ANEXO I ESTRUTURA FÍSICA DOS CAMPOS DAS GUIAS E DOS DEMONSTRATIVOS

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1 ANEXO I ESTRUTURA FÍSICA DOS CAMPOS DAS GUIAS E DOS DEMONSTRATIVOS

2 1. Documentos preenchidos pelos prestadores e encaminhados às operadoras 1.1. Guia de Consulta Padrão TISS versão 2.1 Página 2-94

3 Legenda da guia de consulta Núm. do Campo Nome do campo Formato / Tamanho 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS String (6) 2 Número da guia Número da guia String (20) 3 Data de emissão da guia Dados do beneficiário Data de emissão da guia DD/MM/AA 4 Número da carteira Número do cartão do beneficiário String (20) 5 Plano Nome do plano do beneficiário String (40) 6 Validade da carteira Validade da carteira do beneficiário DD/MM/AA 7 Nome Nome do beneficiário String (70) 8 Número do Cartão Nacional de Saúde Dados do contratado 9 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário String (15) Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/cnpj/cpf CPF do contratado 10 Nome do contratado Nome do contratado String (70) 11 Código CNES 12 T.L 13 Logradouro Código CNES do prestador contratado Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio Nome do logradouro do endereço do contratado String (7) String (3) String (40) 14 Número Número do endereço do contratado String (5) 15 Complemento Complemento do endereço do contratado String (15) 16 Município Município do contratado String (40) 17 UF 18 Código IBGE do município Sigla da Unidade Federativa do contratado Código IBGE do município do contratado String (2) String (7) 19 CEP CEP do contratado String (8) Nome do profissional executante Conselho profissional 22 Número no conselho Nome do profissional executante. apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica String (70) Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de String (7) domínio Número no conselho profissional do String (15) executante conforme tabela de domínio apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica Padrão TISS versão 2.1 Página 3-94

4 Núm. do Campo 23 Nome do campo UF conselho 24 Código CBO-S Hipótese diagnóstica 25 Tipo de Doença Tempo de doença referida pelo paciente Indicação de Acidente 28 CID10 Principal 29 CID10 (2) 30 CID10 (3) Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Formato / Tamanho String (2) Código da especialidade do String (5) contratado conforme tabela de domínio Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M =meses; D =dias Indica se houve : acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 acidente de trânsito= 1 outros acidentes = 2 Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico Código CID10 do terceiro diagnóstico String (1) QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1) Integer (1) String (5) String (5) String (5) 31 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico String (5) Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento 33 Código da Tabela 34 Código do procedimento 35 Tipo de consulta 36 Tipo de saída Data de realização do atendimento DD/MM/AA Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio String (2) Código do procedimento realizado String (10) Código do tipo de consulta Primeira consulta= 1 Seguimento= 2 Pré-Natal= 3 Código do tipo de saída Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta= 5 String (1) Integer (1) 37 Observação Observações String (240) 38 Data e assinatura do medico Data e assinatura do médico Padrão TISS versão 2.1 Página 4-94

5 Núm. do Campo 39 Nome do campo Data e assinatura Data e assinatura do beneficiário / do beneficiário / responsável responsável Formato / Tamanho Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 5-94

6 1.2. Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Padrão TISS versão 2.1 Página 6-94

7

8 Verso Padrão TISS versão 2.1 Página 8-94

9 Legenda da Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Núm. do Campo Nome do campo Dados da autorização Formato / Tamanho 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS String (6) 2 Número da guia Número da guia String (20) 3 4 Número da guia principal Data da autorização Número da guia principal String (20) quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado Data da autorização DD/MM/AA 5 Senha Senha de autorização String (20) 6 7 Validade da Senha Data de emissão da guia Dados do beneficiário 8 Número da carteira Data de validade da senha DD/MM/AA Data de emissão da guia DD/MM/AA Número do cartão do beneficiário String (20) 9 Plano Nome do plano do beneficiário String (40) 10 Validade da carteira Validade da carteira do beneficiário DD/MM/AA 11 Nome Nome do beneficiário String (70) 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Dados do contratado solicitante Código na operadora/cnpj/ CPF Nome do contratado 15 Código CNES Nome do profissional solicitante Conselho profissional Número no conselho 19 UF conselho Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante Nome do contratado solicitante Código CNES do contratado solicitante Nome do profissional solicitante Sigla do conselho profissional conforme tabela de domínio String (15) String (14) String (70) String (7) String (70) String (7) Número no conselho profissional String (15) Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional String (2) apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica

10 Núm. do Campo Nome do campo 20 Código CBO-S Código da especialidade conforme tabela de domínio Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação 23 CID10 24 Indicação clínica 25 Código da tabela Código do procedimento do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Dados do contratado executante Código na Operadora/CNPJ/ CPF Nome do contratado Tipo de logradouro Data/ hora da solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= E Urgência/Emergência = U Código CID10 do diagnóstico principal Deve ser preenchido pelo profissional solicitante Formato / Tamanho String (5) DD/MM/AA HH:MM String (1) String (5) String (500) Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos String (2) solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado do procedimento solicitado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante String (10) String (60) Integer (2) Integer (2) String (14) se solicitação de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em série se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Nome do contratado String (70) Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio String (3) 33 Logradouro Nome do logradouro String (40) 34 Número 35 Complemento 36 Município Número do endereço do contratado executante Complemento do endereço do contratado executante Município do contratado executante String (5) String (15) String (40) Padrão TISS versão 2.1 Página 10-94

11 Núm. do Campo 37 UF 38 Nome do campo Código IBGE do município Sigla da UF do contratado executante Código IBGE do município do contratado executante Formato / Tamanho String (2) String (7) 39 CEP CEP do contratado executante String (8) 40 Código CNES 40a Código na Operadora / CPF do exec. complementar Código CNES do contratado executante String (7) Este campo identifica o profissional executante / complementar em qualquer String (14) procedimento não laboratorial quando o contratado executante for hospital Nome do Este campo identifica o profissional profissional executante / String (70) executante / complementar em qualquer complementar procedimento não laboratorial Conselho profissional Número no conselho 44 UF conselho 45 Código CBO-S 45a Grau de Participação Dados do atendimento Sigla do conselho profissional do String (7) executante conforme tabela de domínio Número no conselho profissional String (15) do executante conforme tabela de domínio Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional do executante Código da especialidade do String (5) executante conforme tabela de domínio Grau de participação do String (2) profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos quando houver procedimentos em equipe Padrão TISS versão 2.1 Página 11-94

12 Núm. do Campo Nome do campo Tipo de atendimento Indicação de Acidente 48 Tipo de saída Consulta de Referência 49 Tipo de Doença 50 Tempo de doença referida pelo paciente Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora inicial 53 Hora final 54 Código da tabela 55 Código do procedimento Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção=1 Pequena Cirurgia=2 Terapia=3 Consulta=4 Exame=5 Atendimento Domiciliar=6 SADT Internado=7 Quimioterapia=8 Radioterapia=9 TRS Terapia Renal Substitutiva=10 Indica se houve acidente ou doença relacionado ao trabalho = 0 trânsito= 1 outros = 2 Código do tipo de saída: Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta= 5 Óbito=6 Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias Data de realização do procedimento Hora inicial de realização do procedimento Hora final de realização do procedimento Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio Código do procedimento realizado Formato / Tamanho Integer (2) Integer (1) Integer (1) String (1) QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1) DD/MM/AA HH:MM HH:MM String (2) String (10), selecionar uma das opções Pelo menos um procedimento deve ser informado Pelo menos um procedimento deve ser informado Padrão TISS versão 2.1 Página 12-94

13 Núm. do Campo Nome do campo do procedimento Quantidade realizada 58 Via de acesso 59 Técnica utilizada do procedimento realizado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Código da via de acesso Única= U Mesma via= M Diferentes vias= D Código da técnica utilizada Convencional= C Vídeolaparoscopia= V % de redução/ acréscimo no % de caso de cirurgia redução/acréscim múltipla/radiologia de múltiplas o áreas Valor Unitário (R$) 62 Valor total (R$) 63 Data e assinatura dos procedimentos em série Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado Formato / Tamanho String (60) Integer (2) String (1) String (1) Double (3,2) Double (5,2) Valor total em R$ dos Double (5,2) procedimentos/serviços realizado, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Observação Observações String (240) Total Procedimentos Total Taxas e Aluguéis Valor em R$ de procedimentos Double (7,2) Valor em R$ de taxas e aluguéis Double (7,2) 67 Total Materiais Valor em R$ de materiais Double (7,2) 68 Total Medicamentos Valor em R$ de medicamentos Double (7,2) 69 Total Diárias Valor em R$ de diárias Double (7,2) Total Gases Medicinais OPM solicitadas Total Geral da guia 72 Código da Tabela Valor em R$ de gases medicinais Double (7,2) Valor em R$ do total geral Double (8,2) Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio String (2) 73 Código OPM Código da OPM solicitada String (10) 74 OPM OPM solicitada String (60) 75 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitadas Integer (2) 76 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada String (40) Padrão TISS versão 2.1 Página 13-94

14 Núm. do Campo 77 OPM utilizadas Nome do campo Valor Unitário (R$) 78 Código da Tabela Valor unitário em R$ da OPM utilizada Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio Formato / Tamanho Double (6,2) String (2) 79 Código OPM Código da OPM utilizada String (10) 80 OPM da OPM utilizada String (60) 81 Qtde de OPM Quantidade utilizada de OPM Integer (2) 82 Código de Barras 83 Valor Unitário (R$) 84 Valor Total (R$) Valor Total OPM (R$) Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Código de barra identificador da OPM utilizada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Valor total em R$ da OPM utilizada String (20) Double (6,2) Double (6,2) Valor total de OPM em R$ Double (7,2) Padrão TISS versão 2.1 Página 14-94

15 1.3. Guia de Solicitação de internação Frente Padrão TISS versão 2.1 Página 15-94

16 Verso Padrão TISS versão 2.1 Página 16-94

17 Legenda da Guia de Solicitação de Internação Núm. do Campo Nome do campo Registro ANS Registro da operadora na ANS Número da guia Número da guia de solicitação Data da autorização Data que a autorização foi concedida Formato / Tamanho String (6) String (20) DD/MM/AA 4 Senha Senha de autorização String (20) 5 6 Validade da Senha Data de emissão da guia Dados do beneficiário 7 Número da carteira 8 Plano 9 Validade da carteira Data de validade da senha DD/MM/AA Data de emissão da guia DD/MM/AA Número do cartão do beneficiário Nome do plano do beneficiário Validade da carteira do beneficiário String (20) String (40) DD/MM/AA 10 Nome Nome do beneficiário String (70) 11 Número do Cartão Nacional de Saúde Dados do contratado solicitante Código na operadora / CNPJ / CPF Nome do contratado 14 Código CNES Nome do profissional solicitante Conselho profissional Número no conselho 18 UF conselho 19 Código CBO-S Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante Nome do contratado solicitante Código CNES do contratado solicitante String (15) String (14) String (70) String (7) Nome do contratado solicitante. apenas quando o nome do String (70) contratado no campo 13 se referir a pessoa jurídica Sigla do conselho profissional Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional String (7) String (15) String (2) Código da especialidade String (5) conforme tabela de domínio Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Padrão TISS versão 2.1 Página 17-94

18 Núm. do Campo Nome do campo Código na Operadora/CNPJ Nome do Prestador Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas 26 Indicação clínica Hipóteses diagnósticas 27 Tipo de Doença Tempo de doença referida pelo paciente Indicador de Acidente CID10 Principal 31 CID10 (2) 32 CID10 (3) 33 CID10 (4) Procedimentos solicitados Formato / Tamanho Código do contratado solicitado ou CNPJ do String (14) contratado solicitado Nome do contratado solicitado String (70) Caráter da internação: Eletiva = E String (1) Urgência/Emergência = U Código tipo de internação Clínica=1 Cirúrgica=2 Obstétrica=3 Pediátrica=4 Psiquiátrica=5 Código regime de internação Hospitalar=1 Hospital-dia=2 Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Integer (1) Integer (1) Integer (3) Texto livre preenchido pelo profissional médico String (500) solicitante da internação Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente A = anos; M =meses; D =dias String (1) QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1) Indica se houve: acidente ou doença relacionada ao trabalho = 0 Integer (1) trânsito= 1 outros = 2 Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico Código CID10 do terceiro diagnóstico Código CID10 do quarto diagnóstico String (5) String (5) String (5) String (5) Padrão TISS versão 2.1 Página 18-94

19 Núm. do Campo Nome do campo 34 Código da Tabela 35 Código do Procedimento Formato / Tamanho Código da Tabela utilizada para descrever os String (2) procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado String (10) 36 do procedimento String (60) 37 Qtde solicitada 38 Qtde Autorizada OPM solicitadas 39 Código da Tabela Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Integer (2) Integer (2) Código da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domínio - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado - pelo menos um procedimento deve ser informado caso exista algum procedimento informado 40 Código OPM Código da OPM solicitada String (10) 41 OPM OPM solicitada String (60) 42 Qtde de OPM 43 Fabricante OPM 44 Valor Unitário (R$) Dados da autorização Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Tipo da acomodação autorizada Código na Operadora/CNPJ Nome do Prestador Autorizado Quantidade solicitada de OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Integer (2) String (40) Double (6,2) DD/MM/AA Integer (3) Código do tipo da acomodação autorizada String (2) conforme tabela de domínio Código do prestador autorizado ou CNPJ do String (14) prestador autorizado Nome do prestador autorizado String (70) Padrão TISS versão 2.1 Página 19-94

20 Núm. do Campo Nome do campo 50 Código CNES Código CNES do prestador autorizado Formato / Tamanho String (7) 51 Observação Observações String (240) Prorrogações Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização 55 Data Data da prorrogação DD/MM/AA 56 Senha Senha da prorrogação String (20) Responsável pela prorrogação Tipo da acomodação Nome do responsável pela prorrogação String (70) Tipo da acomodação autorizada conforme tabela String (2) de domínio 59 Acomodação da acomodação String (40) 60 Qtde autorizada Quantidade autorizada String (2) 61 Código da Tabela 62 Código do Procedimento Código da Tabela utilizada para descrever os String (2) procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado String (10) 63 do procedimento String (60) 64 Qtde solicitada 65 Qtde. Autorizada 66 Código da Tabela Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados Integer (2) Integer (2) Código da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domínio - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado - pelo menos um procedimento deve ser informado - pelo menos um procedimento deve ser informado 67 Código da OPM Código da OPM solicitada String (10) 68 da OPM da OPM solicitada String (60) Padrão TISS versão 2.1 Página 20-94

21 Núm. do Campo Nome do campo Formato / Tamanho 69 Qtde de OPM 70 Fabricante OPM 71 Valor Unitário (R$) Quantidade solicitada de OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Integer (2) String (40) Double (6,2) Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 21-94

22 1.4. Guia de Resumo de Internação Padrão TISS versão 2.1 Página 22-94

23

24 Frente

25 Verso Padrão TISS versão 2.1 Página 25-94

26 Legenda da guia de resumo de internação Núm. do Campo Nome do campo Formato / Tamanho 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS String (6) 2 Número da guia Número da guia String (20) 3 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação. String (20) 4 Data da autorização Data de emissão da autorização DD/MM/AA 5 Senha Número da senha de autorização String (20) 6 7 Data Validade da Senha Data de emissão da guia Dados do beneficiário Data de validade da senha de autorização DD/MM/AA Data de emissão da referida guia DD/MM/AA 8 Número da carteira Número do cartão do beneficiário String (20) 9 Plano Nome do plano do beneficiário String (40) 10 Validade da carteira Validade da carteira do beneficiário DD/MM/AA 11 Nome Nome do beneficiário String (70) 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Dados do contratado Executante Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário String (15) Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/cnpj/cpf CPF do contratado executante Nome do contratado executante 15 Código CNES 16 Tipo Logradouro Nome do contratado executante String (70) Código CNES do contratado executante Tipo do logradouro de acordo com a tabela de domínio String (7) String (3) 17 Logradouro Nome completo do logradouro String (40) 18 Número Número do endereço String (5) 19 Complemento Complemento do endereço String (15) 20 Município Nome do município / localidade String (40) 21 UF Sigla da unidade federativa String (2) 22 Código IBGE 23 CEP Dados da Internação Caráter Internação da Tipo de Acomodação Autorizada Código do município da Tabela do IBGE CEP do endereço do contratado executante Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = E Urgência / Emergência = U String (7) String (8) String (1) Tipo da acomodação autorizada String (2) para internação de acordo com tabela de domínio

27 Núm. do Campo Nome do campo Data e hora da internação Data e hora da saída da internação 28 Tipo da Internação Regime Internação Internação Obstétrica da 31 Se óbito em mulher 32 Se óbito neonatal Qtde óbito neonatal precoce Formato / Tamanho Data e hora do início da internação. DD/MM/AA HH:MM Data e hora da alta da internação DD/MM/AA Tipo da internação realizada de acordo com a tabela de domínio Regime da internação de acordo com tabela de domínio Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica HH:MM String (1) String (1) String (1) Condição da mulher em caso de String (1) óbito: 1 grávida 2 até 42 dias apos termino gestação 3 de 43 dias a 12 meses após termino da gestação. Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Integer (1), no caso de ser uma internação obstétrica Qtde óbito neonatal tardio Nº da declaração dos nascidos vivos Número de óbitos neonatal tardio Integer (1) Número da declaração de nascimento String (15) Quantidade de Quantidade de nascidos vivos Integer (2) nascidos vivos a termo Quantidade Nascidos mortos Quantidade Nascidos prematuro Dados da Saída da Internação 37 CID-10 Principal 38 CID-10 (2) 39 CID-10 (3) 40 CID-10 (4) Quantidade de nascidos mortos Integer (2) Quantidade de nascidos prematuro Integer (2) vivos Código Internacional de doença String (5) principal responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação String (5) String (5) String (5) Padrão TISS versão 2.1 Página 27-94

28 Núm. do Campo 41 Nome do campo Indicador de Acidente 42 Motivo Saída 43 CID-10 Óbito 44 Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados Formato / Tamanho Indica se houve : String (1) acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 acidente de trânsito= 1 outros acidentes = 2 Código do motivo da saída da String (2) internação de acordo com tabela de domínio Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente Número da declaração de óbito do paciente String (5) String (7), apenas para caso de óbito, apenas para o caso de óbito 45 Data Data de realização do procedimento DD/MM/AA 46 Hora Inicial 47 Hora Final 48 Tabela 49 Código do Procedimento Quantidade 52 Via de acesso 53 Técnica utilizada 54 % Redução / Acréscimo 55 Valor unitário 56 Valor total Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência 58 Grau de Participação 59 Código na Operadora / CPF Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela de codificação dos procedimentos HH:MM HH:MM String (2) Código do procedimento realizado String (10) do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Via de acesso de acordo com a tabela de domínio Técnica utilizada de acordo com a tabela de domínio String (60) Integer (2) String (1) String (1) Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento Double (3,2) realizado Valor monetário de cada procedimento Double (5,2) Valor monetário do procedimento levando-se em consideração a Double (5,2) quantidade executada Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante String (2) Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a String (2) tabela de domínio Código do profissional na Operadora ou CPF do profissional String (14) Padrão TISS versão 2.1 Página 28-94

29 Núm. do Campo UF 64 CPF Nome do campo Nome do Profissional Conselho Profissional Número no Conselho OPM Utilizada Nome do profissional participante da equipe médica Código do conselho profissional Número da identificação do profissional no conselho profissional Sigla identificadora da unidade federativa Número do CPF do profissional participante da equipe médica Formato / Tamanho String (70) String (7) String (15) String (2) String (11) 65 Tabela Código da tabela de OPMs String (2) 66 Código OPM Código da OPM utilizada String (10) 67 OPM das OPMs String (60) 68 Quantidade Quantidade de OPMs utilizadas Integer (2) 69 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada String (20), se OPMs utilizadas 70 Valor Unitário Valor monetário de cada OPM Double (6,2) 71 Valor Total OPM 72 Total Geral 73 Tipo Faturamento 74 Total Procedimento 75 Total Diárias 76 Total Taxas / Aluguéis 77 Total Materiais 78 Total Medicamentos 79 Total Gases Medicinais Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade Double (6,2) executada Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Double (7,2) Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total segundo tabela de String (1) domínio Valor total dos procedimentos. Somatório de todos os itens de Double (6,2) procedimentos levando em consideração a quantidade Valor total das diárias. Somatório de todos os itens de diária levando em Double (6,2) consideração a quantidade Valor total das taxas/aluguéis. Somatório de todos os itens das Double (6,2) taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade Valor total dos materiais. Somatório de todos os itens de materiais Double (6,2) levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos. Somatório de todos os itens de Double (6,2) medicamentos levando em consideração a quantidade Valor total dos Gases Medicinais. Somatório de todos os itens de Double (6,2) Gases Medicinais levando em consideração a quantidade Padrão TISS versão 2.1 Página 29-94

30 Núm. do Campo Nome do campo 80 Total Geral Formato / Tamanho Somatório de todos os valores totais. Procedimento + Diárias + Double (7,2) Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais 81 Observação Observações String (240) 82 Data e Assinatura do contratado 83 Data e Assinatura do auditor da operadora Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 30-94

31 1.5. Guia de Honorário Individual Padrão TISS versão 2.1 Página 31-94

32

33 Legenda da Guia de Honorário Individual Núm. do Campo Nome do campo Formato / Tamanho 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS String (6) 2 Número da guia Número da guia String (20) 3 4 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação ou senha. Data de emissão da guia Dados do beneficiário Data de emissão da guia String (20) DD/MM/AA 5 Número da carteira Número do cartão do beneficiário String (20) 6 Plano Nome do plano do beneficiário String (40) 7 Validade da carteira Validade da carteira do beneficiário DD/MM/AA 8 Nome Nome do beneficiário String (70) 9 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 String (15) Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/cnpj/cpf CPF do contratado 11 Nome do contratado Nome do contratado String (70) 12 Código CNES Código CNES do contratado String (7) Dados do contratado Executante Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/cnpj/cpf CPF do contratado executante Nome do contratado executante 15 Código CNES Tipo da acomodação autorizada Grau de participação Nome do Profissional executante Nome do contratado executante Código CNES do contratado executante Tipo de acomodação conforme tabela de domínio. String (70) String (7) String (2) Grau de participação do profissional na equipe médica executante do String (2) serviço conforme tabela de domínio. Nome do profissional que executou o serviço. String (70), se prestador executante for hospital, se prestador executante for hospital apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica

34 Núm. do Campo 19 Nome do campo Conselho profissional 20 Número no conselho 21 UF conselho 22 Número do CPF Formato / Tamanho Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de String (7) domínio Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Número do CPF do profissional executante do serviço Dados do atendimento/ Procedimento realizado String (15) String (2) String (11) 23 Data Data de realização do procedimento DD/MM/AA 24 Hora Inicial 25 Hora Final 26 Tabela 27 Código do Procedimento Quantidade 30 Via de acesso 31 Técnica utilizada 32 % Redução / Acréscimo 33 Valor unitário 34 Valor total 35 Total Geral Honorário Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela de codificação dos procedimentos HH:MM HH:MM String (2) Código do procedimento realizado String (10) do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Via de acesso conforme tabela de domínio Técnica utilizada conforme tabela de domínio String (60) Integer (2) String (1) String (1) Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento Double (3,2) realizado Valor monetário de cada procedimento Double (5,2) Valor monetário do procedimento considerando a quantidade Double (5,2) executada Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo Double (7,2) valor total 36 Observação Observações String (240) 37 Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador - Campos destinados para data 38 Data / Assinatura completa e assinatura do - beneficiário / responsável Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 34-94

35 1.6. Guia de Outras Despesas Padrão TISS versão 2.1 Página 35-94

36

37 Legenda da Guia de Outras Despesas Núm. do Campo Nome do campo Formato / Tamanho 1 Registro ANS Registro da operadora na ANS String (6) 2 Número da guia referenciada Dados do contratado executante 3 Número da guia referenciada às String (20) despesas adicionais. Número da guia principal Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/cnpj/cpf CPF do contratado executante 4 Nome do contratado Nome do contratado executante String (70) 5 Código CNES Código CNES do prestador executante String (7), se prestador executante for hospital 6 Código da Despesa Código da natureza da despesa. 1 Gases Medicinais 2 Medicamento 3 Material 4 Taxas Diversas 5 Diárias 6 Aluguéis String (1) 7 Data Data de realização das despesas DD/MM/AA 8 Hora Inicial 9 Hora Final 10 Tabela Horário inicial da realização das despesas Horário final da realização das despesas Código da tabela de codificação das despesas HH:MM HH:MM String (2) 11 Código do item Código das despesas realizadas String (10) 12 Quantidade 13 % Redução / Acréscimo Quantidade realizada da despesa apresentada Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada Double (3,2) Double (3,2) quando o campo 16 não for preenchido quando o campo 16 não for preenchido 14 Valor unitário Valor monetário de cada despesa Double (6,2) 15 Valor total Valor monetário da despesa considerando a quantidade Double (6,2) executada

38 Núm. do Campo Nome do campo Formato / Tamanho 16 da despesa realizada String (60) 17 Total Gases Medicinais 18 Total Medicamentos 19 Total Materiais 20 Total Taxas Diversas 21 Total Diárias 22 Total Aluguéis Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo Double (7,2) valor total Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo Double (7,2) valor total Valor final de materiais considerando o somatório do campo Double (7,2) valor total Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo Double (7,2) valor total Valor final de diárias considerando o somatório do campo valor total Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo valor total Double (7,2) Double (7,2) apenas quando os campos 10 e 11 não forem preenchidos 23 Total Geral Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo Double (7,2) valor total Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 38-94

39 1.7. Guia Odontológica Cobrança Padrão TISS versão 2.1 Página 39-94

40 Legenda da Guia Odontológica Cobrança Núm. do Campo Nome do campo Registro ANS Registro da operadora na ANS Número da guia Número da guia de solicitação Data de emissão da guia Data da autorização Formato / Tamanho String (6) String (20) Data de emissão da guia DD/MM/AA Data que a autorização foi concedida DD/MM/AA 5 Senha Senha de autorização String (20) 6 7 Data de Validade da Senha Número da Guia Principal Dados do beneficiário 8 Número da carteira 9 Plano 10 Empresa Data Validade da carteira Número do Cartão Nacional de Saúde Data de validade da senha DD/MM/AA Número da guia principal a qual se refere a cobrança Número do cartão do beneficiário Nome do plano do beneficiário Nome da empresa a qual pertence o beneficiário Validade da carteira do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário String (20) String (20) String (40) String (40) DD/MM/AA String (15) 13 Nome Nome do beneficiário String (70) 14 Telefone 15 Nome titular do plano Dados do contratado Executante Código na operadora / CNPJ / CPF Nome do contratado 18 Número do CRO 19 UF 20 Código CNES Número do telefone para contato do beneficiário String (10) Nome do titular do plano String (40) Código na operadora ou CNPJ ou CPF do solicitante Nome do contratado executante Número do CRO do profissional executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código CNES do contratado executante String (14) String (70) String (15) String (2) String (7) Padrão TISS versão 2.1 Página 40-94

41 Núm. do Campo 21 Nome do campo Nome do profissional Executante 22 Número no CRO 23 UF conselho 24 Código CBO-S Procedimentos Executados 25 Tabela 26 Código do Procedimento Dente/Região 29 Face(s) 30 Quantidade Valor Quantidade de US Franquia / Coparticipação Data de realização 35 Assinatura 36 Data de Previsão Término do tratamento Formato / Tamanho Nome do profissional Executante. apenas quando o nome do String (70) contratado no campo 13 se referir a pessoa jurídica Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional String (15) String (2) Código da especialidade String (5) conforme tabela de domínio Código identificador da String (2) tabela de codificação dos procedimentos Código identificador do procedimento realizado do procedimento realizado String (10) String (70) Identificação do dente permanente, decíduo ou String (5) região de acordo com a tabela de domínio Identificação da face do dente segundo tabela de String (5) domínio. Quantidade de procedimento realizado Quantidade de US do procedimento realizado Valor do procedimento realizado em Reais Integer (2) Double (5,2) Double (5,2) Valor da franquia / coparticipação de acordo com Double (5,2) o valor do procedimento em Reais Data em que o procedimento foi realizado. DD/MM/AA Assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento descrito Data do término do tratamento DD/MM/AA Padrão TISS versão 2.1 Página 41-94

42 Núm. do Campo 37 Nome do campo Tipo do atendimento Formato / Tamanho Tipo do atendimento descrito na referida guia. Pode assumir os valores: 1-Tratamento odontológico String (1) 2-Exame radiológico 3-Ortodontia 4-Urgência/emergência Informa o tipo de faturamento realizado. 38 Tipo Faturamento Pode assumir os valores: 1-Total 2-Parcial String (1) 39 Total Quantidade US 40 Valor Total R$ 41 Total Franquia / Co-participação R$ 42 Observações Somatório da quantidade de US dos procedimentos Double (6,2) realizados Somatório do valor total em Reais dos Double (6,2) procedimentos realizados Somatório do valor total em Reais dos Double (6,2) procedimentos realizados Texto livre para observações em geral Data, local e Data, local e assinatura do assinatura do cirurgião-dentista cirurgião-dentista executante do tratamento Data, local e assinatura do associado ou responsável Data, local e carimbo da empresa Data, local e assinatura do associado ou responsável Carimbo identificador da empresa String (240) Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 42-94

43 1.8. Guia Odontológica Solicitação Padrão TISS versão 2.1 Página 43-94

44 Legenda da Guia Odontológica Solicitação Núm. do Campo Nome do campo Registro ANS Registro da operadora na ANS Número da guia Número da guia de solicitação Data de emissão da guia Data da autorização Formato / Tamanho String (6) String (20) Data de emissão da guia DD/MM/AA Data que a autorização foi concedida DD/MM/AA 5 Senha Senha de autorização String (20) 6 Data Validade da Senha Dados do beneficiário 7 Número da carteira 8 Plano 9 Empresa Data Validade da carteira Número do Cartão Nacional de Saúde Data de validade da senha DD/MM/AA Número do cartão do beneficiário Nome do plano do beneficiário Nome da empresa a qual pertence o beneficiário Data da Validade da carteira do beneficiário Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário String (20) String (40) String (40) DD/MM/AA String (15) 12 Nome Nome do beneficiário String (70) 13 Telefone 14 Nome titular do plano Dados do contratado solicitante Código na operadora / CNPJ / CPF Nome do contratado 17 Número no CRO 18 UF conselho 19 Código CNES Número do telefone para contato do beneficiário String (8) Nome do titular do plano String (40) Código na operadora ou CNPJ ou CPF do solicitante Nome do profissional solicitante Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código CNES do contratado solicitante String (14) String (70) String (15) String (2) String (7) Padrão TISS versão 2.1 Página 44-94

45 Núm. do Campo 20 Nome do campo Nome do profissional solicitante 21 Número no CRO 22 UF conselho 23 Código CBO-S Situação inicial Sinais clínicos de doença periodontal? Alteração dos tecidos moles? Observações Formato / Tamanho Nome do profissional solicitante. apenas quando o nome do String (70) contratado no campo 13 se referir a pessoa jurídica Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional String (15) String (2) Código da especialidade String (5) conforme tabela de domínio Preencher de situação inicial com informações de preenchimento de acordo com a tabela de domínio constante na guia Indicador de sinais clínicos aparentes de doenças String (1) periodontais Indicador de alteração dos tecidos moles aparente String (1) Texto livre de observação sobre a situação inicial do String (240) paciente Plano de tratamento / Procedimentos solicitados 27 Tabela 28 Código do Procedimento Dente / Região 31 Face(s) 32 Quantidade 33 Quantidade de US 34 Valor R$ Código identificador da String (2) tabela de codificação dos procedimentos Código identificador do procedimento solicitado do procedimento solicitado String (10) String (70) Identificação do dente permanente, decíduo ou String (4) região, segundo tabela de domínio Identificação da face do dente segundo tabela de String (5) domínio constante na própria guia Quantidade solicitada do procedimento Quantidade de US do procedimento solicitado Valor em Reais do procedimento solicitado Integer (2) Double (5,2) Double (5,2) Padrão TISS versão 2.1 Página 45-94

46 Núm. do Campo Aut 37 Nome do campo Franquia / Coparticipação R$ Total Quantidade US R$ 38 Valor Total R$ 39 Total Franquia / Co-participação R$ 40 Observação Data e assinatura do cirurgiãodentista Data e assinatura do associado ou responsável Formato / Tamanho Valor em Reais da franquia / co-participação de acordo Double (5,2) com o valor do procedimento solicitado Indicador de existência de autorização para o String (1) procedimento solicitado Somatório da quantidade de US dos procedimentos Double (6,2) solicitados Somatório do valor total em Reais dos Double (6,2) procedimentos solicitados Somatório do valor total em Reais de franquia/coparticipação com base nos Double (6,2) procedimentos solicitados Texto livre para observações em geral Data e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento Data e assinatura do associado ou responsável String (240) Data e carimbo Carimbo identificador da 43 da empresa empresa Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 46-94

47 2. Documentos preenchidos pelas Operadoras e encaminhados aos Prestadores 2.1. Demonstrativo de Análise de Conta Médica Padrão TISS versão 2.1 Página 47-94

48 DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DA CONTA MÉDICA 1.Registro ANS 2. Nome da operadora 3.CNPJ operadora 4.Número do demonstrativo 5.Data emissão do demonstrativo Dados do prestador 6. Código Prestador / CNPJ / CPF Dados da Conta 9. Número da Fatura 7. Nome 8. Código CNES 10.Número do lote 11.Data de envio do lote 12. Número do protocolo 13. Valor Protocolo (R$) 14. Valor Glosa Protocolo (R$) 15. Código Glosa Protocolo 16. Número da guia/senha 17.Nome do beneficiário 18.Código do beneficiário 19.Data realização 20. do serviço 21. Código Tabela 22.Código Serviço 23. Grau de 24.Qtde participação executad a 25.Valor processado (R$) 26.Valor liberado (R$) 27.Valor glosa (R$) 28.Código glosa Total Guia 29. Valor processado guia (R$) 30.Valor liberado guia (R$) 31.Valor glosa guia (R$) 32. Código glosa guia Total Fatura 33. Valor processado fatura (R$) 34. Valor liberado fatura (R$) 35. Valor glosa fatura (R$) Total Geral 36. Valor processado geral (R$) 37.Valor liberado geral (R$) 38.Valor glosa geral (R$)

49 Legenda do Demonstrativo de Análise de Conta Médica Núm. do Nome do Campo campo Dados da operadora 1 Registro ANS Nome da operadora CNPJ operadora Número do demonstrativo Data emissão 5 do demonstrativo Dados do Prestador 6 7 Código Prestador / CNPJ / CPF* Nome do Prestador 8 Código CNES Dados do Lote 9 Número da fatura 10 Número do lote 11 Data envio lote 12 Número do protocolo 13 Valor Protocolo Valor Glosa Protocolo Código Glosa Protocolo Registro da operadora na ANS Nome da operadora Número CNPJ da operadora Número identificador do demonstrativo Data de emissão do demonstrativo Código identificador do prestador na operadora CNPJ do prestador Nome da operadora Código CNES do prestador Número identificador das faturas que compõem o lote Número do lote processado Data em que o lote foi enviado à operadora Número do protocolo de recebimento do lote Valor total do Protocolo Valor total da glosa do protocolo Código de glosa de protocolo. Aceita N valores para Formato / Tamanho String (6) String (70) String (14) String (12) DD/MM/AAAA String (14) String (70) String (7) String (12) String (12) DD/MM/AAAA String (12) Double (9,2) Double (9,2) String (4), se prestador hospitalar

50 Número da guia / Senha Nome do beneficiário Código do beneficiário 19 Data realização 20 do serviço 21 Código Tabela 22 Código Serviço 23 Grau de participação 24 Qtde executa 25 Valor processado 26 Valor liberado 27 Valor glosa 28 Código glosa 29 Valor processado guia um mesmo protocolo. Número identificador das guias que compõem o lote Nome do beneficiário dos serviços prestados Código identificador do beneficiário na operadora Data de realização do serviço do serviço realizado Código identificador da tabela de valoração Código identificador do serviço realizado Código da posição do profissional na equipe Quantidade executada do serviço Valor usado como base para o processamento de valores Valor liberado previsto para pagamento pela operadora sem impostos Valor glosado pela operadora Código da glosa (N valores para um mesmo procedimento) Valor total usado como base para o String (20) String (70) String (20) DD/MM/AAAA String (70) String (2) String (20) String (2) Integer (3) Double (9,2) Double (9,2) Double (9,2) String (4) Double (9,2) Padrão TISS versão 2.1 Página 50-94

51 Valor liberado guia Valor glosa guia Código Glosa Guia processamento de valores na guia Valor total previsto para pagamento pela operadora nesta guia sem impostos Valor total glosada pela operadora na guia Código de glosa de guia (N valores para uma mesma guia) Double (9,2) Double (9,2) String (4) Valor total 33 usado como Valor base para o processado Double (9,2) processamento fatura de valores na fatura Valor total previsto para 34 Valor liberado pagamento Double (9,2) fatura pela operadora na fatura sem impostos Valor total 35 Valor glosa glosado pela Double (9,2) fatura operadora no lote Valor total do Demonstrativo Valor usado como 36 processado base para o Double (9,2) geral processamento de valores da fatura Valor total do Demonstrativo 37 liberado para Valor liberado pagamento Double (9,2) geral pela operadora no lote sem impostos 38 Valor total do Demonstrativo Valor glosa glosado pela Double (9,2) geral operadora no lote Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 51-94

52 2.2. Demonstrativo de Pagamento Padrão TISS versão 2.1 Página 52-94

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54 DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO 1.Registro ANS 2. Nome da operadora 3.CNPJ operadora 4.Número do demonstrativo 5.Data emissão do demonstrativo Dados do prestador 6. Código Prestador/CNPJ/CPF Dados do pagamento 9.Data do pagamento 7. Nome 8. Código CNES 10.Forma de Pagamento 11. Banco 12. Agência 13.Número da conta/cheque Crédito em Conta Carteira Boleto Banc ário Dados do Resumo 14. Número da fatura 15.Número do Lote 16.Data de envio do lote 17. Número do protocolo 18. Valor informado (R$) 19. Valor processado (R$) 20.Valor liberado (R$) 21.Valor da glosa (R$) Total geral 22.Total geral valor informado (R$) 23.Total geral valor processado (R$) 24.Total geral valor liberado (R$) 25.Total geral glosa (R$) 26. Total Valor 27. Demais descontos ou créditos Valor 28. Total Valor Liberado

55 Legenda de Demonstrativo de Pagamento Núm. do Campo Nome do campo Dados da operadora Registro ANS Registro da 1 operadora na ANS 2 Nome da operadora Nome da operadora 3 CNPJ operadora Número CNPJ da operadora Número do Número 4 demonstrativo identificador do demonstrativo 5 Data emissão do demonstrativo Data de emissão do demonstrativo Dados do prestador Código Prestador/CNPJ/CPF Código identificador do prestador na 6 operadora ou identificador de pessoa física ou pessoa jurídica 7 Nome do Prestador Nome do prestador Código do Cadastro 8 Código CNES Nacional de estabelecimentos de saúde Dados do pagamento Data para 9 Data do pagamento previsão do pagamento Indicador da forma que o pagamento se 10 Forma de realizará. 1- pagamento Crédito em conta 2- Carteira 3- Boleto bancário Código identificador do 11 Banco banco no qual prestador receberá a fatura 12 Agência Código da agência na qual o prestador receberá a fatura Formato / Tamanho String (6) String (70) String (14) String (12) DD/MM/AAAA String (14) String (70) String (7) DD/MM/AAAA Integer (1) String (10) String (10), se prestador hospitalar quando o campo 10 for 1 = Crédito em Conta quando o campo 10 for 1 =

56 Crédito em Conta Número da conta / Cheque Número da conta corrente na qual o prestador receberá a 13 fatura. No caso String (20) de pagamentos em cheque informar número do mesmo. Dados do resumo 14 Número da fatura Número do documento fiscal String (12) Número identificador do lote. O lote é um número que identifica um 15 Número do Lote conjunto de guias para o String (12) prestador, enviado através das mensagens eletrônicas à Operadora. 16 Data de envio do Data de envio do lote pelo DD/MM/AAAA lote prestador. Número do 17 protocolo de Número do protocolo recebimento do String (12) lote. 18 Valor informado Valor informado Double (9,2) na fatura 19 Valor processado Valor processado na fatura pela Double (9,2) operadora Valor liberado 20 Valor liberado para pagamento Double (9,2) pela operadora 21 Valor da glosa Valor da glosa Double (9,2) 22 Total geral valor Total geral valor Double (9,2) informado (R$) informado (R$) 23 Total geral valor Total geral valor Double (9,2) processado (R$) processado (R$) 24 Total geral valor Total geral valor Double (9,2) liberado (R$) liberado (R$) 25 Total geral glosa Total geral glosa Double (9,2) (R$) (R$) Total valor 26 Total valor liberado = Geral valor liberado Double (9,2) total geral de glosas sem considerar Padrão TISS versão 2.1 Página 56-94

57 valores de impostos e demais descontos. Demais descontos ou créditos a serem debitados ou String (70) creditados ao para 27 Demais descontos ou valor liberado. descrição créditos Itens devem estar devidamente Double (9,2) para valores descritos e valorados linha a linha. Total valor subtraído de 28 Total valor liberado todos os Double (9,2) descontos. Valor final do demonstrativo. Observação: Os campos hachurados devem estar contidos nas guias e representam campos de preenchimento não obrigatórios. Padrão TISS versão 2.1 Página 57-94

58 2.3. Guia Odontológica Demonstrativo de Pagamento Padrão TISS versão 2.1 Página 58-94

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