed ou através dos impressos disponíveis para serem retirados na Operadora. Dados do Recurso do Procedimento ou Item Assistencial 19 - Data de Realização 20 - Data Final Período 21-Tabela // // 26 - Valor Recursado Justificativa do Prestador, 28 - Valor Acatado 29 - Justificativa da Operadora, 19 - Data de Realização 20 - Data Final Período 21-Tabela // // 26 - Valor Recursado Justificativa do Prestador, 28 - Valor Acatado 29 - Justificativa da Operadora, 19 - Data de Realização 20 - Data Final Período 21-Tabela // // 26 - Valor Recursado Justificativa do Prestador, 28 - Valor Acatado 29 - Justificativa da Operadora, 19 - Data de Realização 20 - Data Final Período 21-Tabela // // 26 - Valor Recursado Justificativa do Prestador, 28 - Valor Acatado 29 - Justificativa da Operadora, 19 - Data de Realização 20 - Data Final Período 21-Tabela // // 26 - Valor Recursado Justificativa do Prestador, 28 - Valor Acatado 29 - Justificativa da Operadora, 19 - Data de Realização 20 - Data Final Período 21-Tabela // // 26 - Valor Recursado Justificativa do Prestador, 28 - Valor Acatado 29 - Justificativa da Operadora, 30 - Valor Total Recursado - R$ 31 - Valor Total Acatado - R$,, 32 - Data do Recurso // 22 - Procedimento/Item Assistencial 23 - Descrição 22 - Procedimento/Item Assistencial 23 - Descrição 22 - Procedimento/Item Assistencial 23 - Descrição 22 - Procedimento/Item Assistencial 23 - Descrição 22 - Procedimento/Item Assistencial 23 - Descrição 33 - Assinatura do Contratado 34 - Data da Assinatura da Operadora 35 - Assinatura da Operadora // Fonte: Site ANS Material de divulgação 24 - Grau de P _ 24 - Grau de P _ 24 - Grau de P _ 24 - Grau de P _ 24 - Grau de P _ 24 - Grau de P _ Fonte: Site ANS Material de divulgação Fonte: Site ANS Material de divulgação

10 Guias modificadas 8 Guia de Honorários GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS Plano Atendimento a RN Números dos campos Número cartão nacional Código CBOS Data DDMMA Tipo de acomodação Assinatura beneficiário Data início e fim de faturamento Grau de participação, ao lado do procedimento, possibilitando a cobrança da equipe Alguns campos tiveram apenas mudança no nome Guia de Consulta GUIA DE CONSULTA CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS Plano Atendimento a RN De número de referenciada para número de prestador Dados do endereço do prestador Indicação de acidente Tipo de doença Valor do procedimento Tempo de doença CID (todos) Tipo de saída Datas, mantendo apenas as assinaturas 7545 V-03 - Almox (04/14) GUIA DE CONSULTA 14 - Número no Conselho 2 - Nº Guia no Prestador 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora Dados do Beneficiário 4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira 6 - Atendimento a RN (Sim ou Não) / / 7 - Nome 8 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado 9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES 12 - Nome do Profissional Executante 13 - Conselho Profissional 15 - UF 16 - Código CBO Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta / / 20 - Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento, 23 - Observação / Justificativa 24 - Assinatura do Profissional Executante 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

11 Guia de SP/SADT Anexo de Outras Despesas 9 GUIA SP/SADT CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS Data de emissão Atendimento a RN Data e assinatura do solicitante Plano Valor do procedimento Tipo de atendimento Número cartão nacional de saúde Tipo de consulta Tipo de saída Data e hora da solicitação Grau de participação CNES solicitante Código na operadora/cpf CID 10 Nome profissional executante Dados cadastrais do contratado executante Número do conselho Tipo de saída Código CBO Tipo e tempo de doença Tabela de OPME Conselho profissional Campos 86 ao 89 - excluídos apenas as datas 4 Campos 72 e 73 - OPM solicitados (verso do formulário) Guia de Solicitação de Internação GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS Código CNES Atendimento a RN Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome Tipo de doença Data sugerida para internação Tempo de doença referida pelo paciente Previsão de uso de OPME Previsão de uso de quimioterápico ANEXO DE OUTRAS DESPESAS CAMPOS EXCLUÍDOS CAMPOS INCLUÍDOS ALTERADOS Total de taxas diversas Unidade de medida Total taxas diversas e total aluguéis para: Total de OPME Total de taxas e aluguéis Guias de contingência da nova versão GUIA DE CONSULTA GUIA DE SP/SADT GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO GUIA DE HONORÁRIOS GUIA DE SOLIC. DE PRORROGAÇÃO/COMPLEMENTO DE TRATAMENTO (nova) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO GUIA DE HONORÁRIOS ANEXO DE OUTRAS DESPESAS ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPMES (nova) ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA (nova) ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA (nova) GUIA DE RECURSO DE GLOSAS (nova)

12 GUIAS 10 GUIA DE CONSULTA 2 - Nº Guia no Prestador 1 - Registro ANS Dados do Beneficiário Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira / / 6 - Atendimento a RN (Sim ou Não) 7 - Nome 8 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado 9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES 12 - Nome do Profissional Executante 13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF 16 - Código CBO Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta / / 20 - Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento, 23 - Observação / Justificativa 7545 V-03 - Almox (04/14) 24 - Assinatura do Profissional Executante 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

13 Legenda Guia de Consulta 11 Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Número da no prestador Número da atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Data de validade da carteira Indicador de atendimento ao recém-nato 2 3 Nº da no prestador Número da atribuído pela operadora String 20 String 20 4 Número da carteira String 20 5 Validade da carteira Date 8 6 Atendimento a RN String 1 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no prestador de serviços Número que identifica a atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário na operadora Data da validade da carteira do beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de É facultada às operadoras Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador Nome do beneficiário 7 Nome String 70 Nome do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Deve ser informado S - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e N - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário Cartão Nacional de Saúde Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Nome do profissional executante Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional 8 Cartão Nacional de Saúde String 15 9 Código na operadora String Nome do contratado String Código CNES String 7 12 Nome do profissional executante String Conselho Profissional String 2 14 Número no conselho String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Nome do profissional que executou o procedimento Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26 Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica

14 UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Indicação de acidente ou doença relacionada Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento 15 UF String 2 16 Código CBO String 6 17 Indicação de Acidente String 1 Data de realização 18 Data do Atendimento Date 8 Tipo de consulta 19 Tipo de consulta String 1 Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado 20 Tabela String Código do procedimento Valor do procedimento String 10 Observação / Justificativa 23 Observação/ Justificativa String 500 Assinatura do profissional executante Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do profissional executante Assinatura do beneficiário ou responsável Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24 Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52 Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Assinatura do profissional que executou o procedimento Assinatura do beneficiário ou responsável 12. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero Opcional

15 GUIAS GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2 - Nº Guia no Prestador Registro ANS 3 Número da Guia Principal Data da Autorização 5-Senha // Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira // Dados do Solicitante 13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado 6 - Data de Validade da Senha // 10 - Nome 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados 21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica // 24- Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição Qtde. Solic Qtde. Aut Dados do Contratado Executante 29 - Código na Operadora Dados do Atendimento 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES 32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados Data 37- Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição // : a : 42 - Qtde Via 44 -Tec Fator Red./Acresc Valor Unitário - R$ 47 - Valor Total - R$,,, // : a :,,, // : a :,,, // : a :,,, 7551 (1/2) V-04 - Almox (04/14) 5 // : a :,,, Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s) 48 - Seq.Ref 49 - Grau Part Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO 56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 1- // 2- // 3- // 4- // 5- // 6- // 7- // 8- // 9- // 10-// 58 - Observação / Justificativa 59 - Total de Procedimentos - R$, 60 - Total de Taxas e Aluguéis - R$, 61 - Total de Materiais - R$, 62- Total de OPME - R$, 63 - Total de Medicamentos - R$, 66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado 64 - Total de Gases Medicinais - R$, 65 - Total Geral - R$,

16 Legenda Guia de SP/SADT 14 Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Número da no prestador Número da principal 2 3 Nº da no prestador Número da principal String 20 Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no prestador de serviços String 20 Número da principal Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora Senha 5 Senha String 20 Senha de autorização emitida pela operadora Data de validade da senha Número da atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário Data de validade da carteira 6 7 Data de validade da senha Número da atribuído pela operadora Date 8 String 20 8 Número da carteira String 20 9 Validade da carteira Date 8 Data de validade da senha de autorização do procedimento Número que identifica a atribuído pela operadora Número da carteira do beneficiário na operadora Data da validade da carteira do beneficiário. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade Condicionado. Deve ser preenchido com o número da principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais de autorização pela operadora de autorização pela operadora com emissão de senha de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador Nome do beneficiário 10 Nome String 70 Nome do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida Cartão Nacional de Saúde Indicador de atendimento ao recém-nato 11 Cartão Nacional de Saúde String Atendimento a RN String 1 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Indica se o paciente é um recém- nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998 Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Deve ser informado S - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e N - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário

17 Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Assinatura do profissional solicitante Caráter do atendimento Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento 13 Código na operadora String Nome do contratado String Nome do profissional solicitante String Conselho Profissional String 2 17 Número no conselho String UF String 2 19 Código CBO String Assinatura do Solicitante Caráter do Atendimento String 1 Data da solicitação 22 Data da Solicitação Date 8 Indicação clínica 23 Indicação Clínica String 500 Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado Código do procedimento ou item assistencial solicitado Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado 24 Tabela String 2 25 Código do procedimento ou item assistencial String Descrição String 150 Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23 Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais Indicação clínica do profissional embasando a solicitação Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87 Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador 15. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica de autorização pela operadora Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização

18 Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial Quantidade autorizada do procedimento ou item assistencial Código do contratado executante na operadora Nome do contratado executante Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento 27 Qtde Solic Integer 3 28 Qtde Aut Integer 3 29 Código na operadora String Nome do contratado String Código CNES String 7 Tipo de atendimento 32 Tipo de Atendimento String 2 Indicação de acidente ou doença relacionada 33 Indicação de Acidente String 1 Tipo de consulta 34 Tipo de consulta String 1 Motivo de Encerramento 35 Motivo de Encerramento do Atendimento String 2 Data de realização 36 Data Date 8 Hora inicial da realização do procedimento Hora final da realização do procedimento Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado Código do procedimento realizado Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento ou item assistencial autorizada pela operadora Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50 Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36 Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52 Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado 37 Hora Inicial Time 8 HH:MM:SS Horário inicial da realização do procedimento 38 Hora Final Time 8 HH:MM:SS 39 Tabela String 2 40 Código do Procedimento String 10 Horário final da realização do procedimento Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87 Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio 16. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta de óbito Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado

19 Descrição do procedimento realizado Quantidade de procedimentos realizados Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento 41 Descrição String 150 Descrição do procedimento realizado 42 Qtde Integer 3 Quantidade realizada do procedimento Via de acesso 43 Via String 1 Técnica utilizada para realização do procedimento Fator de redução ou acréscimo Valor unitário do procedimento realizado ou item assistencial utilizado Valor total por procedimento realizado Sequencial de referência do procedimento realizado Grau de participação do profissional Código do contratado executante na operadora Nome do profissional executante 44 Téc String 1 45 Fator Red / Acrésc Numérico 1,2 Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61 Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48 Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado 46 Valor Unitário Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento realizado 47 Valor Total Numérico 6,2 48 Seq. Ref String 2 49 Grau Part String 2 50 Código na Operadora / CPF String Nome do profissional String 70 Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35 Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento Nome do profissional que executou o procedimento 17 Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 100 Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero Condicionado. Deve ser preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados

20 Conselho profissional do executante Número do executante no conselho profissional UF do conselho do profissional executante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do executante Data de realização 56 Assinatura do beneficiário ou responsável Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento 52 Conselho Profissional String 2 53 Número no conselho String UF String 2 55 Código CBO String 6 57 Data de realização de procedimentos em série Assinatura do beneficiário ou responsável na realização de procedimentos em série Date 8 Observação / Justificativa 58 Observação/Justificativa String 500 Valor total de procedimentos Valor total de taxas e aluguéis 59 Total de Procedimentos Numérico 8,2 60 Total de Taxas Diversas e Aluguéis Numérico 8,2 Valor total de materiais 61 Total de Materiais Numérico 8,2 Valor total de OPME 62 Total de OPME Numérico 8,2 Valor total de medicamentos 63 Total de Medicamentos Numérico 8,2 Valor total de gases medicinais 64 Total Gases Medicinais Numérico 8,2 Valor do total geral 65 Total Geral Numérico 8,2 Assinatura do responsável pela autorização 66 Assinatura do responsável pela Autorização Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26 Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24 Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Assinatura do beneficiário ou responsável. Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor total de todos os procedimentos realizados Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora 18 Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de procedimentos seriados Opcional Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimento cobrado Condicionado. Deve ser preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados Condicionado. Deve ser preenchido caso haja material cobrado Condicionado. Deve ser preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados, conforme negociação entre as partes Condicionado. Deve ser preenchido caso haja medicamento cobrado Condicionado. Deve ser preenchido caso haja gases medicinais cobrados

21 19 Assinatura do beneficiário ou responsável 67 Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do contratado 68 Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado

22 GUIAS 2 - Nº Guia no Prestador 20 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data da Autorização // 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha // Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira // 9 - Atendimento a RN 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado Solicitante 12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado 14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação 19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 16 - Número no Conselho 22 - Caráter do Atendimento 23 - Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diárias Solicitadas 28 - Indicação Clínica 17 - UF 18 - Código CBO 21 - Data Sugerida para Internação // 26 - Previsão de uso de OPME 26 - Previsão de uso de quimioterápico 7553 (1/2) V-03 - Almox (04/14) 29 - CID 10 Principal Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados 34 - Tabela 35 - Código do Procedimento 36 - Descrição 37 - Qtde. Solicitada 38 - Qtde. Autorizada 1 ou Item Assistencial Dados da Autorização 30 - CID 10 (2) 39 - Data Provável da Admissão Hospitalar // 31 - CID 10 (3) 32 - CID 10 (4) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 24 - Qtde. Diárias Autorizadas 25 - Tipo de Acomodação Autorizada 42 - Código na Operadora / CNPJ Autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 45 - Observação / Justificativa 44 - Código CNES 46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização / /

23 Legenda Guia de Solicitação de Internação 21 Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Número da no prestador 2 Número da atribuído pela operadora 3 Nº da no prestador Número da atribuído pela operadora String 20 String 20 Data da autorização 4 Data da autorização Date 8 Senha 5 Senha String 20 Data de validade da senha 6 Data de validade da senha Date 8 7 Número da carteira String 20 Data de validade da carteira 8 Validade da carteira Date 8 Indicador de atendimento ao recém-nato 9 Atendimento a RN String 1 Número da carteira do beneficiário Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no prestador de serviços Número que identifica a atribuído pela operadora Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora Senha de autorização fornecida pela operadora Data de validade da senha de autorização do procedimento Número da carteira do beneficiário na operadora Data da validade da carteira do beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador de autorização pela operadora com emissão de senha de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade Nome do beneficiário 10 Nome String 70 Nome do beneficiário Condicionado. Deve ser informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida. Deve ser informado S - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e N - não - quando o atendimento for do próprio Cartão Nacional de Saúde 11 Cartão Nacional de Saúde String 15 Código do contratado solicitante na operadora Nome do contratado solicitante 12 Código do contratado String Nome do contratado String 70 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde

24 22 Nome do profissional solicitante Conselho profissional do solicitante Número do solicitante no conselho profissional UF do conselho do profissional solicitante Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante Código do contratado solicitado na operadora Nome do hospital / local solicitado 14 Nome do Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de preenchimento Nome do profissional solicitante String Conselho Profissional String 2 16 Número no conselho String UF String 2 18 Código CBO String 6 19 Código na operadora / CNPJ String Nome do hospital / local String Data sugerida para internação Date 8 Caráter do atendimento 22 Caráter do Atendimento String 1 Tipo de internação 23 Tipo de internação String 1 Regime de internação 24 Regime de Internação String 1 Quantidade de diárias solicitadas Indicador de previsão de uso de OPME Indicador de previsão de uso de quimioterápico 25 Qtde diárias solicitadas Integer 2 26 Previsão de uso de OPME String 1 27 Previsão de uso de quimioterápico String 1 Data sugerida para internação Nome do profissional que está solicitando o procedimento Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26 Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente. Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23 Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57. Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41. Número de dias de internação solicitadas pelo prestador Indica se há previsão de utilização de OPME na internação Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Deve ser informado S - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e N - não, caso não haja previsão de uso destes materiais. Deve ser informado S - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e N - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento

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