Guia de Autorização Odontológica Instrução de Preenchimento Manual

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1 A Guia de Autorização Odontológica deverá ser preenchida pelo profissional de saúde, na área de perícia odontológica, que mantém compromisso de credenciamento específico firmado com a Eletrobras Furnas e destina-se à autorização dos serviços odontológicos. Os campos não hachurados são de preenchimento obrigatório e os hachurados são de preenchimento opcional ou condicional. A Guia deve ser emitida, em 2 (duas) vias. A via original deverá ser entregue ao beneficiário para encaminhamento ao credenciado ou para anexar à Solicitação de Reembolso, caso o serviço seja realizado por não credenciado. A outra via deve ser enviada à Eletrobras Furnas juntamente com os demais documentos de cobrança. OBSERVAÇÕES:. Esta Guia não deve ser utilizada em alguns procedimentos isolados, que não necessitam de autorização, em conformidade com as instruções da tabela fornecida pela Eletrobras Furnas; para exame histopatológico, bem como pelos credenciados ocupacionais.. Poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o número da guia deverá ser preenchido com 8 (oito) dígitos, iniciando-se com , cujo consecutivo será do emitente da Guia.. Endereço eletrônico sobre informações TISS: PREENCHIMENTO DOS CAMPOS 1. Registro ANS Campo pré-impresso. 2. Número da Guia Campo pré-impresso. 3. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Opcional Preencher com a data (dia, mês e ano) de emissão da guia. 4. Data da Autorização - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) da perícia realizada. 5. Senha Não Preencher 6. Data de Validade da Senha - Não preencher. DADOS DO BENEFICIÁRIO 7. Número da Carteira Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do código de identificação constante na carteira de assistência à saúde, composto por 11 dígitos, iniciando-se da esquerda para a direita. 8. Plano Preenchimento Opcional Preencher com o plano constante na carteira de assistência à saúde. 9. Empresa Preenchimento Opcional Preencher com o nome Eletrobras Furnas. 10. Data de Validade da Carteira Preenchimento Obrigatório Preencher com a validade (dia, mês e ano) constante na carteira de assistência à saúde, verificando no verso desta se há carência ou cobertura para odontologia.

2 11. Número do Cartão Nacional de Saúde Preenchimento Opcional Preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde. 12. Nome Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do beneficiário. 13. Telefone Preenchimento Opcional Preencher com o número do telefone de contato do beneficiário. 14. Nome do Titular do Plano Preenchimento Opcional Preencher com o nome do titular do plano, constante na carteira de assistência à saúde. DADOS DO PERITO RESPONSÁVEL PELA AUTORIZAÇÃO 15. Código na Operadora/CNPJ/CPF Preenchimento Obrigatório Preencher com o código na operadora, ou seja, com o número da Carta-Compromisso do credenciado pessoa física que mantém compromisso de credenciamento com a Eletrobras Furnas, responsável pela autorização dos serviços. 16. Nome do perito - Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do perito odontológico. 17. Número no CRO Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do CRO Conselho Regional de Odontologia do perito odontológico. 18. UF Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do perito odontológico. 19. Código CNES - Preenchimento Opcional Preencher com o respectivo código CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do perito credenciado. DADOS DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 20. Código na Operadora/CNPJ/CPF Preenchimento Obrigatório Preencher com o código na operadora, ou seja, com o número da Carta-Compromisso do credenciado pessoa física ou jurídica que mantém compromisso de credenciamento com Eletrobras Furnas, ou com o CNPJ ou CPF do profissional não credenciado, responsável pela solicitação dos serviços. 21. Nome do Profissional Solicitante - Preenchimento Obrigatório Preencher com o nome do profissional solicitante do serviço 22. Número no CRO Preenchimento Obrigatório Preencher com o número do CRO Conselho Regional de Odontologia do solicitante dos serviços. 23. UF - Preenchimento Obrigatório Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do solicitante dos serviços. 24. Código CBOS - Preenchimento Opcional Preencher com o código da Classificação Brasileira de Ocupações Saúde, ou seja, código da especialidade do profissional solicitante, conforme tabela de domínio da ANS.

3 PROCEDIMENTOS SOLICITADOS / PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS 25. Tabela - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código da tabela de domínio utilizada pela ANS para descrever os procedimentos solicitados, ou seja, código Código do Procedimento - Preenchimento Obrigatório Preencher com o código do procedimento solicitado, conforme tabela fornecida pela Eletrobras Furnas e estabelecida pela ANS. 27. Descrição - Preenchimento Obrigatório Preencher com a descrição do procedimento solicitado, referente ao campo Código do Procedimento. 28. Dente / Região - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com o código de identificação da dentição permanente, decídua, extra numerário ou da região, conforme o caso, de acordo com a tabela de domínio que se segue. Preenchimento condicionado a quando a descrição do procedimento no campo 29 se referir a um dente ou região. DENTE 11 Incisivo Central Superior 31 Incisivo Central Inferior 12 Incisivo lateral Superior 32 Incisivo Lateral Inferior 13 Canino Superior 33 Canino Inferior 14 Primeiro Pré-molar Superior 34 Primeiro Pré-molar Inferior 15 Segundo Pré-molar Superior 35 Segundo Pré-molar Inferior 16 Primeiro Molar Superior 36 Primeiro Molar Inferior 17 Segundo Molar Superior 37 Segundo Molar Inferior 18 Terceiro Molar Superior 38 Terceiro Molar Inferior 19 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior 21 Incisivo Central Superior 22 Incisivo Lateral Superior 39 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior 41 Incisivo Central Inferior 42 Incisivo Lateral Inferior 23 Canino Superior 43 Canino Inferior 24 Primeiro Pré-molar Superior 44 Primeiro Pré-molar Inferior 25 Segundo Pré-molar Superior 45 Segundo Pré-molar Inferior 26 Primeiro Molar Superior 46 Primeiro Molar Inferior 27 Segundo Molar Superior 47 Segundo Molar Inferior 28 Terceiro Molar Superior 48 Terceiro Molar Inferior 29 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior 49 Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior

4 DENTE 51 Incisivo Central Decíduo Superior 71 Incisivo Central Decíduo Inferior 52 Incisivo Lateral Decíduo Superior 72 Incisivo Lateral Decíduo Inferior 53 Canino Decíduo Superior 73 Canino Decíduo Inferior 54 Primeiro Molar Decíduo Superior 74 Primeiro Molar Decíduo Inferior 55 Segundo Molar Decíduo Superior 75 Segundo Molar Decíduo Inferior 59 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior 79 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior 61 Incisivo Central Decíduo Superior 81 Incisivo Central Decíduo Inferior 62 Incisivo Lateral Decíduo Superior 82 Incisivo Lateral Decíduo Inferior 63 Canino Decíduo Superior 83 Canino Decíduo Inferior 64 Primeiro Molar Decíduo Superior 84 Primeiro Molar Decíduo Inferior 65 Segundo Molar Decíduo Superior 85 Segundo Molar Decíduo Inferior 69 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior 89 Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior REGIÃO AS Arco Superior AI Arco Inferior HASD Hemi-arco Superior HASE Hemi-arco Superior HAID Hemi-arco Inferior HAIE Hemi-arco Inferior S1 Sextante Superior Posterior S2 Sextante Superior Anterior S3 Sextante Superior Posterior S4 Sextante Inferior Posterior S5 Sextante Inferior Anterior S6 Sextante Inferior Posterior RIS Região dos Incisivos Centrais Superiores RCSD Região do Canino e Lateral Superior s RPSD Região dos Pré-molares Superiores s RMSD Região dos Molares Superiores s RCSE Região do Canino e Lateral Superior s RPSE Região dos Pré-molares Superiores s RMSE Região dos Molares Superiores RII Região dos Incisivos Inferiores s RCID Região do Canino Inferior RPID Região dos Pré-molares Inferiores s RMID Região dos Molares Inferiores RCIE Região do Canino Inferior s RPIE Região dos Pré-molares Inferiores s RMIE Região dos Molares Inferiores s RMD Região dos Molares Lado s RME Região dos Molares Lado s RPD Região dos Pré-molares Lado s RPE Região dos Pré-molares Lado s

5 REGIÃO RMPE Região dos Molares e Prémolares Lado s RMPD Região dos Molares e Pré-molares Lado s SM Região do Assoalho do Seio TU Região do Túber Maxilar RL Região Lingual RP Região Palatina RV Região Vestibular RSMD Região Sub-mandibular Direita RSME Região Sub-mandibular RSL Região Sub-lingual Esquerda SI Região de Sínfise FLI Freio Lingual FLA Freios Labiais UV Úvula PP Pregas Palatinas PI Papila Incisiva LS Lábio Superior LI Lábio Inferior LG Língua CL Comissura Labial AB Assoalho de Boca PA Palato MJ Mucosa Jugal PD Palato Duro PM Palato Mole RM Região Retromolar MA Mucosa Alveolar GI Gengiva Inserida PT Parótida TP Tonsilas Palatinas ASAI Arcadas Superior e Inferior 29. Face - Preenchimento Condicional Preenchimento obrigatório com a identificação da face do dente, segundo tabela de domínio abaixo. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 28, quando se tratar de elementos dentários. FACES O Oclusal I Incisal V Vestibular M Mesial P Palatina D Distal L Lingual 30. Quantidade - Preenchimento Obrigatório Preencher com a quantidade do procedimento solicitado. Esta quantidade deve ser sempre igual a 1 (um) visto que os procedimentos serão descritos linha a linha, excetuando-se radiografias periapicais isoladas. 31. Autorização - Preenchimento Obrigatório Preencher com as letras S para sim ou N para não, para a existência ou não de autorização para o procedimento solicitado ou executado. 32. Observação - Preenchimento Opcional Preencher, quando necessário, com observações pertinentes. 33. Data, Assinatura e carimbo do Perito - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor carimbo e a assinatura do perito odontológico. 34. Data, Assinatura do Associado / Responsável - Preenchimento Obrigatório Preencher com a data e apor a assinatura do beneficiário ou do responsável.

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