Legenda da Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento

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1 Registro ANS Número da no prestador 1 2 Registro ANS Nº da no prestador String 6 0 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Número da de solicitação de internação Data da autorização Senha Número da atribuído pela operadora 6 Nome do beneficiário Número da de solicitação de Data da autorização Senha 0 Date 8 0 Número da atribuído pela operadora 0 Nome String 70 Número da inicial de solicitação de DDMMAAAA Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora Número que identifica a atribuído pela operadora. Nome do beneficiário. preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha. preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário 7 Número da carteira 0 Número da carteira do beneficiário na operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 Código do contratado na Nome do contratado 9 10 Código na operadora Nome do contratado String 14 String 70 Código identificador do prestador junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do 11 Nome do String 70 Nome do que está solicitando a prorrogação da internação ou a complementação do tratamento. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. Conselho do 12 Conselho Profissional Código do conselho do do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número do no conselho 13 Número no conselho String 15 Número de registro do no respectivo Conselho Profissional. UF do conselho do Código na Classificação Brasileira de Ocupações do UF Código CBO String 6 Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do do assistencial, conforme tabela de domínio nº 24 Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 Quantidade de diárias adicionais solicitadas solicitada Qtde. diárias adicionais solicitadas solicitada Integer 3 Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas. preenchido no caso de solicitação de aumento do número de diárias. Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49. preenchido no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da Indicação clínica 18 Indicação Clínica String 500 Indicação clínica do embasando a solicitação. Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado 19 Tabela Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87. Código do assistencial solicitado 20 Descrição do procedimento solicitado Quantidade solicitada do procedimento Quantidade autorizada do procedimento Código do assistencial String 10 Descrição Qtde solic Qtde Aut String 150 Integer 3 Integer 3 Código identificador do assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Quantidade do procedimento autorizada pela operadora Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 Quantidade de diárias adicionais autorizadas 24 autorizada operadora acerca da prorrogação da internação Qtde. diárias adicionais autorizadas Integer 3 autorizada String 500 Quantidade de diárias de internação adicionais autorizadas pela operadora. Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49. operadora sobre a solicitação de prorrogação da preenchido sempre que campo de "Qtde de Diárias Adicionais Solicitadas" for preenchido pelo preenchido sempre que campo de Tipo da Acomodação Solicitada for preenchido pelo preenchido sempre que a operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da Observação / Justificativa 27 Observação/Justificati va String 500 Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Data da solicitação 28 Data da solicitação Date 8 DDMMAAAA Data em que o está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. responsável pela autorização responsável pela autorização que está fazendo a solicitação. responsável pela autorização concedida pela operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 autorizada Observação/Justificati va Tipo da acomoda ção autorizad a Justificati va da operador a acerca da prorrogaç ão da internaçã o Justificati va da operador a acerca da prorrogaç ão da internaçã o Observaç ão / Justificati va String String String 500 Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49. operadora sobre a solicitação de prorrogação da operadora sobre a solicitação de prorrogação da Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário preenchido sempre que campo de Tipo da Acomodação Solicitada for preenchido pelo preenchido sempre que a operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da preenchido sempre que a operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da Opcional. Data da solicitação Data da solicitaçã o 28 Date 8 DDMMAAAA Data em que o está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

6 responsável pela autorização Assinatur a do profission al solicitant e Assinatur a do responsá vel pela autorizaç ão que está fazendo a solicitação. responsável pela autorização concedida pela operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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