Guia de SP/SADT Instrução de Preenchimento Manual

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1 A Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT deverá ser preenchida pelo profissional ou entidade de saúde que mantém compromisso de credenciamento especial firmado com a Eletrobras Furnas e destina-se a atendimentos de diversos tipos de eventos: Remoção; Pequena Cirurgia; Terapia (Sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Fisioterapia e similares); Consulta com Procedimentos; Consulta de Referência; Exames e Procedimentos, inclusive Honorários da Equipe (Pacientes não internados); Atendimento Domiciliar; Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SADT - Internado ou Quimioterapia; Radioterapia ou Terapia Renal Substitutiva (TRS). No caso de serviço terceirizado do Hospital (SADT internado), quando o pagamento não for feito diretamente ao hospital, mesmo em regime de internação, deverá ser utilizada esta guia e o campo Nº da Guia Principal deverá ser preenchido, obrigatoriamente, com o número da Guia de Solicitação de Internação. Também pode ser utilizada para solicitação do médico para qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa de equipamento, em situações que não impliquem em internação (substitui portanto o receituário do médico para requisição do exame ou material/medicamento) ou, ainda, para solicitação e realização da consulta de referência. Os campos não-hachurados são de preenchimento obrigatório e os campos hachurados (em cinza) são de preenchimento opcional. Deve ser emitida em 3 (três) vias, sendo a original anexada ao processo de faturamento, juntamente com a capa de lote RSAP (Relação dos Serviços Ambulatoriais Prestados) para guia de atendimento ambulatorial ou RSPI (Relação de Serviços Prestados em Internação) para guia de atendimento em internação; a 2ª via obrigatoriamente entregue ao beneficiário e a 3ª via para controle do credenciado. OBSERVAÇÕES:. Esta guia não deverá ser utilizada pelos credenciados ocupacionais (aqueles que prestam serviços nos casos de admissão, no periódico e em acidente do trabalho na Eletrobras Furnas).. Exame e procedimento ambulatorial, a serem preenchidos nesta guia, não necessitam de autorização, desde que haja solicitação médica, exceto no caso de remoção, que necessita de autorização para remoção e o exame de alta complexidade e de procedimento de curta permanência, tais como: cateterismo, arteriografia, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva - TRS etc, que necessitam de Guia de Solicitação de Internação.. Poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o número da guia deverá ser preenchido com 6 (seis) dígitos, iniciando-se com , não podendo ser repetido.. Endereço eletrônico sobre informações TISS: PREENCHIMENTO DOS CAMPOS 1. Registro ANS - Campo pré-impresso. 2. Número da Guia - Campo pré-impresso. 3. Nº Guia Principal - Preenchimento Obrigatório Preencher com o número da guia principal, somente quando se tratar de solicitação de:. SADT em paciente internado, com o número da Guia de Solicitação de Internação;. Honorário de médico ou de outro profissional (anestesista, auxiliar etc) decorrente do procedimento discriminado nesta guia, com o número da SP/SADT principal ou o número da Guia de Solicitação de Internação;

2 . No caso em que mediante laudo médico, possa ser concedida Internação para Curta Permanência - de 4 até 12 horas (quimioterapia, arteriografia, cateterismo etc), com o número da Guia de Solicitação de Internação; 4. Data da Autorização Preenchimento Obrigatório Preencher somente para Remoção com a data (dia, mês e ano) da autorização da respectiva remoção. 5. Senha Preenchimento Obrigatório Preencher somente para Remoção com o número da autorização da respectiva remoção. 6. Data Validade da Senha Não preencher este campo. 7. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da emissão da guia. DADOS DO BENEFICIÁRIO 8. Número da Carteira - Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do código de identificação constante na carteira da assistência à saúde, composto por 11 dígitos. 9. Plano - Preenchimento Obrigatório Preencher com o plano constante na carteira de assistência à saúde. 10. Validade da Carteira - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data de validade da carteira. Não preencher quando o beneficiário estiver sem a sua carteira de identificação e houver autorização via telefone ou fax. 11. Nome - Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do beneficiário. 12. Número do Cartão Nacional de Saúde - Preenchimento Opcional Preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde. DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE 13. Código na Operadora/CNPJ/CPF Preenchimento Obrigatório Preencher com o código na operadora, ou seja, com o número da Carta-Compromisso do credenciado solicitante, ou com o CNPJ ou CPF do solicitante. 14. Nome do Contratado - Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do credenciado solicitante. 15. Código CNES - Preenchimento Opcional Preencher com o código do CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do credenciado. 16. Nome do Profissional Solicitante - Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando o nome do profissional solicitante, no campo 14, se referir à pessoa jurídica. 17. Conselho Profissional - Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla do conselho profissional do solicitante do serviço, conforme tabela de domínio da ANS.

3 18. Número no Conselho - Preenchimento Obrigatório Preencher com o número no conselho profissional do solicitante do serviço. 19. UF - Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do solicitante do serviço. 20. Código CBO-S - Preenchimento Opcional Preencher com o código da Classificação Brasileira de Ocupações Saúde, ou seja, código da especialidade do profissional executante, DADOS DA SOLICITAÇÃO/ PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS 21. Data-Hora da Solicitação - Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) e a hora da solicitação do procedimento. 22. Caráter da Solicitação - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código do caráter da solicitação conforme as opções abaixo: E Eletivo; U - Urgência/Emergência. 23. CID10 - Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando se tratar de solicitação de pequena cirurgia, de terapia ou de procedimentos em série, com o código CID10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) do diagnóstico principal. 24. Indicação Clínica - Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando se tratar de pequena cirurgia, de terapia, de consulta de referência e alto custo, com a indicação clínica. 25. Tabela - Preenchimento Opcional Preencher com o código da tabela utilizada para descrever o serviço/procedimento solicitado, 26. Código do Procedimento - Preenchimento Opcional Preencher com o código do procedimento solicitado. 27. Descrição - Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição de pelo menos um procedimento solicitado. 28. Qt. Solic. - Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento. 29. Qt. Autoriz. - Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento. DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE 30. Código na Operadora/CNPJ/CPF - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código na operadora, ou seja, o número da Carta-Compromisso. 31. Nome do Contratado - Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do credenciado que mantém compromisso com a Eletrobras Furnas. 32. T.L - Preenchimento Opcional Preencher com o tipo de logradouro,

4 Logradouro-Numero-Complemento-Município-UF - Preenchimento Opcional Preencher com o endereço completo, com o nome do município e com a sigla da Unidade Federativa onde foi prestado o serviço. 38. Cód. IBGE - Preenchimento Opcional Preencher com o código IBGE do município onde foi prestado o serviço. 39. CEP - Preenchimento Opcional Preencher com o Código de Endereçamento Postal do endereço de prestação do serviço. 40. Código CNES - Preenchimento Obrigatório Preencher com o respectivo código CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Obrigatório quando o credenciado executante for hospital. 40a. Código na Operadora/CPF do Exec. Complementar Preenchimento Opcional Preencher com o código na operadora, ou seja, o número da Carta-Compromisso do profissional executante complementar, em qualquer procedimento não-laboratorial. 41. Nome do Profissional Executante/Complementar Preenchimento Opcional Preencher com o nome do profissional executante/complementar em qualquer procedimento não-laboratorial. 42. Conselho Profissional Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando os campos 30/31 se referirem à pessoa física ou quando os campos 40a/41 forem preenchidos, com a sigla do conselho profissional do executante, 43. Número no Conselho Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando os campos 30/31 se referirem à pessoa física ou quando os campos 40a/41 forem preenchidos, com o número no conselho profissional do executante, 44. UF Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando os campos 30/31 se referirem à pessoa física ou quando os campos 40a/41 forem preenchidos, com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do executante. 45. Código CBO-S Preenchimento Opcional Preencher com o código CBO-S, ou seja, código da especialidade do profissional executante, 45a. Grau de Participação Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando houver procedimento em equipe, com o grau de participação do profissional na equipe médica, conforme a tabela de domínio da ANS. DADOS DO ATENDIMENTO 46. Tipo Atendimento Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de atendimento da guia de SP/SADT conforme as opções abaixo: 1 - Remoção; 2 - Pequena Cirurgia; 3 - Terapia; 4 - Consulta; 5 - Exame; 6 - Atendimento Domiciliar; 7 - SADT Internado; 8 - Quimioterapia; 9 - Radioterapia e 10 - TRS Terapia Renal Substitutiva. No caso de Remoção, anexar relatório com total da quilometragem percorrida, origem, destino etc.

5 47. Indicação de Acidente Preenchimento Opcional Preencher somente quando houver acidente ou doença relacionada ao trabalho, conforme as opções abaixo: 0 - Acidente de Trabalho ou Doença Relacionada ao Trabalho; 1 - Acidente de Trânsito e 2 - Outros Acidentes 48. Tipo de Saída Preenchimento Obrigatório Preencher com o tipo de saída, conforme as opções abaixo: 1 - Retorno; 2 - Retorno com SADT; 3 - Referência; 4 - Internação; 5 - Alta e 6 - Óbito. CONSULTA DE REFERÊNCIA 49. Tipo de Doença Preenchimento Opcional Preencher com o tipo de doença, conforme as opções abaixo: A - Aguda ou C - Crônica. 50. Tempo da Doença Preenchimento Opcional Preencher com o tempo da doença do paciente, conforme as opções abaixo: A - Anos; M - Meses; D - Dias PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS 51. Data Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da realização do procedimento. Para os Procedimentos em Série, preencher com a 1ª data contida no campo Hora Inicial Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando for horário de urgência com a hora inicial da realização do procedimento. 53. Hora Final Preenchimento Opcional Preencher com a hora final da realização do procedimento. 54. Tabela Preenchimento Obrigatório Preencher com o código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio da ANS e o acordado entre a Eletrobras Furnas e o prestador credenciado. 55. Código do Procedimento Preenchimento Obrigatório Preencher com o código do procedimento realizado, conforme acordado entre a Eletrobras Furnas e o credenciado. 56. Descrição Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição do procedimento realizado. 57. Qtde Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade de um mesmo serviço/procedimento realizado. Para os procedimentos em série, preencher conforme o total das sessões constantes no campo 63 e rubricadas pelo beneficiário. 58. Via Preenchimento Opcional Preencher somente quando for Hospital Dia ou Curta Permanência, com o código da via de acesso conforme as opções abaixo: U - Única; M - Mesma via ou D - Diferentes vias.

6 59. Tec. Preenchimento Opcional Preencher somente quando for Hospital Dia ou Curta Permanência, com o código da técnica utilizada conforme as opções abaixo: C Convencional; V - Vídeolaparoscopia 60. % Red./Acrésc. Preenchimento Opcional Preencher com o percentual de redução ou acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. 61. Valor Unitário R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário do procedimento/serviço realizado, em reais. 62. Valor Total R$ Preenchimento Obrigatório Preencher com o valor total do procedimento/serviço realizado, em reais. 63. Data e Assinatura de Procedimentos em Série Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura ou rubrica do beneficiário em cada sessão realizada. Neste caso, utilizar uma guia por mês, tendo em vista as limitações de 10 (dez) sessões mensais para psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia e 1 (uma) sessão semanal para RPG e Acupuntura. 64. Observação Preenchimento Opcional Preencher com as observações pertinentes ao atendimento. 65. Total Procedimentos R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total de procedimentos, em reais. 66. Total Taxas e Aluguéis R$ Preenchimento Opcional Preencher com valor total de taxas ou aluguéis, em reais. 67. Total Materiais R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total de materiais, em reais. 68. Total Medicamentos R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total de medicamentos, em reais. 69. Total Diárias R$ Preenchimento Opcional Preencher com valor total de diárias, em reais. 70. Total Gases Medicinais R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor total de gases medicinais, em reais. 71. Total Geral da Guia R$ Preenchimento Obrigatório Preencher com o valor total geral da guia, em reais, incluindo o valor total de OPM e da Guia de Outras Despesas, se houver. OPM (Órtese, Prótese ou Material Especial) SOLICITADOS 72. Tabela Preenchimento Opcional Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme a tabela de domínio da ANS. 73. Código do OPM Preenchimento Opcional Preencher com o código de OPM solicitada. 74. Descrição OPM Preenchimento Opcional Preencher com a descrição de OPM solicitada.

7 75. Qtde. - Preenchimento Opcional Preencher com a quantidade de OPM solicitadas. 76. Fabricante Preenchimento Opcional Preencher com o nome do fabricante de OPM solicitada. 77. Valor Unitário R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário de OPM utilizada, em reais. OPM UTILIZADOS 78. Tabela Preenchimento Obrigatório Preencher com o código da tabela de OPM, 79. Código do OPM Preenchimento Opcional Preencher com o código de OPM utilizada. 80. Descrição OPM Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição de OPM utilizada. 81. Qtde. - Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade utilizada de OPM. 82. Código de Barras Preenchimento Opcional Preencher com o código de barras identificador de OPM utilizada. 83. Valor Unitário R$ Preenchimento Opcional Preencher com o valor unitário de OPM utilizada, em reais. 84. Valor Total R$ Preenchimento Obrigatório Preencher com o valor total de OPM utilizada, em reais. 85. Total OPM R$ Preenchimento Obrigatório Preencher somente quando for utilizado, com o valor total de OPM, em reais. 86. Data e Assinatura do Solicitante Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do solicitante. 87. Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do responsável pela autorização. 88. Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do beneficiário ou do responsável. 89. Data e Assinatura do Prestador Executante Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do profissional executante.

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