Recurso de Glosas Eletrônico RGE

Transcrição

1 Recurso de Glosas Eletrônico RGE

2 Conhecendo o Sistema 2

3 Acessando o Sistema 3 Para acessar nosso sistema, você deve seguir os seguintes passos : Acesse nosso website : Clique na aba Prestadores/Referenciado Saúde Informe seu código de referenciado junto à SulAmérica Informe usuário e senha

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6 Cockpit 6 Você contará com um cockpit completo, onde terá informações de uma forma rápida e direta sofre o fluxo de movimentações nos últimos 30 dias em vários aspectos. Serão disponibilizadas informações com as seguintes particularidades : Resumo de recursos (Últimos 30 dias); Falta de documentação Física; Motivo de Glosas x Volume (qtde) Glosado; Glosas a Vencer; Status das Solicitações.

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8 8 Resumo de Recursos (Últimos 30 dias) Este quadro demonstra a movimentação de recursos enviados nos últimos 30 dias referentes á: Quantidade de guias recursadas; Quantidade de guias respondidas; Quantidade de guias pendentes na operadora para análise/retorno. Obs: Este resultado é exibido por quantidade de guias recursadas: Mat/Med, Itens e Guias Devolvidas.

9 9 Falta de Documentação Física Este quadro contém informações básicas dos lotes enviados à operadora com referência às datas de pagamento e os valores correspondentes. Embora recepcionado o arquivo eletrônico, faz-se necessário o envio do movimento todo em meio físico. Guias que não foram recepcionadas de forma impressa, serão demonstradas como pendente de pagamento e os seus valores correspondentes.

10 10 Motivo de Glosas x Volume (qtd) Glosado Este gráfico demonstra estatisticamente os principais motivos das glosas aplicadas, bem como, o volume total de guias envolvidas em cada motivo.

11 11 Glosas a Vencer Este quadro exibe informação referente aos valores totais dos itens faturados por pagamento, que sofreram glosas (campo Valor Total Apresentado ). O campo ao lado ( Valor Total Glosado ), é a soma das glosas aplicadas. É demonstrado também a data final em que as guias glosadas estarão disponíveis para envio bem como, o contador ( Expira em ) que apresenta diariamente o prazo em dias disponíveis para o envio, do recurso até que o mesmo entre em estado de expirado, perfazendo assim, a data de vencimento.

12 Recursando Materiais e Medicamentos 12

13 Comunicado (Importante) 13

14 Filtro de Pesquisa 14

15 15 Filtros: A localização das guias glosadas poderá ser feita pelos filtros acima, de modo que, apenas para a opção Motivo de Glosa o envio dos resultados apresentados poderá ser feito por grupo. Para os demais filtros, o envio deverá ser feito de forma individualizada. Ao definir sua opção, basta clicar em

16 16 Resultado de busca realizada. Nota: Pode-se optar pela exibição com 10, 25 ou 50 guias por tela. Quantidade de Itens (Guias) por página.

17 Recursar Guia: Passo-a-passo Selecionar a Guia. 2 - Detalhes da Guia : Ação que aponta movimentos anteriores de recursos possivelmente enviados. 3 - Recursar : Prosseguir com o envio do recurso.

18 18 1 Informar a guia 2 Justificativas complementares (opcional) Medicamentos 3 - Selecione a justificativa (Padrão) Materiais

19 Materiais 19

20 Anexando Arquivos Digitais 20 Caso a opção seja Sim, deve-se localizar o arquivo desejado em seu computador. Caso a opção seja Não, prossiga com o recurso até a geração e envio do protocolo. Este documento é a garantia de que o processo foi finalizado com sucesso, encaminhado e aguarda na fila de análise na operadora. Obs: Quando necessário, você poderá anexar arquivos por guia, seguindo as instruções acima. Nota: Somente ao finalizar a seleção e inclusão dos arquivos, é confirmado o download.

21 Protocolo 21 Protocolo gerado (vide impressão na pág. 30) Materiais Medicamentos Retorna ao filtro inicial, possibilitando o envio de um novo recurso.

22 Recursando Glosas de Itens 22

23 Filtro de Pesquisa 23

24 Nota Para realizar o envio de recursos de Itens, deve-se seguir o mesmo passo a passo do envio de Mat/Med, desde a localização da guia, preenchimento de justificativa/valor, anexar arquivos digitais e finalizar com o envio. 24 Neste módulo, a principal diferença será inserir a justificativa, já que, em Itens há a necessidade (Obrigatória) de justificar a glosa, em um campo que dispõe de 450 caracteres. O campo de Observações, fica disponível para inclusão de justificativas complementares (Opcional).

25 Recursar Guia 25 1Informar a guia 2 Justificativas complementares (opcional) 5 3 Informar justificativa (Padrão) 4 Informar o valor recursado e o grau de participação do profissional, caso necessário.

26 Protocolo 26 Protocolo gerado (vide impressão na pág. 30) Retorna ao filtro inicial, possibilitando o envio de um novo recurso.

27 Recursando Guias Devolvidas 27

28 Filtro de Pesquisa Entende-se por guias devolvidas, aquelas que tiveram seu valor integral glosado, ou seja, onde não existe nenhum valor liberado e no demonstrativo de pagamento o valor exibido é igual a 0. Guias Devolvidas não devem ser recursadas através do Cockpit na aba de Mat/Med. Estas Guias serão disponibilizadas na aba de Itens, selecionando a opção do filtro Exibir somente guias devolvidas. A opção de Exibir somente guias disponíveis para recurso NÃO deve estar selecionada. 28

29 Recursar Guia Informar guia 1 Informar guia 2 Preencher justificativa 2 Preencher justificativa

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31 Finalizando Recurso 31 Caso não seja necessário anexar um arquivo, basta clicar em Finalizar Recurso.

32 Imprimindo Protocolo 32 A Impressão do Protocolo para Mat/Med, Itens e Guias Devolvidas ocorre da mesma forma. A informação deste protocolo já caracteriza o envio e recepção do recurso na Operadora para posterior análise. Ao clicar em imprimir é necessário uma conexão local a uma impressora. O layout desta impressão segue na página seguinte. Obs: Não é necessário o envio deste impresso à operadora. Este fica sob os cuidados exclusivos do prestador, servindo-o como controle interno.

33 Protocolo Impresso 33

34 Salvando o Recurso (Rascunho) 34

35 Recursar e Salvar 35 1 Informar a guia 2 Justificativas complementares (opcional) 5 3 Informar justificativa (Padrão) 4 Informar o valor recursado e o grau de participação do profissional, caso necessário.

36 36 Existe na ferramenta a possibilidade de salvar um recurso. Se por algum motivo o mesmo não puder ser finalizado no momento em que estiver sendo realizado, basta clicar em Salvar (conforme slide anterior) e continuar a análise posteriormente. Abaixo, segue a sequencia para este processo : 1 Ao confirmar OK selecione a opção Cancelar e depois confirme o cancelamento 2 3 Essa sequencia garante que o recurso foi salvo. A guia em rascunho fica marcada em vermelho, e pode ser retomada a qualquer momento, basta clicar no check box à esquerda (4) em seguida recursar (5), conforme demonstra o próximo slide:

37 Enviando Recurso Salvo

38 38 Confirmar a mensagem de rascunho OK para ter acesso e concluir o envio do recurso e reinicie o processo normalmente. Obs:¹ Não existe limite para a geração de rascunhos por guia, porém, é importante atentar-se ao período de 90 dias para não ocasionar perdas de prazo. ² É possível salvar recursos de Materiais e Medicamentos, Itens (procedimentos) e guias devolvidas.

39 Solicitações de Guias 39

40 Filtro de Pesquisa 40 1 Selecionar os campos indicados e Pesquisar 3 Selecionar a guia(s) desejadas 2

41 41 A solicitação de Documento Digital é mais ágil, além de que, existe a possibilidade desta solicitação ser realizada mais de uma vez. Ao solicitar o documento físico, fica limitado a apenas uma única solicitação, já que a guia original não estará mais na operadora. Nota: A solicitação de documento digital é mais viável e sustentável, dê sempre preferência a essa opção.

42 Consultando Solicitações 42 Na tela inicial do Cockpit selecionar o botão 1 Estes são os tipos de filtros disponíveis 2 3 Resultado da pesquisa

43 Recurso em Grupo (Motivo de Glosa) 43

44 Filtro de Pesquisa Informar o código de glosa a ser recursado. Marcar TODOS 3 4

45 Recursar 45 Informar ao menos uma das guias recursadas. Justificativa obrigatória que atenderá todas as guias recursadas.

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47 Finalizando Recurso 47

48 Protocolo 48 No caso de recurso por grupo, haverá sempre um protocolo por guia recursada. Retorna ao inicio do processo para novo recurso, em grupo ou individual.

49 Recurso em Grupo de forma Combinada 49 Procedimento ou Mat/Med + Código da Glosa

50 50 Esta opção de recurso, irá atender à necessidade de gerar grupo de um único código de procedimento, material ou medicamento para guias que sofreram glosas nos mesmos itens, pelo mesmo motivo de glosa. Dentro do módulo de Itens, a geração deste grupo será com a combinação de informação para os campos : Procedimento e Motivo da Glosa. (fig. pág. 51) Dentro do módulo de Mat/Med, a geração deste grupo, será com a combinação de informação para os campos : Mat/Med e Motivo da Glosa. (fig. pág. 52) O grupo gerado ao ser enviado, irá atrelar um protocolo a cada guia envolvida neste processo, assim como já é feito com recurso em grupo, porém somente com a informação do motivo de glosa.

51 51 Para o recurso combinado em Itens, siga este passo-a-passo:

52 52 Para o recurso combinado em Mat/Med, siga este passo-a-passo:

53 Legendas e Status 53 Esta legenda informa que a guia já encontra-se recursada, e será enviada à operadora para análise. Esta legenda informa que o recurso enviado consta disponível para consulta após análise da operadora.

54 54 Status utilizado para identificar glosas, recursos enviados e retorno de análise. Este status atende tanto para Materiais e Medicamentos quanto para Itens (Procedimentos).

55 Dúvidas sobre o Padrão TISS Para auxiliá-lo na adesão à nova regulamentação, a SulAmérica coloca à sua disposição todo o material referente a versão do padrão TISS A seguir indicamos os caminhos para acesso às informações. Confira: Site da operadora: Site da ANS: Disponibilizamos também um canal para esclarecimentos de dúvidas através do endereço eletrônico: tiss@sulamerica.com.br

56 Como evitar Glosas 56 Ao gerar seu faturamento, observe para que todos os campos sejam preenchidos de maneira correta. Podemos considerar : erro de preenchimento de códigos, valores e quantidades. Deve ser informado todos os procedimentos de acordo com a tabela acordada e cadastrada junto a operadora. Para os casos onde houver a necessidade de solicitar Validação Prévia junto a Operadora, não deixar de informar no faturamento o número da autorização para o procedimento, concedido pela operadora. Em muitos casos, as glosas são aplicadas automaticamente, devido a erro no preenchimento do faturamento. Observando os diversos campos e os preenchendo de forma correta, evita-se glosas desnecessárias e postergação dos valores devidos para pagamento. Em caso de dúvidas, não deixe de consultar o Manual do Prestador.

57 Contatos 57 Sua participação e parceria na implantação deste moderno processo é fundamental. Agradecemos a sua atenção e, caso ainda tenha dúvidas teremos o maior prazer em lhe atender. Doctor Line: (11) recursodeglosaeletronico@sulamerica.com.br