GUIA DE RECURSO DE GLOSAS

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1 Logo da Empresa GUIA DE RECURSO DE GLOSAS 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - Objeto do Recurso 5 - Número da Guia de Recurso de Glosas Atribuído pela Operadora Dados do Contratado 6- Código na Operadora 7 - Nome do Contratado Dados do recurso do protocolo 8 - Número do Lote 9 - Número do Protocolo 10 - Código da Glosa do Protocolo 11 - Justificativa (no caso de recurso integral do protocolo) 12 - Acatado Dados do recurso da 13- Número da no 14- Número da 15-Senha 16-Código da glosa da 17-Justificativa (no caso de recurso integral da ) 18 - Acatado Dados do recurso do ou item assistencial 19-Data de realização 20-Data final período 21-Tabela 22-Procedimento/Item assistencial 23-Descrição 24-Grau de 25-Código da glosa 26-Valor Recursado 27- Prestador Participação 28-Valor Acatado 29-Justificativa da Operadora 01- / / / / _ 02- / / / / _ 03- / / / / _ 04- / / / / _ 05- / / / / _ 06- / / / / _ 07- / / / / _ 30 - Valor Total Recursado (R$), 31 - Valor Total Acatado (R$), 32 - Data do Recurso 33 - Assinatura do Contratado 34 - Data da Assinatura da Operadora 35 - Assinatura da Operadora / / / / Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 Registro ANS Número da de recurso de glosas no na 1 2 Registro ANS Nº da no String 6 Registro da de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a no de serviços. É facultada às s e es de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade. Nome da 3 Nome da String 70 Razão Social ou nome fantasia da de planos privados de assistência à saúde Objeto do recurso de glosa 4 Objeto do recurso String 1 Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a s específicas dentro do protocolo. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia. Número da de recurso de glosas Código do contratado executante na 6 5 Número da de recurso de glosas Código na String 14 Número da de recurso de glosas Código identificador do contratado executante junto a, conforme contrato estabelecido. preenchido caso a atribua outro número à, independente do número que a identifica no. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 na Nome do contratado executante Número do lote 7 8 Nome do contratado Número do lote String 70 String 12 Razão Social, nome fantasia ou nome do contratado da que executou o. Número atribuído pelo ao enviar um conjunto de s para a. Número do protocolo Código da glosa do protocolo para recurso da glosa do protocolo Resposta ao recurso do protocolo Número do protocolo Código da glosa do protocolo Justificativa Acatado String 12 String 4 String 1 Número ao lote de s encaminhado pelo. Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38. para apresentação do recurso de glosa Indica se o recurso apresentado pelo para o protocolo foi acatado pela. glosa do protocolo, ou seja, o campo objeto do recurso igual a 1 glosa do protocolo, ou seja, o campo objeto do recurso igual a 1 recurso de protocolo. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 Número da no na 13 Número da no Número identificador da a que se refere o recurso. glosa da, ou seja, o campo objeto do recurso igual a 2. Número da 14 Número da Número que identifica a a que se refere o recurso. glosa da, ou seja, o campo objeto do recurso igual a 2 e a atribua outro número à, independente do número que a identifica no. Senha Código da glosa da para recurso da glosa da Resposta ao recurso da Senha Código da glosa da Justificativa Acatado String 4 String 1 Senha de autorização emitida pela Código do motivo de glosa da, conforme tabela de domínio nº 38. para apresentação do recurso de glosa. Indica se o recurso apresentado pelo para a foi acatado pela. autorização pela com emissão de senha. glosa da. glosa da. recurso da. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 na Data incial do período ou data de realização 19 Data final do período Tabela de referência do ou item assistencial realizado Data inicial/ data de realização Data final do período Tabela String 2 DDMMAAAA DDMMAAAA Data em que o atendimento/ foi realizado Data final do período de internação Código da tabela utilizada para identificar os s realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. Código do realizado ou item assistencial utilizado Descrição do realizado ou item assistencial utilizado Grau de participação do profissional Código do / item assistencial String 10 Descrição Grau de participação String 2 Código identificador do ou item assistencial realizado pelo, conforme tabela de domínio. Descrição do realizado ou item assistencial utilizado. Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. preenchido nas cobranças referentes à honorários profissionais quando a cobrança foi realizada de forma individual pelo profissional no caso de paciente internado ou referente a ambulatorial. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

6 Código da glosa do Valor recursado para recurso da glosa do Valor acatado na Código da glosa Valor recursado Prestador Valor acatado String 4 Numérico 6,2 Numérico 6,2 Código do motivo da glosa do ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. Valor da ou do apresentado como recurso pelo. para apresentação do recurso de glosa Valor da ou do recursado acatado pela. Caso a não tenha acatado o recurso do o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) Justificativa da para não aceite do recurso da glosa do Valor total recursado Valor total acatado Data do recurso de glosa 32 Justificativa da Operadora Valor total recursado Valor total acatado Data do recurso String 450 Numérico 8,2 Numérico 8,2 DDMMAAAA Justificativa da ao não deferir totalmente o recurso de glosa Valor total das s ou dos s apresentados como recurso pelo. Valor total acatado pela do que foi apresentado no recurso de glosa. Data em que o está apresentando o recurso de glosa. deferimento parcial ao recurso de glosa Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

7 Assinatura do contratado Data da assinatura da Assinatura da na Assinatura do contratado Data da assinatura da Operadora Assinatura da Operadora Assinatura do contratado. DDMMAAAA Data da assinatura da. Assinatura da. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro