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1 PADRÃO TISS COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTURA Formulário do Plano de Contingência Legenda da Guia de Consulta

2 Registro ANS na Nº da no prestador 2 Número da atribuído pela operadora 1 3 Registro ANS String 6 Número da no prestador String 20 Número da atribuído pela operadora String 20 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no prestador de serviços. Número que identifica a atribuído pela operadora. É facultada às operadoras e preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira 4 Número da carteira do beneficiário String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora Validade da carteira 5 Data de validade da carteira Date 8 DDMMAAAA Data da validade da carteira do beneficiário preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para s ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Atendimento a RN 6 Indicador de atendimento ao recém-nato String 1 Indica se o paciente é um recém-obrigatórionato que está sendo atendido no "S" - sim - caso o atendimento Deve ser informado contrato do responsável, nos seja do recém-nato e o termos do Art. 12, inciso III, beneficiário seja o responsável e alínea a, da Lei 9.656, de 03 de "N" - não - quando o junho de atendimento for do próprio beneficiário.

3 Nome Cartão Nacional de Saúde Código na operadora na Nome do beneficiário Cartão Nacional de Saúde String 15 Código do contratado na operadora String 14 Nome do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador contratado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Nome do contratado Código CNES Nome do contratado Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do String 7 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Nome do 12 Nome do Nome do que executou o preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Conselho Profissional Número no conselho Conselho do Número do no conselho String 2 String 15 Código do conselho do do, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do no respectivo Conselho Profissional.

4 UF Código CBO Indicação de Acidente Data do Atendimento Tipo de consulta Tabela na UF do conselho do String 2 Código na Classificação Brasileira de Ocupações do String 6 Indicação de acidente ou doença relacionada String 1 Data de realização Tipo de consulta Tabela de referência do ou item assistencial Date 8 String 1 String 2 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do do, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do do, conforme tabela de domínio nº 24. Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. DDMMAAAA Data em que o atendimento/ foi Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Código da tabela utilizada para identificar os s s ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do 21 Código do String 10 Código identificador do pelo prestador, conforme tabela de domínio.

5 Valor do Observação/ Justificativa na Valor unitário do ou item assistencial utilizado Observação / Justificativa Numérico 6,2 String 500 Valor unitário do utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. Opcional. beneficiário ou responsável beneficiário ou responsável que executou o. beneficiário ou responsável.

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